CHAPITRE IX

DU TRAITEMENT

1° Des indications. — Deux grandes méthodes s’otlrenl au chirurgien pour le traitement des corps étrangers, ce sont l’expectation et l’intervention. Au premier abord elles paraissent correspondre aux deux classes que j’ai établies dans 1 histoire générale des corps étrangers en rangeant d’un côté les faits de tolérance et de l’autre ceux qui s’accompagnent d’accidents. Mais après avoir posé le diagnostic, le chirurgien ne°sait pas toujours quelle sera l’évolution ultérieure de la plaie ou du corps étranger, de sorte qu’il peut dans certains cas y avoir urgence a retirer de l'organisme un corps en apparence inofténsif. Inversement, tel corps étranger qui a un moment donne lieu aux accidents les plus aigus peut devenir indolent quelques instants plus tard; une intervention précipitée serait dans quelques cas plus fâcheuse qu’utile, et c’est a déterminer quelle devra être la conduite du chirurgien «pie je m’attacherai tout d’abord. Ensuite, j’exposerai, dans une seconde partie, les procédés généraux au moyen desquels le chirurgien remplit les indications du

traitement.

Il faut admettre comme un principe qu'il vaut mieux debarrasser l’organisme des corps étrangers venus du dehors que de les abandonner aux seules ressources de la nature. Mais cette règle, qui servira de base fondamentale à tout ce qui suit, n’est pas susceptible il application pratique dans tous les cas, et il en est où l’expectation est bien mdi-

1 1- Contrindication. Toutes les Ibis que l’intervention chirurgicale necessaire pour débarrasser l’organisme du corps étranger lait courir des risques supérieurs aux accidents présents ou présumés, il laul

Quelques développements sont nécessaires, et je prendrai desexemp es parmi les corps étrangers des voies naturelles et des plaie.-, ne pi i sonne s’est, en tombant, enfoncée une aiguille au niveau du genou et e corps vulnérant s’est cassé, laissant une de scs parties au fond de la plaie, qui

intéresse peut-être la synoviale arliculaire.be chirurgien ua-t-il, obéissant au précepte général, inciser les téguments et I articulation poin extraire cette Jortion d’aiguille? S’il le fait, il court de grandes chances

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d’allumer dans l’article une inflammation très-aiguë dont les suites sont incalculables. Il devra s’abstenir de tout traitement actif au début. Voici d’un autre coté un malade qui a avalé un corps volumineux, comme un couteau; cet objet ingéré depuis un certain temps n’a pas été rendu et il est logé quelque part dans le tube digestif, en un point assez indéterminé. Quelle devra être la conduite du chirurgien? Doit-il chercher à provoquer l’expulsion, l’extraction étant impossible? Sans doute, mais tous ses moyens sont trop peu efficaces, de sorte qu’il ne lui reste plus que l’alternative bien tranchée de l’expectation ou de l’intervention chirurgicale. Jamais il ne viendra à l’idée de personne d’aller inciser le péritoine et l’intestin pour extraire un corps qui ne compromet pas la vie du malade dans le moment même et dont les complications, si elles venaient, chose problématique, n’auraient pas plus de gravité que l’opération. Donc d faut s abstenir dans ces cas, et ce ne sont pas les seuls de ce genre ; je sais bien que cette première contrindication laisse au chirurgien une tiès-giande latitude, mais il faut se rappeler que je ne puis émettre ici que des vues d’ensemble.

2° Contrindication. L’intervention n’a pas de raison d’être quand le siégé du corps étranger n est pas précis. Évidemment la première question qui se pose au chirurgien est de savoir où se trouve le corps qui nuit à l’organisme. Jamais Larrey, Jobert de Lamballe, n’eussent osé anpli- (|uer des couronnes de trépan sur le crâne s’ils n’avaient su par l'exploration et l’ensemble des symptômes que les balles reçues par leurs malades se trouvaient logées dans la cavité crânienne. Comment aller extraire un projectile dévié s'il est profondément situé dans les chairs? Ce qui est vra, pour les plaies ne l’est pas moins pour les cavités, mais ces circonstances se trouvent plus rarement réalisées parce que les canaux sont en général plus accessibles à l’exploration; cette condition se rencontie dans I intestin dont la longueur s’oppose à l’exploration. Si un corps avalé s’arrête dans l’intestin, le chirurgien ira-t-il sans savoir où il se trouve mener la paroi abdominale? Même en dehors des accidents que provoque le traumatisme du péritoine, on s’expose à faire une

Les conditions sont bien différentes si le

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Cependant, dira-t-on, dans bien des cas, il faut agir malgré les incertitudes du diagnostic quand il y a urgence et que quelque accident immédiat compromet la vie du malade. Les corps étrangers des voies aériennes se présentent fréquemment dans ces conditions et ceux de l’œsophage quelquefois. Doit-on rester dans l’expectative sous le prétexte que le siège du corps étranger n’est pas connu? Évidemment il faut agir et faire un traitement symptomatique en quelque sorte palliatif, et pour cela l’intervention chirurgicale est autorisée. Que de fois la trachéotomie a été faite avant que le diagnostic du siège cl même de l’existence du corps ait été posé! Cependant grâce à cette intervention rapide, des malades ont pu être sauvés, l’asphyxie imminente a disparu, et le chirurgien a pu penser ensuite à rechercher puis à extraire le corps étranger. Non-seulement ces opérations sont pratiquées sur l’organe qui est le siège du corps, mais aussi sur des régions voisines, en raison de la gravité des symptômes de compression. Plusieurs fois la trachéotomie faite pour des corps avalés et fixés dans l’œsophage a mis fin aux symptômes asphyxiques. De la même façon on a dû faire quelquefois des ponctions de la vessie et même un anus contre nature dans certains cas d’obstruction. Cette règle peut être formulée de la manière suivante : U intervention chirurgicale symptomatique est indiquée toutes les fois quil y a urgence quand bien même le diagnostic n a pas été pose.

Bldîs diverses méthodes «le traitement. Les IraiteiHentS des COrpS

étrangers sont prophylactique, palliatif ou curatif. Les deux premiers n’ont qu’une médiocre importance comparés au troisième.

1° Traitement propiiylnctiijuc. L origine accidentelle le plus souvent des corps étrangers rend presque illusoire les mesures préventives que le chirurgien pourrait conseiller. Il suffit d’avoir énuméré tes causes qui produisent ces accidents pour les éviter, car il serait puéril de donner à cette partie du sup t des développements inutiles. En général, les précautions hygiéniques dans 1 alimentation, les boissons, les soins quotidiens des enfants en bas âge, la surveillance la plus attentive po.u les gens privés de raison, etc., permettront de diminuai le nombic des accidents. Mais le médecin peut encore par un régime approprié prévenir les accidents causés par un vice organique ou fonctionnel d’un organe, et sous ce rapport, la prescription d’un régime alimentaire convenable rentre dans la prophylaxie des obstructions d’origine stercorale ; c’est encore dans le même but préventif qu’on prescrit des lunettes de cristal aux ouvriers, etc.

2° Traitement palliatif. — Par traitement palliatif, j’entends 1 appli-

nu traitement:

cation d’un certain nombre de remèdes on même I intervention chirurgicale qui n’ont d’antre but que de s’adresser aux symptômes prédominants ou aux complications déclarées. J’ai déjà eu l’occasion d’attirer plusieurs fois l’attention sur ce traitement. En général, le chirurgien n’y a recours que dans les cas d’urgence extrême, ou quand le corps étranger dont on ne connaît pas le siège provoque des accidents susceptibles d’être amendés par quelques manœuvres ou un traitement spécial.

La trachéotomie, pour les accidents asphyxiques provoqué^ par la présence des corps étrangers des voies aériennes ou de l’œsophage, la ponction de l’intestin dans le cas d’obstruction intestinale pour évacuer les liquides ou les gaz, la ponction de la vessie, rentrent dans cette catégorie de remèdes symptomatiques. De même il faut encore y ajouter les divers cathétérismes qui donnent accès ou issue par un canal artificiel aux matières ingérées ou sécrétées, et remédient ainsi aux accidents d’obstruction qui peuvent exister. Presque tous les symptômes peuvent ainsi être traités avec quelques chances de succès, sauf ceux qui résultent de l’irritation et de la compression et qui aboutissent à des

accidents inflammatoires ou à des ulcérations.

5° Traitement curatif. — Comme je l’ai dit, ce traitement est le seul qui soit réellement efficace, et il a pour but de faire disparaître le corps étranger. Il comprend un certain nombre de procédés qui sont les mêmes avec quelques modifications pour les corps étrangers par effraction et ceux des voies naturelles. La seule exception à faire concerne les corps qui sont fixés à la surface des téguments, et dont le traitement spécial mérite une mention particulière.

Le traitement curatif comprend deux classes de procédés : 1° ceux qui ont pour but l’extraction du corps étranger par les voies naturelles ou la plaie ; 2° ceux (pii arrivent au même résultat en créant au corps étranger une voie artificielle.

1° Procédés <l’extra«;tion par les voies naturelles. — Ce groupe Se divise lui-même en deux catégories secondaires suivant (pie l’intervention chirurgicale se borne à favoriser l’expulsion ou l’élimination naturelle ou bien suivant que le chirurgien procède à l’extraction. Dans le premier cas, le médecin aide la nature et au besoin provoque des efforts expulsifs et écarte les causes qui en diminuent l’effet. Dans le second, il agit seul directement au moyen d’instruments pour lever les obstacles a la progression ou pour retirer de l’économie des corps qui ne pourraient être expulsés spontanément.

A. Procédés qui favorisent faction de la nature. — Un grand nombre de procédés ont été de tous temps employés pour faciliter l’expulsion des corps étrangers des voies naturelles ou des plaies. Ces moyens pour la plupart vulgaires sont cependant utiles à connaître parce qu’ils peuvent être avantageusement mis en usage par les gens du monde et même par les médecins, soit que les indications d’une intervention plus active ne soient pas très-marquées, soit que le médecin ne puisse y recourir en raison de la pusillanimité des malades ou de sa pénurie instrumentale.

Or, pour favoriser la nature, il faut se rappeler les symptômes qui succèdent a l’introduction du corps étranger et provoquer ou régulariser ceux d’entre eux dont l'effet est d’expulser le corps. Les procédés employés varient donc à l’infini suivant les organes en question, la nature du corps, son siège, et aussi suivant que le conduit intéressé n’a qu’une seule ou deux ouvertures. N’existe-t-il qu’une seule ouverture, il faudra que le corps suive le chemin par lequel il a pénétré; en existet-il deux, l’expulsion pourra se faire, soit en faisant rebrousser chemin au corps étranger, soit en le forçant à passer outre et à suivre le cours normal des matières. Ce qui précède permet déjà de voir que les moyens thérapeutiques qui sont à la disposition du médecin sont bien plus nombreux dans ce second cas que dans le premier.

Si le conduit n’a qu’une seule ouverture, les ressources du chirurgien sont assez bornées. Parmi ces conduits, je citerai les voies aériennes, le canal de l’urèthre, les conduits glandulaires, le conduit auditif, et d’une façon générale, toutes les plaies à une seule ouverture et en cul-de-sac. En traitant de l’expulsion spontanée, je me suis attaché à faire ressortir l’utilité des sécrétions ou des fluides que contiennent les canaux ou les plaies, et d’autre part l’action des organes contractiles que possèdent quelques-uns d’entre eux. L’efficacité des manœuvres est d’autant plus grande que les canaux sont pourvus d’organes contractiles énergiques. Parmi ces moyens, les uns s’adressent à la sécrétion ou au fluide ingéré, les autres au canal lui-mème. Je vais donner quelques exemples de chacune de cesdeux variétés. On a souvent recours pourfaciliter 1 expulsion des corps arrêtés dans les bronches ou la trachée aux sternutatoires qui provoquent la toux, aux coups administrés dans le dos, qui ont pour but de déplacer le corps étranger et de réveiller l’accès initial momentanément calmé. C’est encore pour aider cette action qu’on a associé aux moyens précédents les positions spéciales dans lesquelles on place la tête en bas. On s’adresse alors à l’action de la pesanteur, à celle des

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muscles intercostaux et du diaphragme qui déterminent les quintes de

toux expultrices. , ,

Pour les corps étrangers arrêtés dans l’urèthre on n'a pas songe a utiliser la contraction par trop ingrate des fibres de ce canal, mais on t est adressé à la sécrétion pour dilater et entraîner le corps arrête, bette manœuvre a plus d’une fois réussi; il suffit de presser le méat et de commander au malade d’uriner. Ce que l’urine peut faire a été quelquefois réalisé à l’aide d’injections ou de dilatation préalable du canal par des moyens mécaniques. L’efficacité des manœuvres de douceur est bien plus faible pour les autres conduits glandulaires et pour les plaies à une seule ouverture, parce que la sécrétion continue, sans réservoirs, ne permet pas de mobiliser le corps par la dilatation du conduit, et l’on ne peut rationnellement imiter la nature qui quelquefois ferme le trajet des plaies compliquées, pour le rouvrir ensuite quand le pus accumulé au-dessus de la cicatrice a mobilisé le corps étranger. Cependant, même dans ces cas, l’action sur le canal lui-même peut encore être efficace. Elle comprend les débridements des orifices glandulaires et des plaies ou plus souvent leur dilatation au moyen d’éponges préparées et d’instruments mécaniques; de cette façon, l’expulsion est sensiblement

favorisée.

Enfin, les injections dans ces conduits remplacent jusqu’à un certain point la sécrétion dont l’action est inefficace. Ce sont elles qui constituent ces moyens très-précieux pour l’extraction des corps introduits dans le conduit auditif, qui n’ont aucune tendance naturelle à l'élimination.

Le conduit a-t-il deux orifices? Aux moyens précédents qui sont tous applicables avec les modifications convenables, il faut ajouter ceux qui ont pour but de faire progresser le corps vers l’aulre extrémité du conduit. Comme exemple, je prendrai le tube digestif, les losses nasales. Veut-on favoriser l’expulsion par la bouche, on s’adressera aux procédés qui permettent de provoquer les vomissements, et c’est dans ce but qu’on a titillé la luette, administré l’émétique, les lavements de tabac, les injections hypodermiques vomitives, et même intra-veineuses.

De même pour forcer un corps arrêté dans les fosses nasales à sortir par les narines, on peut expulser l’air fortement par les fosses nasales, soit volontairement, soit inconsciemment en provoquant l’éternuement.

Veut-on au contraire favoriser l’expulsion par le rectum, on fait avaler au malade de l’eau, de l’huile, de fortes bouchées de pain ou de corps qui dilatent l’œsophage, etc. Si lecorps est dans l’intestin, on favorise sa progression par des purgatifs, ou l’on protège la muqueuse contre

son action par l’ingestion de substances empâtantes, etc. Lenumération qui précède suifit pour donner une idee des ressources qui sont à la disposition du chirurgien.

Je ne quitterai pas ce sujet sans dire encore quelques mots de la position qui a été souvent utilisée par les malades et les médecins. On a suspendu la tête en bas des gens qui avaient des corps arrêtés dans les voies aériennes ou digestives ; d après Servier, Legouest aurait réussi a ln ire rejeter un corps étranger de la vessie d’un homme en le plaçant a genoux et en le faisant uriner dans celte position. Rappellerai-je encore l’ utilité du précepte de placer les blessés à une seule ouverture dans une position qui favorise l’issue spontanée du corps étranger? Les anciens se servaient beaucoup de ce moyen pour amener au dehors les balles du poumon et de l’abdomen, et plaçaient les blessés entre deux coussins, la plaie en bas, ensuite ils roulaient le malade dans divers sens pour faciliter les déplacements du corps. Ils avaient aussi pour les corps de 1 oreille d autres procédés encore pins curieux fondés sur le même principe.

Dans cette catégorie il convient encore de parler de la dissolution des corps étrangers. Je serai bref sur ce sujet parce qu’elle a une action trop lente, trop incertaine et trop problématique pour être l’objet d’une étude sérieuse.

On a réussi à dissoudre de la gomme arrêtée dans l’œsophage, à attaquer des pièces métalliques au moyen d’acides, à ramollir de la cire dans la vessie; mais en réalité toutes ces manœuvres palliatives ont plutôt pour but de préparer l’extraction ou de faciliter la progression que de faire dissoudre le corps lui-même.

R. Procédés d' extraction proprement dits. — L’expulsion jusqu’ici n’a pas nécessité l’intervention du chirurgien, il n’en est plus de même pour le moment, et c’est lui qui mobilise le corps et l’amène au dehors. Les procédés sont presque innombrables, et je me bornerai à quelques indications générales, basées sur la division suivante :

1° Manœuvres externes;

2° Manœuvres internes.

a. Les manœuvres externes sont loin d’avoir l’importance des autres, mais elles constituent un moyen d’exfraction quia rendu des services. Elles consistent à repoussera travers les téguments les corps étrangers de manière à les amener au dehors par leur orifice d’entrée. Ces moyens ont réussi pour l’œsophage, qui est chez certaines personnes accessible aux

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doigts cl pour l’urèthre qui est sous-cutané dans une grande partie de son trajet. Je me borne à cette courte indication.

b. Manœuvres internes. — Elles doivent souvent être précédées de manœuvres préparatoires, qui ont pour but d’habituer le canal au contact des instruments et de le dilater suffisamment pour le passage du corps. Ces précautions indispensables comportent suivant les cas des opérations simples, comme pour le canal de l’ urèthre, dans lequel on se borne à passer un jeu de sondes, ou plus graves, comme le débridement di s sphincters, la rectotomie linéaire, les débridements des plaies, etc. En outre, toutes les fois que l’opération menace d’être douloureuse, il faut, autant que les circonstances le permettent, faire profiler le malade du bénéfice de l’anesthésie. Quant à la position à donner aux opérés, je ne puis rien en dire ici parce qu’elle varie dans chaque cas particulier. Enfin un bon éclairage est toujours utile. Comme précédemment, j examinerai les divers procédés d’extraction dans les voies naturelles et en second lieu dans les plaies. Ce n’est pas à dire que les principes changent, mais l’appareil instrumental diffère un peu en raison de la nature des corps étrangers.

Dans les voies naturelles, il faut encore considérer le cas d’un canal à double orifice ou à un seul. En raison de l’importance moindre de celte première variété, je dirai tout de suite que ce sont les moyens qui permettent de forcer 1 obstacle dans le sens de la progression des matières. Celle manœuvre est presque exclusivement consacrée aux corps arrêtés dans l’œsophage et porte le nom de propulsion. Elle est fort simple et consiste dans la pression du corps à l’aide d'une éponge ou de tout autre instrument.

L extraction ordinaire, la plus intéressante, est obtenue au moyen d un grand nombre de procédés qui se rangent dans les groupes suivants :

1° Procédés d’extraction directs; préhension simple;

2° Procédés d’extraction indirects; rétropulsion;

5U Procédés d’extraction par préhension et duplicature;

4° Procédés d’extraction par section ou fragmentation.

1° Extraction directe. Préhension simple. — Par extraction directe, j entends la préhension du corps par un moyen quelconque, sans que 1 instrument soit obligé de passer au delà. Elle est obtenue de bien des

maniérés différentes, soit au moyen des mains seules, soit à l’aide d’instruments spéciaux.

Les mains peuvent servir pour retirer des corps arrêtés dans le plia-

rynx, le rectum, le vagin, en un mot partout où un ou plusieurs doigts peuvent pénétrer. Mais leur action est assez limitée parle fait, et l’on est très-souvent obligé de recourir aux instruments spéciaux. Ceux-ci sont en général des pinces à deux ou plusieurs branches, droites ou courbes, larges ou étroites, fortes ou faibles, suivant leur destination, et que l’imagination des chirurgiens et des fabricants modifie tous les jours. Leur action est toujours la même; préalablement graissés, ils sont introduits fermés, et ouverts seulement quand ils sont arrêtés au contact du corps. Mais en dehors de ce type général, il y a une infinie variété de procédés de. traction directe, dont on se sert à l’occasion, en l’absence d’autres,, ou quand la nature du corps et l’organe le permettent. Ainsi on a plus d’une fois vissé à l’aide d’une- tarière des corps étrangers du rectum qui étaient de bois. Le corps était-il creux comme une bouteille, on s’est servi de pinces dilatantes; a-t-il un goulot, on a porté un nœud coulant sur cette partie, etc.

Ailleurs, et surtout pour le conduit auditif, on a réussi à fixer le corps avec de la colle forte contre un objet qu’on appliquait sur lui; ensuite on exerçait des tractions. Une autre fois on s’est servi d’une sangsue pour extraire un pois de l’oreille; à côté de ces procédés plus ingénieux que d’une application sérieuse, je signalerai : l’aspiration du corps étranger qui a réussi pour la trachée, et qui a été souvent préconisée pour l’oreille et les corps de la vessie; l’attraction de l’aimant, dont quelques auteurs se sont servis avec succès pour les corps en 1er des voies naturelles, etc. Mais tous ces moyens ne sont pas pratiques et ne sont pas susceptibles de rendre de réels services.

2° Extraction indirecte. Rétropulsion. — Quoique moins répandue que la précédente, cette seconde classe de procédés n’en mérite pas moins une attention toute spéciale. Elle consiste à passer au delà du corps étranger et à le ramener au dehors au moyen de crochets simples ou perfectionnés qui le saisissent et le conduisent. Pour cette raison on a encore donné le nom de conducteurs à cette classe d instruments. Us sont employés dans un grand nombre de cas; les plus ordinaires soûl ceux ipii concernent les corps arrêtés dans l’œsophage, 1 urèthre, le rectum. Depuis le simple crochet, Panse de fil métallique ou autre, jusqu’aux paniers mobiles, parasols extracteurs, dilatateurs extracteurs, à eau ou à air, il y a une variété innombrable de spécimens de ces conducteurs. On en compterait facilement plus de cinquante pour le seul œsophage, et le génie inventif des chirurgiens n a pas été moins lecond

pour l’nrèthre, etc.

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11 est évident que ces procédés d’extraction sont inférieurs aux premiers, parce que, pour agir, les instruments doivent dépasser le corps, ce qui n’est pas toujours très-facile et surtout inoffensif.

5° Extraction après duplicature. — Quand le corps étranger se trouve dans une cavité assez large et qu’il est long et souple, ou susceptible d’ètre plié sans se casser, il y a quelquefois avantage à se servir de ce procédé. Pour réaliser cette indication qui se rencontre assez souvent pour la vessie, on a imaginé des instruments dits duplicateurs qui, après avoir saisi le corps en travers, le plient et l’amènent ainsi au dehors. 11 faut, pour que ce procédé soit applicable, que le diamètre du corps à ployer ne soit pas trop grand parce qu alors il ne pourrait passer dans le canal, quand il en est double. C’est de cette façon qu’on a pu extraire de la vessie des sondes, des épingles à cheveux, etc.

4° Exrtaction par fragmentation, broiement. — 11 est inutile d’expliquer en quoi consiste ce procédé ; je me bornerai à en citer des exemples et les moyens dont on se sert. Pour extraire par broiement un corps étranger, il faut d’abord que ce corps soit susceptible d’être coupé, ou brisé sans que les fragments soient dangereux pour les parties. Aussi, si on veut l’appliquer aux corps fragiles et dangereux comme le verre, il faut préalablement prendre soinde garantir les parois de l’action des éclats. Toutes les fois que cette protection est impossible, il faut y renoncer; c’est pour cette raison qu’on ne broie pas les tubes de verre de la vessie, tandis qu’on a réussi à extraire du vagin ou du rectum des verres, des fioles en les cassant. Mais que de fois les broyeurs, litlioclastcs ou autres instruments ont servi pour couper, fragmenter, broyer des corps de la vessie. Dans le rectum, on s’est servi de ce procédé pour fragmenter, morceler les tumeurs stercorales, en s’aidant d’un courant cl’eau. Là aussi, la simple section a rendu de grands services pour couper ou scier des fourches de bois, des corps implantés dans les parois, et même des os. Quand il est applicable, inoffensif, ce procédé est excellent parce qu’il facilite beaucoup l’extraction et évite des dégâts souvent graves. Grâce à l’éclairage laryngoscopiquc, on s’en est également servi pour le pharynx et la trachée. Ainsi, un chirurgien a dû couper un os dont les deux extrémités s’étaient implantées dans les replis de la muqueuse glottique.

Lxh action des corps étrangers des plaies. — L’extraction des corps qui séjour nent dans les plaies se lait comme pour les voies naturelles. Y a-til deux orifices, on peut également se servir de la propulsion, mais son emploi est très- restreint. On a pu retirer des fragments de vêtements

entraînés par les balles, en introduisant une sonde dans le trajet du canal.

C’est surtout l’extraction directe qui est utilisée tous les jours. Si une partie du corps fait saillie au dehors, épine, fragment d’arme, etc., on s’en servira avantageusement pour exercer des tractions. Si la plaie est trop étroite et que le corps ne fasse pas saillie, il faut la débrider ou la dilater suivant les cas. Pour exercer des tractions sur le corps, on se sert en général de pinces de formes diverses, qui réunissent la force et la légèreté. Quand le corps étranger est (ixé dans un os, il faut d’abord le mobiliser par des tractions, ou, plus souvent, en enlevant les portions d’os voisines soit avec la gouge, soit à l’aide du trépan. C’est encore dans les cas où il existe un plan résistant qu’on a appliqué le tire-fond qui se visse dans le métal, si, comme le plomb, il se laisse pénétrer.

Comme pour les corps' étrangers des voies naturelles, on s’est également, servi d’instruments qui ramènent le corps d’arrière en avant; ainsi ont été imaginées depuis des siècles un grand nombre de curettes pour l’extraction des balles. Je me bornerai à ces données générales, pour éviter d’entrer dans des détails qui trouveront leur place adleurs.

II. lïe l’extraction par les voies artificielles. — Les operations nécessaires pour aller à la recherche des corps étrangers, et pour pratiquer leur extraction sont assez nombreuses ; ils constituent une méthode

de traitement dont les indications sont nettement posées, foutes les fois qu’un corps étranger qui n’est pas expulsé ou éliminé par les seules forces de la nature et qui est au-dessus des ressources de l’art provoque des accidents menaçants, l’indication de l’extraction par une voie artificielle doit être posée. Mais il faut pour intervenir que l’opération soit possible et, ne soit pas aussi dangereuse que le séjour du corps étranger .

a. Presque tous les conduits muqueux ont donné lieu à des opérations de cette nature; leur gravité est d’autant plus grande que ceux-ci sont plus profonds et au voisinage d’organes dangereux. Aux deux extrémités de cette série on trouve la boutonnière du canal de 1 urèthreet l'entérotomie de l’autre. A chaque opération correspond un nom, et

parmi elles, je citerai l’œsophagotomie, la trachéotomie, la gastrostomie, la taille périnéale, vaginale, etc. Les unes sont récentes comme 1 ouverture de l’œsophage, de l’estomac, tandis que depuis très-longtemps la taille est pratiquée en pareille circonstance. Il serait impossible dans un travail général de donner les indications de chacune de ers opérations, et elles trouveront beaucoup plus, naturellement leur place à la fin de chaque partie; cependant, elles sont toutes régies par les mêmes

1)U TRAITEMENT. '

règles et constituent une méthode exceptionnelle, mie ressource ullime quand les autres échouent, ou quand leur essai serait pernicieux.

A l' œsophage, par exemple, l’opération ne doit être laite qu autant que le corps siège à la portion cervicale, que les tentatives d extraction et de propulsion ont été infructueuses ou que par suite de la iorme et de 1 irrégularité du corps il est probable que l’extraction entraînerait de graves désordres. Pour ce conduit, dont l’importance est considérable, les indications se posent plus nettement parce qu’il faut de bonne heure prendre un parti. Dans l’estomac, au contraire, le séjour du corps ne menace pas immédiatement la vie en général, et le chirurgien doit attendre pour opérer des indications qui résultent de la saillie du corps, de l’apparition des accidents, etc. 11 en est également ainsi de l’entérotomie qui plus que les autres est regardée de nos jours comme une méthode ultime dans les cas très-graves, ou quand il y a des complications.

Qu’un corps étranger de la vessie soit rigide, inflexible, irrégulier naturellement ou par le dépôt de matière calculeuse a sa surface, aucun des procédés de traitement ordinaire ne lui sera applicable, surtout si la vessie malade ne supporte pas les tentatives de hthotiitie. Dans ce cas encore, il faut aller par une voie artificielle a la décou\eitc du ( 01 ps, et c’est au moyen des diverses opérations de taille qu on y parvient. Ce qui est vrai de la vessie de 1 homme 1 est également, mais a un degré moindre cependant, de celle de la femme en raison de la dilatabilité de son urèthre.

Dès que le conduit devient superficiel, les chances de succès augmentent, l'opération devient plus simple et se présente moins nettement comme une ressource de la dernière heure. Assurément l’extraction par la boutonnière ou par la ponction de l’urèthre n’est pas beaucoup plus dangereuse que l’extraction, et elle se présente comme une méthode nécessaire dans les cas de corps pointus irréguliers et d une extraction dilticile; suivant le cas, elle comporte plusieurs procédés ingénieux, qui ont chacun leurs indications précises.

Enfin la trachéotomie est assurément de toutes les opérations de ce genre celle dont les indications se posent le plus souvent cl le plus tôt. Elle a sa raison d’être, soit qu’on remédie à des accidents asphyx ques menaçants, soit qu’on cherche à déterminer le siège d’un corps dont on redoute les déplacements, soit enfin qu’on veuille retirer le corps étranger. Les résultats qu elle donne sont très-satisfaisants, ses dangers comparés au bénéfice qu’on en retire sont minimes, et pour ces raisons elle

constitue un des principaux modes de traitement des corps des voies aériennes.

b. L’analogie entre les conduits naturels et les plaies persiste encore pour l’extraction par les voies artificielles, mais les indications diffèrent un peu. C’est au moyen de controuvertures convenablement pratiquées qu on retire assez souvent les corps étrangers des plaies. Que la pointe d’une aiguille cassée fasse saillie sous la peau, rien ne sera plus simple que de lui faire perforer cette dernière et de la saisir. Même pour des corps plus volumineux et plus profonds comme les balles, il y a encore intérêt à faire des controuvertures, quand le corps est situé profondément au fond d’un long trajet étroit, sinueux, par où l’extraction sera pénible ou dangereuse, par où l’écoulement des humeurs sécrétées se fera très-difficilement. En ce cas, le lieu de la controuverture est déterminé par le point le plus proche, en tenant compte dans une certaine mesure de la déclivité de la nouvelle plaie qui devra favoriser l’issue naturelle du pus.

Quelques circonstances spéciales, qui sont sous la dépendance du siège occupé par le projectile ou l’arme, indiquent aux chirurgiens le lieu anormal où il doit faire la controuverture. Telles sont, par exemple, les incisions à la partie postéro-inférieure du thorax pour extraire les balles de la plèvre, les couronnes de trépan qu’il faut appliquer souvent assez loin de l’ouverture d’entrée du projectile.

Traitement des corps appliqués à la surface du corps. — Que les

corps soient fixés autour du pénis ou autour des doigts, qu’ils soient métalliques ou autres, l’indication reste toujours la même; il faut le plus promptement faire disparaître la cause. Pour cela on a recours à des moyens de douceurs et à des procédés énergiques. Aux premiers, d’une application facile, inoffensive mais aussi souvent inefficace, se rapportent le procédé du fil pour les bagues, la compression élastique, la dissol ut ion des bagues d’or et d’argent en les frottant avec du mercure. Dans la seconde catégorie il faut placer les moyens réellement efficaces, la section des anneaux, viroles, etc., soit qu’on les scie ou qu’on les lime, soit qu’on les brise. Mais l’idée de l’amputation ne doit jamais être posée à moins de conditions exceptionnelles, et mieux vaut encore abandonner les choses à la nature (|ue de retrancher sans motif suffisant un membre utile et nécessaire.