CHAPITRE VIII
DU DIAGNOSTIC
Rien n’est plus facile que le diagnostic des corps étrangers dans certains cas, mais aussi rien n’est plus difficile dans d’autres. Quelle simplicité quand les malades ou des personnes témoins de l’accident viennent provenir le médecin, et le prient de donner ses soins à un malheureux qui vient d avaler un os, un haricot, à un enfant qui s’est introduit un corps quelconque dans le nez ou 1 oreille, à un blessé qui a reçu un coup de feu ! A côté de ces cas où la voie est toute tracée, combien d autres où les renseignements font défaut, où le médecin se trouve en présence d accidents qui masquent le début et leur cause première, où il lui est impossible d appliquer ses sens à l’exploration des parties, trop profondes. En face de ces éventualités infinies de la pratique, le médecin doit se (aire une ligne de conduite sûre pour arriver au diagnostic et pour cela il doit puiser les renseignements aux sources suivantes :
1° Commémoratifs;
-° Symptômes subjectifs, ou fonctionnels; o Symptômes objectifs. Exploration.
C est a 1 aide de ces divers renseignements que ces trois groupes peuvent louinir, que le chirurgien arrivera à la connaissance de l’existence, du siégé, de la nature des corps étrangers. Grâce à eux il pourra non-
seulement prévoir les accidents que leur présence et leur action mécanique provoqueront, mais encore les prévenir et appliquer à chaque cas particulier leur traitement approprié. C’est là le but vers lequel doivent tendre le diagnostic et la recherche des corps étrangers.
1° Commémoratifs. — Les renseignements fournis par le malade sont de deux ordres, suivant qu’ils sont narrés par les personnes voisines, les parents ou le malade, ou suivant qu’ils résultent de F interrogation du malade. Cette distinction peut au premier abord sembler puérile, mais elle a sa valeur parce que bien souvent les indications et les révélations ne sont obtenues que grâce à la sagacité de l’homme de Fart.
Toutes les fois cpie la cause des accidents est fortuite et que ceux-ci ne mettent pas le malade dans l’impossibilité de raconter ce qui lui est arrivé, Futilité des commémoratifs est incontestable, et il ne faut jamais manquer de faire raconter aux malades tout ce qu ils savent sur la nature des corps étrangers, sur les circonstances de sa pénétration et sur les phénomènes qui se sont produits après son introduction. Malheureusement ces conditions ne sont pas toujours réalisées ; ainsi, les enlants en bas âge ne parlant pas, il ne faut pas attendre d’eux des renseignements qu’ils sont dans l’incapacité de donner; les aliénés qui figurent pour une si large part dans le cadre des corps étrangers du tube digestif , ne veulent rien dire, ou bien leur langage déraisonnable n’est pas pris au sérieux. Enfin, il arrive souvent que l’intensité des phénomènes primitifs met les malades dans l’impossibilité de s’exprimer, par exemple après l’ingestion de corps arretés dans le pharynx, ou dans le larynx et les voies aériennes.
Lorsque l’accident est le résultat de passions honteuses, les renseignements sur le début du corps étranger font encore plus souvent défaut, quand les malades n’osent pas avouer leur histoiie, enfin, dans bien des circonstances, les malades ne peuvent pas dire ce qui leur est arrivé, parce qu’ils l’ignorent eux-mêmes ou que l’accident est le résultat de circonstances qui passent inaperçues : comment un individu pourrait-il savoir que les accidents quelquefois formidables qui apparaissent soudainement dans son abdomen sont la conséquence d un pépin de raisin avalé à une époque indéterminée, ou d une agglomération de noyaux de cerises?
Pour trancher la difficulté le médecin doit dans les premiers cas s’adresser à l’entourage du malade et dans les derniers provoquer, par des questions habiles, des réponses fructueuses. Les parents racontent le plus souvent ce qui est arrivé aux enfants et les circonstances dans
du diagnostic:.
lesquelles ils se trouvaient; à cet âge, les corps étrangers du tube digestif et des voies aériennes prédominent et presque toujours c’est en jouant avec le corps avalé que l’accident est arrivé. Il faut se faire représenter, si c’est possible, un corps étranger pareil a celui qui a été introduit, et ce précepte surtout utile, dans les cas précédents, ne l’est pas moins pour tous les autres.
Chez les aliénés, le médecin ne devra pas négliger les renseignements même excentriques qui sont fournis par eux. Plus d une lois on a reconnu l’erreur commise, dans les autopsies, et on a trouve dans 1 estomac de fous, des couteaux, cuillers, fourchettes qu’ils avaient avalés depuis plusieurs années sans qu’on eût pris leurs révélations en considération.
Mais la tâche du chirurgien devient réellement difficile quand il se trouve en présence d’individus qui ne veulent rien dire ou qui détournent les soupçons par des récits mensongers. Les femmes surtout avouent difficilement leurs fautes, laissant au médecin le soin de trouver la cause de leur mal. Dans ces cas, qui constituent une bonne part des corps étrangers de l’urèthre, de la vessie, du vagin et du rectum, deux choses peuvent arriver. Ou bien le malade raconte une histoire, ou il 11e dit rien. Peu importe au chirurgien de savoir si l’histoire est vraie ou fausse. Si invraisemblable qu’elle puisse paraître, il faut tout accepter sans émettre le moindre doute pour arriver à savoir, ce qui est la seule chose utile, quel est le corps qui a été introduit. Il faut admettre l’histoire de la fille qui vient raconter qu’elle est tombée d’un arbre sur un petit morceau de bois qui, par le plus grand des hasards, est entré dans son urèthre. Il ne faut pas davantage refuser créance aux histoires les plus irrationnelles, comme celle de cet individu qui racontait qu’un crayon qui était dans sa poche avait en tombant pénétré dans sa vessie. De cette manière, le médecin inspire confiance aux malades; il faut surtout éviter de les interroger en public, devant d’autres malades, pour faciliter leurs aveux.
Quelquefois, le médecin par d’habiles questions peut arriver à soupçonner la cause des accidents, en s’enquérant des habitudes de la personne, de son état de santé ordinaire, de l’existence antérieure de phénomènes analogues. Quand 011 se trouve en présence de symptômes d obsliuction il haut penser aux corps étrangers introduits inconsciemment (noyaux de tous genres, os, etc.)
C est suilout pour le diagnostic des corps étrangers des voies naturelles que les commémoratifs rendent de grands services, mais ils sont énale-
GO
ment précieux dans ceux des plaies. Il est bon de savoir quelle était l’arme ou le projectile, si celle-ci était entière, rouillée, pointue, etc., si celui-ci a été retiré, ou est sorti de lui-même. Toutes ces considérations ont une valeur réelle, bien qu’on doive se tenir en garde contre les erreurs involontaires des malades qui affirment avoir vu retirer des balles qui sont encore dans leurs membres. Cependant je suis porté à croire qu’on a beaucoup exagéré les faits de ce genre et je ne saurais admettre qu’on pose la défiance comme un précepte chirurgical. Elle conduit à une conclusion très-grave, l’exploration quand même qui est beaucoup trop radicale en chirurgie.
2° Symptômes subjectifs et troubles fonctionnels. — Les renseignements que le chirurgien tire de cette source sont de nature toute spéciale et quoiqu’en disent les auteurs, ils ontbien leur valeur. Assurément, ils ne sont pas à eux seuls capables de révéler l’existence d’un corps étranger ; mais, outre qu’ils la font souvent soupçonner et mettent ainsi sur la voie, ils peuvent encore être utiles parce qu’ils indiquent le siège, et le degré de tolérance du corps. S’ils font souvent défaut, il est d’autres circonstances où le doute n’est guère possible. Est-ce que la plupart des corps étrangers de l’œsophage ou de la trachée ne s’accompagnent pas d’un cortège de phénomènes caractéristiques? Aucune affectionne peut être comparée aux accès initiaux dans ces deux conduits et si le doute existe dans quelques cas sur le siège précis du corps dans l’iin ou l’autre, il est assez facile de le lever par une exploration convenable.
La douleur, suivant ses caractères, suivant qu’elle est aiguë, piquante, obtuse, peut aider au diagnostic. Tient-on à provoquer une douleur aiguë en pressant la région antéro-iatérale du cou, on sera en droit de supposer qu’un corps avalé s’est arrêté en ce point. De cette façon, à l’aide de ces symptômes on peut préciser le diagnostic. Ce qui est vrai de la douleur le serait également d’autres symptômes ou troubles fonctionnels. Ils n’ont rien de spécial, mais il sont utiles, par eux-mêmes, par leur ensemble, et souvent corroborent les renseignements fournis par le malade et l’exploration.
Mais j’admets qu’ils peuvent induire en erreur et que, même joints aux commémoratifs, ils sont insuffisants pour faire un diagnostic dans tous les cas. Un homme vient consulter un chirurgien parce qu il a mal à un œil ; il raconte qu’il a eu subitement de vives douleurs qui l’ont forcé à le frotter et que tout porte à croire que quelque poussière ou corps étranger se trouve logé sous sa paupière; il ajoute même qu’il croit sentir du sable. Est-ce que tout cet ensemble ne lait pas présumer 1 exis-
DU DIAGNOSTIC
tence d’un corps étranger de la conjonctive? Et cependant il n est pas un médecin qui ne sache que tout ce cortège de symptômes et ces commémoratifs décèlent beaucoup plus souvent une conjonctivite calai i haie. Il tant donc que l’exploration vienne compléter le diagnostic. D’autres fois les symptômes produits ne sont pas en rapport avec la cause et il est bien difficile qu’une attaque d’épilepsie fasse penser à la possibilité d’un corps étranger de l’oreille.
En résumé, de tous les symptômes, il n y a que les signes fonctionnels, les accidents de compression et d’obstruction, qui puissent servir au diagnostic
5° Symptômes objectifs. — Exploration. — Les symptômes objectifs sont perçus à l’aide des sens et ces organes sont nos plus précieux intermédiaires pour arriver au diagnostic. Par ordre d importance je citerai la vue, le toucher, l’ouïe; grâce à eux, soit qu’ils agissent par eux-mêmes ou à l’aide d’instruments divers, le chirurgien peut explorer les cavités de l’organisme et les plaies accidentelles, avec une sûreté d’autant plus grande que les corps étrangers sont plus rapprochés des orifices ou plus superficiels. A chaque organe conviennent des procédés particuliers, qui ne peuvent entrer dans une étude générale, et qui seront décrits spécialement. Ici il ne peut être question que de vues d’ensemble appuyées sur quelques exemples pris au hasard dans l’histoire des corps étrangers de l’organisme.
La vue est un sens bien utile pour le diagnostic des corps étrangers, mais son étendue n’est pas très-grande, parce que nombre de corps sont hors de l’atteinte des regards visuels. Au delà des premières portions des cavités naturelles largement accessibles comme la bouche, le pharynx, l’oreille, les conjontives, son action se trouve beaucoup amoindrie, soit que les organes sinueux ne permettent pas l’accès de la lumière, soit que leur étroitesse s’oppose à l’introduction des rayons lumineux et à l’observation. Ainsi la vue ne sert à rien pour les corps étrangers de l’urètre, des conduits glandulaires, de l’œsophage, etc. Aussi le chirurgien doit-il remédier autant qu’il sera en son pouvoir à ces imperfections, et pour cela armer le sens de la vue d’instruments qui facilitent en même temps l’arrivée des rayons lumineux au fond des cavités naturelles ou accidentelles et la perception des objets. Naturellement, pour remplir ces indications, il a fallu imaginer des instruments spéciaux suivant chaque cavité. \ eut-on examiner avec soin le fond du pharynx ou le larynx, on se sert a cet eltet du laryngoscope dont l’emploi devenu aujourd’hui familier a beaucoup de médecins a déjà permis de reconnaître l’existence et
la position d’un grand nombre de corps étrangers du pharynx ou des voies aériennes. Est-il besoin de signaler ici l’utilité du spéculum du vagin, de celui de l’anus, de l’otoscope pour les corps étrangers de ces régions et du conduit auditif externe. De même, l’ophthalmoscope a plus d’une fois révélé l’existence de grains de plomb ou autres corps logés dans les parties profondes du globe oculaire. En somme, partout où on peut introduire des instruments dilatateurs, on peut aussi faire parvenir de la lumière; mais les renseignements sont d’autant moins précis que le corps est situé dans un canal plus étroit à une plus grande distance des orifices naturels. Quelquefois, grâce à l’existence accidentelle d’une controuverture faite le long d’un canal, on a pu se rapprocher du corps étranger et se placer ainsi dans des conditions plus favorables à sa découverte. Grâce à cette ingénieuse idée, Yollolini a pu découvrir un corps étranger des voies -aériennes en introduisant un spéculum analogue à l’otoscope de Brunton dans la plaie d’un malade qui avait subi la trachéotomie. Mais ce sont là des méthodes exceptionnelles, qui ne sont pas plus pratiques que l’endoscope de Désormeaux pour le canal de l’urètre et qu’il faut restreindre à quelques cas particuliers. La vue peut encore servir par la seule inspection des parties, dans un très-petit nombre de cas il est vrai, c’est quand le corps étranger fait une saillie' à la surface des téguments ou des muqueuses. On a vu des corps avalés qui soulevaient devant eux la paroi œsophagienne et les parties molles de la région cervicale; le larynx lui-mème a pu être projeté en avant au point que la région sus-hyoïdiennne se trouvait effacée. Partout où les conduits sont superficiels, la présence des corps étrangers détermine des saillies anormales qui peuvent beaucoup éclairer le diagnostic, même dans des cas très-obscurs, tels que ceux où il s’agit de corps étrangers de l’estomac ou de l’intestin qui soulèvent la paroi. La vue renseigne sur l’existence, la couleur, le siège, la position et jusqu’à un certain point, la forme du corps étranger.
Par le toucher, le chirurgien acquiert des notions très-précises nonseulement sur l’existence du corps et son siège mais aussi sur sa consistance, ses irrégularités, sa mobilité et sa fixité absolues ou relatives, en un mot, le toucher est un complément très-utile de l’exploration visuelle et supplée aux désiderata que celle-ci peut laisser. Mais le toucher comme la vue ne peut pas toujours agir directement et il faut lui venir en aide au moyen de subterfuges ; de là deux premières variétés de sensations tactiles, celles qui sont fournies par le toucher direct, et celles qui résultent du loucher indirect ; il faut encore ajouter les notions que peut
DU DIAGNOSTIC
acquérir le chirurgien en palpant les régions à travers les téguments et
• pii appartiennent au toucher médiat.
L’action du doigt , si utile quand elle est possible, ne s étend pas au
delà de six ou sept centimètres et se borne par conséquent aux orifices des cavités, ou aux trajets des plaies qui sont courts. C'est l’indicateur qui est universellement employé en pareil cas, en raison de sa longueur et de sa sensibilité plus exquise ; si dans quelques pays on lui substitue le petit doigt pour l’exploration des plaies, c’est pour éviter de distendre le trajet souvent assez étroit que font les projectiles. Grâce au toucher on a pu explorer les orifices des grandes et vastes cavités et celles-ci mêmes ; telles sont la bouche, le pharynx, le vagin, le rectum. Mais, plusieurs des conduits naturels accessibles aux investigations ne permettent pas l’introduction du doigt, et partant l’application du sens du toucher, en raison deleur exiguïté. L’urctre, le conduit auditif, les lusses nasales sont dans ce cas, et on ne peut rationnellement, dans ces circonstances, agrandir les orifices comme on le fait souvent pour les plaies trop étroites qui ne permettent pas une exploration facile.
Dans ces cas comme dans ceux où la profondeur des cavités ne permet pas l’accès du doigt, il faut recourir aux instruments qui transmettent à la main quelques sensations de contact suffisantes pour affirmer 1 existence et la consistance des corps’étrangers. Assurément ces notions sont déjà précieuses, mais elles sont loin d’être aussi précises que celles que fournissent directement la vue et le toucher. A cet ellet le chirurgien se sert d’une foule d’instruments, sondes, cathéters, stylets, instruments électriques, pinces, emporte-pièce, etc., qui, par des moyens divers arrivent tous au même but, déceler la présence du corps.
Pour les plaies, on se sert de stylets ou de sondes en plomb. Quand ceux-ci sont insuffisants et ne donnent pas des renseignements satisfaisants, on s’est servi avec avantage des appareils ingénieux qui emportent parleur contact une portion du corps étranger et permettent de faire 1 inspection de ces parcelles ou même de les analyser. (Sljlet de Nélaton. Stylet de? 0. Lecomte.) C’est encore pour remédier aux imperfections des sondes ou des stylets et pour assurer encore plus le diagnostic, qu’on a depuis Favre de Marseille, appliqué l’électricité à la recherche des corps étrangers. Le principe est le même pour tous ces instruments; le rétablissement d’un courant par le contact de deux extrémités du fil avec un corps étranger métallique ; il suffit d’interposer un galvanomètre, une sonnerie électrique sur le passage du fil, pour déceler une balle ou un éclat d’obus.
Les instruments rendent également de grands services pour le diagnostic et la recherche des corps étrangers des voies naturelles; suivant chaque région, les cathéters prennent diverses formes. Ils sont employés pour l’œsophage, l’anus et surtout l’urètre et la vessie, et en général pour tous les conduits inaccessibles à l’action du toucher direct.
Enfin la palpation est un utile adjuvant du diagnostic; il est moins précis que les autres moyens, mais il a sur eux l’avantage d’ètre plus inoffensif, et, pour cette raison, on doit -s’en servir avant d’employer les instruments. C’est une règle généralement adoptée en chirurgie d’armée de palper les régions où on peut rationnellement supposer les corps étrangers, avant d’introduire des instruments explorateurs, et bien souvent il est arrivé que la main a senti sons la peau d’un membre, du coté opposé à l’entrée, une balle qui s’y était arretée. Evidemment cette heureuse circonstance dispense de toute autre manœuvre et évite ainsi les inconvénients qui résultent quelquefois des tentatives de recherche.
La palpation est également applicable à la recherche des corps étrangers des voies naturelles quand ces conduits sont accessibles au toucher. En prenant l'œsophage entre la pulpe des quatre derniers doigts opposés au pouce, il est possible de percevoir un corps étranger de l’œsophage. De même on a plus d’une fois réussi à sentir un corps étranger arreté au fond de la fosse iliaque en déprimant avec les doigts la peau de la région hypogastrique. Je ne quitterai pas ce sujet sans faire mention de l’utilité toute spéciale de l’introduction de la main dans le rectum, non-seulement pour le diagnostic des corps étrangers du rectum, mais aussi des organes génito-urinaires.
Le sens de l’ouïe rend au médecin des services beaucoup moins importants que les précédents, mais depuis quelques années, grâce aux perfectionnements successifs de l’acoustique et de l’instrumentation, cette source d’investigations semble entrer dans une phase nouvelle. Certainement la science n’a pas dit son dernier mot sur cette question, et le bénéfice qu’on pourra en retirer deviendra plus appréciable. Dans l’état actuel de la science, l’ouïe seule ou armée, n’est utilisée que dans un petit nombre de circonstances. On a préconisé l’auscultation de l’œsophage par la méthode d’IIamburger pour apprécier les modifications qu’un corps étranger détermine dans le bruit de la déglutition. Plus récemment, Collin a imaginé un instrument résonnateur, pour transmettre à l’oreille le son produit par le choc d’une sonde métallique contre les corps avalés et arrêtés dans les premières voies, œsophage ou estomac. Je citerai encore l’utilité des mêmes instruments pour le diag-
DU DIAGNOSTIC
noslic des corps de la vessie, de l’ urèthre. D’ailleurs, toutes ces méthodes, comme l’auscultation de l’estomac ou de l’ intestin combinée avec la succussion, sont encore peu réglées. Il n’en est heureusement pas de même de l’auscultation de la poitrine qui est d’un si grand secours dans le diagnostic de toutes les affections pulmonaires. Est-il un meilleur signe que l’auscultation pour découvrir le siège d’un corps étranger arreté dans les bronches? L’absence du murmure vésiculaire sans matité dans une région nettement déterminée donne au médecin les éléments les plus précieux pour le diagnostic.
C’est encore Fouie qui permet au médecin de percevoir les bruits de soupape ou de grelot que le passage de l’air provoque en rencontrant les corps fixés au niveau du larynx.
Quant aux autres sens, l’odorat et le goût, leur utilité est presque nulle, et je les passe sous silence. En résumé, toutes les sources d’investigation qui doivent conduire le chirurgien au diagnostic de l’existence, de la forme et de la nature des corps étrangers, dérivent de la vue, du
loucher et de l’ouïe. Mais il faut ajouter qu’ils peuvent induire en erreur; la vue elle-même peut se trouver en défaut, et il existe des exemples de méprises après l’examen laryngoscopique, soit qu’on ait pris pour une autre affection un corps fiché dans la muqueuse, soit qu on 1 ait méconnu. Le toucher se trouve beaucoup plus souvent en délaut, et quand il n est pas corroboré par la vue, il peut entraîner à de grossières ci leurs. Ainsi on a pris plus d’une fois îles éponges perdues au fond du vagin pour des cancers de l’utérus, et dans ces cas le sens ollaclif rendait 1 illusion plus lacile. L’erreur inverse a été également observée, et les fongosités qui entouraient un pessaire oublié depuis fort longtemps dans le vagin ont pu faire croire à une affection semblable. Si le toucher direct peut induire en erreur, combien le toucher indirect est moins précis et susceptible d’égarer le chirurgien! Je rapporterai en temps et lieu nombre de faits qui démontrent que ces erreurs ont été commises dans les voies naturelles comme dans les plaies, par des hommes d’une habileté reconnue.
I » chapitre général ne comporte pas la discussion de l’opportunité c e t exploration suivant les cas particuliers et comine les préceptes de celte nature , l’ont déraison d’être que dans la pratique, je me réserverai egalement d en traiter à propos de chaque groupe de corps étrangers.
IRAllÉ liEs CüRl’S ÉlRANGERS E.\ CHIRURGIE
G fi
