CHAPITRE X

DIAGNOSTIC

Un chiturgien appelé auprès d un malade qui a été pris subitement d accès de sullocation et qui présente des symptômes d’asphyxie alarmants, ne doit pas hésiter un seul instant et avant de faire un diagnostic raisonné, il doit ouvrir la trachée, parce que, quelle que soit la ca^ise, la première indication à remplir est d’arrêter les progrès de l’asphyxie. Si au .contraire, au moment où il arrive, à un accès très violent succède un peu de calme, il faut avant lout poser le diagnostic. De là, deux lignes de conduite bien différentes, car dans le premier cas, on fait un

diagnostic rétrospectif en quelque sorte, après le traitement, dans le second, on le lait primitivement.

Il est nécessaire pour arriver à un diagnostic précis de suivre dans 1 examen du malade un ordre réglé et de déterminer successivement :

i48 TRAITÉ DES CORPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

i° l’existence du corps étranger; 2° son siège dans l’une ou I autre des parties des voies respiratoires. Enfin il faut avoir présentes à l’esprit les autres affei tions du même genre qui peuvent induire en erreur.

1° T a-t-il un corps étranger dans les woies aériennes? — Pi esqUC

toujours, les malades ou 1rs parents donnent au médecin d’utiles renseignements sur l’origine des accidents, sur la nature du corps étranger, sur celle des objets avec lesquels jouait un enfant au moment où il a commencé à suffoquer. Toutes ces indications sont d une impôt tance capitale; elles font cesser immédiatement toute hésitation, etpeimettent de passer de suite à la détermination du siège. Les commémoratifs fournissent encore d utiles d indications sur la maiclie et la natuic des accidents, et ils ont au moins autant de valeur que la connaissance de la nature du corps étranger. Ils apprennent que le début a été brusque, que le malade est devenu subitement cyanosé, noir, qu’il a été pris d’un accès de suffocation et d’une quinte de toux qui ont failli l’étouffer, et se sont calmés un instant pour reparaître ensuite. 11 n’y a , pas une seule maladie des voies respiratoires dont le début soit aussi brusque et ce seul récit doit d’emblée faire penser à la présence d’un corps étranger des voies aériennes. Si aucune substance n a été avalée, il faut s’informer si quelque affection chronique du larynx n’existait * pas auparavant. Dans les pays chauds, en présence de symptômes de suffocation insolites avec expectoration sanglante dans un état de santé | florissant, l’hypothèse de l’ingestion de sangsues devra se présenter à l’esprit, comme dans le fait de Vital. Mais les commémoratifs font quelquefois défaut, surtout dans les cas chroniques, ce qui en rend le diagnostic beaucoup plus ardu, et il arrive que l’accès initial si important n’a pas été constaté ou ne s’est pas produit. Enfin, on a vu des parents donner sur la nature de l’affection des renseignements erronés, et attribuer à toute autre chose les accidents consécutils.

Les symptômes subjectifs sont également un puissant auxiliaire pour éclairer le diagnostic. Le premier de tous est la douleur éprouvée par le malade et qu’il rapporte ordinairement à un point fixe des voies respiratoires, le plus souvent du larynx, quelquefois delà trachée et du poumon. U se plaint d’une douleur vive perdue spontanément au cou, ou dans le dos, et alors d’un seul côté, en un point qui correspond à la division des grosses bronches. Vient-on à presser le point indique, la douleur augmente sensiblement; c’est ce qu’on voit très souvent pour le larynx. Son existence est un excellent signe, qui aide beaucoup au diagnostic, mais il a un peu moins de valeur quand il s’agit de la détermina-

lion exacte da siège du corps étranger. A cette douleur il faut ajouter la

sensation toute subjective que perçoivent les malades quand le corps

mobile se déplacé dans ses mouvements de va-et-vient dans la trachée.

Meme quand elles sont immobiles, certaines personnes les sentent encore.

Il est évident que tous ces signes ne sont pas fournis par les petits enfants, et qu’on 11e peut les demander qu’aux adultes. Le récit de l’accident de l’ingénieur Brunei est bien intéressant à ce sujet et montre tout ce qu’on peut attendre de l’intelligence du malade en pareil cas. Quelques-uns sentent très nettement les vibrations d’une portion du corps

étranger fixe sous 1 influence des mouvements d’inspiration et d’expiration. 1

Enfin, ce sont les symptômes objectifs qui permettent d’affirmer l’existence d un corps dans les voies aériennes ou dans leur voisinage • car presque tous les commémoratifs et les symptômes subjectifs sont comm uns aux corps etrangers de l’œsophage et des voies aériennes Ordinairement le médecin constate la toux quinteuse, convulsive aboutissant a l’expectoration de mucosités aérées, sanglantes, les accès de suffocation intermittents, successifs, l’accélération du pouls de h respiration, l’anxiété du malade, ce faciès particulier dans tous les cas de spasme glottique. Ce sonl encore les sensations fournies par la main app îquee sur la trachée, la perception du bruit de grelottement, du bruit de voile ou de soupape, l’existence d’une respiration sifflante ; une expiration stnduleuse, qui le mettront sur la voie du diagnostic’ mmediatement ,1 doit examiner la poitrine par la percussion et l’aus-

atlon- f °" Peut sc rendre un compte exact des changements s 'enus tans le murmure vésiculaire, percevoir plus nettement l’exis- ■ence des bruits particuliers mentionnés plus haut. Cet examen, fait lapide, nent en quelques minutes, ne doit pas avoir d'autre but que do donner au chirurgien la certitude ou la probabilité de l’existence un corps etranger. Quand ce point est atteint il faut, avant d’aller I s loin, s assurer de son siégé précis, et chercher si le corps étranger St dans le pharynx, dans l’œsophage ou dans les voies aériennes. Po°ur

L . . pi'°cede I,ar exclus,on; ™ commence par s’assurer de dut du pharynx en l’examinant à la lumière du iour- mils r r -,

c quelques gorgées de liquide au malade Xfel tLn" Tv

do croire que l’œlpha" est S Le T PrOVOqUei; touX’ 11 > » HeU tion en faisan! -Iv i , , ‘ chirurgien achève cette explora-

11011 en ldlbant avaler au malade un peu de mi» ■ •

I lu uc mie de pain, ou mieux en pas-

nurré des coups étrangers ex chirurgie.

450 trmtb des corvs étrangers en chirurgie.

sant. dans ce conduit une sonde œsophagienne avec la plus grande précaution. Les manœuvres directes avec le doigt ne doivent pas être tentées, comme on a une tendance à le faire, parce qu’elles peuvent avoir des conséquences très fâcheuses ; il existe dans la science quelques cas dans lesquels la pénétration d’un corps étranger du pharynx dans les voies respiratoires a été la conséquence certaine des manœuvres irréfléchies et inconsidérées du chirurgien. Il y a peu d’années qu’un journal anglais citait un fait de ce genre. Si l’œsophage est libre, il y a des chances pour que le corps étranger soit dans les voies aériennes; mais ce n’est pas absolu, parce qu’il a pu être propulsé dans l’estomac ou rejeté

sur les parois.

Ce diagnostic est des plus difficiles, et souvent les symptômes ont tant d’analogie qu’on a pu longtemps rester dans le doute. N a-t-on pas vu des trachéotomies faites pour remédier aux accidents de sullocation produits par des corps étrangers de l’œsophage qu’on croyait dans le larynx? Demarquay a fait la trachéotomie se croyant en présence d’un corps étranger de la trachée. L’enfant rendit à quelques jours de la l’épingle par les selles ; mais la mort survint à la suite d une pneumonie. La possibilité d’une erreur de ce genre doit toujours être présente à l’esprit et, pour mieux fixer l’esprit du lecteur sur ce point, je citei ai l’observation suivante empruntée à un journal de Londres.

Observation. Baie avalée. Difficulté du diagnostic. - Un enfant avala une baie avec des piquants; toux croupale. On constate la présence d un corps etranger a a partie supérieure de l'oesophage. On fait avaler cinq ou six morceaux de pain rassis et chaque fois l’enfant sent le corps étranger descendre. Après cinq ou six déglutitions, toute gene avait disparu. Le chirurgien croit le corps tombe dans 1 estomac. Cependant la t ux continue et on administre un vomitif qui donne lieu à l’expulsion de quelques piquants. Soulagement momentané : rechute et après six mois d alternatives de santé et de malade surent une broncho-pneumonie. Symptômes de suffocation. Dangers de mort orthopnée. A ce moment, des vomissements de bile et de mucus survinrent et le corps étranger fut rejeté. ( The London médic. Records et Union medicale, 18 /b.)

Je pense que la lecture de ce fait fera comprendre la difficulté du diagnostic différentiel et la nécessité de faire un examen plus approfondi G’cst ce qu’on obtiendra par la recherche du siège précis, en admettant

l’une ou l’autre hypothèse. .

Diagnostic d« slige a., corps «ranger. - Après avoir acquis la conviction qu’un corps étranger a été introduit dans les voies aeriennes, le chirurgien doit, ai-jc dit, en rechercher le siège précis. Cet examen lui fait savoir si le corps est dans le larynx, la trachée ou les bronches. Pour arrivera cette détermination, il faut qu’il connaisse exactement les

symptômes particuliers à chacune de ces parties, qu’il s’aide de tous les renseignements puisés près du malade et dans son entourage, sur la nature du corps étranger, sur les accidents du début, et surtout il devra s’appuyer sur les résultats fournis par l'observation et l’exploration.

d“ Diagnostic des corps arrêtés dans le larynx. — Les signes suivants permettront de reconnaître la présence du corps étranger dans le larynx ou dans l’espace sus-gloltique. Les corps qui s’y arrêtent primitivement sont en général volumineux, comme de gros morceaux de viande, une embouchure de trompette, un cube de carottes, etc., et la simple connaissance de leur nature permet à priori d’avancer qu’en raison de leur volume, ils n’ont pu traverser la glotte et sont dans l’espace sus-glottique. Dans pareil cas, la suffocation est soudaine, quelquefois silencieuse quand obstruction est complété et ne succède pas à de violentes quintes de toux. Quand au contraire l’accès initial se termine brusquement par la suffocation brusque et une menace d’ asphyxie, il est certain que le corps d abord mobile dans la trachée est venu se fixer dans le larynx. La c ouleur spontanée au niveau du larynx ou provoquée par une pression egcrc est un signe d’une assez grande valeur, surtout quand s’y joint une sensation de rénitence péri-laryngienne. Mais celte douleur n’est nas un signe d une valeur absolue, parce qu’elle peut persister quelque emps en un point ou le corps étranger n’est plus, soit qu’il ait été expectore, soit qu’il soit tombé dans les bronches. A ces symptômes ' ;i ut ajouter la raucilé de la voix dont les qualités changent, l’aphonie dans quelques cas, des nausées, l’expiration et l’inspiration souillantes avec bruit de soupape ou bruit stridulcux.

Enfin, quand tous ces symptômes se trouvent réunis, il faut faire 1 exploration directe. Autrefois on conseillait l’exploration à l’aide du doigt ou d un autre instrument comme une sonde d’argent ; mais, comme J'’ l ai déjà dit, cette manœuvre a de graves inconvénients, parce qu’elle peut devenir la cause de pénétration d’un corps étranger sus-glottique. ej.1 ; «c ii en avait cité l’exemple d’un chirurgien de son temps qui

P(°USSe ,lans ,e lafynx un «orps étranger du pharynx, accident 1 entama la mort du malade. Je sais bien qu’à cet ordre de laits on CU 0|,>WSCI' ^ Desault 1 ; en pratiquant le cathétérise H D*

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