CANULES , SONDES ET BOUGIES URÉTRALES

Il y a des canules et dés sondes en gomme élastique et en métal.

LES CANULES ET LES SONDES urétrales de gomme élastique sont ou doivent être flexibles, élastiques, cylindroïdes, coniques, ou fusiformes, c’est-à-dire renflées dans une parte de leur longueur, et enfin ouvertes à leur extrémité interne: Les sondes fusiformes sont appelées sondes à ventre ; elle devraient être renflées dans une partie de leur longueur, beaucoup plus considérabie que ne l'indique la PI. xx, fig. 2, afin qu’on puisse être sûr que leur renflement ne se trouve pas dans l’urètre en-deçà ou au-delà du rétrécissement à dilater. Il en résulterait des sondes fusiformes à ventre allongé en massue. Le canal dés sondes à ventre est libre et cylindrique dans toute sa longüeur : leurs parois ont moins d’un millimètre d'épaisseur, excepté au point de renflement , car c’est l'épaisseur augmentée ‘de leurs parois et non l'élargissement du canal qui produit léur renflement ; telle est, du moins, la disposition des sondes à ventre fabriquées par M. Verdier.

La plupart des sondes élastiques ont une direction droite, mais 1] ÿ en a qui sont courbes par eiles-mêmes. Elles le doivent à la disposition de leur tissu. Ces dernières sont moins sujettes à s’écailler que les premières. Les unes et les autres sont habituellement trop longues. Elles doivent

avoir, pour l'homme adulte, 3o centimètres dé longueur (environ un pied ), et pour les enfans, de 20 à 24 centimètres ( de 7 à 9 pouces). La grossear des sondes que l’on trouve dans le commerce est très variée. On a, pour les mesurer avec précision, un instrument fait exprès que l’on nomme gradomètre. 3

Le gradomètre est une lame de cuivre , longue de douze centimètres environ (presque cinq pouces), d’un centimétre et demi de large , percée de douze trous qui vont toujours en grandissant d’un demi-millimètre environ partrou, en commençant par un diamètre de deux à trois millimetres et finissant par un diamètre de huit à neuf millimetres. Ils sont marqués de numéros croissant comme leur étendue , en sorte qu'une sonde dite de tel numéro est une sonde qui remplit juste le trou du numéro correspondant du gradomètre. er

Nous avons représenté et tracé nous-mémée {P. XX, F.v) les douze trous du gradomètre; nous les avons placés én regard des numéros de l'échelle métrique corréspondant à leurs numéros dans le gradomètre , afin qu’on püt voir de suite quel est leur rang. A l’aide de cette figure ; le lecteur peut juger exactement du volume d’une sonde cylindrique, mesurable par legradomètre, sans avoir besoin de cet instrument. Il suffit en effet d'appliquer l'ouverture dercette sonde sur les divers trous de la figure pourreconnaitre celui que la sonde peut remplir: |

Les sondes cylindriques , surtout celles que l’on destine à séjourner dans l’urètre, ne doivent pas avoir;plus de cinq millimètres de diamètre (environ deux lignes et demie ): celles qui sont fusiformes plus de cinq millimètres près de leur pavillon , mais leur renflement peut avoir huit millimètres de diamètre ( quatre lignes ). Ces préceptes sont fondés sur ce que l’urètre où ces instrumens doivent sé-

journer n'a pas la même largeur dans toute sa longueur.En effet, tandis que son ouverture a environ cinq millimètres, le reste de son canal a généralement près d’un centimètre. Le lecteur doit par conséquent remarquer que les sondes cylindriques des numéros 10, 11,12(P.XX ,F.v), sont trop grosses pour rester à demeure dans l’urètre , et qu’elles doivent être remplacées par celles à ventre. Ce n’est pas qu'on.ne puisse jamais s'écarter de ces règles générales. On sait bien qu'il n’en y a guère en médecine sans exception ; mais enfin ce sont les principes généraux les plus raisonnables. M. Mayor (Loc. cit, p. 546) propose un nouveau gradomètre ; il est, dit-il, « aujourd’hui indispensable , du moins pour ce qui concerne les cathéters (c’esta-dire les sondes) ; et l'échelle, en commencant à l’un des derniers numéros de l’ancienne mesure, devra finir à la plus forte dilatation possible de l’urètre, . .. J'ai divisé cet espace en six degrés et j'établis mon minimum ou mon n° 1 à 2 lignes ou 4 millimètres, et mon maximum à / lignes et demie oug millimètres, de sorte qu'il y a une demi-ligne de différence entre le diamètre de chacun des numéros intermédiaires , et que je n'ai besoin que de six instrumens pour satisfaire à toutes les exigenees chez les adultes. Le chiffre indiquant'ces six numéros différens est frappé sur chaque cathéter. . . . En dehors de ces six cathéters figurera celui dit conique , lequel répondra au n° 1 de ma filière par son extrémité recourbée et au n° 6 par l’autre. » Des sondes d’un aussi grand volume dans toute leur longueur distendent très péniblement l'orifice de l’urètre ; mais comme l'auteur ne les destine qu'à séjourner quelques minutes dans la vessie, l'inconvénient de leurénorme volume est, sous ce rapport, très peu grave.

M. Ségaläs a adopté aussi un gradomètre particulier avant M. Mayor. I a fait établir une filière dans laquelle

lesnuméros commencent à un quart de ligne etaugmentent chacun d'un quart de ligne jusqu’à quatre lignes un quart, ensorte qu’il a jusqu’à 17 numéros, ce qui est un nombre un peu compliqué (Des rétentions d'urine, 1828 ; p. 85). Tant de gradomètres sont au moins inutiles, à mon avis.

Les sondes sont d'autant meilleures que RER parois sont plus minces, tout en conservant assez de force, parce qu’alors leur volume restant le même , leur canal en est d’autant plus large. Les parois RE en être lisses et unies au dedans comme au dehors. (P. XX,F. n, x, xr). L’extrémité externe, oule pavillon des sondes de gomme élastique, est re nent garnie de deux cordons circulaires en résine, destinés, primitivement, à fixer lesliens qui doivent les maintenir FN l’'urètre. Leur extrémité interne , terminée en cul-de-sac, est percée de deux yeux, ouvertures latérales ovales de six à huit millimètres au plus de longueur (environ quatre lignes), mais moins grandes dans les petites sondes que dans Îles grosses. Il faut que les sondes soient assez élastiques pour ne pas se plier à angle ou se rompre lorsqu'on les courbe. Si elles se pliaient angulairement dans l'urètre, l'urine ne pourrait les parcourir, et si elles se brisaient , il y aurait à craindre qu’elles ne tombent dans la vessie, et ne deviennent le noyau d’un calcul, ce qui nécessiterait l'opération de la taille.

Ces instrumens sont faits d’un tissu de soie enduit de gomme élastique au dedans et au dehors, Dans les sondes à ventre de M. Vernier, de la laine cardée est roulée autour de ce tissu, et recouverte d’une autre lame de méme ussu que l'on y ajoute artistement pour former le ventre de l'instrument.

Tous doivent en outre avoir un mandrin que l’on puisse en retrer où y ajouter pour les rendre souples ou solides et résistantes suivant le besoin. Ce mandrin (PRUAX, EU)

est une tige de fer arrondie, figurée en anneau à son extrémité externe, et courbée en demi-cercle à opposée, de manière que quand il est introduit dans une sonde de gomme élastique, celle-ci, en vertu de sa souplesse, se plie exactement à la direction du mandrin qu’elle reproduit. Alors elle est courbe, ainsi qu'on le voit P. xx, F.xr, au lieu d’être droite comme celles des figures x, ou r1 de la même planche.

Pour conserver les sondes de gomme élastique, il faut en séparer le mandrin, le tenir graissé, ou le conserver dans un lieu parfaitement sec. Lorsqu'un mandrin reste humide dans la sonde , il se rouille, l’altère et la perfore.

Les sondes métalliques sont ordinairement en argent. On en a en platine, et celles de M. Mayor sont en étain.

Les premières et les secondes sont faites comme les sondes en gomme élastique et portent deux anneaux de chaque côté du pavillon, pour être fixées dans l'urètre ; mais ces anneaux sont inutiles, parce qu'il ne faut pas les laisser à demeure dans la vessie. ;

Ces sondes sont cylindriques ou coniques, et pointues à leur extrémité interne. Celles-ci sont ordinairement en platine, parce que destinées à pratiquer le cathétérisme forcé, elles ont besoin de réunir beaucoup de force à beaucoup de minceur.

Les sondes en étain de M. Mayor sont cylindriques, et portent à leurextrémité supérieure ou externe deux lames fixées , l’une d’un côté de la concavité et l’autre du côté de la convexité de l'instrument. Ces lames ou ailes sont inutiles et même génantes peur pratiquer le cathétérisme, comme je le démontrerai en parlant du cathetérisme forcé par les grosses sondes. À l'extrémité interne , ces sondes n’ont qu'un œil placé sur leur concavité. Leurs parois sont très épaisses, et néanmoins trop flexibles. Elles sont en étain,

pour être plus à la portée du pauvre , par leur bas prix. #% Les Bouares (P. xx, F. 8) doivent être aussi souples que lés sondes ot 4 quelquefois légèrement coniques d'autres fois fusiformes, de grosseurs variées ; mais elles ne doivent pas dépasser la capacité de l’urètre; elles ont de vingt-cinq à trente centimètres de longueur (presque un pied ). Leur longueur, de même que celle des sondes, ne doit jamais avoir plus de trente centimètres pour un homme adulte (onze pouces environ); elle peut même être moins grande, lorsqu'on ne se propose pas de les introduire ; it dans la véssie. Leur diamètre doit être absolument le même que celui des sondes destinées à séjourner dans l’urètre, de cinq millimètres (deux lignes et demie) pour celles qui sont cylindriques , de cinq millimètres pour l'extrémité externe de celles qui sont fusiformes, et de huit millimètres (environ quatre lignes)à leur renflement. Elles sont d’ailleurs pleines où creuses, et formées, soit de linge et d'une substance emplastique, soit de corde : à boyau, soit de gomme élastique. De là quatre espèces de bougies : des bougies emplastiques, des bougies de corde à boyau , qui ne sont Jamais ereuses.ni les unes ni les autres, et des bougies de gomme élastique pleines et creuses que j'appellerai quelquefois élastiques pour abréger.

Les bougies emplastiques sont formées d’une bandelette de linge fin et usé, enduit d’une substance emplastique sur ses deux faces, et. roulé suivant sa longueur, sur luimême, ou Sur une corde à boyau , ou sur une baleine. Elles sont molles, flexibles, suriout à la chaleur de l’urètre, et sans élasticité. Elles sont d’ailleurs cylindriques, fusiformes ou coniques.

Quoique la préparation des bougiés emplastiques doive être abandonnée aux personnes qui s’en occupent d’une manière particulière, je dirai, mais en deux mots, en quoi

clle consiste. On taille une bandelette d’un travers de doigt de largeur, dans toute sa longueur, un peu plus ou un peu moins, régulièrement ou irrégulièrement, selon le volume et la forme que l'on veut donner à la bougie. Si on la veut cylindrique , on lui conserve une largeur uniforme ° on la rétrécit, au contraire, si on la veut rendre conique ; ensuite on l’enduit d’un mélange d’une demi-livre de diachylon simple, de trois onces de cire et de six gros d'huile d'olive. On la roule exactement avec les doigts suivant sa longueur, et enfin sur un marbre poli avec un plateau de bois lisse et uni. |

Les bougies de corde à boyau sont faites avec des intestins, comme l'indique leur nom, lesquels ‘intestins ont été fortement tordus sur eux-mêmes. Ces bougies sont grêles, cylindriques et élastiques. Leur pointe doit être arrondie, et rien n’est si facile à obtenir. Il suffit en effet de la frotter et de la polir par le frottement contre un corps dur et lisse, comme le marbre travaillé.

Exposées à la chaleur et à l'humidité de l'urètre , elles se ramollissent très promptement et se gonflent.

Les bougies de gomme élastique massives sont formées d’un tuyau dont je canal est exactement rempli de laine choisie. Ce tuyau est fait lui-même d’un tissu de soie enduit de gomme élastique. Il est moins volumineux à un bout qu'à l’autre dans les bougies coniques (PI. xx, F: 8). Les bougies de gomme élastique ont de la consistance et de l’élasticité.

Les bougies creuses de gomme élastique ont pour fondement un tissu de soie semblable à celui des précédentes, mais qui est vide et enduit de gomme élastique au dedans et au dehors. On distingue souvent à travers l’enduit la trame du tissu sous-jacent.

On a des bougies à courbure fixe de même que les son-

des courbes dont j'ai parlé, et qui ont comme elles l'avantage de ne point s’écailler et de s’altérer moins promptement. On en fait de fusiformes, ou à ventre, comme les bougies emplastiques (P. xx, F. 9).

Les bougies portent à leur extrémité extérieure deux cordons circulaires en cire d'Espagne comme les sondes, lesquels sont destinés ici aux mêmes usages que dans les sondes : elles ne diffèrent de ces dernières qu’en ce qu’elles n'ont point d'yeux à leur extrémité interne. Enfin les bougies doivent avoir des mandrins comme les sondes , et ils exigent les mêmes soins pour leur conservation. ”

Un cathéter est un cylindre métallique d'acier, courhé comme une sonde creusée. Celui dont je parle ici doit être régülièrement cylindrique, porter à son extrémité externe une plaque vissée, et à linterne un très léger renflement en olive.

Usages des sondes et des bougies.

Les sondes et les bougies s’'emploient, soit pour évacuer les urines retenues dans la vessie, soit pour ouvrir et dilater l’urètre obturé, comprimé ou rélréci, soit pour remplir à la fois l’une et l'autre de ces indications. Quoique les bougies ne puissent donner par leur canal écoulement aux urines, lorsqu'elles sont creuses, elles peuvent servir à l'évacuation de ce liquide, lorsqu'on les porte à travers le rétrécissement de l’urètre jusque dans la vessie, et qu'on les en retire toutà-coup. Momentanément dilaté , l'urètre peut alors livrer passage au fluide.

Il est un cas où les auteurs recommandent constamment l'emploi de la.sonde de gomme élastique, c'est celui d’une fistule urétrale. Les réflexions judicieuses de. Ducamp (Quvr. cité, p. 190), les observations du professeur Lalle

mand et les miennes prouvent que parfois l’usage de cet instrument, en tenant l'urètre et sa fistule dilatés ou en les irritant par sa présence , est plus propre à s'opposer à la cicatrisation de celle-ci qua la favoriser (Ouvr. cité. V. aussi Béniqué, p. 216). J'ai même vu la présence d'une bougie dans l'urètre, presque entièrement dilaté, faire rouvrir une ancienne He qui a guéri par Ja suppression de la bougie. Un cas semblable s’est présenté à moi, tout récemment, : à la

Charité.

Indications spéciales de la preférence à accorder aux differentes sondes et aux différentes bougies.

Il faut préférer les sondes de gomme élastique aux bougies de même nature, lorsque les eq peuvent les endurer facilement dans l’urètre et les conserver à demeure. Elles sont prélérables aux bougies, paree ques étant percées à leur extrémité interne, le malade n’est jamais forcé de les retirer lorsqu'il veut uriner, et qu’ainsi on lui évite Les douleurs et l'irritation que produit à chaque fois leur réintroduction.

Lorsqu'on a eu recours à une sonde de métal pour vaincre un rétrécissement trop étroit et évacuer l’urine de la vessie qu'elle distendait outre mesure, on ne peut employer cette sonde à demeure ; il faut glisser une canule élastique par-dessus , comme nous l'ex poserons plus bas, ou la retirer au bout de quelques minutes pour la remplacer par une sonde flexible.

Si un malade ne peut souffrir une sonde de gomme élastique dans l’urètre, si elle le gêne beaucoup par sa raideur, si d’ailleurs il est obligé de vaquer à ses affair es, il ne ja portera que quelques heures où même bien moins & temps, où on iui passera dans la verge une bougie emplasti- : que. Si l'introduction de cette bougie trop faible est difficile

ou impossible , il vaut mieux recourir aux bougies de corde à boyau que de recommencer sans cesse des tentatives de cathétérisme infructueuses et fatigantes. |

Les bougies de corde à boyau sont plus propres qu'aucune autre à dilater un rétrécissement , par le gonflement dont elles sont susceptibles lorsqu'elles sont pénétrées par l'humidité de l’urètre; mais elles se ramollissent si promptement qu’elles perdent bientôt leur consistance et qu'on ne peut plus les faire pénétrer quand on n’a pas réussi d'abord.

Les sondes et les bougies à ventre allongé en massue doivent être préférées à toutes les autres, dès que le rétrécissement a plus de deux lignes et demie Ge diamètre, et qu'il est plus large que l'ouverture du méaturinaire.Ce précepte est fondé sur ce qu'il ne faut pas trop distendre l’'urètre ailleurs que dans son rétrécissement, et surtout à son ouverture antérieure, qui n’a que cinq millimètres (deux lig. et demie) de diamètre.Or c’est précisément ce qui arriverait, Si On s@ Servait d’une bougie ou d’une sonde proportionnée au diamètre d'un rétrécissement qui serait plus large que l'ouverture du gland. Tout rationnel qu'il paraisse, ce précepte est déjà tombé en désuétude depuis la mort de Ducamp, parce qu'il n'a pas autant d'in: portance que l’imaginait cet auteur.

On doit n’employer que des sondes et des bougies régulièrement cylindriques pour des rétrécissemens dont le diamètre est moindre que celui de l'ouverture du méat urinaire. |

Introduction des sondes et des bougies. Cette opération de pansement est une des plus délicates et souvent des plus laborieuses de la chirurgie. L'introduction des sondes en particulier se nomme cathétérisme. On peut, je crois, sans risque, étendre l’expression au cas de lintroduction d’une bougie.

Une précaution nécessaire , indispensable même, avant

d'introduire une sonde ou une bougie dans la vessie, c’est de la bien graisser de cérat, de beurre , de suif ou d'huile.

Aujourd'hui le cathétérisme se pratique de bien des manières, et comme à tout instant chacun y ajoute son procédé, il serait difficile de n’en pas omettre; heureusement, ces procédés et ces procédoncules ontsouventsi peu d'importance , ou sont si compliqués, que ce serait faire preuve de bien peu de critique, sÿ l’on en grossissait un livre classique. Je ne parlerai que des suivans, |

1° Cathétérisme avec sondes ou bougies flexibles. Il est indiqué dans tous les cas de rétention d'urine par un rétrécissement de l’urètre, et particulièrement dans ceux qui ne paraissent pas très durs et très résistans. Il se pratique soit avec une bougie emplastique, soit avec une bougie de corde à boyau, soit avec une bougie et une sonde de gomme élastique sans mandrin , en un mot avec un instrument flexible.

Que le malade soit couché sur le bord droit de son lit, qu'il se tienne debout ou assis seulement sur le bord d’an siége élevé ; que dans l'un et l’autre cas il écarte les cuisses et les fléchisse en outre légèrement, ainsi que les jambes, s'il est couché. Alors prenez , avec la main droite, la bougie ou Ja sonde, saisissez-la entre le pouce d’une part, l'index et le doigt médius d'autre part; tenez de la main gauche la verge du malade par derrière le gland, présentez l'instrument à l'ouverture de ce dernier; portez celui-là dans le méat urinaire et l’'urètre ; faites-l’'y glisser en le poussant tout doucement avec la main droite; tirez en même temps la verge dessus avec la main gauche , en sorte qu'il y ait concert et simultanéité d'action entre les deux mains, comme le voulait Ledran. « Le grand art de . sonder est qu'il y ait une espèce de concert entre la main qui tient la verge et celle qui tiént l’algalie ; car elles doi-

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTRE. 477 vent, pour ainsi dire, s'entendre de manière qu'alternativement (lauteur voulait probablement dire simultanement) l'algalie soit poussée dans la verge, et la verge tirée sur l'algalie (Ledran. T'raite des opérations, p. 1388. Bruxelles, 1745). »

Cette manœuvre, en étendant la verge et l’urètre, efface les plis que la bougie et la sonde tendent à produire en avançant. Aussitôt qu'un obstacle arrête l'instrument, retirez-le un peu pour le pousser de nouveau, doucement, et successivement dans plusieurs directions.

Si vous ne réussissez pas à franchir le rétrécissement par ces manœuvres, imprimez à la sonde ou à la bougie, si elle n'est pas emplastique, un mouvement de rotation comme à une vrille, en même temps que vous la pousserez aÿec un peu de force et que vous tirerez la verge äessus. Tant que l'instrument n’est pas serré par le rétrécissement, le mouvement de vrille est facile, mais 1l a peu d'efficacité pour l'y engager. Si les douleurs qu'éprouve le malade deviennent vives, et que la bougie ou la sonde ne s'engage point dans le détroit du rétrécissement , gardezvous de continuer vos efforts ; ils n’aboutiraient à rien qu'à enflammer l’urètre ou à y pratiquer une fausse route, surtout si vous vous servez d’une bougie élastique conique. Il faut recourir au deuxième procédé que j'exposerai immédiatement après celui-ci. |

Une bougie emplastique, arrêtée par un obstacle, se plie d'abord en zig-zag , et puis se contourne de diverses manières. Quelquefois, tandis que l’on continue à la pousser et qu’on la croit très loin, on voit tout-à-coup, à son grand étonnement, l'extrémité interne, revenanl'sur ses pas, sortir de l’urètre. Cette rétrogradation ne peut arriver aux sondes et aux bougies élastiques ; miais elles peuvent aussi se plier en zig-zag, On le reconnait à ce qu'aussitôt que

l'on cesse d'appuyer dessus, elles ressortent un peu de l'urètre en se raidissant par leur élasticité.

Si vous êtes parvenu dans la vessie avec une sonde ou une bougie de gomme élastique, vous pourrez en juger par la facilité que les sondes ou les bougies auront à pénétrer plus avant, et latéralement, ét mieux encore par le toucher, au moyen du doigt introduit dans le rectüm, à travers lequel vous pourrez sentir l'instrument dans la vessie lorsqu'il aura un volumé un peu considérable. Si vous y êtes parvenu avec une sonde'et que la vessie soit PO le jet d'urine qui $ "échappera par l'instrument vous le prouvera avec non moins d'évidence que de promptitude.

2° Cathétérisme avec sonde et bougie rigides et courbes. Il se pratique avec une sonde où une bérsétis élastiques remplies , l'une comme l’autre, d'un mandrin courbe qui leur donne de la solidité. On y à récours pour un rétrécissement peu considérable de l’urêtre, pour üune compression $ une oblitération peu considérable de‘ce FRE ou étre une paralysie de la vessie. |

Pour pratiquer cette ‘opération, faites coucher le malade sur le bord gauche de son lit, garni d’une alèze ; que sa tête et ses épaules soient appuyées ‘sur des'coussins ; que ses cuisses soient écartées , qu'elles soient médiocrement fléchies en avant surle bassin, que les jambes le soient en arrière de manière à s appuyer sur le lit par la plante des pieds.

Tenant la sonde ou la bougie de la main droite, placezvous au Côlé gauche du malade; saisissez la verge de la main gauche, près du gland , de manière à en offrir l'ouverture à la sonde; tenez votre sonde où votre bougie à peu près comme une phatitat à écrire , entre le pouce vlacé du côté de la convexité, l'indicateur ét le doigt du milieu placés à l'opposé; portez le bout de la Sonde ou de la bougie

DES RÉTRECISSEMENS DE L'URÉTRE. 479 dans l’urètre, en en dirigeant la concavité du côté du ventre ; qu’en même temps que la main droite pousse doucement linstrument dans lurètre, la gauche tire la verge dessus, de manière qu'il y ait toujours concert et simultanéité d'action entre les deux mains , ainsi que nous l'avons déjà recommandé; que la sonde ou œ bougie glisse jusque sôus le pubis, puisqu'elle s’écarte pe®à peu du ventre à proportion qu'elle avance; qu’elle évite d'appuyer, par son extrémité interne, contre la paroi inférieure de l'urètre , dans la région du bulbe et de la prostate. Dans la première, cette extrémité pourrait être arrêtée dans le culde-sac qui se forme au-devant de la bride bulbaire décrite par M. Amussat (Æ4rchiv. génér. de môd., t. 4, p. 549. Paris, 1824); dans la seconde, le bout de l’instrument serait retenu dans un autre cul-de-sac divisé en deux par la crête urétrale, lequel est formé parun bourrelet urétro-vésical, saillant en bas du contour de l’ouverture urétrale de la vessie, et dont M. Amussat a encore donné avec soin la description (id., id., etc.).

Si vous usiez d'un peu de violence contre la paroi inférieure de l’urètre dans ces deux puints, vous courriez les plus grands risques de faire une fausse route.

Le bout de l'instrument parvenu sous'le pubis, appuyez Sa courbure contre le ligament sous-pubien, én le tirant directement en haut, comme si vous vouliez soulever perpendiculairement le malade avec votre sonde ou votre bougle: Ainsi appuyée, poussez-la vers la vessie par ün mouvement progressif, eten même temps abaissez-en peu-àpeu l'extrémité externe par un mouvement d'arc de cercle ou de bascule.

Ce double mouvement qui, je crois, n'atété indiqué nulle part, porte à la fois l'extrémité interne de l'instrument én avant et en haut, et comme il y a peu de distance entre

480 PANSEMNENS l'arcade du pubis et l'ouverture de la vessie, la bougie ou la sonde y pénètre sans fatiguer le côté supérieur de lurètre. Ce double mouvement réclame un peu d'habitude. Les commençans ne pouvant porter leur attention qu'à l’un des deux qui le composent, s'efforcent de pousser dans le cul-de-sac prostatique dont j'ai parlé plus haut, ou bien, ce qui est le plus ordinaire, renversent la sonde par un mouvement brusque de bascule, sans la faire avancer en même temps, crèvent la paroi supérieure de l’urètre derrière les pubis, et la sonde s'égare entre ces os et la vessie.

. Lorsquel'instrument s'arrête avant d'arriver sous le pubis, on peut le sentir à travers les parois de l’urètre , et même Ie diriger suivant l'axe de l’urètre en le saisissant à travers les parois du canal, entre le pouce , l'indicateur et le doigt du milieu couchés sur l’urètre ; mais lorsque c’est près de la prostate qu'il refuse d'avancer , il faut introduire dans le rectum l'indicateur de la main gauche , graissé avec de l'huile , du beurre ou du cérat, retirer un peu la sonde oula bougie, et en pousser l'extrémité vers le haut de la prostate avec le doigt placé dans le rectum ,-tandis que la main droite s’efforce de lui faire franchir doucement l’ouverture utérale de la vessie. | |

Que si l'instrument s'arrête contre un obstacle quelconque, vous vous gardiez bien de pousser dessus avec un grand effort pour le surmonter. Souvent il m’est arrivé, soit sur des cadavres, soit sur des malades, en faisant exécuter doucement des mouvemens circulaires concentriques de plus en plus étroits au boat de l'instrument appuyé sur l'obstacle, de tomber promptement sur l'ouverture trés resserrée d'un rétrécissement, et d'y pénétrer peu à peu. D’autres fois, en retirant et réintroduisant alternativement l'instrument que je dirigeais successive-

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L’UKÈTRE. 481

ment à lions sur tous les points de la circonférence et de la surface de l'obstacle , j'ai enfilé le détroit de la coaretation au bout d’un petit nombre de tentatives. Dans d’auires cas, au contraire, après une multitude d'efforts infructueux , Je n’y suis entré qu’en m'abandonnant en quelque sorte au hasard et m'en tenant seulement à une prudence dont on ne doit jamais s’écarter dans le cathétérisme. L’étude que l’on en a faite sur le cadavre et l'expérience acquise sur le vivant, dans des cas peu difficiles d’abord, apprennent à quel degré ii convient de s'arrêter (x).

Vous reconnaitrez que l'instrument est parvenu dans la vessie aux phénomènes que nous avons indiqués plus haut en décrivant le premier procédé ; une fois parvenu dans la vessie, on retire le mandrin de la sonde ou de la bougie,

3" Cathétérisme avec une sonde droite en métal. Opération à peu près superflue, car elle n’a pas d'avantage bien réel. M. Amussat ayant observé que dans la vacuité du rectum et de la vessie l’urètre est presque droit, et qu'il est naturellement très extensible, à imaginé, et croit étre le premier qui ait imaginé , de le sonder, même dans les cas de rétrécissement, avec une sonde droite d'argent sur laquelle il glisse ensuite une canule de gomme élastique.

Sa sonde droite a environ trente centimètres de longueur ( onze pouces ) ; son stylet peut se visser sur son pavillon par l'extrémité externe, et doubler à peu près la longueur de l'instrument,

(4) N. 8. Voilà ce que donne la pratique et ce que ne fournit jamais la théorie : ce sont les degrés auxquels il faut s’arrêter où avancer dans un moyen de traitement , et auxquels on reconnaît quand eé comment il faut agir. Je ne ferais pas cette réflexion si nous ne parlions souvent des avantages de la pratique et quelquefois de ceux de la théorie - Sans avoir jamais réfléchi sous quels rapports l’une est inférieure à l’autre > €t en quoi diffère l'instruction qu’elles fournissent, Cette recherche était Pourtant, ce me semble, digne de toutes nos réflexions. Re

tr. 31

Voici comment M. Amussat emploie. Le malade étant assis ou couché sur le bord droit de son lit, il porte sa sonde droite dans l’urètre en la poussant directement, la faisant tourner sur son axe, et se conduisant d’ailleurs, dans le cas de rétrécissement, comme dans le premier procédé que nous avous décrit plus haut. Cet auteur attache la plus grande importance à la possibilité d'exécuter un mouvement de rotation avec sa sonde , et c'est suivant lui un très grand avantage : exagération. Ce défaut habituel à certains auteurs est tantôt naturel, tantôt une amorce pour attraper les niais. |

Quoi qu'il en soit, lorsqu'elle est parvenue dans la portion prostatique de l’urètre , la sonde, par suite de sa direction droite et de son inflexibilité, reste plongée dans l'espèce de cul-de-sac que l’urètre forme au-devant du bourrelet urétro-vésical. Si alors on la poussait directement plus avant, clletranspercerait la prostate et s'ouvrirait une fausseroute. Pour éviter ce malheur, M. Amussat retire un peu sa sonde à lui, en abaisse le pavillon tandis qu’il relève l'extrémité interne par une sorte de mouvement de bascule et la pousse doucement du côté de la vessie, de manière à passer par-dessus le bourrelet urétro-vésical et à franchir l’ouverture qu’il concourt à circonscrire.

Parvenue dans la vessie, la sonde métallique par, suite de sa rigidité presse l’urètre contre le ligament sous-pubien et le col de la vessie, et y causerait bientôt une escarre si on l’y laissait. Amussat retire le stylet, évacue les urines s’il y a lieu , visse le stylet au bout de la sonde, glisse ensuite une canule de gomme élastique par-dessus, jusque dans la vessie, retire la sonde d’argent avec son stylet, et laisse la canule dans l’urètre et dans le réservoir de l'urine. Ce procédé n’est déjà plus employé et ne l’a jamais été que très peu.

Cathétérisme prolongé. W est, indiqué toutes les fois

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÈTRE. 483 qu'on n'a pu pénétrer dans la vessie par l’un des deux premiers procédés, el qu’il n’est pas urgent d'évacuer les urines. Îl consiste à introduire une bougie emplastique jusque contre le rétrécissement , à l'y fixer par l’un des moyens qui seront indiqués plus bas; à attendre qu'elle pénètre daps la vessie d'elle-même , si elle en est très près, ou aidée dans sa marche par le malade qui la pousse doucement à mesure qu'il la sent pénétrer. On a coutume de faire honneur de ce procédé à Dupuytren qui s'en est-servi avec beaucoup de succès ; mais on le trouve décrit dans l'ouvrage de: Boyer et dans d’autres antérieurs à celui-ci ({ V. Chopart, mal. des votes urinaïres, t. à, p. 318, édit. 1821). ÎLest vrai que Boyer le propose pour ulcérer le’ rétréeissement et qu'il n'y ajoute pas grande confiance. Voici comment il décrit ce procédé : « On les introduira donc (les bougies) jusqu’au rétrécissement, et on les fixera en cet endroit, de manière qu’elles ne puissent sortir du canal. Comme on ne se propose que de produire une sim ple ulcération , la seule présence de la bougie peut lopérer par la pression qu'elle exerce et l'irritation qu'elle cause (Mal. chir. t.9, P. 219, Paris, 1824 )..9

Les bougies fixées contre un rétrécissement , ainsi que je viens de le dire, n’en produisent pas l’ulcération: I] faudrait qu'elles agissent beaucoup plus long-temps et avec bien plus d'énergie qu'elles ne le font. On ne sait pas précisément, d'ailleurs par quel mécanisme elles pénètrent à la longue ; spontanément , ou poussées par un. léger effort dans un rétrécissement qu’elles n’ont pu franchir auparavant. Serait-ce que l'urètre, dans lés cas où elles pénètrent Spontanément les entrainerait par une contraction antipéristaltique , ainsi que M. Lallemand parait l'avoir observé, p. 116, et qu'on l’a vu arriver à des méches introduites dans le rectum ? Serait-ce que la bougie, par sa

ee

présence contre un rétrécissement, en déterminerait le dégorgement et la résolution comme elle peut le faire par la compression circonférentielle qu’elle exerce quand elle est dans le rétrécissement de lurètre ? ù

4 Cathétérisme à conducteur engaïnant des bougies. Opération ingénieuse imaginée par M. Beniqué. On y a recours lorsque les deux premiers procédés ont échoué, contre un rétrécissement de l’urètre fort étroit.

On introduit jusqu’au rétrécissement une canule métallique, fermée par un mandrin légèrement renflé à son extrémité interne ; après quoi, retirant celui-ci, on glisse dans la canule, et jusqu’à ce qu’elle soit pleine, des bougies en corde

‘à boyau, qui touchant l'obstacle par un bout, sortent de 4 ou

5 pouces par l'autre. Alors on essaie de faire pénétrer chacune de ces cordes successivement dans le rétrécissement etdeles pousser dans la vessie ; tantôt alors on en fait passer une, tantôt deux , tantôt point.

5° Cathetérisme à conducteur engaïnant une seule bougie. Proposé dans la première édition de cet ouvrage, il l’a été depuis par M. Beniqué, mais avec moins de précaution et de soins dans son exécution.

Pour l’exécuteravectoutesles précautions convenables, il faut d’abord explorer l’urètre, afin de connaitre la situation du rétrécissemenit, bien qu’à cet égard l'erreur soit facile. Sans oublier en effet que dans beaucoup de cas les empreintes sont inexactes, je crois que, tout compensé, il peut encore y avoir quelques avantages à prendre l'empreinte pour s'éclairer dans les cas où l'introduction de-la sonde est extrêmement difficile ou impossible, et où ne pouvant sonder le malade par aucun des procédés indiqués, on veut essayer de sonder avec un conducteur par le procédé que je vais décrire.

L’exploration du rétrécissement achevée, sa profondeur

absolue où son siége, la situation de son détroit en haut où en bas , à droite, à gauche ou au centre de l'urètre , sa forme enfin, étant aussi bien connues que possible , le chirurgien, éclairé par ces lumières , peut sonder le canal, soit en se servant d’un conducteur de Ducamp, soit en employant directement la sonde conique.

Cathétérisme. Je me sers, pour l’exécuter, 1° d'un conducteur sur lequel je marque la profondeur du rétrécissement ; 2° d’une ou plusieurs canules de remplissage en gomme élastique , ‘de la longueur du conducteur ; 3° d’une sonde où d'une bougie dilatante une fois encore plus longue.

Le conducteur (P. XX, F.1v) est une canule droite de gomme élastique, ouverte par conséquent à ses deux extrémités , et graduée ou non sur sa largeur. Elle a de vingtdeux à vingt-quatre centimètres ( huit à neuf pouces ) de longueur, et le volume d’une bougie n° 9(P. XX, F. v). Tantôt cette canule offre un renflement latéral à son extrémilé interne (EF, 1v, 2), de manière que son ouverture n'y est pas placée au centre ; tantôt elle ne porte point de renflement, et l'ouverture en est au centre : de là deux conducteürs, l’un régulier, autre irrégulier, où à renflement latéral, Le premier sert à guider la bougie dans le rétrécissement dont l'ouverture est centrale ; le second, dans celui dont l'ouverture est plus ou moins rapprochée de Ja circonférence de l’urètre,

Les canules de remplissage doivent être d’inégal volume, entrer à frottement l’une dans l'autre et dans le conducteur , de manière que l’on puisse y en introduire une ou plusieurs pour remplir et rétrécir à volonté son canal.

La sonde, ou la bougie dilatante , doit avoir un volume proportionné au diamètre présumé du détroit du rétrécissement , dont l'exploration a pu fournir quelque connais-

486 FANSEMENS

sance. Le canal de la plus petite des canules de remplissage doit être tel qu'il puisse être presque entièrement rempli par la sonde ou la bougie, qui doit être portée à travers Le rétrécissement , et celle-ci doit remplir exactement ce canal, afin de ne pas plier contre l'obstacle lorsqu'on s’efforcera de le lui faire franchir.

Pour introduire la sonde ou la bougie dilatante dans le rétrécissement, au moyen d’un conducteur, il faut marquer la profondeur du rétrécissement sur celui-ci.

Pour faire cette marque sur le conducteur, je le rapporte, après avoir pris l'empreinte, contre la bougie exploratrice qui en offre la mesure, et j'y marque par un trait l'étendue absolue et totale qu’il y a entre l'empreinte de celle-ci et le degré auquel elle est entrée. Cette précaution de rapporter les deux instrumens l'un contre l’autre est indispensable. Si l’on concluait de la profondeur d’un rétrécissement d’après les degrés , les centimètres ou les pouces marqués sur la bougie exploratrice auquels celle-ci pénètre dans l’urètre , comme le recommande Ducamp, on se tromperait souvent, par là même.

Une bougie exploratrice qui rencontre un retrécissement, pénètre plus ou moins avant, selon la facilité, la difficulté ou l'impossibilité que la cire à mouler doit à traverser le rétrécissement, et selon la quantité qui s'y engage ou reste au dehors. D'une autre part, la bougie exploratrice étant graduée avant l'application de la matière à mouler, l’ouvrier qui la fabrique ne peut tenir compte de l’épaisseur de cette dernière en marquant la graduation ; et comment le pourrait-il, puisque cette épaisseur doit varier selon la forme du rétrécissement de l'urètre , la pression qu'éprouvera la cire à mouler quand elle sera poussée contre la coarctation, et selon la quantité qui restera au dehors ou pénétrera dans son détroit ? Or, si l'opérateur

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÉTRE, 487

appréciait la situation du rétrécissement par le degré auquel la sonde a pénétré dans l’urètre, sans tenir compte de l’épaisseur de la cire à mouler qui s’est arrêtée contre l'obstacle et s'ajoute à la longueur de la bougie, il trouverait nécessairement la coarctation moins avancée dans l’urètre qu'elle ne l’est réellement. À ces causes inévitables d'erreurs; il faut ajouter qu’en pressant contre un rétrécissement pour en prendre l'empreinte, ‘on alionge la verge, que la sonde plie , que ses chiffres avancent dans l’urètre quand son extrémité reste immobile , et que si l’on n’abandonnait pas l'instrument explorateur et le pénis à leur ressort naturel pour apprécier ensuite ce qui a pénétré dans la verge pour atteindre le rétrécissement, mais qu'on jugeât d’après les chiffres qu'on aurait vu y pénétrer, on pourrait encore être abusé , et croire dans ce cas ie rétrécissement plus profond qu'il ne le serait en réalité. La profondeur du rétrécissement de l’urètre marquée sur le conducteur, d’après le procédé que je viens d’indiquer, vous introduirez jusqu’à l’obstacle le conducteur régulièr, si l'ouverture du rétrécissement est centrale, et le conducteur à renflement, si au contraire elle est latérale, c'est-à-dire dans un des poinis de la circonférence de l'urètre. D’ailleurs vous introduirez le conducteur à la manière d’une bougie emplastique ou d’une sonde sans mandrin, Si ’est le conducteur à renflement, vous dirigerez la saillie latérale de son extrémité interne au côté de l'urètre opposé à celui dont l'ouverture du rétrécissement est le plus rapprochée , afin que l'orifice de cet instrument, repoussée en sens inverse, s'approche du détroit de la coarctation , et s’y abouche avec plus où moins d'exactitudé. Après, vous glisserez dans ce conducteur, jusqu’à l'obstacle, une ou deux canules de remplissage, s’il est nécessaire, pour rétrécir suffisamment son canal, et puis la sonde

ou la bougie dilatante; vous l’y pousserez très doucement, etelle s’y engagera tantôt aisément et du premier coup, tantôt difficilement , selon la rencontre plus ou moins exacte des ouvertures de la canule conductrice et du rétrécissement.

Si vous avezsuflisamment rétréci le canal du conducteur par les canules de remplissage, si la sonde ou la bougie dilatante remplit presque entièrement le canal par lequel on la dirige jusqu'au rétrécissement , elle ne pourra se plier, ne perdra rien de sa force contre l’obstacle, et lorsqu'elle aura pénétré au-delà de celui-ci et assez avant, vous reurerez le conducteur d’une main, tandis que de l'autre vous pousserez sur la bougie ou la sonde dilatante , afin qu'elle ne soit pas entrainée au dehors. Lorsque ensuite le conducteur, parvenu au bout de la sonde ou de la bougie dilatante , ne vous permettra plus de la pousser dans l’urètre , vous pourrez la saisir à travers la verge ou vous borner à la comprimer au périnée pour la maintenir mobile pendant que vous achèverez de retirer ce con ducteur.. |

Vous concevez maintenant pourquoi nous avons dit plus haut que la sonde ou la bougie dilatante ne doit pas rem plir entièrement la canule de remplissage qu’elle octupe , pourquoi elle doit y glisser aisément; c’est pour éviter qu'elle ne soit elle-même entrainée hors de l'urètre par le conducteur et les sondes de remplissage lorsqu'on les retire. à

Je ne m'exagère point les avantages de ce procédé: la saillie latérale du conducteur n’a pas toujours précisément ie volume convenable pour que l'ouverture de son extrémité s'abouche exactement avec celle du rétrécissement , et que la sonde ou la bougie s'y engage directement. Lorsque fa coarctation se trouve dans la portion sous-pubienne

de l'urètre, que son ouverture est en haut, et qu'il faut en conséquence diriger le renflement du conducteur en bas, l'urètre, en vertu de la courbure qu’il offre dans cette région, presse avec plus d'énergie, de bas en haut, sur le renflement dü conducteur , que de haut en bas sur son côté opposé, et fait tourner ce renflement vers la partie supérieure de son canal. Or, comme le plus grand nombre des rétrécissemens de l’urètre se voit à sa portion sous-pubienne , le procédé que je propose, je m’empresse de l’avouer , perd souvent une partie de ses avantages; mais son usage n'en offrit-il que pour les rétrécissemens antérieurs à la courbure sous-pubienne , il devrait encore être conservé, au moins pour les chirurgiens qui ne voudraient pas se hasarder à pratiquer le cathétérisme forcé, dont nous allons maintenant parler.

6° Cathétérisme forcé à conducteur engaïné ou intérieur, Lorsque je ne puis pénétrer dans la vessie par aucun des procédés exposés jusqu'ici, je pratique , comme M. Amussat, un cathétérisme forcé à conducteur engainé ou central, à l’aide d’une sonde d’argent et d’une canule de gomme élastique. La sonde est du n° r ou même moindre, cylindrique et aussi ferme que possible pour son volume. Eile offre un pas de vis à son pavillon, qui est dépourvu d’anneaux. Dans la sonde est renfermé un stylet qui la remplit à peu près entièrement, surtout à son extrémité interne. Il est assez long pour sortir de quelques lignes de Ja sonde par son pavillon, et porte un pas de vis à l’extrémuté correspondante pour qu'il puisse se visser sur la sonde et doubler sa longueur.

La canule de gomme élastique doit avoir de minces parois et glisser facilement , mais à frottement, sur lasonde, de manière à l’embrasser exactement. Si l'on n’en a point de faile exprès pour cet usage, on choisit une sonde con-

venable, on en retranche l'extrémité qui porte les yeux, on amincit et on arrondit autant que possible les bords carrés qui résultent de la troncature de la sonde.

Opération. Les choses ainsi préparées, la sonde bien graissée, on l'introduit comme une sonde élastique garnie de son mandrin ; on y apporte seulement plus de précautions encore à pau que. l'instrument ayant plus de fermeté , de puissance et moins de volume, est par là même plus SERRE de faire une fausse route; aussi on doit procéder avec plus de lenteur et plus 1e douceur. La sonde introduite dans la vessie, on retire le stylet, on le visse dans le pavillon de la sonde et on glisse doucement et lentement par-dessus le stylet bien graissé, la canule ellemême intérieurement ointe d'huile, La canule ainsi introduite dans la vessie. on retire la sonde toute seule et la canule reste dans la vessie pour servir à l'évacuation des urines et à commencer la dilatation du rétrécissement. La lenteur et la modération des efforts dans le cathétérisme sont deux préceptes de la plus haute importance. Pour le bien comprendre, rappelez-vous qu'une bougie, lorsque le cathétérisme est prolongé, peut, malgré sa mollesse, franchir les rétrécissemens les plus étroits, ceux qu’on a pu franchir parfois avec une sonde d'argent peu volumineuse; rappelezvous que les rétrécissemens organiques , comme ceux qui sont spasmodiques ; se lassent, pour ainsi dire,’ et cèdent enfin à une pression continue et légère de la partdes sondes, bien que nous ne connaissions point par quel mécanisme s’accomplit le phénomène ; rappelez-vous enfin que le cathétérisme forcé le plus doucement , et à plus forte raison le cathétérisme forcé brutalement exécuté, peuvent causer une contraction spasmodique du tissu dé l'urètre qui arrête immédiatement la marche de la sonde.

J'ai dit la contraction du tissu de l’urètre, parce que

DES RÉTRÉCISSEMENS DK L’URÈTRE. 491

c’est la vérité, et je m'y arréterai un instant, parce que c’est une vérité mal connue.

Parce que le tissu musculaire est le seul tissu qui nous offre fréquemment des exemples de contraction apercevable, on méconnait le phénoméne et la propriété d’ou il dérive dans d’autres tissus où ce phénomène , quoique rare et moins apercevable, n’est pas moins réel. Ainsi, la peau du scerotum se contracte habituellement d’une manière visible, surtout quand, étant échauffée par la chaleur du lit, on la met à l'air, ou qu'on la touche avec un peu d’eau froide ou des instrumens métalliques froids. Dans un temps où je m’occupais de l'étude de ces phénomènes , j'ai plusieurs fois observé avec attention des contractions dans la peau du nez, sur les côtés de l'organe et au-dessus du muscle transverse. J'ai été conduit à les examiner par l'espèce de chatouillement que j'éprouvais à la surface de la peau, et je n'ai jamais ressenti de semblables sensations quand les muscles peauciers de la face se contractent. On ebserve souvent un phénoméne semblable dans les paupières.

Le tissu gélatineux ou non musculaire des animaux inférieurs, des zoophytes, se contracte évidemment. C’est done un préjugé de croire que Île tissu musculaire seul soit doué d’une contractilité dont les effets sont visibles. Si le lecteur ne trouve pas cette vérité suffisamment prouvée, je le renverrai à ma physiologie où cetie question sera traitée avec plus de preuves et de développemens.

Remarque. Si Von ne pouvait. pas franchir le rétrécissement avec une sonde, parce qu'étant trop faible, elle plierait avec trop de facilité, on pourrait se servir d’un cathéter courbe d'acier, cylindrique , terminé en dehors par un pas de vis sur lequel on monterait une tige métallique de même volume, et de même forme, pour dou-

bler sa longueur lorsqu'il serait parvenu dans la vessie. Le cathéter deviendrait alors un conducteur destiné à permettre de glisser une canule élastique dans la vessie.

Si la canule de gomme élastique n'avait pas assez de force, ce qui serait très rare, pour glisser entre la sonde ou le mandrin d’une part et le rétrécissement de l'autre. on pourrait, en simplifiant l'appareil instrumental de M. Béniqué(Voy. ouvrage cité, p.70), opérer comme je vais dire.

On aurait une série de deux ou trois canules métalliques glissant exactement : la plus petite sur le cathéter condueteur décrit tout-à-l'heure, la seconde sur la première et la troisième par-dessus la seconde ; la plus petite serait plus longue que la suivante de deux à quatre millimètres au plus, et la seconde également plus longue que la troisième. Ces canules seraient percées de chaque côté de Icur extrémité externe, de deux petits yeux, à deux millimètres du bord. 4

Pour opérer on glisserait la première canule par-dessus la sonde ou le cathéter, selon qu'on ferait usage de l’un ou de l'autre, et après avoir enfoncé dans la vessie la partie courbe du conducteur, qui devrait être aussi courte que possible, pour ne laisser dans l’urètre que la partie droite, La première canule serait conduite ainsi jusqu’au col de la vessie, et même un peu au-delà, si l'obstacle se trouvait en cet endroit. L'opérateur la retiendrait avec la partie courbe de la sonde ou du cathéter, qu'il tirerait à lui autant qu'il serait nécessaire pour l'empêcher de pénétrer plus avant et la fixer. La deuxième et la troisième seraient chacune à

leur tour glissées par-dessus la première , jusqu’à ce qu'el-

les fussent arrêtées par la partie courbe du conducteur. La première et laseconde, un peu plus longues que la troisième, seraient ensuite’successisement retirées. Si elles résistaient à l'action des doigts ou d’une pince, un poincon introduit

DES RÉTRÉCISSRMENS DE L’URÊTRE. 493

dans les yeux ouverts de chaque côté de leur extrémité , permettrait d’en faire l'extraction. Etalors le vide qui resterait entre le cathéter et la troisième canule permettrait de glisser dans la vessie une longue canule de gomme élastique presque aussi longue que le conducteur. Pour exécuter cette dernière manœuvre, on visserait le stylet sur l’extrémité externe du cathéter, et on s’en servirait pour glisser la canule élastique jusque dans la vessie. Alors on retirerait la troisième canule métallique comme on l'aurait fait pour les deux premières, puis le conducteur lui-même , cathéter ou sonde, et on laisserait dans la vessie la canule élastique en retranchant une partie avec des ciseaux.

Quoique compliqué, cé procédé l'est bien moins que celui de M. Béniqué, et peut servir dans des cas extrêmes. Aussi je ne le propose pas pour les cas ordinaires où le précédent sufht. |

7° Cathétérisme forcé par la sonde conique. Lorsqu'on ne peut pénétrer dans la vessie par aucun procédé, et que cependant le malade reste tourmenté d’une rétention d’urine rebelle à tous les antiphlogistiques, aux lavemens émolliens et anodins, aux bains, aux sangsues, des chirurgiens ont pensé, et quelques-uns pensent encore qu'on peut avoir recours au cathéterisme force pratiqué aumoyen de la sonde d'argent conique. Je vais décrire ce procédé comme si je l'adoptais encore ; mais, je l'avoue, je préfère alors avoir recours à la ponction de la vessie.

Dans ce procédé, le chirurgien doit toujours faire coucher le patient, prendre une sonde conique d'argent, etcommencer à l'introduire dans la verge jusqu'à l'obstacle, en obéissant aux règles du cathétérisme pratiqué au moyen d’une sonde courbe. Nous avons tracé ces règles en décrivant l’ancienne méthode de sonder (p. 498 et suiv.); mais ici que la coarctation de l’urètre a résisté aux procédés in-

494 PANSEMENS diqués plus haut, ici que le chirurgien ose armer sa main d’une sonde d'argent conique, ici enfin qu'il s’agit d’enfiler directement l'urètre à l'endroit où il est resserré , quels soins l'opérateur ne doit-il pas prendre pour éviter de transpercer les paroïs de ce canal , de s'égarer, et de se perdre entièrement dans une fausse route | Il redoublera donc de précautions : sat citd, si sat bene. Il profitera de la connaissance que l'exploration lui aura donnée du rétrécissement. L'extrémité de la soude parvenue contre celui-ci , àl la dirigera en haut, en bas, à droite, à gauche ou au centre, selon le lieu qu'occupera l'ouverture du rétrécissement. Lorsqu il sera parvenu sousles pubis, il tiendra toujours la sonde appuyée contre le bord inférieur du ligament sous-pubien, la poussant toujours doucement en avant , et la renversant, en même temps, en bas par son pavillon, pour lui faire franchir le col de la vessie par le double mouvement,que nous ayons décrit plus haut (pag. 479). Toujours enfin il devra s’aider de l'indicateur gauche porté’ dans Je rectum, après lavoir oint d'huile ou de cérat. Ce doigt sera l'œil de la main droite; il l’éclairera sur la marche de l'instrument et sur ce qu’elle devra faire pour le bien conduire ; il pourra même diriger le bec de la sonde à travers la portion membraneuse de l’urètre et la prostate jusque dans la vessie, comme .nous l'avons: déjà recommandé plus haut. Il l'y reconnaitra aisément à travers les ! arois contiguës du BFES intestin, de la prostate et quelqueus de la vessie ; mais l'urine qui s ‘élancera par le pavillon en sera la at À décisive. | Ce procédé est souvent très fatigant pour le chirurgien et extrêmement douloureux et dangereux pour le malade, à cause de la facilité avec laquelle font des fausses routes les chirurgiens les plus habiles.

3° Cathéterisme forcé au moyen des grosses sondes. Il

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÈTRE. 495 m'est arrivé quelquefois, dit Fabrice de Hilden, de ne pouvoir pénétrer dans la vessie avec un petit instrument lorsque J'y étais entré sans aucun obstacle ni empêchement avec un instrument grand et gros. Cela tient à ce qu’une sonde grêle, s'engage dans les rides etles replis de l'urètre, tandis qu'une grosse dilate le canal et l’'ouvre en avant ( Fab. Hild. de lithot. c. 3).

Ledran s'exprime de la même manière : « Une sonde un peu grosse entretoujours mieux qu'une petite, parce que la grosse écartant le canal, laisse toujours devant elle un petit vide où elle fait sa route, au lieu qu'une petite trouve les parois de l’urètre approchées l’une de l’autre à mesure qu'on la pousse. D'ailleurs dans les gens difficiles à sonder , une petite algalie peut percer la tunique interne de l’urètre, faire des fausses routes , ce que ne peut faire une plus grosse » (Traité des op. chir. de la manière de sonder. Bruxelles, 1745 , p. 187).

« Les grosses sondes , dit Choppart à som tour, sont en général préférables aux petites : elles entrent plus facilement, exposent moins à faire des fausses routes où à pénétrer dans celles qui sont faites , et causent moins de douleur que celles d’un petit diamètre » (Mal. des voies urinair. t. 2, de la manière de sonder, p. 209. Paris, 1821).

Suivant M. Devergie ainé(Gaz. méd. 5 décembre 1835, p. 770) Desault et Boyer ont établi en thèse générale que le cathétérisme forcé était toujours plus facile et moins dangereux avee de grosses sondes qu'avec de petites. J'ai vu, ajoute-t-il, Pelletan persister avec avantage dans la même voie, et Giraud, chirurgien en second de l'Hôtel-Dieu, ainsi que M. Larbaud, ancien interne de cet hôpital, nous enseignaient dans leurs lecons l'art difficile de manier avec hardiesse et prudence des sondes d'argent d’un certain calibre. Lorsque je prenais mes grades à Gœttingen ,

dit-il encore, Langenbeck nous recommandait toujours de nous servir de sondes solides d’un calibre convenable , afin de bien remplir le canal de l’urètre. |

Un fait bien connu , dit Rust (dict. de chir. T. 15, p. 309), c'est qu’un gros cathéter est souvent introduit avec facilité , tandis qu’une fine sonde entre d'autant moins profondément qu'on s'efforce davantage de la faire avancer. Méme dans les rétrécissemens organiques , l'introduction d'un cathéter de médiocre volume est souvent plus facile à obtenir que celle d’une algalie plus petite, ou d’une sonde plus flexible et fine. Le premier distend le canal uniformément en avant de l'endroit rétréci , ce qui dilate également ce dernier , et le bout du cathéter... peut y passer. Tout cela n'aura point lieu avec un petit tube qui, en place d'écarter les parois saines de l’urètre , ne fait que les irriter et leur fait bien plutôt courir la chance de la formation de fausses routes. Le conseil que je donne à mes élèves, d’essayer un plus gços cathéter lorsqu'ils ne peuvent parvenir au but avec celui qu’ils ont choisi d’abord, repose au reste non-seulement sur les principes ci-dessus, mais encore sur l'expérience. |

M. Mayor (Voy. ses œuvres: le cathétérisme ‘simple et forcé, édit. Baillère de 1838, p. 563, en note et en réponse à des critiques dirigées contre son cathétérisme), venant après tous ces auteurs, trouve le moyen d'innover en renchérissant sur eux et en exagérant leurs principes. Rust avait dit : méme dans les rétrécissemens organiques l'introduction d’un cathéter de médiocre volume est souvent plus facile ; M. Mayor en emploie de gros dans ce cas, et c’est sa règle ; aussi, reprochant aux chirurgiens la lenteur et les précautions méticuleuses avec lesquelles ils dilatent les rétrécissemens organiques, il continue en disant : «Il est rare qu’on aille bien loin

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÉIRE. 497 avec les corps dilatans (les bougies, les sondes), parce que leur introduction est parfois difficile, et parce qu’on redoute de forcer. Ce dernier mot devient méme une. sorte d’épouvantail qui entraîne aussitôt à sa suite ceux de déchirures; de fausses routes, de dépôts urineux, etc. ; aussi recommande-t-on constamment de procéder avec beaucoup de prudence... J'avais besoin de rappeler la marche lente méticuleuse assez généralement suivie. Si elle était absolument nécessaire, rien de mieux .… mais elle fait perdre de vue les moyens d'arriver plus vite et plus sûrement au but, Ceux que j'ai adoptés sont en opposition directe avec cette conduite (Voyez ses œuvres, p- 507, édit. Baillière, 1838). Tous les mots soulignés le sont par M. Mayor; par conséquent, l'esprit et la lettre de ce passage sont qu'il faut agir contre le rétrécissement avec force, sans lenteur ; autrement on tomberait dans {a prudence , la lenteur méticuleuse, dont M. Mayor fait un tableau ridicule. Vainementil dira qu'ailleurs il a recommandé de la lenteur et de la prudence. Cela prouvera seulement une contradiction ; car il n’est pas question ici de prudence , les expressions sont positives. Au reste, il continue en ces termes : « Depuis 35 ans que jem'y suis engagé (dans cette voie)je n'ai jamais eu d'accidens , quoique j'aie poussé en rev pe Jours de très grosses sondes, etc. » (p. 508).

€ Quelque considérables que soient les rétrécissemens, jamais je ne les attaque avec des corps d'un petit calibre (p. og). Je dirai ‘mieux : plus le rétrécissement est prononcé et opinidtre , plus l'urètre offre de difficulié au cathétérisme.et à la libre excrétion des urines, plus aussi j'ai soin de m'armer d'un cathéter de plus en‘plus volumineux ».(p#510).'«Je prélude ordinairement avec un cathéter dont l'extrémité arrondie a environ deux lignes de diamètre ; je le porte surla portion rétrécie. où je ne

Le

crains pas de l’appuyer avec énergie (p. 521). » Ceci n’est encore que pour commencer. Îl continue : |

«Il peut être utile, lorsqu'on a introduit forcément un cathéter à travers un rétrécissement, de laisser séjourner pendant quelques minutes cet instrument dans l'urètre ; cette précaution est surtout nécessaire si lon se propose de faire glisser ur deuxième et un troisième tube, immédiatement après Le premier et dans la même séance, comme cela m'arrive assez souvent ( $ 40, p. 540 ).»

Après tout ce que je viens de citer sans altération aucune, parce que c’est un devoir sacré quand on n'approuve pas, n'a-t-on pas lieu de s'étonner d'entendre M. Mayor reprocher à M. Sanson, marchant un moment sur ses traces : une rare impatience et une imprudence peu commune en contrevenant à tous les principes posés ? M. Mayor montrera, Je le sais, d’autres passages contraires quoique un peu obscurs et vagues. Cela prouvera-t-il que ceux que j'ai cités n'existent pas? Et comme les règles inentiannées sont les plus originales de son ouvrage, ne doit-on pas croire, surtout lorsqu'il proclame que ses principes sont en opposition directe avec ceux des autreb chirurgiens, que c’est bien là sa méthode? En définitive, que conclure de ces principes opposés que M. Mayor peut invoquer tour à tour pour sa défense ? Qu'il y a deux doctrines dans le travail de ce chirurgien : lune qui pousse à la violence; l'autre qui recommande de la lenteur, de la prudence, de k gradation’ dans les efforts ; en sorte que si on luireproche les funestes résultais qu'on aretirés de la première, il pourra répondre avec laseconde, qu'il n’a cessé de parler de prudence,de jugement,de sage lenteur, de savoir faire, etc.(p. 525, delédit. Mayor par Bailhière) ; qu'on a donné une fausse interprétation à ses paroles (p.565); que lon est tombé dans la brutalité , etc. (p. 529). Merveilleux principe que celuï qui nous dit ayez du jugement

et du savoir-faire! mais qui serait bien plus merveilleux encore s’il en avait à nous donner! merveilleux livre qui enseigne à la fois le pour et le contre , en sorte qu'il a nécessairement et toujours raison. Aussi, voyez : quand M. Boinet, interne de M. Sanson, se plaint des accidens que son maitre a éprouvés à la suite de l’usage de la méthode Mayor, le célèbre chirurgien de Lausanne se récrie contre l'introduction immédiatement successive de quatre cathéters de numéros croissans, et cite un passage où il enseigne le contraire, et un autre où il admet des exceptions à sa méthode, par exemple, dans le cas où, contre toute attente, l'introduction réitérée d'un tube métallique: serait accompagnée de douleurs vives, de répugnance et d'aversion du côté du malade (p.535). À ceia Je répondrai qu'un chirurgien qui, au besoin , commence par déchirer avec force , ou inciser lorifice du gland pour introduire une grosse sonde (p. 509, Mayor édit. Baillère), n’est, pas un chirurgien qui s'inquiète beaucoup de la douleur des malades ; que lorsque M. Mayor recommande de s'arrêter quand la douleur est vive, cela veut dire : quand le malade refuse et se révolte, comme on va le voir ; que le malade de M. Sanson , le nommé James, n’a manifesté de l’aversion pour les sondes Mayor et ne les a refusées qu'après avoir souffert l'introduction du n° 4, et qu'aucune autre introduction n’a été faite depuis ; que M. Mayor lui-même a été bien plus loin dans les deux insuccès qu'il a éprouvés à l'Hôtel-Dieu. En effet, voici ce qu’en raconte M. Boinet, et M. Mayor n’a point nié l'exactitude de cette narration. « Le 4 et le 5 mai (1335), le chirurgien de Lausanne introduisit ses sondes, n° 1 d'abord, ensuite n°, 3, 4 qui, après plusieurs tentatives long-temps prolongées , ne purent franchir le rétrécissement et arriver Jusque dans la vessie (bien que le malade eut un rétrécissement déjà di-

5do PANSEMENS

laté par la cautérisation et par une sonde et une bougie très fines)... Le 6 mai, M. Mayor essaie encore ses n° 1 et 2, sans plus de succès que les premières fois. Sans déseraparer, il a recours alors à la sonde conique : même résultat.…... du sang s'écoule abondamment , le malade se refuse à de nouvelles tentatives, à cause des douleurs atroces qu'il a éprouvées à chaque introduction. Cependant il avait une ferme envie d’être promptement guéri. On insiste pour réintroduire les sondes d’étain ; on emploie la persuasion : rien ne peut le convaincre, ni la force, ni la douceur ; il préfère sortir sans être guéri.»

« Un autre malade, entré pour une plaie de tête, s'était plaint d’uriner moins bien qu'autrefois; on profite encore de la présence de M: Mayor, pour le débarrasser promptement d'un rétrécissement peu considérable... Toutes les sondes, la dernière exceptée, sont introduites les unes après les autres, sans pouvoir pénétrer dans la vessie, M. Mayor veut passer la sonde conique, le malade s’y refuse à cause des douleurs qu’il a ressenties ; plutôt dese soumettre même à un autre traitement, il sort avec le malade précédent, accusant le chirurgien et les moyens mis en usage ;.. chez ces deux malades il s'écoule quelques gouttes de sang ( Gazet. méd. 14 novembre 1835, p. 722).»

Quand même on n'aurait pas ces deux exemples pour savoir que tant que les malades ne repôussent pas M. Mayor et ses procédés avec horreur, il insiste toujours, n'avonsnous pas montré plus haut que le cathétérisme des autres - chirurgiens, qui est si souvent douloureux, est rejeté, tourné en dérision par le chirurgien suisse comme trop lent, trop précautionneux, trop faible ; que c’est pour le remplacer par quelque chose de plus puissant qu'il a inventé son cathétérisme forcé ; qu'il parle à tout instant de force , d'énergie ; et qu’il compare sa méthode à celle par

DES RÉTRICISSE: ENS DE L'URÈTRE. bot

laquelle Bupuytren enfonçait souvent avec violence une canule d'argent dans la face , sous prétexte de l'introduire dans le canal nasal ? |

M. Mayor a beau citer les passages anodins de son livre aux crédules lecteurs, il n’en a pas moins recommandé, en vingt endroits, la force etla violence ; il n’en a pas moins dit encore qu’il lui arrive assez souvent d'introduire suecessivement trois cathéters de numéros croissants (S 40 ); qu'il a plus d’une fois dompté pour toujours une disposition au rétrécissement de l’urètre, avec quelques cathéters de gros calibre introduits, coup sur coup, à travers l’urètre (S 41) ; que s’il s’agit d’une vessie fortement distendue , qu'il importe de vider incessamment, et d’un canal très resserré....... 11 n’abandonne, plus le malade et fait succéder sans trop d'interruption ses cathéters les uns aux autres, etc. ;

Ses préceptes de prudence ne l'ont pas empéché de s'escrimer sur les malades de l'Hôtel-Dieu où il n'y avait ni rétention d'urine , ni rétrécissement considérable, jusqu’à ce quil ait réduit leur patience, puis de les supplier d'avoir encore un peu de courage quand ils avaient déjà fait preuve d’héroisme.

Ainsi M. Mayor a deux doctrines différentes sur le cathétérisme, et ilkest probable que sa pratique offre le même caractère que sa théorie (1).

Vainement M. Mayor prétend aussi avoir toujours forcé les rétrécissemens de l'urètre avec des grosses sondes, depuis aujourd’hui 38 ans, sans avoir eu d’accidens (S 5 );

(4) Encore ne disais-je peut-être pas assez! En effet , grâce à la précision, à la clarté, à l’élasticité de la plupart de ses principes et de ses expressions, on pourrait presque y trouver un appui pour toutes sortes d'opinions. On en peut juger par ces passages pris au hasard dans son livre. Suivant lui , Un principe non attaqué est admis en vertu de l’adage qui ne dit rien consent, p. 506 ; on

5oa | PANSEMENS

vainement il ‘assure n'avoir jamais eu de déchirures ($25),et qu'on peut toujours sonder avec un tube métal: lique (p. 59r ); il est difficile de croire qu’il n'ait eu de malheur que quand il a eu, comme à l'Hôtel-Dieu, des témoins assez éclairés pour les voir, et assez fermes pour les

publier dans l'intérêt de l'art, sans craindre l'intolérance de M. Mayor et ses conséquences.

Vainement le célèbre chirurgien suisse s'appuie sur la

doit préférer , pour donner un lavement, une canule très grosse à une très petite, (9; l'événement peut seul révéler si le cathétérisme est forcé, p. 824; les sondes métalliques sont supérieures aux sondes élastiques, Ç 21; on est trop préoccupé de l'expression de cathétérisme forcé, p. 522 (et pour en prouver la valeur , il s'appuie sur les efforts aveugles que faisait Dupuytren en enfonçant la canule nasale dans le canal du même nom ou à côté, nimporte ! p. 523). La force qu’on déploie doit être dirigée par l’intelligence et non par une main aveugle et brutale. En s’attachant à limiter on ne sera point embarrassé, p- 525. Les bornes qu’on peut franchir, sont des difficultés que le jugement, l'expérience , le coup-d’œil ou de main, peuvent seuls aplanir, p. 527. — Dans les cas difficiles eturgens, rien ne saurait remplacer l'expérience acquise, le tact que donne l'expérience, et la confiance qu’inspirent l'habitude et les succès obtenus, p. 542.—Essayez donc avec ce discernement qui vous autorise d’aller impunément jusqu’à {el degré, et si vous voulez associer à la puissance méca- NIQUE Un corps MÉCANIQUE différent , vous pourrez d’abord prendre le plus volumineux ; mais rien ne vous empêche de revenir à des numéros inférieurs, $ 42 (Que devient le principe de prendre des cathéters d’autant plus gros qu’on éprouve plus de difficultés !) Les règles ne sauraient être*bien précises, p. 542. — Je suppose de la prudence, dit-il, de l'expérience, de l'intelligence aux lecteurs pour lesquels j'écris ; c’est la partie vraiment ardue de l’art, p. 343. — Quoi de plus positif, que les précautions que je recommande, que celles dont l'explication se retrouve dans la marche de la tête du fœtus dans la parturition? p. 564. |

Le lecteur peut apprécier combien sont clairs, précis et conséquens les uns aux autres les principes que nous venons d'extraire de l’ouvrage de M. Mayor, édition Baillière, 1838. Il pourrait se borner au savoir faire qu’il recommande p. 525. Cette règle comprend tout, et est d’une puissance merveilleuse pour apprendre à ceux qui ne savent pas. Sachez faire et vous saurez ! Il est difficilé de dire une vérité plus vraie ?

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTRE. 5o3 réplique de M. Devergie à M. Boinet, car M. Devergie fait une critique accablante de la doctrine de M. Mayor et en réforme en quelques pages les principes exagérés et contradictoires , guidé par les préceptes qu'il a puisés aux cliniques de Boyer, Pelletan, Giraud auxquelles il assimile, d’ailleurs mal à propos, ceux de M. Mayor (Gazet. méd. 5 décembre, 1835). Il tient si peu aux idées de ce dernier chirurgien, que, ne pouvant pénétrer un rétrécissement avec le n° 1 de M. Mayor, il associe au cathétérisme forcé la cautérisation ( quatrième observation ). M. Devergie n'ayant pas été plus heureux sur le sujet de là cinquième observation , loin de prendre un cathéter plus gros, se servit d’une algalie d'argent moins volumineuse , et puis d’une autre un peu plus grosse avant d’arriver au n° 1 de M. Mayor. Enfin M. Devergie, négligeant les principes, ne garde jusqu’à présent que les cathéters du célèbre chirurgien suisse ; or, ce n’est certainement pas en adopter la doctrine. ° |

Voilà tout ce qu'une plume amie et dévouée a pu pour le cathétérisme forcé par le moyen des grosses sondes.

M. Mercier a aussi publié jusqu’à quatre observations, en faveur:du cathétérisme pratiqué à peu près à la manière de M. Mayor; il ajoute qu'il en .a encore traité et guéri trois autres, d’où il suit qu’il a pratiqué sept fois le cathétérisme forcé au moyen de grosses sondes. Il parle, il est vrai, d'un vieillard qu’il a aussi sondé avec les n°5 2, 3, 4, pour un rétrécissement causé par un engorgement probable de la prostate. Mais quelles conclusions positives à tirer d'une probabilité ? (Gaz. med. 27 fév. 1846, p. 140.) mél 4

En définitive, non-seulement M. Mayer à eu le malheur d'écrire un livre rempli de contradictions, de préceptes vagues et obscurs, ou d’une vérité trop vraie; non-

seulement M. Sanson a eu le malheur de s'y fier, et d'imiter les exemples que le chirurgien de Lausanne Jui avait donnés lui-même à l’'Hôtel-Dieu; non-seulement M. Devergie a été obligé de changer la méthode Mayor, guidé par les principes de ses maitres, pour en tirer quelque avantage ; non-seulement MM. Desruellés et Barthélemy en ont fait autant; mais MM. Laugier (Thèse de concours, sur les rétrécissemens de l’urètre ) , M. Vidal, (journal hebdomadaire, an 1836), qui ont eu occasion de parler du cathétérisme Mayor, n’ont pu l’approuver, et je ne puis moi-même l’accepter qu’en le modifiant, comme je l’exposerai dans ce que je vais ajouter.

Indications et contre-indications particulières au cathéterisme forcé pratiqué au moyen de grosses sondes. On ne doit en général y recourir que lorsque l'urètre n’est pas trop sensible et le malade trop irritable. Si l'expérience a déjà appris que le malade ne peut supporter les tourmens d’un cathétérisme douloureux , sansæn éprouver de la fièvre, une inflammation grave et des abcès de l’urètre, il faut rejeter le cathétérisme forcé. Il ‘e faut encore absolument, si le rétrécissement résiste à des efforts douloureux , surtout si ce rétrécissement étant appréciable par le toucher à travers le pénis, parait dur, fibreux; cartilagineux et s’il est très étroit. On peut au contraire y recourir, si le rétrécissement n'est pas très étroit, s’il est peu résistant, surtout si le malade désire accélérer sa guérison, et enfin si les autres méthodés ont échoué , ou ne peuvent procurer une guérison complète. Ce’n'est pas, que ce procédé soit supérieur à tous les autres; mais un moyen médiocre peut réussir où un moyen de rationnel et supérieur a. échoué ; c’est ainsi qu'on guérit avec les succédanés du quinquiua des fièvres intermittentes qui lui ont résisté.

Les grosses sondes conviennent plus particulièrement

aussi dans Jes cas où l’urètre n’est ni rétréci, ni sony par une tumeur voisine, LAN

JInsitrumens. Au lieu des six cathéters de M. Mayor dont le plus petit a 2 lignes et dont le plus gros en a 4 172, je proposerais pour ce procédé 7 sondes dont la plus petite aurait 2, et la plus grosse 8 millimètres (4 lignes) de diamètre, parce qu'il m'est arrivé plusieurs fois , comme à M. Devergie, de ne pouvoir franchir avec le n° 1 de M. Mayor des rétrécissemens que Jai traversés heureusement avec une sonde conductrice d’une ligne environ, dont je me suis souvent servi pour diriger ensuite une canule de gomme élastique dans la vessie, ainsi que je l'ai décrit plus haut (p. 489). Il y aurait d'ailleurs avantage à ce que les derniers numéros n'eussent 7 et 8 millimètres de diamètre qu'à leur extrémité interne, et à ce que dans le reste de

leur longueur leur diamètre ne dépassät guère 6 millimë- :

tres.

Je ne voudrais pas de plaque au pavillon de la sonde , et me bornerais à y placer le n° du côté de la convexité', ou bien je demanderaïs que la plaque füt dirigée en travers, et que les deux ailes ou moitiés qui la composent fussent latérales, parce qu'étant dirigées d’arrière en avant, elles génent le pouce et l'indicateur pendant le cathétérisme. M. Mayor éviteïl est vrai cet embarras, en prenant le pavillon de la sonde à pleine main, $ {2 ; mais cette manière insolite de sonder est incommode, ct plus darigereuse que la méthode décrite plus haut (p. 478), parce qu'elle donne trop de puissance à la main de l'opérateur.

Je voudrais encore que ces sondes fussent d’un métal un peu moins flexible que l’'étain, parce que la courbure de la sonde s'altère très aisément, lorcqui elle est arrêtée par un obstacle,: et qu'on se borne à la tenir près du pavillon. Sans doute on peut prévenir cet inconvénient en repoussant la

LE

Les

verge vers Sa racine, autant que possible, sans cesser de presser contre l'obstacle, et en prenant la sonde plus bas et plus près de sa courbure ; mais il est encore plus convénable , Surtout pour le commun des opérateurs , d’avoir un instrument peu altérable, car tout instrument facile à déformer est vicieux. On pourrait d’ailieurs, au besoin, se servir d'un alliage peu précieux, et à peu près aussi économique que l’étain.

Ün œil suffit à l'instrument. Comme M. Mayor, je désire que les bords en soient épais et l'ouverture en entonnoir, pour ne pas déchirer la membrane muqueuse de lurètre ; mais Je veux qu’il ne soit ni à la concavité, ni du côté convexe de l'instrument, parce que c’est surtout dans ces deux sens qu'on presse l'extrémité de la sonde contre l'urètre. Je placerais donc l'œil de la sonde sur un des côfés, et précisément au bout de sa cavité intérieure, à trois lignes environ de son extrémité laissée toute massive,

Le cathéterisme forcé au moyén de grosses sondes doit être essayé d’abord avec un des numéros moyens de 4 où 5 millimètres pour descendre. graduellement à des numéros plus petits si l’on n’a pu franchir le rétrécissement, et qu’il y ait urgence d'évacuer les urines rétenues; mais si l'on est obligé de faire des efforts considérables , it faut essayer/les bougies emplastiques.

Et si ces bougies franchissent le” rétrécissement , il est permis d'espérer qu’on pourra le dilater un peu, et bientôt le traverser aussi, avec une sonde métallique du numéro 4. Je n’approuve point qu’à l'exemple de M. Mayor; , 1orsqu'on ne peut passer avec une sonde des numéros 4 ou 5, on essaie alors de le faire avec-des sondes de plus en cils grosses. Je sais bien qu’en prenant des sontles de plus en plus grosses, o1i peut faire des efforts de plus en plus considérables, sans courir plus de chance de faire des fausses routes ; :

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÈTRE, 5o7 mais on est d’autant plus exposéà déckirer l’urètre; on est sûr de faire souffrir le malade de plus en plus ; etsile rétrécissement est fibreux , cartilagineux et très résistant , nonseulement on peût faire immédiatement beaucoup de mal au patient, mais On peut lui préparer d’autres souffrances : de la fièvre, un ait un abcès au pains une fistuleseté. if

Le cathétérisme avec ces sondes se pratique comme avec les sondes courbes rigides. On doit d’ailleurs procéder avec toutes les précautions que nôus avons exposées plus haut; pousser modérément fort, et d’üné manière continue pendant quelques minutes, s'arrêter ensuite pendant quelques autres ; sans retirer la sonde, pour recommencer de nouveaux efforts quelques minutes s'après. Quand je dis qu ’ontdoit pousser la sonde avec une énergie modérée, je veux dire qu’il ne faut jamais employer la foree au point de s’exposer à rompre et à déchirer lurètre ; or, comme il peut avoir moins de résistance que dans l’état sain, comme linflammation a pu le rendre friable , il faut toujours se rappeler ces circonstances , et en tenir compte. ‘Il faut tenir plus de compte encore des souffrances du malade ; car il est encore plus aisé de les apprécier et de se guider sur ces souffrances que sur les circonstances assez vagues dont j'ai parlé d’abord.

En ne faisant pas assez d'attention aux souffrances du malade, lorsque l'envie de guérir l'engage à les supporter, on s'expose à causer dans l'urètreset aù périnée, des inflammatons et des abcès graves ; non pa tit les éraillures , les déchirures de l’urètre , qui peuvent s’y ajouter. |

Quand on sera parvenu à passer une sonde métallique d'un moyen volume, de 4 où 5 millimètres , on la laissera dans l’urètre pendant un quart d'heure, une demi-heure même, si elle ne cause que. peu de souffrance, comme éela

. ù À Fos PANSEMENS | .S’observe quelquefois. Dans le cas contraire, on la retirera: on se gardera bien d'en passer d’autres plus volumi. neuses ;. je n’y verrais pas d'inconvénient. si la première ayant causé peu de douleur, le n° suivant pénétrait avec facilité. Il faudrait s'arrêter et le retirer, si ne pénétrant qu'avec difficulté, il causait des douleursun peu vives. En général, on ne passera une sonde nouvelle et plus forte, que lorsque l'irritation causée. par la précédente, sera en grande partie dissipée.

Moyens contentifs des sondes et des bougies.

I suffit souvent de recourber à angle droit ouobtus l’extrémité externe d’une bougie pour la fixer. Cette inflexion l'empêche de pénétrer plus avant dans l’urètre, et sielle yest un peu serrée elle n’en ressort pas. Si elle tend à s’en échapper, on la fixera, comme les sondes, au moyen d'une sorte de bandage que l’on fait avec un cordon de coton, d'un mètre environ (près d'une aune). J'aurais pu en placer la description dans les bandages; mais commé il sert exclusivement à contenir une bougie, ou une sonde dans Vurètre, j'ai préféré le décrire ici.

Pour pi tp ce bandage contentif, liez avec le milieu de votre cordon, par un ou deux cube solides, s’il est nécessaire (P. VI, 15), le pavillon de la sonde, tout près de son extrémité, sous la rainure circulaire de son annéau de résine, dans lecas où l'instrument porte un anneau de ce genre. Cet anneau est inutile, parce qu’il se brise très facilement sous la constriction des liens, et parce que les liens, surtout lorsqu'on les a mouillés, tiennent sur la sonde ou la bougie avec assez de solidité. Conduisez ensuite sur le pénis les deux chefs du cordon (P. VI, 11, rr);enlacéz-les par un nœud simple au-delà du gland (même P.,7)

DES RÉTRÉCISSÈMENS DE L'URÈTRE. 509 comme ils Le sont (même P., 16): ; portez-les ensuite, lun à droite, l’autre à gauche, sut de la verge; ramenezles tous deux ou un seul devant le premier nœud fait sur cet organe , et passez dessus les deux chefs (même P., r'7, 11) qui forment ce nœud (même P., 10); faites un nouveau nœud simple sous la verge ou sur l’un de ses côtés

(même P., 8) ; ramenez les chefs au pavillon de la sonde

ou de la bougie (même P. z2, 12); enlacez-les-y par un nœud simple {mé Ps LT appliquez ce nœud sur le bout de l'instrument, devant le premier fait sur la sonde ou la bougie, et fixez- p Y par un ou deux circulaires et par un nouveau dd (même P., 14); ; ramenez les deux extrémités du cordon sous la verge ou lun de ses côtés, pour les fixer (même P. { 9), les reporter sur la sonde ce ra 16), les fixer see / de la même manière, et continuer ainsi jusqu'à ce.que le cordon s’étende de la vérge à la sonde et de la sonde à la verge dans quatre sens différens,

ainsi que le représente la figure où le bandage est dessiné

à son dernier nœud et presque achevé. Enfin vous terminerez par des circulaires autour du pÉRIs ; et par un nœud avec une boucle. |

Par les érections fréquentes qu’occasionne la ds ce

bandage , s'il est peu serré, se relâche bientôt, au point

de glisser par-dessus le gland ét de permettre à l’instrument de sortir de l’urètre. Lorsqu'il est trop serré , il concourt lui-même à exciter l'érection; et comme il cède peu , il étranglerait le pénis, et PART anfailliblement des accidens si l’on ne se häâtait de le relâcher.

Les défauts que nous signalons ont fait chercher des

moyens plus commodes pour fixer une sonde ou une bougie dans l’urètre. Les uns ont proposé de nouer par le FAleu de leur longueur deux grands cordons près de l'extrémité externe de la sonde ou de la bougie, ét d'en porter les

5ro PANSEMENS

chefs , les uns par-devant, les autres par-derrière les cuisses, pour les fixer à une bre d’ autres ont conseillé de les fixer à un suspensoire, bandage que nous décrivons dans cet ouvrage sous le nom de bourse du scrotum ; d’autres ont imaginé de les amener d’abord de la Pare à un large anneau fait avec du bois souple ou toute autre matière, et placé autour de la racine du pénis ; de les attacher à cet anneau, et ensuite de les diriger encore, les uns pardevant, les autres par-derrière les cuisses , pour les fixer : aussi à une ceinture ; enfin d'autres; tout à la fois plus heureux, plus ingénieux , et qui ont mieux aperçu le but et les movens d'y parvenir, ont inventé de petits appareils qui, pouvant se dilater et se laisser allonger par leur extensibilité au moment de, l'érection du Vs » SG resserrer ensuite par leur élasticité, remplissent toutes les. indications. Nous en'‘parlons dans la classe. des bandages mécaniques. On en trouvera ün particulier dans Ducamp, p. 86. Il est fait avec un cordon et un anneau de caoutchuec. Soins consecutifs à l'emploi des sondes ou des bougies. Le bandage contentif étant appliqué pour une sonde, il faut la boucher avec un fausset de bois, de liége ou d’ivoire ; et si€est pour une paralysie qu'on l’a employée, il faut déboucher la sonde très souvent, toutes les heures ou toutes les deux heures , et toujours plus souvent après le repas. Il y aurait à craindre , si l’urine s'accumulait dans une vessie paralysée , qu'elle ne détruisit entièrement sa - contractilité presque éteinte.

= Les sondes de gomme élastique qu on laisse à demeure doivent être changées tous les huit ou dix jours, parce qu’elles s’'incrustent de gravier et s’aitérent, comme nous le verrons , et qu'il faut d’ailleurs en augmenter graduellement le LR à On pourrait aussi ne les y laisser que quelques heures si selles irritaient le malade par leur présence,

DES RÉTRÉCISSEMENS DE L’'URÉTRE. b11

pour les réintroduire douze où quinze heures après. Il faut suivre la même règle dans l'emploi des bougies : on peui aussi ne les retirer que pour uriner et les réintroduire après. L'emploi des unes et des autres doit être continué jusqu’à ce que le malade. puisse se servir des numéros les plus forts. Les sondes métalliques doivent être remplacées immédiatement ou très promptement par une canule de gomme élastique, ou retirées.

Effets de l'emploi des bougies et des sondes. L'introduction de ces instrumens est habituellement douloureuse, mais à des degrés très divers ; lorsque le canal estirrité où très rétréci, il n'est pas très rare de voir le malade pälir, ses lèvres blanchir, une sueur froide se répandre.sur tout le corps, des tremblemens sympathiques agiter ses membres ‘et terminer cette scène de souffrances. Après de pareilles angoisses, propose-t-on aux malades de rechanger la sonde ou la bougie ? au seul souvenir des douleurs qu'ils ont ressenties et qui les attendent encore, on les voit, saisis de crainte, pâlir et trembler comme s'ils étaient déjà en proie aux tourmens qui les effraient. Cependant ils finissent par supporter longtemps l'instrument. Il y à au contrairedes malades qui paraissent à peine sentir le passage d’une sonde dans la vessie.

L'introduction des bougies et des sondes , soit solides, soit garnies d'un mandrin , est plus douloureuse que celle des bougies emplastiques. Au moyen d'instrumens solides dont l’extrémité interne est grêle, et surtout au moyen de la sonde conique , il est aisé de faire des fausses routes. La sonde peut les ouvrir devant ou derrière le rétrécissement. Les premières sont communes, les dernières sont plus rares et beaucoup plus graves, parce que l'urine, retenue derrière l'obstacle , s'infiltre par la fausse route , et peut déterminer un dépôt urinaire mortel. Tantôt la sonde

Bra PANSEMENS

égarée rampe sous la muqueuse de lurètre et rentre un peu plus loin dans ce canal; tantôt au contraire, s’égarant davantage, elle va transpercer la prostate, les vésicules séminales , la vessie, le rectum , séparément ou plusieurs ensemble. s

Les grosses sondes, comme celles de M. Mayor, peuvent rompre et déchirer l’urètre, mais elles causent généralement un si grand effroi et tant de douleurs aux malades que souvent ils les refusent d’abord , ou lorsqu'on veut les employer pour la seconde fois. Souvent aussi un seul cathétérisme pratiqué avec les grosses sondes cause de la fièvre, des élancemens au périnée, quelquefois même des abcès et d'autres accidens. Là

Les sondesconductrices étant peu volumineuses et mousses, offrent moins de dangers que la sonde conique, et demandent plus de précaution que les grosses ; mais une fois placées, on peut, en vissant leur propre stylet sur leur pavilon, glisser une canule par-dessus jusque dans la vessie, et retirer immédiatement la sonde métallique qui est bien plus fatigante pour les malades.

Placées dans l’urètre, les bougies et les sondes de gomme élastique le distendent, le dilatent. Il faut les employer depuis huit jours jusqu’à trois, six , quelquefois neuf mois ou même un an et davantage pour obtenir une dilatation convenable. Les cautérisateurs insistent beaucoup sur ces derniers faits. Cependant il s’en faut bien qu’ils soient communs.Le plus souvent la guérison s'accomplit en deux mois environ. J'en ai guéri même quelques-uns en huit jours. Enfin la dilatation me réussit si bien que je n’ai presque jamais été obligé de recourir à la cautérisation. Les sondes et les'bougies causent parfois des douleurs tellement insupportables que les malades les retirent aussitôt après le départ du chirurgien ; cela s’observe ordinairement dans les

DAS RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTRE. DE premiers Jours de leur emploi. Elles éveitlent l'envie d’uriner, et trop souvent ces besoins factices ne sont pas moins pénibles que la douleur. Elles excitent des érections fatigantes, un écoulement muqueux puriforme plus ou moins abondant, et causent parfois de plus graves accidens, comme la fièvre, inflammation de l’urètre, de la prostate, du tissu cellulaire voisin, des ganglions inguinaux, des testicules, et par suite des abcès , des fistules urétrales. On a vu même des sondes déterminer l'inflammation ulcérative de la vessie par la pression qne leur extrémité. interne exercait contre un point de sa surface muqueuse. Tous ces accidens sur lesquels appuient avec exagération les cautériseurs sont rares,

* Le lecteur prévoit que s'ils étaient fréquens , l'usage des sondes et des bougies devrait être proserit ; que, d’ailleurs, aussitôt qu’on a lieu de les craindre, on doit se hâter de retirer la bougie ou la sonde, d’avoir recours aux antiphlogistiques, et dès qu’il est possible de revenir à une autre méthode de traitement , s’il est nécessaire.

Les bougies emplastiques, je dois le dire, sont d’ailleurs moins fatigantes que celles de gomme élastique ou les sondes de même nature.

Ces sondes et ces bougies deviennent à la longue raboteuses, parce que leur enduit s'altère. Elles se moulent aussi tellement sur la direction de l’urètre, qu’elles la conservent après qu'elles en sont retirées.

Les sondes d'argent, même lorsqu'elles sont courbées en S comme l'étaient celles de J.-L. Petit(Traité des malad. chir., etc., t. n, p. 509, P.51,F. 4, 5, Paris, 1790), sont extrêmement fatigantes et pénibles à conserver ; elles peuvent promptement déterminer tous les graves accidens que nous avons signalés, et en outre la gangrène et la per{oration de l'urètre au-dessous du pubis. C’est pour cela que naguère

encore on ne les laissait à demeure dans la vessie que vingt- II. 33

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quatre ou trente-six heures au plus, et qu'aujourd'hui on ne les y laisse plus du tout. La possibilité de remplacer la sonde droite d'argent , immédiatement après son introduction dans la vessie, par une canule de gomme élastique glissée par-dessus ; la possibilité de suivre un procédé analogue, lors même qu’on s’est servi d’une sonde courbe d'argent, donnent à ce procédé plus d'importance qu’il ne parait en avoir au premier coup d'œil.

Les sondes droites introduites dans la vessie peuvent ne pas donner écoulement.à l'urine, bien qu'elles y soient plongées et offrent le plus grand calibre.

Appelé en 1823 pour donner des soins à M. N....., vieilard octogénaire, affecté d’une rétention d'urine, je lé sondai d’abord avec une grosse sonde courbe, et ainsi de suite plusieurs fois pendant deux jours, parce que le malade ne manquait jamais de retirer la sonde après mon départ. Les urines qu'il rendait à chaque fois par la sonde étaient sanguinolentes , ce qui provenait probablement des vaisseaux dilatés, qui rétrécissent souvent l’urètre et le col de la vessie chez les vieillards.

Au troisième jour, j'essayai de sonder M. N..... avec la sonde droite; j'arrivai promptement dans la vessie distendue par les urines : je m’en assurai par le rectum, et cependant le malade ne rendait pas uné goutte d'urine. Je retirai l'instrument ; il était rempli en entier par des caillots de sang; je le nettoyai et tentai de nouveau de sonder M. N..... : mêmes résultats. Obligé de soulager le malade que l'urine génait beaucoup, je recommencai trois ou quatre fois avec aussi peu de succès. Persuadé que ma sonde, qui était cependant déja volumineuse, était trop petite F j'en allai chercher une dun° 12 au moins. Les caillois de sang la remplirent toujours , et quoique à chaque fois j’arrivasse dans la vessie, et quoique J'essayasse de délayer

ces caillots par des injections poussées dans la sonde, je laissais, dans mon aveuglement, le malade en proie à d’horribles souffrances , que je ne ressentais pas moins vivement au moral, et qui me désespéraient. Enfin, accablé d’angoisses insupportables , je courus chercher lillustre Béclard ; il prit une sonde courbe de gomme élastique : elle était volumineuse , et avait de très grands yeux. Au bout de quelques dis il parvint à la vessie, et l'urine jaillit à flots.

Il me vint aussitôt à l'esprit que mes insuccès étaient dus à ce que je m'étais obstinément servi d’une sonde droite ; que la vessie était probablement remplie de caillots à son bas-fond ; que le-bout de la sonde droite y plongeant sans cesse, ces Haut s’y engageaient et l’oblitéraient; qu'au ou l'extrémité interne de la sonde courbe n’y plongeant point, ils ne pouvaient s’ y engager. Je fis part. de mes soupçons à Béclard, et je m'assurai, dès le soir même, de leur exactitude. Je sondai d’abord le malade avec une sonde droite, et j'en reconnus la présence dans la vessie par le rectum; je la retirai pleine de caillots. Je repris une sonde courbe, moins volumineuse que la droite, dont Je venais de me servir; je l’introduisis dans la vessie, l’urine jaillit aussitôt, et je m’assurai en pratiquant le toucher par le rectum , qu’elle était précisément dans le même lieu que celui où j'avais senti si souvent la sonde droite.

Le lecteur prévoit qu après avoir découvert la cause de mes insuccès je ne m'avisai plus d’ employer la sonde droite chez M. N..…. | Les ob du: et les bougies ne procurent que trop rarement des cures durables ; aussi les malades sont-ils obligés dese tenir sur leurs tés. On ne doit pas les abandonner sansleur apprendre à à sintroduire, eux-mêmes, dansl’urètre et la vessie une sonde ou une bougie, pour qu'ils puissent

par précaution recourir à leur usage au premier besoin. Les grosses sondes métalliques ne guérissent pas non plus d’une manière infaillible ; autrement M. Mayor n'en donnerait pas à ses malades après leur guérison pour prévenir les rechutes (p. b3r, loc. cit).

De la durée du séjour des sondes et des bougies dans l'urètre. Quelques heures seulement suffisent, d’après Îles nouveaux principes, parce qu'elles fatiguent moins le patient, le laissent vaquer à ses affaires ; mais le traitement est plus long. Si le malade y gagne autant que le chirurgien , tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes.