BOUGIES DE GOMME ELASTIQUE POUR LE RECTUM

Ce sont des cylindres creux ou pleins, l'aiis d'un lissii de soie enduit de gomme ëlasiique; iis onl environ douze à quinze ceniimèîres (qunlrc à six pouces à peu près de lonijueur).Lcs lj0UL;ics pleines sonl. remplies de laine cnrdee et fermées pariout. On les trouve chez les Landagisies avec des formes variables, souvent renflées à l<^iu' extrémité interne: les bonifies creuses sont plus rc'^ulicrernent cylindri((ues.

11 serait convenable qu'on leur donnât à toutes un renflement dans un point de leur longueur, les bougies creiises seraient ouvertes à leur extrémité externe par un oriflce un peu plus évase' que la suite de leur canal, et terminées à l'autre bout par un cul-de~sac. Elles devraient avoir un slylct eu mandrin méîallique c:\pable de les remplir exactement. Les bougies massives seraient également fusiibrmes; leur extrémité externe pourrait être grêle et garnie d'un cordon, d'un anneau de cuir ou de linge , enduit aussi de gomme élastique.

Ces bougies devraient être laites de manière qu.e leur ventre pût correspondre au réirécissen)ent, la bougie étant introduite dans le rectum jusque vers son pavillon, ou tout entière si elle était massive.

L'usage de ces bougies serait indiqué dans le rétrécissement squirrbeiîx du rectum , ou dans ceux du même intestin qui seraient consécutifs à une alfection sypbiilitique.

On les y introduirait au moyen de leur mandrin, et toutes après les avoir bien graissées avec de l'huile, du cérat ou du beurre frais. On pourrait faire avancer les bougies massives au-delà de l'anus, en conservant seulement au dehors leur anneau ou leur cordon.

Tandis que de pareils instrumens agiraient avec beau-

coup cV énergie sur le rcire'cissemenl du rectum, ils n'ir-

riieraient point l'anus, qu'ils disiendrciienl à peine.

Il est inutile de dire c[ue, lorsque le re'lrecissement céderait et se dilaterait, il faudrait changer ces houiiies et les remplacer par d'autres dont le ventre serait plus fort.

SONDES ET BOUGIES tJRETRALES

Les sondes ure'trales de gomme élastique doivent être très flexibles, élastiques et cylindroïdes, ou coniques ou f'usit'ormcs, c'est-à-dire renflées dons un point de leur longueur , et enfin ouvertes à leur extrémité interne.

Les sondes fusiformes sont appelées ordinairement sondes à ventre. Leur canal est lilDre dans toute sa loui^ueur; ses parois ont moins d'un millimètre d'épaisseur, excepté au point de renflement des sondes fusiformes ; car c'est l'épaisseur augmentée de leurs parois et non l'élargisseraenl du canal qui produit leur renflement. Telle est au moins la disposition des sondes à ventre fabriquées par M. Verdier.

La plupart sont droites , mais il y en a de courbes et qui conservent toujours cette direction; elles la doivent à la disposition de leur tissu , qui est plus court dans le sens de la concavité de leur courbure. Ces dernières ne sont point sujettes à s'écailler comme les y)remières, et irritent moins l'urètre lorsqu'elles sont in(roduiies dans ce canal. Les unes et les autres sont habituellement tro]> longues. Elles doivent avoir, pour 1 homme adulte, trente ceniinicires de longueur (environ un pied), et, pour les enfans, de vingt à vingl-quaire centimètres (de sept à neuf pouces). La grosseur des sondes que l'on trouve dans le commerce est très variée. On a pour les mesurer avec précision un instrument fait exprès, que l'on nomme gradomètve.

SONDES ET BOUGIES URÉTRâLES. 101

Le gradomèlre est une lame de cuivre, longue de douze cenlinièires environ (presque cinq pouces) , d'un cenlinièlre et demi de large, percée de donze irous ([ui vont toujours en grandissam, et sont niarque's de numéros croissant comme leur e'tendue , en sorte qn\ine sonde dite de tel numéro est une sonde qui remplit juste le trou du numéro qui y correspond dans le gradomèire. Nous avons repre'senté et trace' nous-même (P. III , F. vin) les douze trous du gradomètre; nous les avons place's en regard des numéros de l'e'chelle métrique correspondant à leurs nume'ros dans le gradomètre , atin qu'on piit voir de suite quel est leur rang. A l'aide de cetie figure, le lecteur peut juger exactement le volume d'une sonde, mesurable par le gradomètre, sans avoir besoin de cet instrument. Il suffit en efFet d'appliquer l'ouverture de cette sonde sur les divers trous de la figure pour reconnaître celui que la sonde peut renîplir.

Les sondes cylindriques, surtout celles que l'on destine à séjourner dans l'urètre, ne doivent pas avoir plus de cinq millimètres de diamètre (environ deux lignes et demie); celles qui sont fusiibrmes, plus de cinq millimètres près de leur pavillon, mais leur ventre peut avoir un centimètre (de quatre à cinq lignes). Ces pre'ceptes sont fonde's sur ce que l'urètre où ces instrumens doivent se'journer n'a pas la même largeur dans toute sa longueur. En effet, tandis que son ouverture a environ cinq millimètres, le reste de son canal a généralement près d'un centimètre. Le lecteur doit par conse'quent remarquer que les sondes cylindriques des nume'ros 1 0; 1 1 , 1 2 (P. m, F. VIII, 10,11, 12), sont trop grosses pour rester à demeure dans l'urètre, et qu'elles doivent être remplace'es par celles à ventre. Les sondes sont d'autant nieilleures que leurs parois sont plus

102 INSTRUMETSS TOPIQUES,

îiîinccs, tout en conservant assez de ibrcc , pnrceqne alors leur volume rcsiani le nîènie , leur canal en est iranlanl plus lar<,'e. Les parois doiveni. en èire lisses et unies au dedans comme au dehors (l^lIl,F. l, i, i). Leur exlre'miie exteriic, ou leur pavillon, est ordinairement garnie de {\cux corilons circulaires en résine, destines priniiiivenjent à fixer les liens cpii doivent les maintenir dans l'uiètre. Leur exirrmitc inlcrnc, terminée en cul-de-sac, est pcrcc'e de deux }cux, ouvertures latérales ovales, de six à liuil millimètres au plus de longueur (environ cpialre lignes), niais moins grandes dans les petites sondes (jue dans les grosses ( P. lll, F. il, lil, XII, 2, 2, 2). Il faut (]ne les sondes soient assez élastiques pour ne pas se plier à angle ou se rompre lorsqu'on les courbe. Si elles se pliaient angulairement dans l'urcirc, l'urine ne pourrait les parcourir, et si elles se brisaient, il y aurait à craindre qu'elles ne tombassent dans la vessie, cl ne devinssent le noyau d'un calcul, ce qui nécessiterait l'opcraiion de la taille.

Cos insirumens sont faits d'un tissu de soie enduit de gomme clasticpic au dedans et au dehors. Dans les sondes à venlre de M. Vekdier, de la laine cardec est roide'e autour de ce tissu , et recouverte d'une au;re l.ujie de même tissu cpie l'en y ajoule artistenscnt pour former le vcnire de l'uislrumenl.

Tous doivent en ouuc avoir un mandrin que fon puisse en retirer ou y ajouter pour les rendiesouj)lcs ou solides et résistantes suivant le besoin. Ce mandrin (P. 111, F. 11) est une tige de fer arrondie, figurée en anneau à sou cxire'mite exlerne, et courbée en dcmicerclc à Topposce, de manière que quand il est introduit dans une sonde de gomme èlasti(jue, celle-ci, en vertu de sa souplesse, se plie exactement à la direction du maudria quelle reproduit. Alors elle esi courbe, aiusi

SONDES ET BOUGIES URÉTRALES. lo3

qu'on le voit P. III, F.l, an lieu d'cire droite comme celles des figures 5 ou 12 de la même planche.

Pour conserver les sondes, il faui en séparer le mandrin, le lenir i^raisse , ou le conserver dans un lieu parfaitement sec. Lorsqu'un mandrin resie humide dans la sonde, il se rouille , l'alicrc et la periore.

DES BOXJGIES (P. III, F. IV, v).

Les bougies sont, comme les sondes, des corps souples, cylindriques, queiquelbis légèrement coniques, d'autres fois lusiformes, de grosseurs variées, mais qui ne de'passent jamais la capacité de l'uiètre , et ont de vingt-cinq à irenlc centimètres de longueur ( presque un pied). Leur longueur, de même que celle des sondes, ne doit jamais avoir pius de trente centimètres pour un homme adulte (onze pouces environ); elle peut même elre moins grande, lorsqu'on ne se propose pas de les introduire jusque dans la vessie. Lciu' diamèlre doit être absolument le même que celui des sondes desline'es à séjourner dans l'urètre, de cinq millimcircs (deux lignes et demie) poiu^ ceiles qui sont cylindriques, de cinq millimèlres pour l'cxire'milc de celles qui sont fusiformes, et il ne doit jamais dépasser un cenlimèlre (environ cinq lignes) à leur venire. Elles sont d'ailleurs pleines ou creuses, et fornie'es, soii de linge et d'une substance emplasiicjue, soit de corde à bovnu, soit de gomme èlasiitpie. De là quatre espèces de bo\igies : des bougies emplastiqiies ^ des bougies de COîde à hoyaiL y qui ne sont jamais creuses ni les unes ni les autres, et des bougies à^ gomme élastique pleines et creuses.

Les bougies emplastiques sont formées d'une bandelette de linge fm et usé, enduit d'une subsLuice eai plastique sur ses deux faces, et rouk' sur lui^nivme,

suivani sa longueur. Elles soiu molles, flexibles, surtout à la chaleur de l'urèlre, et sans elasiicilë. Elles sont cFailleurs cylinclricjues, fusilbruies ou coniques.

Quoique la préparation des bougies emplasii(pies doive être abandonnée aux personnes qui s'en occupcni d'une nianicie particulière, je dirai, mais en deux mots, en quoi elle consiste. On taille une bandelclle d'un travers, de doigt de largeur , dans toute sa longueur, un peu plus ou un peu moins, régulièrement ou ii'iegidièrenicnt, selon le volume el la forme que l'on veut, donner à la bougie. Si on la veut cylindrique, on lui conserve une largeur uniforme; on la re'lre'cit au contraire, si on la veut rendre conique, ensuite on l'enduit d'un mélange d'une demi-livre de diachilon simple, de trois onces de cire, et de six gros d'huile d'olive. On la roule exactement avec les doigts suivant sa longueur, et enfin sur un marbre poli avec un plateau de bois lisse el uni.

Les bougies de corde à boyau sont faites avec des intestins, comme l'indicjue leur nom, lesquels intestins onl ete' fortement tordus sur eux-mêmes. Ces bougies sont grêles, cylindriques et elasii(jucs. Leur pointe doit être arrondie, et rien n'est si facile à obtenir. Il suffit en cfTet de la frotter el de la polir par le frottement contre un corps dur et lisse , comme le marbre travaille.

Expose'es à la chaleur et à l'humidité de l'urètre , elles se ramollissent très pronqiienient et se gonflent.

J es bougies de gomme élastique massives sont formées d'un tuyau dont le canal est exactement rempli d'une laine bien choisie. Ce tuyau est fait luimême d'un tissu de soie enduit de gomme elaslicjue. Il est moins volumineux à uu bout que l'autre dans les bougies coniques. (1^1. III, F. v). Les bougies de

so>:des et eougies uretp^ales. loo

gomme élasiiqae ont de la consistance et de 1 ëlaslicite'.

Les bougies creuses de gomme élastique ont poar fondement un tissu de soie semblable à celai des pre'cëdenles, mais qui est vide et enduit de gomme élastique au dedans et au dehors. On dislingue souvent à travers l'enduit la trame du tissu sous-jacent.

On a des boui;ies à courbure fixe de même que les sondes courbes dont j'ai parle, et qui ont comme elles l'avantage de ne point s'ëcailler et de s'altérer moins promptemejiî. On en fait de fusiforraes, eu à ventre, comme les bougies emplastiques (P. IIÎ, F. iv^;.

Les bougies portent à leur extremilë extérieure deux cordons circulaires en cire d'Espagne comme les sondes, lesquels sont destine's ici aux mêmes usages que dans les sondes : elles ne diâerent de ces dernières qu'en ce qu elles nont point d'yeux à leur extrémité interne. Enfin les bougies doivent avoir des mandrins comme les sondes, et ils esiçent les même soins nour leur conservation.

L'sages des so?ides et des bougies.

Les sondes et les bougies s'emploient . soit pour évacuer les urines retenues dans la vessie , soit pour dilater Vurèlre rétréci, soit pour remplir à la fois l'une et lautre de ces indications. 3îalgré que les bougies ne puissent donner par leur canal écoulement aux urines, lorsqu elles sont creuses , elles neuvent servir à leur évacuation, lorsqu'on les porte à travers le réirecissement de 1 urètre jusque dans la vessie, et qu'on les en retire tout-à-coup. Momentanément dilaté, lurèlre peut alors livrer passage au fluide.

C'est une tâche difncile et délicate dans l'état actuel de l'art de bien préciser les cas de rétrécissement de l'urètre qui réclament l'emploi des sondes et des bougies, et ceux où l'on doit leur préférer d'autres

105 INSïRUMENS TOPIQUES.

moyens , la caulerisalion , par exemple , ope'ralion par laquelle ou peul de'lrniie le rc'irecissemeiil tout seul de dedans en dehors, en l'allaquant par sa surface interne au moyen d'un caustique de nilraie d'argenl. Cède lâche est d'autant plus difficile, qu'on ne peut en ce moment s'aider d'aucune autorité. Je m'en rapporlerai donc à peu près entièrement à ma raison , ne m'embarrassani guère d'ailleurs de ne laisser aucune question indécise, lorsque je n'aurai pas de motifs suffisans pour prononcer.

1 "^ Cas de remploi exclusif des sondes. Lorsqu'une re'ienlion d'urine est produite par la paralysie de la vessie, par des veines variqueuses, des l'oni;us , des corps étrangers, des hydalides , des vers, des caillots de sanq, des glaires, des pierres ou d'autres corps étrangers situés dans la vessie et qui en embarrassent et en IjoucLent l'orifice uréiral , il n'y a pas d'autre instrument qu'une sonde à employer pour débarrasser le malade de ses urines.

L'indication est la même encore si la rétention est due à la compression de l'urètre ou du col de la vessie par une tumeur développée dans leur voisinage, et qu'il ne soit pas possible d'enlever promptemeni cette tumeur; si elle est due, par exemple, à la compression de ces organes, produite par la dégénéraliou carcinoma- Icusc de l'extrémité uifcrieure du rectum, par l'uîérus, dans la grossesse, par l'enclavement de la tête du fœtus nu moment de l'accouchement, par le gonflement de la matrice, par une mole, un polype, un corps fibreux, un épauchenicnl d'eau ou de sang, dans l'utérus, par son gonflement inflammatoire, son squirrhe ou son cancer , par sa descente, sa chute ou son renversement, par l'accumulation du sang menstruel dans le vagin imperloré, etc.

Si au coiilraire la reienlioa d'urine ëiait le re'suliat de la compression de Fiuèlre par un abcès, par un anneau qui eirani^làt la verge , il est Lien cvidenl qu'il ne faudrait pas penser au catheie'risme.

Maigre' que l'on puisse employer les bougies pour évacuer les urines dans le cas de re'iention , comme je l'ai explique plus haui, il faut leur préférer les sondes.

'1° Cas de V emploi des sondes et des bougies. Soit qu'un retre'cissement de Furèlre ait encore à peine resserre le canal des urines, soit que, l'ayant étroitement resserre' d'abord , il ait e'té dilate' par le caustique, se trouve aciueliemeni: assez large pour recevoir une sonde n" 6 (PL îll, F. viil, 6) , et n'offre aucune bride , aucun anneau qui interrompe sensiblement l'uniformité' de sa surface interne , il convient d'avoir recours aux sondes ou aux bougies, sans qu'il soit ne'cessaire de mettre en usaiic les dilatateurs à air de DuCAMp(i), que je mentionnerai dans la partie historique. Un re'trëcissement qui ne céderait ni aux sondes ni aux bougies ne céderait assurément pas à ces insirumens distensifs , maigre' qu'ils soient si recberclîe's et si compliques.

5° Cas de V emploi du caustique , de préférence aux sondes et aux bougies. Si au contraire le canal oflTre une bride, un relief capable d'arrêter la sonde poussée avec peu de force, usais que pourtant on puisse y porter une sonde armée de nitrate d'argent, comme celle du professeur Lallejiand , je crois qu'on peut avoir recours à cette dernière , pour détruire l'obstacle et employer ensuite les sondes et les bougies, comme dans la deuxième circonstance.

4" Cas de V cmp'oi forcé des sondes et des bcu-

(i) Traité des iijtenl. d'urine, pag. 170, Paris, 1822.

gies de pins en plus solides jusqu'à V emploi de la sonde d'argent conique^ par le cathétérisme forcé. Supposons cjue, voulant einployer le causlicpie , le re'- Irecissenicni irop e'iroit se refuse à recevoir une sonde porte-caustique y avec laquelle on voudrait le détruire de dedans en dehors, comme on doit toujours le faire, il faut d'abord lenier de le dilater, au moyen des bonifies emplasliques coniques. Ces bonifies trop faibles ne peuvent-elles arriver à la vessie, il faut tenter l'emploi des bougies de cordes à boyau, et puis des bouii;ies ou des sondes de gomme élastique, dégarnies du mandrin qui leur donne de la force. Ces dernières sont-elles encore impuissantes , on mettra en usage tous les antiplilogistiques imaginables , les sangsues à l'anus, les saignées au ])ras, les demi-lnvemens, les bains e'moUiens , etc. Tous ces moyens sont-ils inutiles , on se déterminera à recourir à une sonde de gomme élastique garnie de son mandrin; et enfin, dans le cas d'insuccès, à la sonde d'argent conique.^ au moyen de laquelle une main habile et prudente est presque sûre de re'pondre à la pressante indication d'e'vacuer les urines, malgré que DuCAAip ail dit le contraire (i).

Cet instrument est semblable, pour la forme, aux sondes coniques dégomme élastique ; il est courbé vers son extrémlic interne, dans l'élendue de dix à douze centimètres (quatre pouces environ) , à peu près un tiers de sa longueur; il porte à son pavillon deux petits anneaux pour le fixer dans l'urèlre, et son canal, qui finit en bas par un cul-de-sac , doit être presque entièrement rempli, au niveau des yeux de la sonde, par un stylet d'argent renfle en olive à son extrémité interne. Ce même stylet se recourbe en anneau, à l'ex-

(i) Ou vr;>go cit«';, p. 86.

SONDES ET BOUGIES URÉTllALES. 109

tremile opposée , hors du pavillon de la sonde , comme un mandrin (PL III, F. J, il).

Lorsqu'on est parvenu à e'vacuer i'urine retenue dans la vessie, et que l'on adilaië suffisamment i'urèire pour pouvoir y introduire une sonde arme'e convena- Llenient d'un caustique, celle de M. Lallemand, par exemple (1)5 ^^ paraît prëte'rable dans l'elat actuel de l'art d'agrandir la largeur du re'ire'cissement au moyeu du caustique pour achever sa dilatation et sa guërison par l'usage des bougies ou. des sondes. Il n'y a pas même d'autre méthode à employer que la cautérisation, selon l'auteur que je viens de citer, lorsque l'on a affaire à un rétrécissement calleux, à un rétrécissement ancien et très long (2) , dont i'e'troitesse, n'est pas telle qu'on ne puisse y porter le caustique. S'il en e'tait autrement, l'emploi des bougies ou des sondes serait évidemment indiqué pour commencer la dilatation.

Il suit de tout cela que les bougies et les sondes ne sont indiquées pour dilater l'urètre qu'à l'origine du traitement des rétrécissemens extrêmes, ou lorsque le détroit est peu éloigné de la forme et de la largeur naturelles de l'urètre dans le point qu'il occupe.

Néanmoins qu'on ne s'imagine pas que j'aie la prétention de trancher déhnitivement la question relativement aux cas où l'on doit préférer le caustique aux sondes et aux bougies. On ne pourra la résoudre qu'à mesure que l'on emploiera davantage la cautérisation, que l'on jugera mieux de la rapidité, de la facilité de ses résultats, de la solidité et de l'immuabilité de ses cures. Aujoinxl'hui la solution en est encore problématique. Les observations publiées en faveur du caustique ne

(1) Voy. son ouv. sur les rélréciss. de l'urètre, Taris, 1824. (3) M, p. 145.

sont ni assez anciennes ni convenablement pre'sente'cs.

Des obscrvalions trop re'cenies de guerison, des malades re'lablis que l'on perd bieniôl de vue pour toujours , pcrmetlent de doulcr que la cure en soit radicale; avec quelque lavetir que Ton soit dispose d'ailleurs à accueillir les ingénieuses méthodes de Ducamp , ses procèdes ei ceux de M. Lallema.nd, on sent la raison de demander d autres preuves encore, et surtout des preuves données avec plus d'impartialiie que celles qu'ils ont pre'seniees. Je m'explique : tous les auleiirs ont coutume, pour prouver l'avantage des moyens thérapeutiques qu'ils proposent , de citer des observations favorables à leur emploi. Cette méthode est vicieuse; il ne suffit pas d'indiquer les succès d'un moyen de traitement. Mille observateurs ne sont-ils pas venus vanter tour à tour tel moyen dans tel cas; et les belles espérances conçues à la lecture de leurs livres ontelles ëte' autre chose que des chimères pour la pratique?

Lorsqu'on veut faire connaître les r-ésulials d'un traitement, il ne les faut point partiels ; il en taut offrir le la- Lleau complet, laire connaître les plus funestes comme les [)lus heureux, ainsi que toutes les circonstances relatives aux malades et au traitement. Si l'on se propose de remplacer une méthode thérapeutique par une autre, il faut présenter des tableaux comparatifs du résultat de leur emploi. L\ médecine n'est qu'un art de prodabi-

LITÉS, COMME TOUS CEUX QUI ONT POUR BUT DE MODIFIER LES ÊTRES VIVANS ; OR IL FAUT DRESSER DES TABLES COMPARATIVES DE PROBABILITÉS POUR LUI FAIRE FAIRE TOUS LES PROCHES DONT ELLIi EST SUSCIîPTIBLE. Cc n'cst

que sur de pareils tableaux, résumés fidèles de nombreuses observations, qu'on peut asseoir de sévères opinions.

Le lecieur sait maintenant comment j'entends que

SONDES ET BOUGIES URÉTRALES. 1 l 1

des oLservaùons doivent être présentées ; il pre'voit pourquoi je n'ai pas voulu ëmeure définitivement mon opinion sur le traitement des re'tre'cissemens de TurèL; e par le caustique, et que c'est en grande parlie parceque les ouvrages récemment publie's sur ce sujet n'offrent que des observations en faveur du ninven ihe'rapeutique, sans relevé ge'ne'rai, et sans table de probabilités qui en soit déduite. Je n'en dirai rien de

plus.

Mais je ne finirai pas cet article sur l'usage des sondes et des bougies sans dire qu'il est un cas où les auteurs recommandent constarament l'emploi de la sonde de gomme élastique, c est celui d'une fistule ure'iralc, que les réflexions judicieuses de Ducamp (i), les observations du professeur Lallema^^d portent à croire que l'usage de cet instrument, en tenant l'urètre et sa fistule dilatés, est pltis propre à s opposer à la cicatrisation de celle-ci qu'à la favoriser (2).

Indications spéciales de la préférence à accorder aux dijférentes sondes et aux différentes bougies.

Il faitt préférer les sondes de gomme élastique aux bougies de même nature, lorsque les malades peuvent les endurer dans l'urètre ; elles sont préférables aux bougies, parceque, étant percées à leur extrém.ité interne, on n'est point forcé de les retirer lorsque le malade veut uriner, et qu'ainsi ou lui évite les douleurs et l'irritation que produit à chaque fois leur réintroduction.

Lorsquon a été obligé d'avoir recours à la sonde d'argent conique pour vaincre un rétrécissement trop étroit et évacuer farine de la vessie qu elle distendait

(1) Ouvr. cité , p. 190.

(2) Ouvr. cité

112 INSTUUMENS TOPIQUES.

outre mesure , on ne peut employer celle sonde à demeure que pendant viuyt-quaire ou irenle-six heures au plus.

81 un malade ne y)cut souffrir une sonde de gomme elaslique dans rurètrc, si elle le gêne beaucoup par sa raideur, si d'ailleurs il est obligé de vaquer à ses affaires , et qu'on puisse lui passer dans la verge une bougie emplasiique sans irop de difiiculie's, il faut préférer celle dernière. Si au contraire l'introduclion de celle bougie irop faible esl difficile ou impossible, il vaut mieux recourir aux bougies de corde à boyau que de reconmiencer sans cesse des tenlalives intruclueuses et faliganles.

Les bougies de corde à boyau sont plus propres qu'aucune aulre à dilaier un réirécissenient , par le gonflcmenl dont elles sont susceplibles lorsqu'elles sont pénélrées par Thumidilé de l'urètre ; mais elles se ramollissent si prompiemcnl qu'elles perdent bientôt leur consistance.

Les sondes et les bougies à ventre doivent être préférées à toutes les autres , dès que le rétrécissement a plus de deux lignes et demie de diamètre, et qu'il est plus large ou seulement aussi large que rouvcrture du méat urinaire. Ce précepte est fondé sur ce qu'il ne faut pas trop distendre l'urètre ailleurs que dans son rétrécissement, et surtout à son ouverture antérieure, qui n'a que cinq millimèt. (deux lig. et demie) de diamètre. Or c'est précisément ce qui arriverait, si on seservait d'une bougie ou d'une sonde proportionnée au diamètre d'un rétrécissement qui serait plus large que l'ouveriurc du gland. On doit sentir par conséquent de quelle inqiorlance il est de n'employer que des sondes et des bougies cylindriques pour des rélrécissemens dont le diamètre est moindre que celui de l'ouverture du méat urinaire.

SONDES ET BOUGIES URÉTRALES. l5

Introduction des sondes et des bougies. Celte ope'ralion de pansement est une des plus délicates et souvent des plus laborieuses de la chirurgie. L'introduction des sondes en particulier se nomme cathétérisme. On peut, je crois, sans risque, étendre l'expression au cas de l'introduction d'une bougie.

Une prëcauiion nécessaire , indispensable même , avant d'introduire une sonde ou une bougie dans la vessie , c'est de la bien graisser de ce'rat, de beurre, de suif" ou d'huile.

J'imagine deux me'lhodes très différentes de pratiquer le cathétérisme : i" la méthode ancienne , que j'appellerais volontiers le cathétérisme à tâtons ; 2° une 772ethode nouvelle ^ que l'on pourrait nommer, je crois, le cathétérisme éclairé par l'exploration.

Cathétérisme par la méthode ancienne.

J'y distingue trois procédés.

Premier procédé. Il se pratique soit avec une bougie emplastique , soit avec une bougie de corde à boyau, soit avec une bougie et une sonde de gomme élastique sans mandrin , en un mot , avec un instrument flexible.

Que le malade soit couché sur le bord droit de son lit, ou qu'il se tienne debout ou assis, seulement, sur le bord d'un siège élevé ; que dans lun et l'autre cas il écarte les cuisses et les fléchisse en outre légèrement , ainsi que les jambes, s'il est couché. Alors prenez , avec la main droite , la bougie ou la sonde, saisissez-la entre le pouce d'une part, l'index et le doigt médius d'autre part ; tenez horizontalement, de la main gauche, la verge du malade par derrière le gland , et de manière à offrir l'instrument à l'ouverture de ce dernier; portez celui-là dans le méat urinaire et l'urètre ; faites-l'y glisser en le poussant tout doucement avec la main droite ; tirez en

Il4 INSTRUiMENS TOPIQUES,

niêiiie temps la verge dessus îfvec la main gauche , en sorte qu'il y ait concert et simiiltancile' d'action entre les deux mains , comme le voulait Ledran. « Le grand art de sonder est qu'il y ait une espèce de concert entre la main qui tient la verge et celle qui lient l'algalie; car elles doivent, pour ainsi dire, s'entendre de manière qu'ail ernalivement (l'auteur voulait probablement dire simultanément) Talgalie soit pousse'e dans la verge , et la verge tirée sur l'algalie (i )• »

Celte manœuvre , en e'iendant la verge et l'urètre, efface les plis que la bougie et la sonde tendent à produire en avançant. Aussitôt qu'un obstacle arrête l'instrument , retirez-le un peu pour le pousser de nouveau et successivement dans plusieurs directions.

Si vous ne re'ussissez pas à franchir le rëtre'cissement par ces manœuvres, imprimez à la sonde ou à la bougie , si elle n'est pas emplastique, un mouvement de rotation comme à une vrille, en même temps que vous la pousserez avec un peu de force et que^vous tirerez la verge dessus. Si enfin les douleurs qu'éprouve le malade deviennent vives, et que la bougie ou la sonde ne s'engage point dans le détroit du re'lre'cissement , gardez- vous de continuer vos efforts ; ils n'aboutiraient à rien qu'à enflammer l'urètre ou à y pratiquer une fausse route. Il faut recourir au deuxième procède que j'exposerai immédiatement après celui-ci.

Une bougie emplastique , arrêtée par un obstacle , se plie d'abord en zig-zag, et puis se contourne de mille manières. Quelquefois , tandis que l'on continue à la pousser et qu'on la croit très loin , on voit tout-à-coup, à son grand e'tonnement, l'extrémité' interne, revenant sur ses pas , sortir de l'urètre. Cette rétrogradation ne

(i) Lepban. Traité des opérations, p. 188. Bruxelles, 174^'

peut arriver aux sondes -et aux bougies élastiques ; mais elles peuvent aussi se plier en zig-zag. On le reconnaît à ce qu'aussitôt que l'on cesse d'appuyer dessus , elles ressortent un peu de l'urètre par leur élasticité mise en jeu.

Si vous êtes parvenu dans la vessie avec une sonde ou une bougie de gomme élastique , et que cet organe soit distendu par l'urine , vous pourrez en juger par la facilite' que les sondes ou les bougies auront à pénétrer plus avant , et mieux encore par le toucher , au moyen du doigt introduit dans le rectum , à travers lequel vous pourrez sentir l'instrument dans la vessie; mais si vous y êtes parvenu avec une sonde , le jet d'urine qui s'échappera par l'instrument vous le prouvera avec non moins d'évidence que de promptitude. -

Deuxième procédé. Il se pratique avec une sonde ou une bougie courbe, remplie, l'une comme l'autre, d'un mandrin qui lui donne dé la solidité.

Faites coucher le malade sur le bord gauche de son lit, garni d'une alèze ; que sa tête et ses épaules soient appuyées sur des coussins ; que ses cuisses soient écartées, qu'elles soient médiocrement fléchies en avant sur le bassin, que les jambes le soient en arrière de manière à s'appuyer sur le lit par la plante des pieds.

Tenant la sonde ou la bougie de la main droite, placezvous au côté gauche du malade; saisissez la verge de la main gauche, près du gland, de manière à en offrir l'ouverture à la sonde; tenez votre sonde ou votre bougie à peu près comme une plume à écrire, entre le pouce placé du côté de la convexité, l'indicateur et le doigt du milieu placés à l'opposé ; portez le bout de la sonde ou de la bougie dans l'urètre, en en dirigeant la concavité du côté du ventre ; qu'en même temps que la main droite pousse doucement l'instrument dans l'urètre Ja gauche

tire la verge dessus, de manière qu'il y ail toujours concert et simultanéité' d'aciion entre les deux mains, ainsi que nous l'avons déjà recommande; que la sonde ou la bougie , en glissant le long des parois de l'urètre , s'ecarle peu à peu du vcnlre à proportion qu'elle avance; qu'elle évite d'appuyer , par son extrémité' interne , contre la paroi inférieure de l'urètre, dans la région du Lulbe et de la prostate. Dans la première, cette extrémité pourrait cire arrélèedans le cul-de-sac qui se forme au-devant de la bride bulbaire décrite récemment par mon collègue, M. Amussai(i); dans la seconde, le Lout de rinslriimenl serait retenu dans un autre culdc-sac divisé en deux par la crèlc uréirale , lequel est formé par un bourrelet urétro-vésical , saillant en bas du conlour de l'ouvcrlure uréirale de la vessie, cl dont nous devons encore la connaissance à M. Amussat (2).

Si vous usiez d'un, peu de violence contre la paroi inférieure de l'urètre dans ces deux poinis , vous courriez les plus grands risques de lairc une fausse route.

Le bout de l'instrument parvenu sous le pubis , appuyez sa courbure contre le ligament sous-pubien , en le tirant directement en haut, comme si vous vouliez soulever perpendiculairement le malade avec voire sonde ou votre bougie. Ainsi appuyée, poussez-la vers la vessie /?<:^/' un mouvement prof^ressif^ cl en même temps abaissez-en peu à peu l'exirc-miié cxierne par un mouvement d'arc de cercle ou de bascule.

Ce double mouvement qui, je crois, n'a été indiqué nulle part, porte à la fois l'extrémité interne de l'instrumenl en avant et en haut , et comme il y a peu de dis-

(1) Archiv, génér. de méd. , t. 4>P' 549. Pi'i'is, 182/i.

(2) Id. , ici. , etc.

tance entre l'arcade du pubis et Touverlure de la vessie, la bougie ou la sonde y pénètre sans fatiguer le côie' supe'rieur de l'urètre. Ce double mouvement réclame un. peu d'habitude. Les commençans ne pouvant porter leur attention qu'à l'un des deux qui le composent, s'efforcent de pousser dans le cul-de-sac prostatique dont j'ai parlé plus haut 5 ou bien , ce qui est le plus ordinaire , renversent la sonde par un mouvement brusque de bascule , sans la faire avancer en même temps, crèvent la paroi supérieure de l'urètre derrière les pubis , et la sonde s'égare entre ces os et la vessie.

Lorsque l'instrument s'arrête avant d'arriver au col de cet organe, on peut l'explorer à travers les parois de l'urètre, et même le diriger; mais lorsque c'est au col de la vessie qu'il refuse d'avancer, il faut introduire dans le rectum l'indicateur de la main gauche , graissé avec de l'huile , du beurre ou du cérat , retirer un peu la sonde ou la bougie , et en pousser l'extrémité vers le haut de la prostate avec le doigt placé dans le rectum , tandis que la main droite s'efforce de lui faire franchir l'ouverture urétrale de la vessie.

Que si l'instrument s'arrête contre un obstacle quelconque, vous vous gardiez bien de pousser dessus avec un grand effort pour le surmonter. Souvent il m'est arrivé, soit sur des cadavres, soit sur des malades, en faisant exécuter doucement des mouvemens circulaires concentriques de plus en plus étroits au bout de l'instrument appuyé sur l'obstacle, de tomber promptement sur l'ouverture très resserrée d'un rétrécissement, et d'y pénétrer peu à peu. D'autres fois, en retirant et réintroduisant alternativement l'instrument que ie dirigeais successivement et à tâtons sur tous les points de la circonférence el de la surface de l'obstacle , j'ai enfilé le détroit de la coarctation au bout d'un petit nombre de

Il8 INSTHUMENS TOPIQIES.

icnlaiives. Dans d'auires cas, an conlraire, après une mulliludc d'efforts intruclueux je n'y suis entre qu'en m'abandonnant en quelque sorte au hasard et m'en tenant seulement à une prudence dont on ne doit jamais s'e'carlcr dans le catheterisme. J^'cludc que l'on en a faite sur le cadavre et l'expe'rience acquise sur le vivant, dans des cas peu difiiciles d'abord , apprennent à quel degré il convient de s'arrêter (i).

Vous reconnaîtrez que l'instrument est parvenu dans la vessie aux phe'nomènes que nous avons indique's plus haut en décrivant le premier procède.

Tmisiane procédé. M. Amussat ayant observé que dans la vacuité du rectum et de la vessie l'urètre est presque droit, et qu'il est naturellement très extensible, a imaginé, et croit être le premier qui ait imaginé, de le sonder , même dans les cas de rétrécissement , avec une sonde droite d'argent sur laquelle il glisse ensuite une canule de gomme élastique.

Sa sonde droite a environ trente centimètres de longueur (onze pouces) \ son stylet peut se visser sur son pavillon par l'extrémité externe, et doubler à peu près la longueur de Tinstrument.

Voici comment M. Amussat l'emjiloie. Le malade, étant assis ou couché sur le bord droit de son lit, il

(i) N. B. Voilà ce que donne la pratique et ce que ne fournit jamais la ihéorie : ce sont les dcgrc's auxquels il faut s'arrêter ou avancer dans un moyen de traitement, et auxquels on reconnaît les cas qui fournissent les indications curatives. Je ne ferais pas celte réflexion si nous ne parlions souvent des avantages de la pratique et quelquefois de ceux de la thôorie, sans avoir jamais réfléclii sous quels rapports l'ime est inférieure à l'autre, et en quoi dllfére l'instruction qu'elles fournissent. Cette recherche était pourtant, ce me semble, digne de toutes nos réflexions.

SONDES ET BOUGIES URÉTRALES. IIQ

porie sa sonde droite dans rurètre en la poussant direclement, h faisant tourner sur son axe, et se conduisant d'ailleurs, dans le cas de rétrécissement, comme dans le premier proce'dé que nous avons de'crit plus haut. Cet auteur attache la plus grande importance à la possibilité d'exe'cuter un mouvement de rotation avec sa sonde, et il regarde cette faculté comme un des plus grands avantages de sonjnstrument.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'il est parvenu dans la portion prostatique de l'urètre, sa sonde, par suite de sa direction droite et de son inflexibilité, reste plongée dans l'espèce de cul-de-sac que l'urètre forme au-devant du bourrelet urétro-vésical. Si alors on la poussait directement plus avant, elle transpercerait la prostate et s'ouvrirait une fausse route. Pour éviter un malheur aussi funeste, M. Amussat retire un peu sa sonde à lui, en abaisse le pavillon tandis qu'il relève l'extrémité interne nar une sorte de mouvement de bascule et la pousse doucement du côté de la vessie, de manière à passer par-dessus le bourrelet urétro-vésical et à franchir l'ouverture qu'il concourt à circonscrire.

La sonde parvenue dans la vessie, l'auteur du procédé que nous décrivons retire le stylet, évacue les urines s'il y a lieu, visse le stylet au bout de la sonde, glisse ensuite la canule de gomme élastique par-dessus, jusque dans la vessie, retire la sonde d'argent avec son stvlet, et laisse la canule dans l'urètre et dans le réservoir de l'urine.

Cathélévisme éclairé ou méthode nouvelle.

J'établis une deuxième méthode de cathétérisme, celle où cette opération est éclairée sur la situation et la forme du rétrécissement pat une exploration préliminaire.

l^O INSTIIUMENS TOPIQUES.

Cette modification apportée au cathe'térisme est plus qu'un proce'dé, et doit être e'ieve'e au rang d'une me'ihode d'après le sens qu'on attache à ce mot en chirurgie.