ige,, qu, ont séjourné pendant un certain temps dans les

bronches ou la trachée, à l’état fixe, sont beaucoup plus souvent rejetés quand ils deviennent mobiles, de fixes qu’ils étaient, et que ceux qui ont été introduits par le poumon sont expulsés presque sans accidents.

Le larynx n’a pas été irrité, pendant leur introduction, ou bien 1 état spasmodique violent qui accompagnait leur entrée s’est calme, de telle sorte que, quand ils sont poussés au dehors par un violent etlort expul-

sif, la glotte ne s’y oppose pas.

B. Asphyxie aiguë. - L’asphyxie aiguë est assez rare dans le cas ce corps étrangers mobiles, parce qu’une des conditions de leur mobilité est leur petite dimension, qui laisse toujours un passage assez libre a l’air. Mais on peut avoir quelquefois l'asphyxie lente, produite par la persistance des accès successifs qui provoquent la suffocation et une o-êne fonctionnelle suffisante pour compromettre la vie. D un autre cote, quand la glotte est très irritable, chaque fois que l’expiration ramené c cor,, s étranger à son contact, il produit cet état spasmodique, source de tant d’accidents et qui, à lui seul, peut être une cause de mort. Lnhn a l’asphyxie peuvent s’ajouter d’autres lésoins comme dans le lait su,-

vaut.

Observation. Coque de pomme dans lu

trois uns. malade depuis cinq jours, outre eu 18 8; » US ; ^ avait une dyspnée très marquée avec sifflement a 1 “T'C" ..“Vois jours après, altération de la voix. La trachéotomie n y a njiSMh font

dans le râle trachéal. L intégrité ( e a ,, e sont saines- la trachée contient un douter du croup. A l'autopsie, la * lotte et cp * ^ e(lure àemi-transparenle, d’ascorps étranger place au-dessus de \ ^ • enveloppe les pépins d'une

pect corné qui semble être cette espece c e cotiuc ejle flottante dans la

pomme. Cette a l’intérieur ,°av’ec du mucus pardonne ; les

voie de 1 au . La tiacnee tbi o . > -, , v,('>oatisés, avec des masses de lu-

CrSC;* — Ueur centre. (Bourdfilat, Gaz. mécl. 1 8 G 8 - )

C. Fixation du corps changer.- La terminaison la plus fre- , meule celle qui est h, source d’un grand nombre d accidents, est la . lion cln corps étranger dans le larynx ou dans les bronches ; a peine est-, I besoin d’ajouter que la première se fait pendant un mouvemen tion convulsive, là seconde, au contraire pendant un ^

ration qui entraîne le corps an fond des bronches, de la dio.te pnne, . îement Ceux qui pénètrent pendant l'inspiration sont surtout d s elits corps pleins, comme les noyaux, les haricots, parce que les objc s

1,, lumière du tube aérien, et ils sont repousses dans la trache , . . 1

mière expiration. Au contraire, ceux qui, d’abord mobiles, se fixent ensuite dans le larynx, sont tous des corps étrangers sous-glottiques et en général irréguliers, comme les fragments de coquille, ou à diamètre assez large, comme les pièces de monnaie placées de champ au niveau du cartilage cricoïde. Les exemples de ce genre sont relativement fréquents, et ils ont une grande analogie dans leur mode de production. En général, un malade a des accès de suffocation multipliés, avec quintes de toux très fortes pendant plusieurs jours, elles ne disparaissent pas complètement, mais s’accompagnent d’une douleur fixe, soit dans les bronches, soit au niveau du larynx. C’est là le meilleur indice du moment où la fixation a lieu; de plus, pour le larynx, le bruit de grelottement trachéal fait place à une expiration et à une inspiration sifflantes caractéristiques des corps sous-glottiques. Quant à l’évolution ultérieure de ces corps fixes, il en sera bientôt question dans les paragraphes suivants.

Si le séjour a été un peu prolongé, quelle que soit la terminaison, il reste presque toujours une inflammation assez vive de la trachée, qui peut même prendre des proportions sérieuses, s’étendre aux bronches et au poumon et quelquefois entraîner la mort malgré l’expulsion primitive. Mais ces cas sont exceptionnels, et je n’en ai pas rencontré plus de deux ou trois exemples.

0,1 sort <ïes corps étrangers lèves dans le Iar,yii\. — Les exemples de corps étrangers fixes dans le larynx ne sont pas très fréquents, parce qu’ils sont fort rarement bien supportés et qu’une solution prompte est la lègle, quand le passage de I air se trouve gêné ou quand le spasme met 1 existence en danger. Il ne sera question ici que des accidents ultéiieurs, car les primitifs se terminent tous invariablement par la mort quand le corps étranger est glottique et plein, ou par le passage a l état subaigu quand l’accès initial n’enlève pas les malades.

1 o u s ceux qui séjournent dans le larynx peuvent, au bout d’un temps lort variable: 1° être tolérés ; 2° être expulsés; 5° tomber dans la trachée ; 4U produire des complications inflammatoires ou autres;

5’ entraîner la mort.

lu Tolérance. — Jamais la tolérance n’est absolue, et il est rare que les accidents soient aussi peu accentués (pie dans l’observation de Corbet citee à la fin de ce chapitre, ou que la voix ne soit pas altérée ; le plus souvent, elle devient rauque, la déglutition se fait péniblement, et la respiration est presque toujours gênée. De sorte qu’on se trouve plutôt en présence d’une tolérance relative que réelle. Moritz-Schmidt rapporte

qu’un homme de 40 ans garda pendant 8 ans un fragment de bois de 0m,01 dans le larynx. Le corps étranger, qui fut expulsé spontanément, avait déterminé un enrouement chronique. 5 ou 4 ans apres son expulsion on trouvait encore des .traces d’inflammation chronique sur les cordes vocales. La tolérance n’a pas ordinairement une durée aussi longue, et pour le larynx il est rare qu’elle dépasse plusieurs mois, parce que tôt ou tard la sensibilité de l’organe le rend facile à enflammer. A cet égard il y a des différences assez notables entre les corps, suivant le siège qu’ils occupent, suivant leur structure, leur forme, etc. Ainsi ceux qui, comme les arêtes, les aiguilles, les pièces d’os, se placent de champ entre les bords de la glotte sont bien moins tolérés que les corps qui, comme on l’a vu pour des noyaux de cerises, se creusent une petite loge dans l’épaisseur du ventricule. Aussi, le plus souvent, cette tolérance relative n’est-elle qu’un état de malaise fort gênant et ne mérite ce nom que si l’on compare ces symptômes à ceux qui caractérisent l’accès initial et compromettent le plus souvent la vie. C’est ce que montre le fait suivant publié par Whisller l. Il s’agissait d’un os de mouton enclavé dans le larynx pendant cinq semaines; le malade avait pendant tout ce temps la respiration stridulcuse, de la toux, des crachats muqueux, souvent teintés de sang. Malgré le volume de l’os, qui mesurait presque un pouce dans sa plus grande longueur et trois quarts dans sa largeur, la vie n’était pas en danger.

Comme exemple de tolérance dans le larynx on cite ordinairement un fait de Desault, dans lequel un malade qui avait un noyau de cerise dans un ventricule refusa toute intervention et mourut deux ans après.

Watson rapporte qu’une pièce d’or fut logée pendant des années dans l’un des ventricules du larynx sans accidents graves.

En résumé, cette indolence est exceptionnelle, et il y a presque toujours d’autres accidents qui précèdent l’expulsion ou 1 évolution tardive,

2° Expulsion spontanée. — Dans la grande majorité des cas, 1 expulsion est primitive, et se fait très rapidement; mais elle peut encoro survenir accidentellement après plusieurs mois de tolérance relative. On conçoit, en effet, qu’un corps depuis longtemps enclavé dans un ventricule puisse à un moment donné devenir mobile; que, par les progrès de l’ulcération, un os enclavé entre les lèvres de la muqueuse boursouflée et enflammée puisse se dégager ; ces faits sont très rares, et quand l’expulsion spontanée a lieu, ainsi qu’on l’aurait noté dans quelques

1 The Lancet , 187(*.

exemples, c’est presque toujours au moyen d’une collection purulente qui, formée autour du corps enclavé, s’ouvre brusquement dans les voies aériennes et l’entraîne avec elle. L’observation suivante de Travers est un exemple bien curieux de ce mode de terminaison.

Observation. Expulsion d'un noyait de cerise par l'ouverture d'un abcès dans les bronches. — Une petite fille était tombée en arrière tandis qu’elle mangeait des cerises. Elle avait été prise immédiatement de violents accès d’étouffement intermittents, mais de plus en plus intenses. M. Travers fait la trachéotomie ; immédiatement la respiration redevient tranquille, la toux cesse et l’enfant s’endort. L’amélioration persiste, et la plaie guérit. Deux mois après, il survint de la toux, des sueurs nocturnes, une grande faiblesse jusqu’à ce que dans un violent accès de toux le noyau fût rejeté avec une cuillerée de pus.

Tous les auteurs reproduisent cet exemple d’expulsion tardive et spontanée, comme corps étranger du larynx; mais n’y a-t-il pas lieu d’élever quelques doutes sur son siège précis, quand on voit les symptômes éloignés identiques à ceux que produisent ordinairement les substances depuis longtemps arrêtées dans les bronches ? Je crois même que ces erreurs de siège ne sont pas rares, et qu’on a souvent mal interprété les laits. Peuton réellement rapporter à un corps du larynx le cas suivant cité par W. Rose \ et ne faut-il pas y voir un cas d’expulsion de corps étranger pulmonaire? C est à cette dernière manière de voir que je me rattache.

Observation. Expulsion d'un corps étranger au bout de dix ans. — Un fruit de hêtre ava e par une petite tille de I» ans, ne fut rejeté que dix ans plus lard. Un jour elle eut un accès de toux et rendit environ une demi-pinte de matière purulente. Enfin après

avoir séjourné près de dix ans dans le larynx, le corps étranger fut rejeté à la suite d’un accès de toux,

On ne saurait admettre qu une pareille quantité de pus puisse se former autour d’un corps étranger sous la glotte, comme l’admet Laboulbène, sans provoquer de graves accidents et l’asphyxie.

En somme, tout porte à penser que, parmi le petit nombre de corps fixes et tolérés dans le larynx, il y en a fort peu qui sont expulsés naturellement, et, au chapitre du traitement, on verra qu’il a fallu bien plus souvent intervenir pour les dégager soit par le pharynx, soit par la larvngotomie. J 0

2 Chute dam la trachée.- Après être restés fixes pendant un certain temps, les corps étrangers du larynx, de même qu’ils peuvent être

•nfnï'laU ‘p I’e"d;ln‘ ,me “Potion, de même pendant une 1 °U par 1 cllet de leur Propre poids, ils sont susceptibles de

1 Gaz. méd., 1844.

tomber clans la trachée; non seulement les corps venus du dehors se comportent de cette façon, mais encore ceux qui sont formés aux dépens des cariilages du larynx, altérés et nécrosés, comme on le voit dans la phthisie tuberculeuse ou dans la syphilis tertiaire. Ce mécanisme n’est pas signalé dans les observations trop incomplètes des auteurs, et ce qui tend à le faire passent sous silence, c’est la soudaineté des accidents qui apparaissent quand on s’y attend le moins, attirent toute l’attention par leur gravité, et ne peuvent, en aucune façon, mettre sur la voie de l’origine de l’accident.

4° Accidents inflammatoires. — Il est assez fréquent de voir les corps étrangers fixes du larynx donner lieu à la production d’accidents inflammatoires, les uns aigus, les autres suhaigus ou chroniques. Quand les corps sont irréguliers, ils s’enfoncent par leurs aspérités dans la muqueuse qui se boursoufle autour d’eux, et d’autant plus que les contractions spasmodiques des muscles favorisent encore cette pénétration. 11 en résulte une inflammation aiguë du larynx, une laryngite œdémateuse dont on peut observer tous les degrés au laryngoscope, et qui peut assez souvent devenir très grave. Ce genre de lésions, même à l’état subaigu ou chronique, n’est réellement connu que depuis qu’on a fait usage du laryngoscope dans l’observation. Auparavant, tout ce qui regardait la pathologie du larynx, et en particulier les accidents consécutifs des corps fixes, se bornait aux symptômes subjectifs et fonctionnels. Depuis quinze ans, un petit nombre de faits bien observés ont mis hors de doute 1 existence de cette laryngite œdémateuse, et, au chapitre du traitement, on en trouvera des exemples d'autant plus frappants que ce boursouflement de la muqueuse rend l’expectoration beaucoup plus difficile et les manœuvres d’extraction incertaines.

Les abcès du larynx ne sont pas bien rares dans ces conditions, et ils sont démontrés par l’issue des crachats purulents dont le début a etc assez subit ; une fois ouverts ils continuent à sécréter, s’ulcèrent et forment de petites cavités au fond desquelles le corps étranger se trouve comme enclavé. Dans quelques cas, l’autopsie a permis de constater directement ces ulcérations, tantôt bien localisées, tantôt assez étendues. Il est inutile d’ajouter que ces complications presque forcées ne cèdent pas tant que la cause persiste, qu’elles produisent de graves troubles fonc-

tionnels et ont souvent une issue fatale.

Terminaison par la mort. — A tonies les périodes de la maladie, la

mort est une éventualité imminente. Quand elle survient dès le début, elle succède le plus souvent, comme on l’a vu ailleurs, a la présence de

corps étrangers sus gloltiques volumineux qui restent dans le vestibule el ne pénètrent pas entre les lèvres de la glotte. Ou bien encore la mort arrive quand un corps étranger peu volumineux se trouve enclavé entre les lèvres de la fente glottique, en état de spasme ; au contraire,

elle se produirait moins souvent quand un corps très volumineux, comme un fragment cubique de carotte, une embouchure de trompette, écarte fortement les lèvres vocales et en empêchent le spasme. Dans les deux premiers cas, le corps étranger vient le plus souvent du dehors, mais il peut aussi venir de la trachée ou des bronches.

Quand la mort survient au bout d’un certain temps de séjour, elle est la conséquence des accidents mentionnés plus haut, de l’irritation persistante, du gonflement inflammatoire, qui tous concourent au même but, l’asphyxie lente par suite de la gène de la respiration. Pendant longtemps la tolérance peut être assez complète, puis subitement les accidents reparaissent avec la même intensité qu’au début et occasionnent la mort. A. cet égard l’observation suivante, instructive à plus d’un titre montre comment la terminaison fatale est survenue malgré les lésions minimes et malgré deux trachéotomies.

Observation. Noyau de cerise avalé. Double trachéotomie. Mort. — Un enfant de deux ans, en mangeant ries cerises dont il avalait les noyaux est pris de quintes de toux, violentes et d’accès de suffocation inquiétants. Corbet, trouvant l’enfant dans une asphyxie imminente, pratique immédiatement la laryngo-trachéotomie de Boyer. L’anxiété se dissipe, l’enfant est sauvé. Une exploration attentive ne parvient point à déceler la présence du corps étranger; on pense que le noyau a passé dans le pharynx et a ensuite élé avalé. Les accidents ont complètement disparu; on enlève la canule, la plaie se cicatrise. Quinze jours se passent pendant lesquels l’enfant n’éprouve rien d’insolite du côté de l’appareil respiratoire et se porte du reste à merveille. La fistule aérienne est entièrement fermée et la plaie extérieure presque guérie. Corhet est rappelé précipitamment, l’enfant est h l'agonie. Une nouvelle opération est tentée, la plaie est de nouveau ouverte dans toute son étendue ; une sonde de femme est introduite dans la trachée. La respiration se rétablit un instant. Le larynx et la trachée sont explorés dans tous les sens. L index de la main gauche, introduit dans la bouche, fut porté assez profondément pour rencontrer l’extrémité de l'index droit engagé dans le larynx à travers la plaie. On ne découvre point le corps étranger. De nouveaux accès de suffocation surviennent, et l’enfant meurt dans une de ces crises. A l’autopsie on trouva le noyau de cerise dans le larynx. Le ventricule droit était creusé d’une arrière-cavité formée par ulcération et moulée sur le corps étranger. Le cartilage thyroïde était en particulier ulcéré au niveau de la cavité (Corbet et Poulet. Revue médicale, 1855.)

En finissant ce chapitre, il est nécessaire de faire remarquer combien les données actuelles sont encore peu précises sur la pathologie des coips étiangeis du larynx, et combien les observations modernes faites

avec beaucoup plus de soin seront utiles pour éclairer plus d’un point obscur.