Bull, de la Soc. Anatomique, 1855, t. XXX

le plus grand nombre des chirurgiens ce serait l’inflammation locale qui favoriserait l’altération de la sécrétion et prédisposerait aux dépôts calculeux. J’avoue que je ne peux pas me rendre à cette explication et que je ne crois pas qu’il y ait là l’intervention d’un phénomène inflammatoire quelconque. Si ces accidents coexistent, il est aussi naturel de les attribuer à l’action irritante des concrétions. Aussi je suis porté à rattacher toutes ces incrustations à un phénomène beaucoup plus général d’origine réflexe. Tout corps placé dans un canal glandulaire provoque par sa seule présence, par action réflexe et non par propagation inflammatoire une altération de la sécrétion qui a pour résultat la production de couches concentriques de dépôts calculeux. Je me borne pour le moment a cet énoncé, me proposant de revenir sur ce sujet en étudiant les troubles réflexes provoqués par les corps étrangers. Dans la vessie, où 1 incrustation est la plus fréquente, elle aboutit à la formation de calculs à noyaux qui constituent une classe fort curieuse et que j’aurai à étudier tout spécialement. On retrouve encore ces concrétions dans l’urèthre, dans le canal de Warthon, dans celui de Sténon, et dans l’intestin, où elles prennent le nom de bézoards, entérolithes, et peuvent acquérir un volume considérable (Sanchez de Tocad).

Enfin, les corps étrangers peuvent s’agglutiner les uns aux autres et former de véritables conglomérats qui deviennent aussi très-dangereux; c’est surtout dans le tube digestif que ces exemples ont été rencontrés. On a vu ainsi des noyaux de cerises, des pépins de raisin, d’orange, des nraines de fraises, de moutarde, des cariopses d’avoine, de la magnésie, être l’origine de ces tumeurs bizarres. Dans quelques cas, en raison de l’abondance et de la nature des corps étrangers, ils formaient en se réunissant de véritables masses, qui se rapprochaient par leur structure de ce que les vétérinaires appellent les égagropiles. Dans un fait présenté à la Société royale de Berlin en 1777, une masse de cheveux occupait l’estomac. Un journal allemand contient plusieurs faits anologues, et entre

autres le suivant :

Observation. — Max Huppert a eu l’occasion de faire l’autopsie d’une alienee morte de tuberculose, qui dans les derniers mois de sa vie avalait toutes sortes de menus objets, dont quelques-uns passèrent dans les fèces. La muqueuse de 1 œsophage était, surtout à la paroi postérieure, légèrement injectée et couverte dune couche mince de mucus blanchâtre. L'estomac dilaté renfermait environ 200 grammes d objets, se corn posant d’épingles recourbées, de clous de fauteuil, de fragments de cuiller, de clous de fer rouillé? noirâtres, d’un morceau d’aiguille à tricoter de 8 centimètres, noirâtre, rouillé de deux clefs d’environ 5 centimètres entamées par la rouille et presque exlo liées de fragments de verre, de pierre et de perles en verre. De plus il y avait une ^asse de cheveux très-enchevétrés et, d’après leur couleur, ne ressemblant nullement

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à la chevelure de la malade. Cetlc pelote de cheveux était largement garnie d’aiguilles et d’autres objets, et du vivant de la malade proéminait déjà à la paroi antérieure de l’abdomen, La muqueuse de l’estomac était d’un noir ardoisé, épaisse de plusieurs millimètres près du cardia, et formait sur le fond de l’estomac des élévations d’un noir brunâtre. Vers le milieu, à l’endroit où reposait le peloton de cheveux, la muqueuse était également épaissie et grisâtre, et de là jusqu’au pylore elle était parsemée (le granulations spongieuses ou de polypes à base large et brune et à sommet ardoisé et arrondi. Le reste de la muqueuse était d’un gris de cendre, épaisse de 1 à 2 millimètres, amincie par places, mais non ulcérée. Le tissu sous-muqueux était très-épaissi. La mus mleus était également hypertrophiée, surtout au niveau du pylore.

(. Archiv fur Heilkunde, t. VI, p. 502, 1865, et Schmidt' s Jahrbüclier, 1867,

t.CXXXV, p. 74).

L’intestin a été plus d’une fois le siège de semblables masses, tantôt formées de cheveux avalés, tantôt de filasse, cl écorces diverses (cacao) ou de bois de racine de réglisse mâchée. L’histoire de toutes ces curiosités appartient au chapitre des corps étrangers du tube digestif.

Accidents dus ù. la présence des corps étrangers. — lOllt COl’ps

étranger, ai-je dit plus haut, agit par sa présence seule ou par action mécanique en comprimant et lésant les parties environnantes. Les accidents que la présence détermine sont :

1 0 Des troubles réflexes ;

2° Des troubles fonctionnels;

5° Des symptômes d’obstruction ou de gêne ;

4° De l’irritation et des accidents inflammatoires.

Chacun de ces groupes comporterait des développements qu'il est impossible de donner dans un article aussi général que celui-ci. Je me bornerai donc à des indications sommaires qui trouveront leur confirmation dans les chapitres spéciaux. Avant d’entreprendre l’étude séparée de chaque groupe, j’ajouterai qu’ils ne se trouvent pas toujours tous représentés dans chaque cas particulier, et qu’il y a toujours prédominance de l’un ou l’autre.

1° Des troubles réflexes. — Presque tous les accidents primitifs provoqués par la présence des corps étrangers dans l’organisme appartiennent à cette catégorie. Il s’en faut d’ailleurs de beaucoup qu’ils offrent toujours la même intensité, et non-seulement pour des organes différents, mais encore pour la même partie du corps. Ainsi, tandis qu’ils sont assez légers dans les cas de plaie, au contraire, ils vont en progressant à mesure que les corps étrangers occupent des canaux importants, pour atteindre leur gravité maximum dans les voies aériennes.

Les symptômes réflexes sont de deux natures différentes; les uns, aigus, atteignent d’emblée toute leur intensité et constituent par leur

ensemble une sorte d’accès initial; les autres, au contraire, plus lents à paraître, mais aussi beaucoup plus tenaces, se développent sourdement, retentissent au loin et engendrent par leur persistance de graves désordres.

De tous les accidents primitifs, le plus commun est assurément la douleur qui ne fait presque jamais défaut et change de caractère en passant d’une région à l’autre. Ici, elle constitue le symptôme le plus grave (cornée conjonctive); là, elle augmente avec tous les mouvements (effractions, balles, etc.), ailleurs, elle est aiguë ou piquante, sourde ou obtuse, et quelquefois si intense qu’elle provoque des syncopes et fait pousser des cris aux malades. Tous les types sont représentés dans la série des corps étrangers.

Mais les troubles réflexes de la mobilité sont très-intéressants et rendent compte de graves accidents qui suivent de près 1 introduction des corps, surtout de ceux qui occupent les conduits naturels. En effet, il se produit toujours un spasme des muscles qui appartiennent à la zone réflexe du point occupé par le corps étranger. C’est ce spasme qui engendre la suffocation si accentuée dans le cas de corps arrêté dans l’œsophage; on l’a vu être assez puissant pour entraîner la mort au bout de peu de temps. Dans ce cas, c’est la glotte et les muscles expirateurs qui sont contractés et empêchent plus ou moins le libre accès de l’air dans les poumons. Le même phénomène se produit, avec quelques modifications cependant , quand le corps a pénétré dans les voies aériennes. Dans ce second cas, l’occlusion de la glotte n’est pas aussi parfaite, et il y a des alternatives d’expiration quinteuse due à des contractions intermittentes; de plus, les muscles expirateurs agissent avec une grande énergie. C’est dans ce réflexe important qu’il faut chercher la cause de l’accès initial pour les corps de 1 œsophage et des \oies aeriennes, accès qui se traduit par la suffocation, la dyspnée, la toux quinteuse, la cyanose du visage, l’angoisse, l’anxiété, et tous les symptômes de l’état le plus grave.

Que font l’estomac, l’intestin, la vessie, l’urèthre, etc., quand un corps étranger vient à pénétrer leurs cavités? Ils se contractent avec une énergie d’autant plus grande que le corps est moins en rapport avec la nature de leurs fonctions. De là les vomissements, 1 incontinence d’urine, et dans le rectum, les épreintes, le ténesme que rend illusoires la contraction spasmodique du sphincter. L’action est moins vive dans les conduits glandulaires, mais n’en existe pas moins.

On a beaucoup admiré la puissance médicatrice de la nature qui se

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servirait de ces moyens pour provoquer l’expulsion spontanée. Si dans quelques cas elle est utile, dans bon nombre d’autres cette action produit de redoutables accidents. Quoi qu’il en soit, les troubles rétlexes aigus au début ne persistent pas longtemps avec la même intensité ; ordinairement ils cèdent pour faire place à une période de calme, et peuvent reparaître pour s’atténuer insensiblement.

Outre ces réflexes aigus, j’ai dit qu’il en existait d autres très-sourds et (pii ont pour résultat des altérations ou des modifications dans la nature des sécrétions. Tantôt c est une augmentation dans la quantité, comme il arrive pour la salive quand un corps etranger est arrête dans l’œsophage; d’autres fois, au contraire, c’est un changement de composition qui se traduit par une altération hâtive et une exagération de certains éléments. Ainsi tous les conduits sécréteurs ou excréteurs des glandes appartiendraient à cette catégorie. Tout me porte à croire que le système nerveux de la vie organique joue un grand rôle dans ce phénomène qui aboutit dans ces derniers cas à la formation des calculs stratifiés dont le corps étranger est le noyau. Mais l’effet de ce réflexe ne serait pas toujours aussi facilement perceptible, et il est des organes qui ne se prêtent jamais à la formation de ces concrétions; tel est entre autres l’estomac. Eh bien, l’analyse des faits démontre que cette altération existe, mais toute particulière dans les cas de corps étranger de l’estomac et de l’intestin. Elle a pour résultat de modifier la nature des sucs digestifs et de diminuer par conséquent les ressources qui alimentent l’économie. De là ce marasme si rapide, si tenace et si difficile à combattre qui a été constaté dans un grand nombre d’observations.

2° Troubles fonetfionncis. — Ce qui précède me conduit naturellement à l’étude des troubles fonctionnels, sur lesquels je n’insisterai pas en raison de leur fréquence. 11 est fort rare, en effet, qu’un organe ou une partie soit le siège d’un corps étranger sans que les fonctions en soient notablement gênées. Le membre qui est le siège d’une balle ou d’un éclat d’obus devient presque toujours impotent; tout mouvement provoque et exacerbe les douleurs; la déglutition est fort difficile quand un corps s’est arrêté dans l’œsophage, et la respiration se trouve tellement gênée par la présence d’un corps étranger que l’asphyxie peut en être la conséquence au bout de peu de temps. L’individu qui a un corps dans 1 urèthre n’urine plus que goutte à goutte, les selles sont impos sibles quand le rectum est occupé par un corps étranger. À tous ces troubles locaux il faut encore ajouter le retentissement de l’état général qui trahit très-promptement sa souffrance par l’inappétence, le malaise,

l’ amaigrissement, et même dans quelques cas par des troubles nerveux convulsifs. Cependant, tous ces accidents ne sont pas très-graves comparés à ceux qui suivent.

5° phénomènes gène on d’obstruction. — Jusqu à maintenant les troubles énumérés ne concernent pas les corps étrangers par effraction, et il en est de même de ce troisième groupe, qui n’intéresse que les conduits. Rien n’est plus facile à comprendre que la gène apportée à la circulation des matières fluides ou semi-fluides par la présence d’un corps étranger. Ils diminuent d’autant plus la lumière d’un conduit que celuici est plus étroit ou que le corps est plus gros. Aussi tout est-il relatif dans la question d’obstruction, et tel corps qui dans un canal produit un arrêt complet des matières, serait très-inoffensif ailleurs. Bien plus, toutes les parties d’un même canal diffèrent à cet égard, et un grand nombre de corps qui obstruent l’œsophage passent sans accidents par tous les autres points du tube digestif.

Très-souvent, la présence du corps n’engendre qu’une gêne dans le passage des fluides, que ce soit l’air comme dans les voies aériennes, les aliments dans le tube digestif, les produits de sécrétion dans les glandes. Par exemple, une ramification bronchique vient à s’obturer, et l’absence du murmure vésiculaire dans toute sa circonscription indique assez la gêne apportée à la respiration ; de même pour l’œsophage, il arrive souvent que les liquides peuvent seuls arriver dans l’estomac. Est-il besoin de dire que pareille gêne existe également pour les autres câvites, comme le vagin, le conduit auditil externe, les fosses nasales, etc.

Mais l’obstruction absolue, primitive ou secondaire, n’est pas un phénomène très-rare, aussi bien pour les petits pertuis glandulaires que pour les gros canaux. Quand elle se produit primitivement, son début est brusque et se traduit par des accidents d’autant plus redoutables que l’obstacle intercepte le passage sur des conduits plus indispensables à l’existence. Ainsi les exemples de morts subites à la suite de corps étrangers vestibulaires ou laryngiens ne sont pas très-anormaux, cl cet accident survient en général chez des vieillards qui 11e peuvent plus mastiquer et dont l’épiglotte ne fonctionne plus convenablement. En ce cas, l’effet est foudroyant et l’asphyxie tue immédiatement comme si le malade avait une apoplexie. C’est de tous les canaux de l’économie le seul dont l’obstruction entraîne d’aussi rapides accidents; j’en excepte évidemment les conduits vasculaires qui ne rentrent pas dans ce cadre.

Ensuite, l’obstruction détermine des accidents d’autant plus précoces que le siège est plus rapproché de l’origine des canaux. Elle agira plus

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rapidement dons l’uretère que dans l’urèthre, dans l’œsophage que dans le colon, près d’une glande qu’à l’extrémité de son tube excréteur.

L’obstruction une fois déclarée, les phénomènes qui se passent audessus du point intéressé varient suivant que le conduit a un seul ou deux orifices. Le tube digestif et certains canaux, comme le canal lacrymal, font partie de ces derniers. Les grandes et petites glandes se rangent dans les premiers. Dans les canaux à deux orifices, il se produit d’abord une dilatation au-dessus du point obstrué, et une accumulation de matières. Ensuite, après un temps variable, ces substances alimentaires ou secrétées 11e trouvant pas d’issue, refluent ou regorgent vers leur orifice d’entrée; les larmes s’écoulent sur les joues par le canal lacrymal, les vomissements fécaloïdes apparaissent quand, par exemple, l’obstruction siège sur une portion de l’intestin.

Au contraire, dans les glandes, l’obstruction produit une accumulation delà matière sécrétée ou excrétée, une dilatation au-desSus de l’obstacle et finalement des troubles dans Y organe sécréteur lui-même. Il 11’cst pas de conduit si petit, comme le canal de Warthon, qui ne présenle tous ces phénomènes. A ce moment arrive la fièvre et même la résorption du liquide si l’obstacle n’est pas levé ; ce fait si connu pour les calculs biliaires est également vrai pour tous les corps étrangers des glandes.

Comment se termine toute cette série de phénomènes ? Tantôt l’obstacle est levé spontanément, et la coarction qui existait au niveau du corps étranger disparaît ; d’autres fois, l’organe trop dilaté se sphacèle, et son contenu s’épanche dans les tissus voisins; l’intestin, la vessie, Turèlhre présentent quelquefois cette terminaison, dont la gravité est grande, quand l’organe est environné de séreuses. L’inllammation peut aussi envahir le conduit et l’organe d’où résultent des abcès , des phlegmons redoutables qui se propagent aux parties voisines et même aux glandes quand l’affection intéresse un de ces organes. Mais la mort peut arriver avant l’apparition de ces complications, quand l’obstruction persistante compromet une fonction importante. De même que l’existence d’un corps étranger des voies aériennes provoque l’asphyxie, de même on a vu des malades mourir d’inanition à la suite de corps ingérés et arrêtés dans l’œsophage.

J l*e l'irritation et «les accidents {inflammatoires. — L irritatioil

causée par la présence d’un corps étranger dans l’organisme n’est pas la même dans tous les cas et varie presque à l’infini suivant les conditions dans lesquelles se [trouve le corps pénétrant. D’abord tous les tissus ne icagissent pas de la même manière quand ils sont en contact avec une

substance étrangère. J’ai déjà eu l’occasion de dire en parlant de la tolérance qu’un assez grand nombre de faits démontraient une indolence presque absolue de quelques organes; les mêmes raisons que j invoquais alors pour rendre compte de cette immunité servent à expliquer les différences dans l’irritation produite. Plus un organe par ses fonctions est habitué au contact des matières venues du dehors, moins il réagit vivement. Cette exception concerne presque exclusivement le tube digestif, parce que seul il est ordinairement en contact avec des corps demisolides (bol alimentaire, matières fécales et réfractaires à l’action des sucs digestifs).

L’irritabilité est, au contraire, une règle absolue pour les tissus et pour les autres conduits naturels, mais elle présente encore des variations suivant les organes. Tandis qu’elle est très-grande pour les voies respiratoires, les tissus dcs„organes splanchniques, (cerveau, cœur), pour les articulations, les séreuses, elle est moins vive dans les conduits glandulaires, sécréteurs ou excréteurs, le tissu musculaire, etc. Ici intervient encore nne autre considération, celle de la mobilité du corps, qui est beaucoup moins dangereux dans les organes où il se trouve libre que dans ceux où il est directement en contact avec les parties. Ainsi, toutes choses égales, les corps qui séjournent dans l’estomac, la vessie, provoquent moins souvent et moins vite l’irritation que ceux qui sont en contact direct avec les parois de l’organe ou avec les tissus environnants.

D’un autre coté, l’influence du corps n’est pas moindre et toutes scs propriétés physiques ou autres qui s’opposent à sa tolérance, prédisposent l’organe aux accidents inflammatoires. Un corps irrégulier, anguleux, pointu, provoque une inflammation bien plus vive et plus rapide qu’un objet mousse et régulier. De même aussi, la nature du corps joue un rôle assez important parce que les tissus supportent moins bien les matières organiques, le bois, le cuir, le drap, etc., que les corps inertes et minéraux comme les métaux, le verre, la pierre, etc. Ce fait est surtout bien sensible dans le cas de corps étrangers par effraction, parce quf alors le contact est encore plus intime que dans les canaux.

Ces préliminaires étaient indispensables avant d’entrer dans l’étude des accidents inflammatoires, qui affectent deux formes bien distinctes : l’une aiguë, l’autre subaiguë ou chronique.

Accidents inflammatoires aigus. — Ces accidents diffèrent suivant qu’on les considère dans les voies naturelles ou dans les plaies. Dans les conduits muqueux, l’irritation provoque au niveau du point où séjourne le corps une inflammation de la muqueuse qui se traduit par de la rou-

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geur, du gonflement, de la douleur, et par une avation notable des troubles fonctionnels. Les symptômes par lesquels elle s annonce au médecin varient suivant l’organe affecté, et l’on a ainsi les œsophagites, gastrites, trachéites; cystites, etc. A cette première période d’infiltration dans les parois succède la suppuration de la muqueuse qui s’ulcère et déverse ses produits avec les autres matières sécrétées ou excrétées. C’est ainsi que la cvstite devient purulente, que 1 entérite donne beu à de la diarrhée purulente, et que les corps du vagin provoquent la vaginite, etc. Mais l’inflammation ne reste pas toujours ainsi limitée à la surface, et il n’est pas rare de la voir envahir toutes les tuniques de l’organe et même le tissu cellulaire périphérique. De là des phlegmons plus graves autour des canaux, phlegmons qui passent à la suppuration, décollent les tissus et tendent à fuser. L’œsophage, le canal de l’urèthre, et

d’une façon générale tous les petits conduits qui sont en contact intime et persistant avec le corps étranger se conduisent de cette façon. Si le canal n’est pas trop profondément situé, le pus ainsi formé peut se porter vers la peau qu’il décolle et ulcère, mais assez souvent il se lait jour dans la cavité même de l’organe et altère les sécrétions. Que le corps se trouve dans un organe au voisinage d’une séreuse, celle-ci pourra participer à l’inflammation, et la gravité se trouve beaucoup augmentée par cette éventualité. La mort peut même en être la conséquence.

Les choses se passent un peu différemment dans les plaies compliquées (pii renferment des corps étrangers, parce que l’inflammation s’y développe plus rapidement et affecte une marche différente suivant l’organe intéressé. Dans le tissu cellulaire et en général dans les membres, la réaction se produit immédiatement et se traduit par une exagération de la douleur, du gonflement œdémateux diffus, de la rougeur et de la chaleur. L’état général lui-même est affecté, et il y a de la fièvre, de l’anorexie, de l’embarras gastrique ; les mouvements de la partie sont très-gênés. Bientôt apparaît l’exsudation de la lymphe plastique qui s’écoule au dehors et peu à peu se transforme en pus. Jusqu’où s’étend celte inflammation périphérique? La réponse est très-difficile parce que les variétés les plus grandes existent. Ici, elle s’est bornée à quelques millimètres du trajet de la plaie ; là, au contraire, elle rayonne assez loin et menace un membre dans toute son épaisseur. Dans le premier cas, tout le pus s’écoule par la plaie; dans le second, celui-ci a tendance à fuser entre les interstices cellulaires et à former des foyers secondaires qui tantôt s’ouvrent dans le trajet principal, tantôt gagnent la périphérie du membre et se font jour à travers la peau. Ce pus est franchement

plilegmoneux, tandis que celui qui s’écoule par le trajet de la plaie est roussâtre au début.

Si du tissu cellulaire on passe aux autres organes, on trouve quelques variations dans l’ensemble des accidents. Et d’abord, la seule inflammation d’un organe comme le cerveau, le cœur, constitue une affection extrêmement grave quand elle n’est pas absolument limitée au cul-desac qui recèle le corps vulnérant. Dès qu’elle s’étend, la vie se trouve en danger, et c’est pour cette raison que les exemples de guérisons de plaies de ces organes sont si rares quand il y a complication de corps étrangers. En vain depuis des siècles, les exceptions s’ajoutent les unes aux autres, elles se comptent encore, et les exemples d’intolérance du cerveau, du cœur, sont, quoiqu’on puisse dire, de véritables curiosités. Peut-être faudrait-il faire une restriction pour les corps métalliques qui sont moins dangereux et reconnaître une certaine immunité aux idiots ou aliénés qui ont pu sans danger s’enfoncer dans le cœur ou le cerveau les corps les plus bizarres. L’histoire suivante est contraire à tout ce que la pratique enseigne, et n’est qu’une exception sur laquelle on fera bien de ne pas compter.

Observations. — « Carpenter rapporte l’histoire d’un aliéné qui ayant réussi à se faire derrière l’oreille avec une alêne de cordonnier un trou dans le crâne, profila de eette ouverture pour faire pénétrer dans le cerveau divers corps étrangers pointus. 11 guérit complètement des accidents graves qui survinrent et ne succomba que plusieurs mois plus tard à une nouvelle tentative de suicide par la morphine. A l'autopsie on trouva dans l’épaisseur du cerveau une lige de balai du volume d’une sonde n° 20 et longue de 2 pouces, une longue aiguille à tapisserie, une autre tige mesurant un peu plus de 2 pouces et un clou sans tête. »

(American Journal of Mecl. Science. Avril 1870.)

L’inflammation reste un peu plus localisée dans le poumon, le foie, et la suppuration peut s’établir comme dans les plaies simples; mais il est très-rare de la voir se limiter aussi facilement dans les séreuses, dans les articulations. L’époque où l’amputation était admise en principe toutes les fois qu’un corps étranger s’était logé dans une articulation n’est pas encore bien éloignée, et on la motivait sur la gravité de l’inflammation presque inévitable que sa présence déterminait.

En résumé, les accidents inflammatoires aigus affectent deux formes dans les plaies compliquées de la présence de corps étrangers. Ou bien elle est très-limitée, cl alors compatible avec la vie; ou bien elle est diffuse, et alors laid par elle-même que par les lésions de fonction qu’elle provoque, elle fait courir aux blessés les plus grands périls.

2° Accidents inflammatoires subaigus ou chroniques. — Quand

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l'irritation n’est pas très-aiguë et que les tissus s habituent peu .« peu au contact du corps anormal, l’inflammation marche beaucoup plus lentement et change de nature. La muqueuse qui est en contact avec le corps étranger est seule le siège d’une inflammation chronique qui se traduit par une ulcération superficielle plus ou moins étendue. Le lecteur a pu voir dans l'observation de Max Huppert la muqueuse stomacale devenue le siège de fongosités brunes ardoisées dans les points ou l’épithélium a fait défaut. Même altération se reproduit dans l’oesophage, l’intestin, le rectum. Ce n’est pas à dire que la muqueuse participe seule au travail inflammatoire, mais l’inflammation reste à l’état d’inflltration dans le tissu cellulaire périphérique, et même dans quelques cas, elle crée des adhérences salutaires entre les feuillets d une séreuse.

D’ailleurs, chaque organe réagit un peu a sa manière, et sous ce rapport, le poumon subit une évolution très-curieuse sous 1 influence du séjour des corps étrangers dans les bronches. En effet, celles-ci s ulcèrent et le parenchyme s’enflamme en affectant les alluics de la pneumonie caséeuse. J’aurai plus d’une fois l’occasion de revenir dans le cours de ce travail sur cette pseudo-phthisie qui conduit au maiasmc et à la moit. Elle est uniquement le fait de l’inflammation chronique, comme la cystite purulente chronique, l’entérite ulcéreuse, etc. Tant que la cause persiste, ces altérations vont croissant et minent peu à peu la santé au point de produire une cachexie bien connue à laquelle on a depuis longtemps donné le nom de marasme des corps étrangers. Môme quand la

cause disparait, les cicatrices peuvent encore devenir 1 origine d autres complications qui trouveront mieux leur place au chapitre des accidents

éloignés.

L’inflammation chronique existe-t-elle dans le cas de plaies avec corps étranger? Dans quelles circonstances se produit-elle? J ai dit plus haut ([lie l’irritation très-grande que ces corps provoquaient dans les tissus avait pour conséquence le développement d’une inflammation aiguë; mais celle-ci évolue lentement dans quelques tissus comme les os, surtout quand elle ne se propage pas au tissu médullaire. En outre, l’inflammalion chronique est très-souvent le mode de terminaison de la forme aiguë, et dans tous les cas, elle aboutit à la création des fistules. Celles -ci sont entretenues par la présence du corps étranger et ne se tarissent pas tant que celui-ci persiste. 11 arrive que la plaie se ferme, mais ces guérisons ne sont que provisoires, et sous l’influence de la moindre irritation, les accidents se reproduisent. Le corps se trouve au fond de ces fistules soit enclavé dans un os, dans des cloaques, ou bien

dans une cavité tapissée de bourgeons charnus qui sécrètent tantôt du pus, tantôt de la lymphe; l’orifice extérieur prend la forme d’un gros bourgeon charnu, mollasse, rougeâtre, au sommet duquel s’ouvre le trajet fistuleux.

II. Accidents causés par l’action mécanique des corps étrangers.

— En quoi consiste l’action mécanique des corps étrangers? Pour bien comprendre les explications qui suivent il faut se rappeler que les corps peuvent être irréguliers, rugueux, pointus, volumineux, pesants et que toutes ces propriétés ne sont pas sans exercer une influence fâcheuse. Dans le chapitre qui précède, je n’ai nulle part fait intervenir le volume, la forme, et j’ai supposé que tous les corps étaient réguliers. Maintenant il est indispensable de voir quelle est la part d’influence nocive qui est due à ces propriétés et c’est là ce que j appellerai accidents causés par l’action mécanique. Du reste, tous ces accidents sont la conséquence de la compression qu’exercent les corps étrangers, soit qu’elle agisse de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Tous les anneaux appliqués à la surface du corps agissent ainsi par compression concentrique, tandis que les corps qui siègent dans l’intérieur de l’économie produisent, sauf quelques exceptions, une compression excentrique. J’examinerai successivement ces deux variétés en commençant par les accidents dus à la compression excentrique qui sont de tous les plus fréquents.

lu Accidents dus à In compression excentrique. — 1° DcülS ICS voies naturelles . Parmi les corps qui sont arrêtés en un point d’un canal, les uns sont immobilisés par suite de quelque disposition anormale du conduit, les autres en raison de leurs irrégularités ou de leur volume. Tous les corps étrangers du tube digestif par exemple appartiennent à cette catégorie. Quant à ceux qui séjournent dans les autres conduits, bon nombre les distendent beaucoup et agissent également par compression. N’est-ce pas de cette façon que se comportent les corps étrangers introduits dans le vagin, dans les fosses nasales, le conduit auditif externe, etc. C’est, le volume et l'irrégularité qui, dans tous les cas, sont les causes les plus graves des accidents. Mais même quand le volume est moindre, quand le corps offre encore une certaine régularité, il y a des dispositions naturelles des parois qui provoquent cette compression excentrique. Je veux parler de l’action énergique des tuniques musculeuses de tous ces conduits. Dans le premier cas, le corps étranger comprimait l’organe, tandis que dans cette seconde variété la muqueuse se comprime sur lui. Celte disposition existe très-accentuée dans tous les conduits qui comme l’œsophage, l’urèthre, le vagin, ne

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conservent pas leur calibre quand ils sont vides et dont les parois sont accolées; c’est elle encore que le chirurgien utilise quand il place dans quelques-uns de ces organes des anneaux comme les pessaires pour soutenir ou redresser l’utérus.

Telles sont les deux causes qui produisent la compression mécanique par des procédés un peu différents, mais avec des effets identiques. Toutes les deux peuvent agir simultanément, quand le corps est volumineux ou irrégulier, le conduit élastique ou contractile. On va voir maintenant quels sont les désordres qui en résultent; ils se rangent sous trois chefs principaux.

1° Compression de la paroi et d’un organe voisin.

2° Perforations primitives. Érosions.

5° Ulcérations gangréneuses. Perforations secondaires de la paroi et des organes voisins.

1° Compression de la paroi et d’un organe voisin. — Tout conduit doué d’une certaine élasticité se laisse distendre par les corps étrangers, sans qu’il en résulte, si cette dilatation est passagère, des troubles sérieux. 11 n’en est plus de même quand le corps séjourne et quand l’élasticité du conduit est dépassée ou quand ce canal est presque inextensible ; quelques exemples feront mieux saisir ma pensée. Une masse stercorale, formée dans l’intestin, distend cet organe sans qu’il en résulte une gène bien grande si elle progresse, tandis que son séjour en un point déterminé peut, provoquer de graves accidents. Au contraire, un corps un peu volumineux, eu égard aux dimensions du conduit, peut s’engager dans les fosses nasales, le conduit auditif, etc., qui sont peu extensibles et ils y seront bien plus promptement nuisibles. De plus, cette compression n’a pas besoin de s’exercer sur toute la périphérie de l’organe, et il arrive assez fréquemment qu’elle est beaucoup plus localisée, aux deux extrémités du grand diamètre d’un objet par exemple; les corps allongés et même ceux qui sont aplatis et placés de champ ne compriment qu’en deux points opposés la paroi du canal. Soit un crayon ou une tige inflexible dans la vessie; l’organe irrité se contracte pour chasser le corps anormal et la pression s’exerce en deux points opposés de la vessie : le même phénomène se passe dans l’estomac ; les pièces de monnaie qui s arrêtent dans l’œsophage et qui sont placées de champ produisent des eflets identiques.

Du coté de la paroi, il en résulte un sentiment de tension exagérée qui piovoque une douleur d’autant plus grande que le conduit est moins extensible. L histoire des corps étrangers du conduit auditif en

fournit des exemples frappants, et on a vu cette douleur engendrer les accidents nerveux les plus redoutables. Si le conduit est extensible, en se dilatant il peut comprimer quelque organe voisin produire aussi des accidents de voisinage. Les corps arrêtés dans l’œsophage qui sont un peu volumineux en offrent un bel exemple; ils compriment la trachée et, par ce fait, provoquent des accidents asphyxiques graves et qui plus d’une fois ont donné le change sur le siège occupé par eux. C’est encore de cette façon que les corps volumineux, enfoncés dans le vagin, causent des troubles fonctionnels dans les organes gcnito-urinaires et dans le rectum.

2° Érosion et perforation primitives. — Si le corps est irrégulier comme il arrive souvent, la compression de la muqueuse produit de véritables plaies ou érosions, aussi nombreuses que les irrégularités, et les pointes s’enfonçant dans ces plaies fichent le corps qui s’implante ainsi solidement. Les pièces de prothèse dentaire, les os irréguliers et pointus, etc., qui sont si fréquents dans l’œsophage agissent de cette manière en se fixant dans la paroi. Ce fait est d’ailleurs général pour tous les conduits et ne présente rien de particulier pour ces corps irréguliers. Mais il n’en n’est plus de même quand par sa forme ce corps est régulier et pointu, comme il arrive aux aiguilles, épingles, arêtes de poissons épis de toutes sortes, clous, pointes de compas, épingles a cheveux, etc. Toutes les fois que les corps de cette nature sont placés dans un conduit musculo-membraneux, soit qu’ils s’y 'trouvent situés transversalement ou obliquement, ils peuvent produire des perforations primitives. Le mécanisme est le même que précédemment, seulement la pression s’exerçant sur le grand diamètre et par suite aux deux extrémités du corps étranger, l’une d elles et même toutes les deux s enfoncent dans la paroi et la traversent. Le sens dans lequel se fait la perforation est quelquefois déterminé par la forme du corps, comme pour les épis, les aiguilles dont la progression est toujours la meme.

Quels sont les effets de ces perforations primitives? La réponse varie suivant la nature des tissus perforés et celle du corps. Toutes les lois que le corps irrégulier pénètre complètement ou incomplètement dans le tissu cellulaire, l’inflammation peut en résulter et on a alors des phlegmons de voisinage ; si le conduit est en contact avec une séreuse, un vaisseau important, il pourra se produire une plaie de ces organes, dont les conséquences sont très-graves. Les perforat ions primitives de l’estomac, delà vessie, de T intestin, de l’œsophage et du vagin, etc., ont plus dune fois entraîné la mort. De même on a vu une aiguille avalée ou une arête.

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do poisson perforer l’un des gros troncs vasculaires du thorax et amener des hémorrhagies fatales. Mais si le corps est régulier, très-pointu, comme les aiguilles, il pourra passer en entier dans les lissus ambiants ou il est quelquefois toléré, mais eu provoquant le plus souvent des accidents inflammatoires sérieux. J'ai dit plus haut que ces corps perforants des muqueuses, qui présentent presque tous un type uniforme, fournissent à la classe des corps étrangers migrateurs un contingent notable.

5° Ulcérations gangréneuses , ou perforations secondaires . — Les perforations primitives comparées aux perforations secondaires sont relativement rares, parce qu’elles nécessitent pour se produire un certain nombre de conditions qui ne se trouvent que rarement réalisées, ions les corps quels qu’ils soient peuvent au contraire donner lieu à des perforations lentes ou secondaires. Le mécanisme n’est pas sensiblement différent de celui des perforations primitives, mais la marche est beaucoup plus lente. Une pièce de monnaie arrêtée dans l’œsophage est un type qui peut servir d’exemple ; aux deux extrémités du diamètre transversal de la pièce placée de champ, il se produit une pression d’autant plus forte que la pièce est plus grande et que l’œsophage irrité est plus contracté. Tout le reste de la circonférence du conduit est sain, tandis qu’en ces deux points, la compression excentrique produit au bout de quelques jours une eschare ; à vrai dire, ce n’est pas autre chose qu’une gangrène par compression. D’abord très-superficielle, elle augmente sensiblement et peut intéresser non-seulement les tuniques de l’œsophage mais encore les tissus voisins. Il semble dès lors que cette communication large, ulcéreuse, qui n’a pas de tendance apparente à la guérison, qui permet au contenu des canaux de s’épancher dans le tissu cellulaire, devrait engendrer très-souvent les accidents les plus graves. Eh bien, cette évolution est plus rare qu’on ne le croit, parce qu’en raison de la marche lente du processus ulcératif, il se fait un travail préservateur dans les parties voisines qui s’infiltrent, s’épaississent et s’indurent. Ce travail est surtout bien évident pour les corps étrangers de l’intestin qui se trouvent au voisinage du péritoine, et qui provoquent insensiblement 1 adhérence des feuillets de la séreuse. Que de fois les corps étrangers de 1 estomac ont pu, grâce à ces adhérences protectrices provoquées par la piession du corps étranger, passer dans le tissu sous-cutané et venir pioeminer sous la peau! fout porte à croire que les épis de graminées avale;-, ont dû, pour quitter 1 œsophage et venir provoquer des abcès sur les flancs du thorax, créer des adhérences des feuillets pleuraux.

Mais en dehors de ces cas heureux, le corps étranger passe assez souvent

dans les tissus voisins à travers la perforation gangréneuse et peut suivre diverses évolutions. Quelquefois il s’y loge sans provoquer d’accidents, et la plaie de la perforation se ferme sur lui ; puis plus tard, ce corps, après une période de tolérance variable, irrite les tissus et détermine un phlegmon qui s’ouvre soit au dehors, soit dans le canal. Cette terminaison n’est pas absolument rare dans l’histoire des corps étrangers de l’intestin. Ou bien, le corps à demi passé au dehors du canal, une inflammation aiguë survient dans le tissu cellulaire et un abcès se forme qui s’ouvre au dehors. Pareille évolution a été constatée dans la fosse iliaque ; peu à peu l’abcès devenait iistuleux et tant que le corps n’avait pas quitté l’intestin, il n’y avait pas d’issue de matières fécales. De gros entérolithes et des corps étrangers de l’appendice cæcal ont pu se comporter de cette façon. Enfin dans une troisième variété, il y a issue du corps étranger, abcès communiquant avec le dehors et avec l’intérieur du conduit.

Est-il besoin de dire que toutes ces éventualités sont de redoutables complications qui aboutissent quelquefois à des solutions heureuses, mais qui exposent bien souvent la vie des malades? Les corps étrangers de la vessie, du vagin, du tube digestif en offrent de nombreux exemples. Certaines variétés de ces perforations méritent d’attirer quelques instants l’attention, parce qu’elles présentent une gravité insolite. Quand un corps se trouve arrêté dans un conduit qui est a proximité de vaisseaux importants, l’ulcération gangréneuse peut intéresser la paroi de ces veines ou de ces artères et à un moment donné quand l’eschare est devenue assez profonde, le sang se fait jour à travers un petit, pertuis ; de là des hémorragies très-graves et qui sont au-dessus des ressources de l’art. Et ce ne sont plus la des curiosités rares puisque la science possède plus de trente cas de morts par cette cause pour ! œsophage seulement. 11 est vrai qu’il est plus que tous les autres conduits naturels, placé dans des conditions propres à déterminer ce genre d accident; cependant on l’a encore observé pour 1 intestin, dans les points qui sont en rapport avec l’artère iliaque primitive.

Au lieu d’un vaisseau, c’est quelquefois un autre organe creux qui se trouve ainsi intéressé par l’eschare et la perforation met en communication deux organes voisins. Cette variété d accidents renferme un certain nombre de faits très-curieux tant par eux-mêmes que par les difficultés du diagnostic et les incertitudes de la thérapeutique : j’en citerai quelques exemples. On a vu un corps étranger de l’œsophage amener la perforation de ce conduit et de la trachée : la communication

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fortuite de ces deux canaux a toujours eu les conséquences les jdus fâcheuses, soit que les malades aient succombé à l’asphyxie ou à l’inanition. Ailleurs, ce sont des corps arrêtés dans l’intestin qui ulcèrent la vessie et passent dans cet organe ainsi que les matières intestinales. N’a-t-on pas vu aussi, un pessaire du vagin passé dans le rectum, des ulcérations vésico-vaginales, etc., dans les mêmes conditions? lous ces accidents sont la conséquence de celle compression excentrique, dont l’action si curieuse à étudier n’a pas suffisamment attiré l’attention des auteurs. Pour tous les détails je renvoie le lecteur aux chapitres spéciaux qui tous renferment quelques paragraphes sur l’influence de cette action mécanique.

c2° Action mécanique et excentrique des corps étrangers par effraction. — 11 ne faut pas s’attendre à voir la compression produite par les corps étrangers aussi nettement définie que dans les cas précédents, parce que l’action de présence qui produit l’inflammation domine toute la scène et empêche d’observer la part nocive de chaque facteur. Cependant, dans quelques circonstances, cette action a été bien constatée, quand les troubles fonctionnels offraient quelque chose d’insolite, ou que la marche de la réparation était anormale. Pour bien se rendre compte de la manière dont agissent ces corps pénétrants il faut se rappeler qu’ils ne changent pas de volume, qu’il n’existe plus d’organe contractile autour d’eux, mais qu’ils sont mus par une force qui, en les enfonçant dans les tissus, les abandonne au voisinage d'organes trèssensibles qu’ils peuvent comprimer. Les troncs nerveux, par exemple, supportent très-mal la proximité de ces corps étrangers et les accidents qui en résultent sont la conséquence de l’action mécanique. On a vu plus d une lois des accidents nerveux redoutables, qui ont nécessité des opérations graves et même l’ablation des membres et qui n’avaient pas d’autre cause que la compression d’un nerf par un corps étranger. Ici ce sont deux balles ramées incrustées dans un humérus et qui enserrent un des nerfs du bras; ailleurs, c’est un grain de plomb au voisinage du médian, ou une balle qui détermine par sa compression sur le sciatique des troubles sensitifs et fonctionnels extraordinaires. J’aurai l’occasion de citer de nombreux exemples de cette compression mécanique, non-seulement sur les troncs nerveux mais encore sur les paquets vasculaires, les organes splanchniques, comme le cerveau, les organes des sen>. Rien n est plus fréquent que les troubles de la vision causés par un coips changer de 1 orbite et qui comprime quelque filet nerveux de la région, faut-il encore rappeler la fréquence du tétanos dans les plaies

compliquées de la présence du corps étranger, etc. Mais les corps venus du dehors peuvent encore agir par leur propre poids et engendrer ainsi un certain nombre d’accidents. Les pièces métalliques, les projectiles de plomb se comportent de cette façon quand ils sont logés dans des organes peu épais comme les os de la face. Grâce à la compression qu’ils exercent sur les muqueuses et sur les os qu’elles recouvrent, on a vu assez souvent se produire des ulcérations et des perforations latentes par où les corps cheminaient dans le sens de la pesanteur et arrivaient ainsi au bout d’un temps quelquefois très-long, dans le pharynx, dans la bouche à travers la voûte palatine. Des balles, et même des pièces provenant de culasses de fusils éclatés ont pu par leur poids se frayer un chemin au dehors, presque sans attirer l’attention.

Compression concentrique par les corps étrangers. — L histoire des accidents observés à la 'suite de l’application de corps étrangers constricteurs à la surface du corps est tout entière la conséquence de cette compression concentrique. Pour éviter des répétitions, je me bornerai à énumérer ici la série des phénomènes qui se produisent quand un organe isolé comme la verge, un doigt, un pied se trouvent soumis à une constriction anormale. Tout d’abord il en résulte une gène de la circulation de retour, d’où résulte une stase veineuse dans la partie située au delà du lien. A cette stase succède bientôt de l’œdème et un empâtement qui apparaît en même temps que les douleurs qui vont sans cesse croissantes et deviennent même excruciantes. Si le lien continue à agir, la vitalité des parties se trouve compromise dans toute l’extrémité, ou dans la peau seulement si les parties centrales ont leur existence assurée par une circulation spéciale comme il arrive pour la verge. Aussi pour cet organe, la gangrène envahit-elle beaucoup plus souvent la peau que les corps caverneux eux-mêmes.

Ce genre d’accidents a également été observé sur les testicules qu’un individu avait passés avec la verge à travers un anneau. On a vu également un cancer de la verge survenir chez un homme dont le prépuce avait été longtemps traversé par un cadenas dont sa maîtresse conservait la clef. Mais ce sont là des faits exceptionnels comparés aux précédents.

La compression concentrique cxistc-t-cllc sur les muqueuses? elle est assurément très-rare, mais elle a été observée dans quelques cas où des corps Creux avaient été introduits dans les voies naturelles. Ainsi 1 invagination du rectum a pu se produire à l’intérieur de verres ou de flacons introduits dans le rectum, le vagin. C’est là évidemment une complication sérieuse qui aggrave le pronostic de l’affection; ailleurs, on a vu

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une tumeur coprostasique percée à son centre former un véritable anneau à l’intérieur duquel la muqueuse du rectum herniée s’était invaginée et étranglée; l’issue assez facile des matières rendait le diagnostic de l’affec- •tion très-difficile. En dehors de ces quelques exceptions, la compression concentrique n’existe pas pour les corps étrangers des voies naturelles.