Rresclicl. Art. Corps étrangers. Dic(. en

n’ont pour ainsi dire pas de plaie et sont isolés. Quand ces conditions ne sont pas réalisées dès le début, il faut que la nature fasse ce travail préliminaire qui peut demander assez longtemps et ne réussit pas toujours; si l’isolement se fait dans les premiers jours, c’est en général par suite de la réunion par première intention d'une partie du trajet . Et cela s’applique non-seulement aux plaies simples produites par des instruments piquants ou tranchants, mais aussi aux plaies contuses au fond desquelles sont arrêtés des projectiles, des balles, etc.

Après l’isolement obtenu par la réunion primitive ou secondaire d’une partie du trajet, la sécrétion de la lymphe plastique produit autour du corps une atmosphère liquide éminemment organisable qui l’imbibe et même pénètre ses pores. C’est, ce liquide qui va en subissant diverses transformations de la périphérie au centre, former la poche Kystique. Pendant que ce travail s’opère autour du corps, les tissus voisins n’y restent pas absolument étrangers, et une zone congestive plus ou moins étendue suivant les tissus atteste la part qu’ils prennent à la production du kyste. Tantôt l’organisation s’arrête quand la coque fibreuse périphérique isole le corps et garantit les tissus de l’irritation que son contact détermine, tantôt, au contraire, ce travail continue jusqu a ce que le corps soit solidement englobé dans une véritable capsule fibreuse qui l’enserre de toutes parts et le pénètre même. De là deux variétés de kyste, la première méritant seule ce nom, car on y trouve une poche et un liquide, tandis que les expressions d’encapsulement ou d’enchâtonnement conviendraient mieux à la seconde.

Jusqu’ici je n’ai tenu aucun compte de la nature du corps étranger et des dispositions spéciales que pouvait présenter la plaie, suivant sa profondeur, son origine et les tissus qu’elle intéresse. Toutes ces questions ont cependant une grande importance, comme on va le voir, et se rapportent aux deux principaux facteurs, le corps étranger et la blessure.

La forme des corps vulnérants n’es't pas indifférente à la production des kystes et l’on peut dire que ces derniers ont d’autant moins de chances de se former que le corps est plus irrégulier. Plusieurs raisons expliquent cette différence ; d’abord, il est rare qu’un corps irrégulier fasse une plaie régulière et comme je l’ai déjà fait pressentir, cette condition, si elle n’est pas absolument indispensable, joue un rôle très-important; d’un autre côté, les aspérités irritent les tissus et s’opposent à l’organisation de la lymphe épanchée. De toutes les formes il en est deux qui sont plus que d’autres favorables à l’enkystement : ce sont les formes ronde et oblongue; mais cette manière do voir n’a rien d’absolu, car les

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corps pointus, ou morne assez irréguliers, s’enkystent quelquefois. Cependant la plupart des cas d’enkystement ont élé observés pour des grains de plomb, des balles, des lames, des fragments d’acier allongés, du verre, etc.

A peine est-il besoin de dire que plus les corps sont petits, plus ils ont de chance d’être tolérés au sein des tissus; en effet, il faut qu’ils n’exercent pas autour d’eux une compression mécanique peu propre à faciliter la sécrétion et l ’organisation de la lymphe. Aux deux conditions précédentes, la régularité, la petitesse, s’en ajoutent encore d’autres non moins importantes qui sont la consistance et la nature du coips. Elles sont jusqu’à un certain point liées Tune à l’autre, parce que les corps organisés n’ont pas toujours grande consistance et sont moins bien supportés que ceux qui appartiennent au règne minéral. Toutes choses égales d’ailleurs, plus un corps est dur, plus les chances d enkystement sont grandes. Cette proposition explique pourquoi les exemples d enkystement de matières organiques, de fragments d’os, de vêtements sont si rares comparés à ceux de corps durs comme les métaux, la pierre, le verre, etc. Quant à la nature du corps, elle exerce une influence trèsgrande bien constatée par les chirurgiens de tous les temps. 11 résulte, en effet, de l’expérience que la tolérance augmente à mesure que le corps vulnérant est plus inerte, et moins attaquable par les liquides de 1 organisme. De nombreux faits démontrent aussi l’existence d’une progression croissante à mesure qu’on passe du bois à la terre, de la terre au grès, du grès à la porcelaine et au verre, de ces derniers aux métaux qui ont l’heureux privilège d’ètre plus inoffensifs que tous les autres corps. Même parmi les métaux, il y a encore des différences sensibles, et le plomb, l’or et l’argent seraient dans l’ordre d’énumération les moins hostiles a l’organisme. Je n’irai pas jusqu’à dire avec quelques-uns que c’est pour cette raison que de tout temps les nations ont choisi le plomb comme projectile de guerre; et je serais tenté de croire qu on a quelque peu exagéré son innocuité fondée sur ce que son usage très-répandu rendrait plus fréquents les exemples de tolérance. Je ne fais qu’effleurer toutes ces questions qui trouveront mieux leur place dans les chapitres spéciaux, et je résume tout ce qui concerne le corps vulnérant en disant qu’il aura d’autant plus de chances de s’enkyster qu’il est plus régulier, petit, dur et métallique.

Si maintenant on cherche à étudier l’influence qu’exerce la blessure, on ne tarde pas à s’apercevoir qu’elle n’est pas moindre. D’abord, la profondeur est une condition presque indispensable pour réaliser l’isole-

ment. Ce fait était déjà connu de John limiter, et il avait parfaitement saisi l’importance de ce fait quand il écrivait que les corps sont d’autant mieux tolérés qu’ils sont plus profondément situés. Cette « loi des profondeurs » de limiter est vérifiée par le plus grand nombre des faits, et je pense que cette disposition favorable s’explique par les conditions plus propices à l'isolement quand le trajet de la plaie est étendu que quand il est court. Le fait n’en est pas moins utile à constater, et il trouve sa vérification dans les plaies légères comme dans les plaies contuses.

Mais il faut évidemment tenir grand compte de la nature du tissu lésé et des conditions de vitalité variables des parties traversées par le projectile, caria loi de limiter n’est réellement juste qu’autant que l’on considère les membres et le tissu cellulaire profond. Elle cesse d’être exacte quand le corps vulnérant siège au centre d’un parenchyme, intéresse des séreuses ou des organes déstructuré délicate éminemment irritables. Cependant, cette susceptibilité plus grande n’exclue pas l’enkystement, et aujourd’hui les exemples de corps enkystés dans le cerveau, le cœur, le poumon, le foie et même les séreuses ne sont pas très-rares. J’aurai l’occasion d’en rapporter de curieuses observations en temps et lieu. Le mécanisme de production est peu modifié, et les trois temps restent encore les mêmes; seulement la tolérance est plus difficile à obtenir et surtout a maintenir.

Quelle que soit la nature du tissu lésé, l’état du canal a une action bien autrement sérieuse dans la production du kyste. Le corps aura d autant plus de chance d’être bien toléré, que la plaie est plus petite, plus étroite et moins contuse. Par conséquent, cette disposition augmente ou diminue suivant que la plaie est produite par^un instrument piquant, tranchant ou contondant. Les projectiles de guerre, qui contondent les parties et laissent sur leur passage un cylindre de parties sphacélées, sont peu propres à favoriser la tolérance. Il est vrai que cette altération des tissus diminue à mesure que le corps s’enfonce et perd sa force, de sorte qu’au moment où il s’arrête, la contusion des parties voisines devient presque nulle. Le sang qui s’épanche dans le canal, de même qu il diminue les chances de la réunion immédiate, s’oppose tà l’isolement et à l’enkystement. Quand l’inflammation se propage à la partie du canal qui contient le corps étranger, elle ne laisse plus d’espoir d’enkystement. Cependant, les chirurgiens savent tous (pic des corps mêmes peu tolérés par l’organisme, comme des portions de vêtements, des débris de bourre, etc., ont été enfermés dans une plaie qui a suppuré et s’est cicatrisée. Mais il ne faut pas confondre cette tolérance provisoire avec l’cnkystement vrai, car ce séjour au milieu des tissus cicatriciels du canal n’est

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que momentané, et au bout de peu de temps, la cicatrice se rouvre, la suppuration reparaît, les fistules se rétablissent et sécrètent jusqu’à 1 elimination (lu corps étranger. Ce faux enkystement a surtout été obscivé à la suite des plaies d'armes à feu.

En terminant ce chapitre sur la tolérance des corps étrangers en généial , j’ajouterai quelle n’est pas toujours indéfinie, qu’après une durée de dix, vingt, trente ans, etc., elle peut cesser et faire place aux accidents les plus graves, capables même de compromettre la vie. Les traumatismes, l’état de la constitution, la vieillesse, les maladies intercurrentes, la misère physiologique sont autant de caùses puissantes qui ont pu, plus d’une fois, réveiller l’irritation et faire cesser, la tolérance. En pareil cas, le kyste suppure et un abcès se forme qui aboutit à 1 élimination, a des fistules ou cà des complications très-graves quand le corps est au voisinage d’un organe important (coeur, aorte, séreuses, etc.).

§ IL — Accidents divers.

Il est, assez difficile d’embrasser dans une étude générale tous les phénomènes qui succèdent à l’introduction des corps étrangers dans 1 organisme, et les auteurs qui ontécrit sur la matière 1 ont interprétée de bien des façons différentes. Cependant, le plus grand nombre se placenta un point de vue très-large, regardent tous les accidents comme autant de manifestations utiles ou exagérées de la tendance naturelle a l’élimination. Je ne vois pas l’avantage qu’il y a à envisager ainsi la question, etjc crois qu’il vaut mieux chercher dans l’action de présence et dans l’action mécanique la raison d’être de tous les accidents. De cette façon, un grand nombre d’accidents d’origine mécanique, comme l’obstruction des conduits, la compression de voisinage, les réflexes de tous genres rentrent dans ce chapitre au même titre que les accidents inflammatoires.

subâcs par les corps étrangers. — Mais avant, d H 1 ) 01'der l’étude des accidents provoqués par la présence ou le séjour des corps étrangers, je passerai rapidement en revue quelques-unes des modifications que le corps peut subir et qui ne sont pas indifférentes à l’évolution des phénomènes primitifs ou consécutifs. Ces changements tiennent en partie à la nature du corps et à celle des milieux dans lesquels ils se trouvent placés. Évidemment ces deux facteurs ont une action synergique parce que le milieu n’agit sur le corps qu’autant que celui-ci s’y prête, mais il y a nombre de cas où f influence de l’un prédomine, j en citerai un exemple : tous les corps étrangers de la vessie

l28 TRAITÉ DES CORPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

quand ils séjournent dans cet organe depuis un certain temps deviennent le centre de concrétions calcaires ou phosphatiques. Dans ce cas, c’est l’influence du milieu qui produit cette importante modification. Ailleurs, au contraire, il s’agira d’un haricot qui a séjourné plus ou moins longtemps dans les bronches et qui y aura subi un commencement de germination. Les conditions sont évidemment changées, et c’est le corps étranger qui est devenu le point de départ de l’altération.

L'imbibition est la plus simple de ces modifications, et elle se présente avec toute sa puissance dans le cas d’introduction de corps secs et spongieux. Tout le monde sait l’usage que les chirurgiens font tous les jours de l’éponge préparée. Il est arrivé que ce corps a été avalé et que son imbibition en augmentant son volume rende sa présence moins inoffensive. C’est cette augmentation de volume qui peut ainsi devenir le point de départ d’accidents très-graves. Quiconque a préparé un crâne d’adolescent au moyen des haricots sait quelle force ce gonflement dû à l’imbibition peut produire, et la science possède de nombreux exemples de pois, haricots, ou autres graines sèches introduites dans des canaux ou orifices étroits comme le conduit auditif externe et les fosses nasales. Non-seulement il en résulte une plus grande difficulté pour l’extraction, mais encore des accidents compressifs quelquefois très-aigus.

Si l’imbibition se fait dans une substance susceptible de se dissoudre, elle constitue alors une des plus heureuses éventualités. Ainsi le sucre, les dragées volumineuses, la gomme arabique, la réglisse, etc, ont été plus d’une fois l’occasion d’accidents, qui se sont peu «à peu dissipés à mesure que la salive et les boissons les dissolvaient. Quelquefois Pimbibition est encore utile d’une autre manière, en désagrégeant le corps et en lui enlevant ainsi son volume et sa consistance. Qui ne connaît l’histoire légendaire de la pilule de Donatus qui tombée dans les voies aériennes fut expectorée en fragments après son imbibition. G est encore la même raison qui explique l’issue de cotylédons séparés des haricots qui ont séjourné dans les bronches.

La dissolution par suite de l’action lente des liquides est un phénomène beaucoup plus rare, essentiellement lent et qui n’est plus comme les précédents le résultat d’une action physique mais chimique. Je ne parle pas de la dissolution des corps d’origine animale, dans le suc gastrique par exemple, mais de l’action corrosive que ces liquides de 1 économie peuvent exercer sur des corps durs comme les métaux. Depuis longtemps les chirurgiens ont remarqué que les aiguilles, épingles, lames métalliques qu’ils retiraient du corps par incision ne conservaient pas

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leur aspect ordinaire, et [tins d’une fois on les a vuesrouillées, oxydées à leur surface au point d’ètre émoussées, quelquefois brisées et entourées d’une bouillie brune ou noire, trace de leur altération. Il n’est pas jusqu'aux balles de plomb qui ne subissent à la longue une légère altération de leur surface qui se recouvre de sels de plomb, très-probablement de sulfures. Cette action lente s’exerce dans des conditions encore plus favorables quand les corps étrangers se trouvent dans certains conduits et surtout dans le tube digestif, où on les rencontre plus souvent. Récemment1, Vincenzo et d’autres chirurgiens étrangers ont traité la question contradictoirement, les uns admettant que les sucs digestifs altèrent notablement la surface des métaux, d’autres niant cette action. La science possédait depuis longtemps tous les arguments nécessaires pour soutenir la première opinion ; les annales sont remplies de faits qui témoignent de l’altération d’aiguilles, pièces de monnaie, couteaux, fourchettes. Cette action a pu être assez efficace pour dissoudre la partie moyenne d'une fourchette et diminuer ainsi les chances de mort du malade. Ailleurs, ce sont des ressorts de couteaux rongés, etc, des selles ferrugineuses qui attestent encore cette érosion lente. Les anciens ne mettaient pas cette dissolution en doute et comme leurs connaissances n’étaient pas très-avancées, ils redoutaient plus l’empoisonnement possible que les accidents inflammatoires ou les perforations. Tous les métaux sont-ils attaqués? Il est assez difficile de répondre à cette question malgré l’opinion admise par tout le monde que l’argent, l’or elle platine sont inattaquables. Ainsi on a vu un pessaire d’argent creux qui avait fini par être troué par suite de son séjour prolongé dans le vagin et les bourgeons charnus s’étaient introduits dans son épaisseur par cette érosion. Cependant l’action des liquides organiques est en général très-faible sur les métaux nobles, et nulle sur le verre, la pierre, le marbre, etc.

Je ne dirai que quelques mots de la germination qui est plutôt une curiosité qu’un fait normal; Caron a cité l’observation de noyaux de cerises germés après un séjour prolongé dans le cæcum 2. D’autres fois, il s’agissait de haricots germés après leur enclavement dans une bronche ; on a rarement eu l’occasion d’observer semblables phénomènes dans la vessie. Bien autrement générale est l’incrustation des corps étrangers qui séjournent longtemps dans les canaux ou les conduits glandulaires, surtout dans ceux qui sont le siège d’excrétions ou de sécrétions. Pour