IL

sur les bords de 'alhedn Les douleurs disparurent'et la cicatrisation de la voûte palatine avança, sans s'achever complétement. 3 fémaile ps ‘ Aujourd hui, 24 novembre, il ne Ans plus dal ce point qu'une ulcération légère, surmontée de deux petits tubercules , d'apparence charnue , accompagnés d’engürgément. En outre, il y a rougeur et tuméfactien peu marquées à l'angle interne de l'œil gauche; à trois lignes au-dessous du mr du muscle orbiculaire des : paupières, existe une fistule qui se ferme et s'ouvre de temps en temps pour laisser écouler du pus. Afin:de sassurer de la communication de cette. ouverture avec le: sac lacrymal, on injecte , par le conduit inférieur du même nom, de l’eau qui ressort aussitôt par la fistule et entraine avec elle une matière mucoso-purulente. Du reste, là dureté de l’ouie et l'épiphora du côté gauche persistent toujours au même degré. La conjonctive oculaire et palpébrale est parfaitement saine.

9 décembre. M. Gerdy se décide à praliuuer Lepésation qu'il a proposée dernièrement (Journal de MM. Trousseau, . Gouraud , ete. 1836 ,t. 1, p. 112) pour guérir la fistule lacrymale, et qu'il a déjà eu loccasion de mettre. une fois en uéage avec suCCès; sa méthode diffère de celle de Woolhouse, en ce qu elle a pour but de détruire toute la paroi interne du canal nasal, et d'offrir ainsi aux larmes une voie large et incapable 1 s’oblitérer. Voici comment je da lui ai vu pratiquer dans Île cas qui nous occupe, Avec un scalpel dont la lame, étroite et forte en même temps, était légèrement inclinée parce qu’elle était fixée à angle obtus sur son manche, il pénétra du premier coup. dans le canal nasal, divisa de bas en haut sa paroi interne au moyen de deux incisions verticales qui suivaient à peu près, les articulations des bords antérieur et postérieur de l’os unguis.

DÜ RÉTRÉCISSHMENT. 435 Ensuite, par une troisième.incision dirigée de l'extrémité supérieure de l’une des deux premières à l'autre, il acheva de circonserire la paroi interne du canal nasal qu'il poussa ensuite dans la narine. Il remplaça ainsi cette paroï par urié longue ouverture quadrilatère qui réduisitle canal nasal en une simple gouttière, Alors il introduisit un stylet d'argent courbé sur lui-même dans le canal nasal et y ramena par son intermédiaire et de bas en haut, un fil suivi d’une grosse mèche de charpie, 108 FBTSLTIO 3 TU . Da 10 au 19 le malade ne présente rien de remarquable; la mèche est laissée à demeure. l'angle interne de l'œil est couvert d’un peu de linge enduit de cérat, d’une compresse et d’une bande. | | | | 15 décembre, Douleurs à l'angle interne de l'œil gauche qui est en. même temps, plus rouge qu'à l'ordinaire. : Huit Sangsues appliquées sur l'endroit malade dissipent ces: accidens, On renouvelle la méche tous les jours. Déjà louverture fistuleuse est cicatrisée et l’épiphora moins abondant... : | + ge dec 18 décémbre. En ürant la méche de bas en haut , leifil supérieur se casse, et à dater de ce iour, on abandonne.le. Canal nasal au seul travail de la nature ;.pas d’accidens:::: 22 décembre. Le malade n'éprouve plus qu'un péu: d’embarres vers la racine du nez. La fistule lacrymale..et l'ouverture artificielle sont entièrement ferméés. La narine gauche n’est pas plus sèche.que l'autre. Le malade.amène toujours en se. mouchant un peu, de, matière purulente, Ouïe moins dure qu'avant l'opération; épiphora presque nul. On conserve le malade à l'hôpital pour l’observer el on le remet à l’üusage de la liqueur de Van-swiéten, Iidit qu'iln'a Jarnais eu d’odorat, à peine sentil les odeurs les plus fortes. Aujourd'hui 11 février, veille. de .la sortie., le nez est écrasé surtout dans le point occupé par les os propres; mais

436 PANSEMENS ilatoujours été de même. Les ulcérations du palais n'ont pas beaucoup diminué, maïs sont moins douloureuses, surtout lorsqu'ilmange. Plus de matière purulente en mouchant ; la narine du côté opéré est un peu plus humide que l'autre. Revu deux ans après, le malade est parfaitément guéri. » Je pourrais citer d’autrés cas de guérison par la méthode que je viens de rapporter, mais ces faits se rapportant plus aux-opéretions chirurgicales proprement dites qu'aux pansemens, je ine bornerai seulement à mentionner l'observation d’un nommé Alvy. Il fut guéri en moins d’un mois, quoiqu’un peu scrofuleux, et la guérison s’est parfaitement soutenue, Un an après, je le traitai d’un esthiomène ou lupus scrofuleux au bout du nez que je guéris par l'excision, et je pus m’assurer de la cure de la fistule.

J'ai été conduit à inventer la méthode et les procédés dont je viens.de parler par l'insuffisance et l'impuissance de tous les moyens proposés jusqu’à ce jour. Je n'aurais jamais fait lf‘moindre recherche et le moindre essai, Si l’art possédait un moyen passable pour guérir la tumeur et la fistule lacrymales. Je sais bien que M. Velpeau en pense autrement, car suivant lui, « la science possède maintenant un nombre presque infini de procédés opératoires propres à en triompher (de la fistule lacrymale) avec beaucoup de certitude » (Méd. opér. {, 1, p: 634). Si ces procédés étaient aussi sûrs, on n’en eût pas tant invéntés : quand'on cherche des remèdes nouveaux contre une maladie, c’est que l’art n’en possède pas de ‘bons, et si l'on en possède déjà beaucoup, c'est qu'on n’en a que de médiocres où de mauvais. L’abondance en ce genre est un signe de pauvreté et de misère, comme tout le monde le sait. Avec un peu d'expérience et de critique, tout le monde sera, je crois, frappé de l'insuffisance des méthodes de traitement opposées à la fistule lacrymale. s ” s

Quelques remarques historiques sur Le pansement des obstructions ou du rétrécissement du canal lacrymo-nasal.

Les anciens n'ayant aucune idée de la source des larmes et des voies qu’elles parcourent, ne purent comprendre la cause de la tumeur et de la fistule lacrymales, ni saisir les indications que réclame leur traitement. Ge serait même vainement qu'on prétendrait trouver des notions à peu près exactes dans maître Jean; plusieurs passages de son chapitre sur l’'œgilops démontrent qu’il ne connaissait pas plus que ses prédécesseurs les voies des larmes et le but à'atteindre pour la cure des tumeurs et des fistules lacrymales. C'est ainsi que parlant de la cautérisation si émployée de son temps contre ces affections , il dit que lorsque l’unguis a été perforé par la cautérisation , « les humidités qui entrent dans la partie du sac lacrymal qui reste’ entière, s’écoulent pour l'ordinaire par le nez, sans que les malades en récoivent grande incommodité » (p. 46: , Traité des mal. de l'œil, Troyes 1707, 4°). Ses dernières expressions montrent combien peu il soupconnait la nécessité de faire passer les larmes par le nez. On retrouve la même pensée p: 464. « En faisant cette opération, l'on ‘convertit la fistule extérieure en une‘intérieure, mais cette fistule intérieure n'apporte point d'incommodité sensible. » II ajoute en parlant des suites dela cautérisation : Il en résulte deux trous quise communiquent dans lenez, celui dont je viens de parler qui est accidentel (par l'os unguis) , et le trou lacrymal (canal nasal) qui est naturel, et il n’en tire aucune conséquence, Il parle ensuite des obstructions du canal nasal qu'il ne donne pas comme une cause de la fistule. L'ignorance où l’on était alors sur la sécrétion lacrymale,

438 ù PANSEMENS :

les idées qu’on s'était faites des voies parcoururs par les lares ne permirent pas même à Anel d'énoncer clairement la vé ritable indication à remplir pour obtenir la guérison dela tumeur ét dé la fistule lacrymales. 1] savait pourtant qué les matières contenues dans le sac passent ordinairement dans le nez; et'que lorsqu'elles sont trop: abondantes ; elles reviennent,par les points lacrymaux et passent-encore par le. nez (p«11,nou! méthode de guérir les fistules lacrym: par D, Anel; Turin 1918, 4°): Ayant découvert par hasard. que dans la tumeur lacrymale qu'on. appelait alors du nom.

dé fistule etqu'il appelait de là même manière, les liquides. du sac comprimé par lé doigt s’échappaient par les points. lacrymaux,; et non comme on le croyait, par une fissure, invisible de la caroncule, Anel imagina de sonder Je point lacrymal pour s'assurer: sile sac était ulééré, dilaté, rompu dans le cana! qu'il occupe (p«:1%). Il pensa encore pouvoir se servir.de son stylet pour forcer le point-excretoire 6blitéré ( c'est-a-dire lorifice supérieur du canal nasal ),. et eufin pratiquer, par les poinis lacrymaux , avec une. séringue convenable, des injections médicamenteuses.et appropriées (p. 18), comme on le-faisait de:son temps pour les fistules ouvertes du grand angle de l'œil. .par untrow évident (Voy: maitre. Jean, p. 459, chap. de l'œgilops};. mais, nulle part lil. ne: dit qu'illait pratiqué ses injections, pour désobstruer, dilater le, canal lacrymo-nasal; partout ; au contraire, il présente ses injections commé un topique approprié aux ulcérations, aûx altérations du sac et des os. On, s’est donc trompé sur les idées, d’Anel.quand on s'esL. imaginé qu'il avait parfaitement compris, la nécessité de désobstruer, de dilater le. canäl nasal, pour lui rendre; autant que possible, sa libérté primitive; ct qu'il avait proposé sa. sonde ;et ses injections dans. ces interitions. Ge! n'est que graduclement qu'on en.est.venu à. formuler les indigations

de la maladie aussi clairement qu’elles le sont aujourd’hui. Anel n'a pas mêmé distingué nettement la tumeur d’avec la fistule lacrymale, et il n’eri est pas moins, par son invention, le promoteurdes inventions ultérieures sur le traitement de la fistule lacrymale. Quant à son cathétérisme, à ses injections, on'en a recotinu biéntôt l'insuffisance dans le traitement de la fistule lacrymale , etlé plus souvent même de la tumeur lacrymale , en sorte qu'on en fait peu d'usage. La dilatation, réellement inventée depuis Anel, 4 subi, dans l'opération méme et dans le pansement , dés modifications si nombreuses qu'il nous serait difficile de les racônter ävec quelque exactitude sans y consacrer beaucoup plus d'espace que nous ne le pouvons faire maintenant que ce volume ést déjà si considérable. Aussi pour ne pas le grossir davañtages nous renverrons, à cut égard, le lecteur aux traités de médecine opératoire où un article historique de ce genre est d’ailleurs mieux à sa place. Seulement nous l'engagerons à se défier des citations, d'autant plus qu'il en trouvera davantage, et que les noms y formeront des bataillons plus épais et plüs éompacts, parce que leur exactitude est ordinairement en raison inverse de leur nombre: En tout, c’est la qualité et non la quantité qu’il faut chercher dans les choses. Ce n’est pas, d’ailleurs, avec des noms qu’on fait de l'histoire dans les sciences. Il faut de la critique pour biën apprécier les paroles et les faits, ét c’est plus difficile à trouver qüe des noms d'auteurs qu'on ramasse partout sans lire leurs écrits. N. 2 Quant à la cautérisation qui est si ancienne, elle n'était point faite avant le dix-huitième siècle dans les mêmes intentions qu’on l’a pratiquée depuis, c’est-à-dire pour ouvrir un-conduit artificiel aux larmes dans le néz, ou pour dilater par:la caustication le diamètre rétréci du canal nasal. Elle était seulement destinée à détruire la carie de l'os un-

44o PANSEMENS

guis ou même de l’apophyse montante de l'os sus- maxillaire qu'on -croyait entretenir la fistule lacrymale, Quelquefois la cautérisation était immédiatement précédée de l’excision des parties ulcérées , et.elle se faisait par les caustiqués ou par le feu. Lorsqu'on perforait l'os unguis, c'était seulement pour le détruire et non pour ouvrir une. voie artificielle et supplémentaire aux larmes dans le nez. La caustication renouvelée de nos jours ne serait donc pas une opération nouvelle si elle n'était faite autrement qu'on ne la pratiquait autrefois et dans des intentions bien différentes.

Quant à la rhynotomie lacrymale, je n'en trouve point d'analogue dans les méthodes imaginées jusqu'à ce jour, et ce serait assurément s’en faire une fausse idée, comme je l'ai dit plus haut, que de la présenter comme un simple procédé des méthodes connues (Voyez p.430).

- v 4 PANSEMENS DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'OESOPHAGE.

Soit que l’œsophage soit rétréci par suite d’une inflammation aiguë ou chronique ; soit que ce rétrécissement soit survenu spontanément en apparence et sans cause connue, mais par une induration ou une dégénération lente de ses parois ; soit. enfin que ce rétrécissement proviénne de la compression que les glandes Jugulaires engorgées ou d'antres organes voisins exercent sur l'œsophage, lorsqu'on a épuisé inutilement les antiphlogistiques, les révulsifs sur le canal intestinal et sur la peau du cou, les aulispasmodiques, les narcotiques dans le cas d’irritabilité nerveuse et de complications spasmodiques de l’œsophage, jes onguens résolutifs iodurés et mercuriels, dans le cas parüuculier d’engorgement chronique des ganglions jugulaires, il ne reste plus qu'à recourir à l’usage des bougies,

des sondes ou de la cautérisation , tout en continuant au besoin l'emploi des moyens dilatans. |

On peut se servir de bougies emplastiques lorsque l’obstacle n'est pas difficile à vaincre. Dans le cas contraire , il faut préférer les bougies en gomme élastique ou même une sonde de métal courbée convenablement. Elles doivent d’ailleurs avoir une longueur et une grosseur proportionnée à la profondeur du rétrécissement, et comme les sondes métalliques ne peuvent d’ailleurs rester que pendant peu de temps dans le rétrécissement, on les introduit par la bouche et on ne les ramène point dans les narines.

Des sondes æsophagiennes.

Ce sont des sondes qui, comme l'indique leur nom, sont destinées à être portées dans l’œsophage.

Ces sondes sont faites d'un tissu dit de gomme élastique. Elles ont une longueur suffisante pour s'étendre de l'ouverture antérieure de la bouche ou du nez jusque dans l'estomac. Elles doivent être de différentes grosseurs, pour servir à dilater l'œsophage rétréci à divers degrés. Leur extrémité externe est assez souvent évasée, RIRE

Ces sondes doivent être percées de deux grandes ouvertures latérales, l'une au-dessus de l’autre, et au côté opposé l'une de l'autre. Les sondes doivent avoir un stylet en fer qui les remplisse exactement , se termine par un anneau à son extrémité externe, c'est-à-dire à l'extrémité qui corréspond au pavillon de lasonde. Ce stylet se nomme mandrin, et sert aù besoin à donner de la solidité à la sonde. Dans cerlaines circonstances on sera même obligé d’avoir des sondes œsophagiennes d'argent pour vaincre une première fois l'obstacle du rétrécissement et commencer sa ‘dilatation. Le professeur Boyer s’est trouvé dans ce cas. F

02 Usage: Sr le° pharÿynx et l'œsophage étaient rétrécis, par une dégénération squirrheuse,'fibreuse ou cancéreuse de:leurs patois:;}par l'épaississément de celles-ci ;'pr des brides oudes-cicatrices vicicusés , suite de la datée de leursurface interne par uñ liquide corrosif que le malade aurait employé pour sé suicider : s'ils étaient Trétrétis par le:gonflement.dés glandes juéulatrés ou de la thyroïde, on pourrait espérer ct tenter de ‘dilitér'ées ‘érganés aû moyen desondes de gomme élastique , ainsi ékôh* le fait pour l'urèthrey on devrait essayer cétte dilatation, à moins que: certaines circonstances, telles qu'üné irritabilité trop vive ou linflamniation de ces organes , n’en contre-indiquassent l’emplois Nous croyons que si là sonde ne causait point par sa présence le spasme de l'œsophage ou une irritation fatiganté , celdiscicéderait ét s6 dilaterait péû®à peu dans toute sa circonférence | Hn'est point de tissu dont la compression: ou dasdistension prolongées ne modifient la forme et là, disposition, sinon: directement, au méinstà'la longue;par.Xintermédiaire de ‘lä-nutrition. Nous croyons pourtant qu'il serait difficile de rendre à l'œso æsophage. et au pharynx leur, extensibilité au moyen de: sondes grossies successivement , si leur'rétrécissement était très solide ou - dû au développement morbide des jee re mie la bhynpide. 5 do orteef 5h ave bus eue bent

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| (9 PNY CPI AC RER dis sondes œsophagiennes. 1 #4 110) 409 1 sp 9 è 'Esomibiéteon ormotis Sfr ro Les sondes, PER dé ganté Laye être introduites dans l’œsophage-et l'estomae,-par dés fosses nasales ou la bouche; de là deux procédés différens:st21 Premier procédé. 1 est: dans tous les: cas ; préférable au second ,, lorsqu'il. est. hole , parce qu'il est moins

compliqué.et plus. prompt. Par. ce procédé: la:sonde est

m ÿS

DU RÉTRÉCISSEMENT,. 443 portée, toujours dégarnie de son mändrin, dans l'une des narines, etipoussée diréctément d'avant'én arrière, où én la faisant tourner sur elle-même comme pour laftordres Les narines ayant habituellement’ une largeur inégale; on! a dû les sonder: touies les déux'préliiinairement pour choisir da plus large. La sondé parvenue dans'le phärynx en heurte laparoi postérieure, le malade ouvre la bouche , et lon accroche l'extrémité interne dé l'instrument delle l'indicateur ct le doigt du milieu de la mäin droite ; pour l'empêcher d'entrer dans le larynx, ce qui arriverait souvent sans cette précaution, et pour la courber ét la diriger dans là ‘partie inférieure du:pharynx cet de l'œsophage. Lorsqu'on.s’est assuré qu'elle ycest parvénue,1on continue, s'ilest possible; de la pousser jusque dans l'estomac: Si, au!-contraire, jun obstacle ,:un rétrécissement ‘trop étroit: ou trop résistant pour la sonde en arrête la marche, iltest: temps alors d’avoir recours au second procédé!

Deuxièine! procédé. Lorsqu'on est obligé et décidé à employer. ce procédé; il faut commericer par passer ‘un: fil! à travers le mez , le pharynx et la bouche, au moyen de la sonde de Bellocq décrite plus. baut,:de manièreque À une des extrémités du fl sorté par la bouche !et l'autre parle: nez; mais On doit, comme dans le premier procédé, sonder, les sa parines ,.et préférer la plus large à la plus étroite. x

-Pour'passer ee. fil, au moyen de la sonde de-Bellocq;-à traversilé nez, lé pharynx etla bouche (Foyez plus bas, Pañnsemens des hémorrhagies des fosses nasules). 1’ insiru-: ment. élant | graissé d'huile d'olive, tournez-en la ation en haut, porlez-en, l'extrémité interne dans la narine reéon-. nue la plus large , pousséz-le ensuite lentement d’avant-en: arrière. Lorsqu'il.serasparvenü dans le pharyox ; au-delà. du,voile du:palais, et qw'élevant un. peu-la sonde par son: pavillon vous en distinguerez léxtrémité interne, poussez

&hA PANSEMENS

alors lestylet avec le pouce de la main gauche, qui doit tenir le pavillon immobile. Cependarit, lextrémité boutonnée du ressort se déploiera , en se recourbant d’arrièreen ayant, sous le voile et la voûte du.palais ; alors attachez un fildouble, de la longueur d’un mêtre environ, au bouton: du stylet; ramenez celui-ci dans sa canule, ét , retirant cette dernière des fosses nasales, vous ‘entraïnerez avec. elle le fil attaché au bouton de son slt dont, vous le détacherez aussitôt. ko if Ce fil placé , et sortant à la fois par la: bouokere et le nez, vous confierez ses deux extrémités à un aide qui les tiendra sur la ‘joue correspondante à la narine que ce fil traverse, Vous prendrez la sonde que vous vous proposez d'introduire dans l’œsophage; elle sera garnie de-son mandrin recourbé convenablement; vous ferez ouvrir la bouche au malade , qui devra êlre gilaé dans la direction la plus convenable pour que le fond de la gorge soit parfaitement éclairé; vous abaïsserez et ar abaissée la base de la langue , avec les doigts indicateur et médius.: La sonde tenue de la main gauche près de son extrémité externe, vous la porterez. dans le pharynx, la dirigerez, autant que possible, du côté de l'ouverture de l'œsophage, avéc:les doigts ‘qui maintiendront la base de la langue , laquelle” alors se soulèvera convulsivement contre la sonde; vous pousseréz peu à peu celle-cien ménageañt pritdonélienif vos efforts. Si elle franchit le rétrécissement , vous attacherez solidement à son pavillon l'extrémité du fil qui sort par-la bouche ; vous retirerez le mandrin et vous continuerez à poussèr la sonde jusqu'à ce que son extrémité externe elle-même soit parvenue dans le pharynx, sous le voile. du palais; alors ; retirant à vous lé bout du fil qui sort par le nez, vous ramènerez doucement au dehors, et par l'une des fossés nasales, l'extrémité externe de la ‘sonde. |

Bien que, passée ainsi dans les narines, une sonde ait peu de tendance à se déplacer, vous pourrez, pour plus de sûreté, surtout si le malade est peu raisonnable, l'assujettir au moyen d’un T du nez et d’un point de couture qui lattachera à ce bandage. Ce point ne doit pas traverser le diamètre de la sonde, mais seulement un des points de la circonférence de son ouverture. |

Si une sonde de gomme élastique était trop faible pour vaincre le rétrécissement du pharynx ou de l'æsophage, et que le malade affaibli, exténué de faim et dévoré de soif, eut un pressant besoin # alimens et de boissons , il faudrait alors, à l'exemple du professeur Boyer, avoir recours à une ill d'argent, parce qu elle aurait plus de force et serait plus propre à vaincre une grande résistance. Elle ne pourrait être introduite que par la bouche, ainsi que les sondes de gomme élastique garnies de leur mandrin. Je n’aï pas besoin de dire qu'il ne faudrait la pousser dans le rétrécissement qu’ ayec la plus grande prudence de peur de transpercer les parois du pharynxetde l læsophage, etde faire une fausse route. Il faudrait surtout, pour à éviter, donner à la sonde une courbure qui lui permit d'agir suivant l'axe de l'œsophage et non latéralement contre ses parois.

Lorsqu’ayant franchi le rétrécissement du pharynx ou de l'œsophage “une sonde de gomme élastique ou une algalie d'argent y est placée, il Et se hâter de s'assurer que la sonde ou l’aigaiie est bien dans cet organe , et non dans la trachée-artère, pourne pas faire lndre plus long-temps au malade la nourriture et la boisson dont il peut avoir besoin, et pour ne pas injecter dans les poumons un bouillon que l’on destinerait à l'estomac. on

Je fais un précepte de s'assurer que la sonde n’est point dans la trachée-artère, parce que si le plus souvent la glotte se resserre contre la sonde, si celle-ci, en y pénétrant,

cause de lirritation, de Ja toux, etiles accidens de. la suffocation, ces phénomènes n'arrivent. pas conslamment, et il peut; se faire que la respiration ne soit pas le moins du monde troublée, Dans un cas semblable ;, Desault , abusé par le.calme trompeur du malade, a injecté,un. bouillon dans les poumons croyant l’adresser à l'estomac (Journal de chirurgie). Si une pareille méprise a été, commise par un des chirurgiens. les plus disungués du dix-huitième siècle, pour navoir pas eu la précaution que. je recom; mande, elle peut bien l'être par d'autres, ar NUE e

… On pourra s'assurer aisément du lieu qu'occupe la sonde,

en fermant les narines et la bouche du malade, Si là sonde est dans la trachée, il respirera par le canal de l'instrument; à chaque inspiration, l'air s’y précipitera en Sifflant, et'a chaque expiration il en ressortira sensible à la main placée à l'ouverture de la sonde, et sensible à l'œil par la vapeur, si l'atmosphère est à une température basse. Si la sonde est dans l’'œsophage, il estévident que le malade ne parviendra à respirer, quelque effort qu'il fasse, qu’ autant

qu'il aura la bouche ou les narines ouvertes. ! tr | Si l'on suppose que les yeux de là sonde pourraient être assez solidement fermés par des mucosilés pour que le malade ne put respirer par son canal, lors même qu’elle serait introduite dans la trachée-artère, il y aurait toujours un moyen de s'assurer de la position-de la sonde : ce serait de porter rapidement le doigt dans l’arrière-bouche Jusque sur l'ouverture du larynx. Sansdoute la base de la langue et lé pliarynx se soulèveraient convulsivement, maisils ne pourraient empêcher qu’on ne s’assurât promptement si l'ouverture du larynx est ou n'est pas traversée par. la sonde. | HU à n fall:

. Lorsqu'on sera bien certain de l'introduction de la sonde dans l'æsophage, on injectera des bouillons nourrissans et

des boissons dans l'estomac , en les introduisant dans cet, instrument au moyen d’un Pepe Hé aiStr & Ge ti

Lorsque le malade a été depuis un certain temps soumis à |’ usage des lavemens nutritifs, et privé du plaisir de se nourrir par la bouche , l'entrée du bouillo: dans l’estomac, lui cause une it délicieuse ; et les premiers jours ces bouillons plus ou moins chargés de substance: nutritive , de fécule , de semouille, e etc., suffisent à calmer son appétit el ses oral 5 Mails peu à peu Fesomae devient plus exigeant. | |

Si, ayant omis les précautions que j'ai dites, on avait injecté un liquide dans la trachée-artère, et que le malade füt pris subitement d’une toux convulsive ét, d’uné: suffocation imminente ; in y aurait aucun doute sure mal:et sur le remède à lui opposer. Il faudrait retirer aussitôt la sonde pour.la replacer: après que le malade serait parfaitement remis de la funeste méprise dont il aurait été la victime,

. Effets de l'inti dis d'une sonde bnp bia La Br d'argent ne pouvant passer par les fosses nasales, serait insupportable dans la bouche, et devrait être si tement remplacée par une sonde dé gomme élastique qu'on laisserait à demeure dans l'œsophage. ? |

: Chez une malade du professeur Boyer, la sonde causa, pendant les cinq premiers jours, un peu d’irritation ; le sixième , le crachement d’une: manière puriforme: au dixième , elle devint vacillante et la maladé put avaler natunis une petite quantité de fluides; le quatorzième, la sonde étant retirée , elle en avala eilerhombé mais au bout de six jours.la déelbtitioi devint impossible. M. Boyer eut alors recours à une sonde plus grosse que la première , mais l’œsophage ne cessa plus de la serrer étroitement , et trois ans aprés l'emploi de la première sonde qui avait

4 © ” | PANSEMEXS pu faire concevoir de flatteuses espérances, la malade s'éteiguit peu à peu, faute d’une nourriture convenable et suffisante. ne on

Cette observation d’une issue funeste n’a pourtant rien de décourageant. L'avantage retiré de l'emploi de la première sonde fait espérer qu'on peut en retirer encore et de plus grands et de plus durables. ARE

‘Les observations rassemblées par M. Mondière (Archiv.

t. 27) prouvent combien de semblables espérances sont légitimes. | sé | M. Collet, négociant, éprouvait des tourmens d’affaires et de fortune; vers le mois d'avril 1821 : épigastralgie, sensation d’un obstacle au passage des alimens (sangsues à l'anus, léger purgatif). Dysphagie augmentant (sangsues à la gorge); 15 Juin, dysphagie extrême, méme pour les boissons ( vésicatoire à la gorge, synapisme entre les épaules, muriate de mercure doux à l'intérieur), progrès du mal (exploration au moyen d'une sonde); rétrécissement insurmontable d'abord , vaincu enfin par une bougie de gomme élastique (injection de boissons nourrissautes). Introduction de sondes graduées de plus en plus grosses ; expuition de crachats purulens et d’un morceau charnu désorganisé crépitant, Dès ce moment, cathétérisme plus facile, déglu- tition possible de soupe, d’un œuf frais. Peu après, le 15 août , en mangeant une soupe, toux violenté , abondante, espectoration,. suffocation imminente ‘quand le malade prend une goutte d’eau. Introduction d’uné sonde ; issue de l'air du poumon par la sonde ; enfin mort six mois aprts l'invasion. L 1% LATE ARS PR

Æutopsie, Destruction de l'œsophage dans l'étendue de deux pouces, large foyer de suppuration en cet endroit dans le médiastin, et lésion du poumon droit ulcéré par la suppuralion voisine.

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'OESOPHAGE. 449 M. Carrier (Ann. de la societé des sciences, etc:, d'Or- . leans , t. 4, 1822) auteur de cette observation, remarque, avecraison, que l'introduction des sondes a été avantageuse, puisqu'elle a permis de nourrir le malade pendant plusieurs mois, de dilater l'œsophage au point de rendre la déglutition possible, et que dans une circonstance moins-grave le malade eût pu guérir.

Ün homme entra à l'hôpital à Londres. Il ne pouvait avaler d’alimens solides, mais les liquides passaient. M. Earle conseille l’emploi des sondes, des frictions mercurielles, Ja diète. Quinze jours après, amélioration , sonde plus grosse ; au bout de six semaines, guérison complète. Ti y avait rétrécissement à la partie supérieure de l'œsophage(4rch. Tu L). |

Il est fâcheux que cette observation manque de détails et de preuves plus fortes sur la réalité du rétrécissement, et surtout sur les suites éloignées du traitement.

Voici une observation plus satisfaisante.

Une Jeune fille éprouve de la dysphagie , les liquides finissent par ne passer que goutte à goutte ; cathétérisme d'abord impossible et enfin possible ; introduction de sondes de plus en plus grosses, cessation du traitement, et déglutition facile, même, treize mois après la ecssation detout traitement (Ærch. ibid. ou dans Paletta,-exerc. pathol.).

Quoique incomplète, l'observation suivante témoigne en faveur de la dilatation.

Une femme de cinquante ans éprouve une dysphagie considérable. M. Macilvain essaie le cathétérisme : spasme et anxiété extrême. Antispasmodiques intérieurs, révulsifs,. puis narcotiques, puis antiphlogistiques ; cathétérisme possible, emploi de sondes grossissantes, amélioration considérable , suite ignorée (Surgical obs., ete., London 1830, ou arch. t. 27, 412). ?

il, 29

45o PANSEMENS

Une femme de dix-neuf ans éprouve de la dysphagie. Sa susceptibilité nerveuse est excessive ; rétrécissément rencontré derrière le cartilage cricoide , c’est-à-dire vers l'extrémité inférieure du pharynx ; cathétérisme d’abord impossible, puis possible; sondes successivement grossissantes, puis cessation du traitement, guérison soutenue deux mois après. Néanmoins , E. Home conseille à la malade de se faire introduire une sonde, une fois par semaine (Pract, obs. ou archiv. 1. 27, p. 515).

Comme le retour de la maladie est fréquent et toujours à craindre , ce conseil doit être étendu à tous les cas de rétrécissement de l'æsophage.

De la cauterisation.

Indications. Elle est particulièrement et surtout indiquée dans les eas où l'extrême irritabilité de l’œsophage occasionne de vives etinsupportables douleurs à la moindre tentative de cathétérisme, en sorte que la dilatation mécanique est impossible ou très difficile ; la cautérisation est également indiquée lorsqu'après avoir employé pendant quelque temps la dilatation mécanique avec succès elle devient insupportable, On la pratique en Angleterre au moyen d'une bougie emplastique dont le bout est creusé Pour recevoir le caustique de nitrate d'argent. Bien qu’un instrument aussi-grossier ait des inconvéniens, on les a exagérés. Il vaudrait micux pratiquer la cautérisation à l'aide d’un instrument cautérisateur analogue à ceux que MM. Lallemand, Ségalas ou Pasquier employent dans les rétrécissemens de l’urètre , mais 1l devrait être courbé de manière à marcher contre le rétrécissement en suivant l'axe de l’'œsophage pour éviter les fausses routes.

Où ne devrait d’ailleurs pratiquer cette opération qu'a-

DES BÉTRÉCISSEMENS DE L'OESOPHAGE. 451 près s'être éclairé autant que possible par divers moyens d'exploration, par introduction d’une bougie emplastique à travers le rétrécissement ; pour en apprécier autant que possible la longueur, ét même par l'introduction d’une bougie à empreinte pour en apprécier la forme et d'autres caractères.

Je voudrais aussi qu'en pratiquant cètté opération , aprés avoir introduit l'instrument dans le fond du pharynx et évité l'ouverture du larynx,on cherchât àembrasser l'œsophage entre le pouce et les autres doigts de la main gauche pour diriger le porte-caustique et prévenir lés fausses routes. L’œsophage peut être enflammé, ulcéré et très facile à rompre dans un point de sa circonférence, à l'endroit du rétrécissement:; il importe donc beaucoup de prendre plus que moins de précautions. La prudence doit toujours devancer et accompagner le chirurgien dans sa marche, et j'ai vu trop souvent manquer à cette règle pour ne pas la rappeler souvent aussi à l'esprit des élèves et pour ne pas proclamer la nécessité pour la chirurgie d'étre aussi prudente qu'éclairée. On se condaira d’ailleurs comme dans le iraitement des réirécissemens de l'urètre ; on introduira le caustique dans le rétrécissement avec les mêmes précautons quon’le fait pour Îes réirécissemens de l’urètre et on l'y laissera près d’une minute comme dans ceux-ci.

Æffeis et soins consécutifs. La cautérisation produit d’abord une sensation de chaleur, de gêne qui peut se prolonger d’un à deux ou trois jours, quoique la cautérisation n'ait pas été portée trop loin.—D'aiileurs, l'introduction des sondes est rendue plus facile quand elle n’était que difficile, ou possible quand elle était impossible ; si la cautérisation esi répétée et réunie à la dilatation par les sondes , la déglutition, impossible d’abord, finit par s'aecomplir de nouveau. Avec le temps et la continuation du traitement elle

452 PANSEMENS redevient possible, et quelquefois la guérison en est la suite.

Quand le malade est irritable et susceptible, les spasmes de l'œsophage provoqués par la sonde ou la déglutition de quelque boisson ou d'alimens liquides, ee même un état d'irritation inflammatoire de l’æsophage, réclament l'emploi des antispasmodiques, des antiphlogistiques extérieurs et intérieurs et le retour à de nouvelles cautérisations.

Trop souvent le mal s'aggrave de nouveau ; après s'être amélioré, le rétrécissement augmente, et le mn finit par mourir de faim imparfaitement satisfaite et dans le marasme le plus profond. |

Voici au reste des observations d'Ev. Home qui montreront mieux que de simples assertions les effets de la cautérisation.

Un homme de 43 ans éprouve une dysphagie douloureuse et a le pouls fréquent : usage de la bougie pendant six semaines , irritation croissante, déglutition causant des spasmes convulsifs , rétrécissement reconnu vis-a-vis le milieu de la hauteur du corps thyroïde; cautérisation, douleur presque nulle, déglutition sans spasme; quatre cautérisations dont une tous les deux jours, amélioration, déglutition possible ; fièvre , probablement par suite de la cautérisation. — Suspension du traitement pendant quelquesm ois , nouvelle cautérisation suivie d’une douleur de detente) Troisième cautérisation, passage de la bougie armée par le rétrécissement, déglutition plus facile. Quairième cautérisation, déglutition très facile, guérison ( Arch. de méd., t. 30, p. 489). ,

Une femme te un noyau de prune, il s'arrête dans le gosier et est rejeté par le vomissement. Peu à peu dysphagie extrême, grossesse, suspension des progrès du mal, cathétérisme infructueux. 1% juillet 1803, cautérisation . avec la bougie armée , douleur brûlante dissipée en quel-

DES RÉTRÉCISSÈMENS DE L'OESOPHAGE. 453 ques minutes, déglutition plus facile. Le 6, cautérisation nouvelle, douleur prolongée pendant plusieurs heures, introduction d’une grosse bougie dilatante. Le 30, déglutition très facile, guérison. On recommande néanmoins à la malade l'emploi de la bougie tous les huit jours pendant quelque temps (Ærchiv. de méd. t. 30, 491).

Un homme de 5/4 ans éprouve de la dysphagie, une grande susceptibilité nerveuse. En 1803, il consulte E. Home qui trouve un rétrécissement derrière le cartilage cricoïde. Cautérisation répétée 7 ou 8 fois, à un jour de distance ; amélioration telle que le malade peut avaler des alimens solides, et est abandonné à lui-même (ibid. p. 492).

Une femme de 2/4 ans est affectée d’un rétrécissement de l'œsophage depuis quelques années ; elle éprouve des spasmes , de l'aphonie et plus de difficulté à avaler quand elle s'expose à un courant d'air. Elle ne peut avaler que des liquides. Cautérisation, douleur violente et courte, Seconde cautérisation , déglutition plus facile. Après une cinquième cautérisation , inflammation locale de la gorge , vive suspension de la vaix, puis amélioration considérabie soutenue même après trois ans ( ibid. 403 ).

Voici une observation d'Andrew également favorable à l'emploiducaustique.—Une femmeéprouvede la dysphagie, même pour les liquides. Dans ses efforts pour avaler desalimens solides elle vomissait. Cautérisation trois Jours de suite, bougie etsondes dilatantes, le 4° jour et les suivans. Au bout de 11 mois, retour des accidens ; deux cautérisations , bougies dilatantes et guérison qui ne se dément plus.

À ces observations je n’en ajouterai pas d'autre pour prouver que trop souvent ce mal ne cède ni à l'emploi de la dilatation, ni à l'emploi de ce moyen, précédé de la cautérisation. Nous n'avons toujours que trop d'exemples de l'impuissance de l’art, pour que cela soit nécessaire.

HISTORIQUE DES SONDES OESOPHAGIENNES ET DE LA CAUTÉ- RISATION DE L'OESOPHAGE. |

Ontrouve dans Arétéeun passage oüil recommandede porter lesalimensliquides dans la gorge avec un longinstrument qu'il appelle worôn. Peyrilhe traduit cette expression parur long tuyau, tout en avouant qu'iln’est pas moins difficile d'en imaginer la forme que la manière de l'employer {Æist. de la chirur., t. If, p. 187. Paris, 1780). Si l'on s’en rapportait au savant historien, on serait porté à penser que le médecin de Cappadoce a recommandé l'emploi d’une canule; mais nous ne croyons pas que le mot puortln puisse se traduire par le mot tuyau; il signifie bouchée de pain creusée en cuillère et destinée à puiser des liquides , ou même cuillère, car Eustathe la employé commesynonyme de pÜorpo, qui n’a pas d'autre signification.

Il parait que du temps même de Guy de Chauliac les sondes œsophagiennes n'étaient pas connues. En effet, outre qu'il n’en parle point , il regarde les plaies de l'œsophage comme incurables, parce que « le passage de la viande et du breuvage empêche la consolidation (Tract. ILE, doct. Ï, ch. I, p.211.)»Etil recommande«qu'elles soient cousues, et traitées avec poudre et vin, et autres remèdes (id., doct. IX, ch. IV, p. 296. ) » suivant l'usage de celte époque, où l’on prodiguait les médicamens, et surtout les liqueurs spiritueuses, dans le traitement des plaies et des ulcères. Paré propose les mêmes moyens, et parle des blessures de l’œsophage comme n’en ayant jamais traité (div, X, ch. XXX, p.384). Nous sommes encore moins satisfaits de Ja thérapeuthique de Fabrice d'Aquapendente ; il veut aussi « que l’on réunisse la plaie par une ‘vraie suture ou par des agrafes, en sorte néanmoins que les

bords de la plaie ne se touchent pas tout à fait, ete.» (Part. IL, Liv. IT, ch: XL, p. 334 ).

Delavauguion déclare mortelles les plaies de l'œsophage, et ne propose pas d'autre moyen de consolation pour le blessé ( CA. Il, p. 10). Heister n’a que des idées peu arrétées à leur égard, car il croit que lorsqu'elles sent légères elles peuvent guérir quelquefois ; mais il n’ajoute rien aux conseils de ses devanciers (Liv. I, part. I, ch. XI, Set 14, t. 1%, p. 127 et 130). Les sondes œsophagiennes sont. d’invention moderne.

Darwin à déjà proposé la cautérisation de læsophage dans le cas de rétrécissement de cet organe. Il propose de la pratiquer au moyen d’une grosse bougie emplastique armée à son extrémité d’un fragment de pierre infernale, et de répéter l'opération autant qu'il est nécessaire pour qu'une simple bougie dilatante pénètre facilement Jusque dans l'estomac( Zoonomie, 1. 3, p.217 ).

La cautérisation fut pratiquée en 1789 par le célèbre Paletia { Exertit. patholog., p. 224), mais par un mauvais procédé, au moyen d’un morceau de linge trempé dansune solution caustique et fixé à l'extrémité d’une tige flexible. Cette méthode inusitée et blämée en France par Boyer entre autres ( Malad. chir. 1. 7, p. 193, art. dysphagie ) a été souvent mise en usage en Angleterre. E: Home en rapporte deux observations dans le 12° volume de son ouvrage publié en 1807 (Obsers. on the applicat. of. lunar caustic the strictures in the uretra and æsophagus) et cinq dans le 2° volume , 2e édit. parue en 1821. Andrewlavait pratiquée trois fois au moment où il publia un ouvrage sur le même sujet. Il parait que le D. Macilvain ÿ à aussi eu recours plusieurs fais (Moudière, : 4rchiv. génér +30,

PANSEMENS DES RÉTENTIONS D'URINE ET PARTICULIÈREMENT DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTRE.

Les rétentions d'urine ne se traitent guère que par des opérations qui, comme celles des pansemens, se répètent plusieurs fois pour guérir la même maladie. Leur iraitement est d'ailleurs palliatif ou curatif.

Le premier se fait par les antiphlogistiques employés à l'extérieur et aidés dans leur action par des moyens intérieurs qui tendent au même but. Les antiphlogistiques sont des bains généraux simples ou émolliens, comme les bains de son, d’amidon, de mauves, etc., des cataplasmes de même nature, des sangsues appliquées au périnée depuis vingt jusqu’à soixante, suivant la force du malade et l'intensité des accidens. Les moyens auxiliaires et intérieurs sont les boissons délayantes, rafraichissantes et émollientes (décoction de chiendent, de graine de lin, de pariétaire, de réglisse, d'orge, de sirop d’orgeat, de bouillon de veau, de poulet, de grenouilles , etc.); la diète et le repos absolu sur un lit dur et peu échauffant doivent être ajoutés au besoin aux moyens précédens. di

Les antiphlogistiques peuvent être employés avec plus ou moins de succès dans toutes les rétentions d’urine complètes par rétrécissement de l’urêtre, et quelquefois avec “un grand avantage, parce qu’il y a souvent une complication inflammatoire , où du moins une congestion sanguine urétrale qui engorge là membrane intérieure du canal et resserre celui-ci. Cette congestion est prouvée par le succès des antiphlogistiques et par la dilatabilité que recouvre spontanément lurètre lorsqu'après la ponction de la vessie, l'urine cessant de le traverser, cesse de le stimuler. La congestion urétrale est encore prouvée par l'augmentation ou

ct

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÈTRE. 457 le développement d’une rétention d'urine à la suite d'excès de table, d’excès de femme, qui excitent le pénis et y appellent le sang en abondance. Les antiphlogistiques conviennent surtout dans ces derniers cas. Enfin , les antiphlogistiques indiqués, moins les sangsues, auxquels on peut ajouter des antispasmodiques, des opiacés et des préparations de belladone, peuvent être mis en usage avec suecès dans les cas de resserremens spasmodiques de lurètre.

Le traitement curatif se fait par la dilatation seule ou par ladjonction à à la dilatation d’une autre opération de pansement, comme la cautérisation et les injections d’eau, ou d’une opération proprement dite, comme la scarification , la ponction de la vessie ou l’urétrotomie; mais pour pratiquer ces opérations avec succès et la cautérisation en particulier, on doit explorer l’urètre , afin d'en bien connaître l’état morbide.

Exploration de l'urètre. On à pensé dans ces derniers temps qu’uu diagnostic exact et précis est indispensable, dans le traitement curatif des rétrécissemens de l’urètre, et spécialement dans leur traitement par la cautérisation. En conséquence, on a essayé une foule de moyens pour arriver À connaître les caractères des rétrécissemens de l'urètre.

Ces caractères sont le nombre, la situation, la largeur, la longueur, la forme, l'étendue, la nature et la dilatabilité des rétrécissemens.

Le premier à connaitre, c’est {a largeur du détroit. On peut la préjuger par le volume du jet de l'urine, ou par la rétention incomplète ou complète de ce fluide. Si le jet est continu, quoique irrégulier, sil a encore un volume assez gros le rétrécissement n'est pas pr erAne

et l’on peut Reno: le canal avec un instrument d’un à deux millimètres d’abord.

Sile jet de l'urine estau contraire filiforme : sielle s'arrête souvent dans son cours, si elle tombe goutte-à goutte dans les vêtemens ou sur les souliers du malade, le rétrécissement est très considérable et on ne peut guère espérer de par courir l'urètre sans effort avec un instrument de plus d’un millimètre de diamètre. S'il y a rétention complète des urines , le rétrécissement est extrême: Quoiqu'il puisse être dilatable , il est assez résistant pour s'opposer complétement à l'évacuation des urines. On ne pourra done le traverser, sans efforts , qu'avec un gnstrument très grêle et bien des précautions ; souvent même on n’y parviendra qu'avec des efforts assez énergiques, bien que modérés. Nos tentatives à cet égard nous donneront des notions plus certaines encore sur le degré d’étroitesse du rétrécissement. |

Les seconds caractères à étudier , sont la résistance du rétrécissement à la dilatabilité, et sa nature, quand on peut parvenir à la connaitre. Mais souvent on ne peut que la préjuger par la dureté, la fermeté et le volume du rétrécissement appréciable, parfois, au toucher, à travers les parties molles qui le recouvrent. Ces caractères , réunis à ceux dont nous avons déjà parlé, peuvent nous éclairer sur la nature et la dilatabilité du rétrécissement.

Pour étudier la profondeur des rétrécissemens, on peut se servir de plusieurs instrumens, Le plus simple est une bougie emplastique , et le plus compliqué la bougie exploratrice de Ducamp. On les introduit doucement et gralssés dans l’urètre, tandis qu'on tient le pénis dans une direction perpendiculaire à laxe du vorps, que le malade soit debout, assis ou couché. .

La bougie emplastique est un corps cylindrique poli à sa surface, fait avec une bandelctte de linge enduite de

. matière emplastique sur ses deux faces et roulée sur elle-

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÉTRE. 459

suivant la longueur ; je la décrirai plus bas avec plus de détails. Re

Comme les fines bougies emplastiques sont pointues, on fera bien d’en renfler un peu en olive l'extrémité interne en la repliant sur elle-même et larrondissant entre les doigts pour qu’elle s’accroche moins facilement dans l’urètre et soit plus sensible aux obstacles. Si ainsi disposée elle ne pouvait passer, il faudrait préférer une bougie pointue. Introduite dans l’urètre, cette bougie n’est plus arrêtée que par un rétrécissement® ou par la courburé sous-pubienne du canal. Mais dans ce dernier cas, si l’on presse un peu la bougie, comme elle ne s'engage pas dans un rétrécissement, on la retire facilement ; si au contraire elle s’y engageait, elle ne pourrait y pénétrer, d’abord, qu'avec difficulté, et après s'être arrêtée à l'entrée ; quand ensuite on chercherait

à la retirer, elle résisterait encore. Alors la bougie retirée ;

poussez-la doucement contre l'obstacle, sans tendre ni allonger le pénis, s'il est possible; faites une marque sur la bou- - gie au niveau de l'ouverture de l'urètre , et en la retirant ensuite vous mesurerez la profondeur du rétrécissement, et vous en aurez une connaissance assez exacte. Il ne faut tirer, en même temps, que le moins possible sur le pénis, parce qu'alors on l’allonge et que les strictures deviennent d'autant plus profondes , en apparence. En continuant ensuite à pousser l'instrument dans la vessie , en marquant à chaque arrêt ia profondeur des rétrécissemens qui peuvent retarder la marche de la bougie, on peut arriver, sinon à connaitre d'une manière précise, au moins approximative, le nombre et la situation de plusieurs rétrécissemens successifs. Enfin on reconnait la multiplicité des rétrécissemens linéaires, lorsqu'on sent la sonde à chaque instant arrêtée

dans l'urètre, et, pour ainsi dire, de lignes en lignes. Ces

cas ne sont pas très rares. En laissant une bougie emplas-

tique ( d’ailleurs enduite d’une couche sensible de matière emplastique ou de suif), pendant une demi-heure ou une heure dans l’urètre, elle se ramollit, les rétrécissemens s'impriment à sa surface d’une manière plus ou moins profonde , suivant leur résistance , leur fermeté et là tension que la bougie leur fait éprouver.

Fous ces caractères peuvent donner ensuite , lorsqu'on retre la bougie, des renseignemens utiles, quoique souvent imparfaits ou insuffisans, sur le nombre , la profondeur , Pétroitesse et la longueur des rétrécissemens.

Ducamp seservait d'une bougie emplastique dans lamême intention, mais il roulait autour, des fils de soie trempés dans la cire à mouler , afin de mieux distinguer l'impression des rétrécissemens (Des rétent. d'urine, 1822, p. 181). Lorsque la bougie ne pouvait pénétrer dans le détroit, il se servait de ses conducteurs que je décrirai plus bas. Bien que la bougie emplastique puisse nous donner des notions sur le nombre et même sur la multiplicité des rétrécissemens, par le nombre et la multitude des sillons transversaux et linéaires qu’on y observe dans certains cas ; bien qu’elle puisse nous donner une idée de leur longueur par l'étendue des dépres-. sions que les rétrécissemens ont faits sur sa longueur , ces renseignemens sont loin d’être parfaits. Aussi a-t-on cherché d’autres movens pour apprécier avec plus d’exactitude la longueur de chaque rétrécissement en particulier.

Ducamp avait imaginé un petit instrument composé d'une canule de gomme élastique et d’un petit appareil métallique composé lui-même d’un mandrin, de deux ressorts, de deux petites pièces mobiles tenant à l'extrémité interne du mandrin, et disposées dé manière à s'ouvrir et à se fermer comme les baguettes d’un parapluie. Pour mesurer Ja longueur d’un rétrécissement avec cet appa-. reil, Ducamp le conduisait jusque sur l'obstacle. La ca-

nule s'arrêtait devant le rétrécissement; le mandrin et ses dépendances étaient poussés au-delà , les parties mobiles en étaient ouvertes ; l'appareil était ensuite ramené d’arrière en avant contre et derrière le rétrécissement, êt l'opérateur appréciait, par l’enfoncement de l'appareil métallique dans la canule , la longueur du détroit (p. 186). Cetinstrument trop compliqué est entièrement abandonné. M. Lallemand (Rétrécissemens de l'urètre, p. 138) se sert de la bougie emplastique , et M. Ségalas de son stylet urétro-cystique d'argent , terminé par une boule du même métal et d’un diamètre qui varie comme celui des sondes (Rétentions d'urine , p. 88). En tenant compte de la profondeur à laquelle le stylet rencontre l'obstacle et de celle à laquelle il s'arrête quand , après avoir franchi cet obstacle, il est ramené sur lui d’arrière en avant, on peut, jusqu'à un certain point, apprécier, par les différences de profondeur, l'étendue en longueur d’un rétrécissement.

M. Amussat n'ayant, pour ainsi dire, aucune confiance dans ces instrumens, a inventé un explorateur de l'urètre qui lui permet d'explorer le canal d'arrière en avant, ce à quoi il tient beaucoup. Cet instrument est une canule dont le canal n’occupe pas le centre mais l’un des côtés. Un stylet remplit ce canal porte à son extrémité interne une lentille perpendiculaire à sa longueur quifermecomme un couvercle l'ouverture interne de la canule ; mais si l’on tourne lestylet et qu’on lui fasse éprouver uhe demi-révolution, comme il est soudé au bord de la lentille, il la fait saillir sur le côté, au bout de l'instrument. Cet explorateur, ramené du fond de l’urètre au dehors, la lenulle racle la surface de l’urètre, du côté où elle déborde la canule, accroche très facilement, suivant l’auteur, les rétrécissemens, et en fait connaitre la profondeur et le nombre (£econs sur les rélentions d'urine, .p. 30, Paris, 1832).

La bougie, ou la sonde exploratrice, est une eanule de gomme élastique qui peut être graduée , sur sa longueur, des divisions du mètre ou du pied-de-roi. Elle est droite pour sonder l’urètre au-devant du pubis et courbée par un mandrin pour le sonder sous le pubis. Elle est garnie à son extrémité interne de matière à mouler {P. xx, fig. 3,2); cette matière peut être fixée dans les filamens d’un pinceau légèrement renflé à sa base et attiré au moyen d’un cordonnet de soie du bout externe dans linterne de la canule, un peu plus étroit que l'externe. Elle peut être fixée encore par des anses de fil de soie passées avec une aiguille à travers les bords du bout de la canule, qui est ouverte comme dans toutes les canules, et dont ces anses ne traversent point ou traversent le canal. La matière à mouler est mélée, malaxée et empétrée dans les filamens et les anses de soie dont J'ai parlé, de manière à ne pouvoir s’en séparer et à . former un renflement ovoide.

Cette matière doit être tenace comme la poix, assez peu consistante, capable de se ramollir par la chaleur de l’urètre, et de se mouler avec facilité sur l'ouverture d’un rétrécissement. Mais il n’est pas moins important qu’elle ait assez de ténacité pour ne pas se rompre trop aisément. Ducamp la com posait d’un mélange à parties égales de cire jaune , de diachylon, de poix de cordonnier et de résine (Traité des rétentions d'urine, 1823, p. 178). M. Ségalas préfère un mélange formé de parties égales de cire et de poix, ce qui est déjà plus simple ( Z'raité des rétentions d'urine etc. 1828, p.91). Je me suis servi avec non moins de succès de poix de cordonnier,ce qui est plus simple encore.

Exploration. La sonde exploratrice s’introduit dans l'urétre jusqu’à l'obstacle, pendant que le malade est debout, assis ou couché. Debout, il n’est pas rare que le malade pälisse, accuse un sentiment de défaillance et chan-

re

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÉTRE. 463 celle, lorsqu'il subit cette opération pour la première fois ; alors on le fait asseoir. Je ne l’examine couché que lorsqu'il est faible ou pusillanime, dit M. Ségalas , p. 03. .Vous voyez que cette opération si bénigne en apparence ne laisse pas d’être un peu douleureuse. Il faudra nous en souvenir, lorsque nous voudrons apprécier l'opération de la cautérisation pour laquelle elle est si nécessaire.

Aussitôt que la bougie est parvenue et s'arrête contre un rétrécissement, on l’y pousse avec un peu de force, et on l'y tient appliquée pendant une minute, plus ou moins, suivant la consistance de la matière à empreinte, afin qu'elle s’y moule exactement.

Cette manœuvre, avec quelque précaution qu’on l’exécute, estdouloureuse pour le malade, et s'accom pagne souvent d'un écoulement de sang assez abondant : voilà une première raison pour ne pas pousser avec trop de force contre l'obstacle; mais plus on pousse, plus la cire à mouler s’allonge et pénètre dans le rétrécissement, s'étend au-delà et doit être disposée à casser par derrière ou dans le rétrécissement , au moment où l’on retire la bougie : deuxième raison pour modérer les efforts. |

L'empreinie étant prise, on abandonne le pénis à sa rétractülité ; on continue de le tenir perpendiculairement à l'axe du corps, on marque avec l’ongle la profondeur à laquelle a pénétré la bougie, et on la marque toujours sur le côté supérieur, pour se rappeler, toujours, sans se iromper, les côtés de l'instrument qui correspondaient aux divers côtés de l’urètre ; on le retire enfin doucement et un peu vite afin d’altérer l'empreinte le moins possible.

Si la matière à mouler est trop molle et peu tenace , il peul en resier un morceau dans le rétrécissement , l’empreinie peut se déformer par la simple pression des parois de lurètre sur le bout de l'instrument pendant qu'on le

retire, surtout si l'empreinte a été prise sous les pabis ou au-delà. Pour éviter autant que possible cet inconvénient, pour que la courbure sous-pubienne n ’altère pas l’empreinte, il faut faire suivre à l'extrémité interne de la bougie, en la retirant, la direction naturelle de lurètre, c En lui faire décrire une ligne courbe à convexité inférièure, pendant qu’elle est sous le pubis, et une ligne courbe, en sens inverse, au devant du pubis. Pour éviter l’altération de l'empreinte, Ducamp se servait d’une sonde de gomme élastique courbe sans mandrin, et M. Lallemand remplitexactement la bougie exploratrice avec une sonde ou une bougie de gomme élastique , qui lui donne de la fermeté.

Malgré tous ces efforts et tous ces moyens, la plupart des empreintes sont infidèles. Si les rétrécissemens étaient toujours fermes et résistans, la cire pourrait s'y mouler et en rapporter des formes qui en donneraient une idée exacte. Mais 1l n’en est pas ainsi; les rétrécissemens ont rarement assez de fermeté pour ne pas céder en parlie à la pression de la matière à mouler; il y a plus, le même rétrécissement moulé successivement plusieurs fois de suite, ne donne pas les mêmes empreintes et en donne parfois

de fort différentes. C’est une expérience que chacun peut faire, que j'ai faite plusieurs fois, et que d’autres ont faite de leur côté ( V. Lallemand, p. 23, etc., Amussat, p. 123 de ses lecons ; Beniqué, de la rétention d'urine, p. 10 ).

J'ai dit qu'ibpouvaït rester un morceau de cire à mouler dans le rélrécissement, où même par derrière. C’est là un inconvénient grave du mode d’exploration que nous venons de décrire, et qu'il ne faut pas oublier dans Pappré-

ciation de la cautérisation. Voici un cas où cet accident est arrivé : « peu de temps après une 5° cautérisation, besoin pressant d’ APE efforts mr rétention d'urine complète ; frisson violent et prolongé : douleur vive ‘dans

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTRE. 465 les reins et la vessie, nulle dans la verge. Six heures aprés, appelé près du malade, je le trouvai dans une anxiété extrème, couvert d’une sueur abondante ; ventre tendu , hypogastre très douloureux à la pression ; pouls accéléré, peau brûlante... Le soir, faiblesse extrême ; contractions spasmodiques des membres ; anxiété inexprimable , désespoir. N'ayant plus d'autre perspective que la ponction de la vessie, j'essayai d'introduire une sonde d’argent n° », ét, à mon grand étonnement, je traversai sans la moindre résistance le rétrécissement cautérisé le matin ; je franchis la courbure du canal, et j'arrivai dans la vessie sans causer la plus légère douleur au malade, A peine avait-il commencé d'uriner, qu'il s’écria, comme s'il eût deviné ma pensée : « c'est un morceau de cire qui est resté dans le canal.» Dès ce moment cessation complète des accidens ; sommeil profond pendant toute la nuit ( Lallemand, rétrécis, de l'ur. p.73). Neuf jours après le malade rendit par la verge deux boulettes de cire à mouler, Ainsi plus de doute sur la cause de la rétention dont nous venons de parler (Lallemand, p. 79).

En définitive, quoique l’ensemble des moyens d'exploration dont je viens de parler soit très ingénieux, on n’en retire pas des lumières à beaucoup près aussi sûres que le croient leurs inventeurs. C'est une vérité qu'il ne faut pas oublier et qu’on ne peut plus méconnaître, car elle devient chaque jour de plus en plus manifeste.