Arzt. inlell

quarante six jours après le début des accidents, celte opération étant pour M. Vital, quand il s agit do corps étranger de beaucoup supérieure aux autres méthodes. — Incision dos téguments d un pouce et demi de longueur depuis l’os hyoïde jusqu’au cartilage cricoïde, L aponévrose cervicale lut incisée sur la sonde cannelée, et le cartilage thyroïde apparut avec sa saillie angulaire. L’espace crico-thyroïdien lut reconnu ; l’artère crico-thyroïdienne abaissée avec l’ongle et la membrane perforée à l'aide d’un bistouri très aigu. Puis le même bistouri non boutonné divisa le cartilage sur la ligne médiane. Très peu de sang s’écoula. Restait à écarter l’une de l’autre les deux lames du thyroïde divisé. Cette petite manœuvre, si facile sur le cadavre, présente quelques difficultés. 11 est probable que la résistance tenait au passage des muscles sterno-thyroïdicns, qui chacun de leur coté bridaient une moitié du cartilage, et aux attaches des slerno-hyoïdiens et des thvro-hyoïdiens, qui, par le fait de la contraction musculaire, maintenaient les moitiés du larynx en position. Quoiqu’il en soit, le manche d’un scalpel fut introduit dans la section cartilagineuse, et servit à en écarter les lèvres de quatre lignes environ. Une pince introduite dans la plaie ne donna aucun résultat. Une minute ne s’était pas écoulée, qu'une forte expiration chassa par la plaie des mucosités avec un peu de sang, et fit jaillir une grosse sangsue par son milieu. Celle-ci fut saisie par le pouce et l’indicateur • elle continuait d adhérer par ses deux extrémités à la muqueuse trachéale, et il fallut' une traction assez lorte pour l’enlever. De suite, il y eut un soulagement marqué. Deux points te suture lurent places sur les lèvres de la plaie. Le malade immédiatement prononça quelques mots sa voix était claire; il ne souffrait pas. Les suites de l’opération furent res bonnes. Le lo septembre, le malade parle sans éprouver de gêne. Ses nuits sont bonnes. La Plaie est c,calnsée dans ses cinq sixièmes. Le 24 septembre, il se forme une poche aerienne en avant de la plaie. Un petit coup de lancette suffit pour la faire disparaître Deux jours après, la cicatrisation était complète. Le malade est entièrement guéri le 11 octobre.

L opération a rarement été pratiquée immédiatement. Dans le seul cas d Armstrong elle a été faite le lendemain de l’accident ; dans tons les autres, deux lois au troisième jour, une fois au quatrième, au sixième, etc. Enfin elle a été tardive pour les cas de Vital (quarante-six jours), et dcBerr, où elle ne fut pratiquée que sept semaines après l’accident. Les résultats fournis par la laryngotomie directe ne sont pas défavorables, puisqu’on ne compte pas un cas de mort en dehors de celui de Marjolin, dont l’issue fatale est étrangère à l’opération. Malgré la section du thyroïde, qui intéresse directement les cordes vocales, quatre lois au moins la voix n’avait pas perdu de son intégrité. Dans quelques uns il y avait encore, il est vrai, de la raucité, de l’enrouement; la voix du malade de Blandin resta voilée; en somme, le reproche qu’on pourrait faire cà cette opération n’a pas raison d’être, puisque les fonctions de 1 organe ne sont pas plus compromises que dans l’extraction par les voies naturelles, et je connais des faits dans lesquels des chirurgiens ont attendu longtemps pour faire l’extraction par le pharynx, évitant la thyrotomie pour ne pas léser les cordes vocales; leurs malades étaient aphones apres l extraction.

La laryngotomie indirecte ne se pratique le plus souvent, comme je

l’ai dit ailleurs, que comme opération complémentaire d’une trachéotomie. Seul Ch. Bell lit seulement la section horizontale de la memb ra n e t hy r o-cricoïd i e n n e .

Observation. Noyau de prune. Extraction après la section de la membrane crico-thyroïdienne. — Une. enfant de neuf ans, avale en riant un noyau de prune; sulfocation, respiration sifflante très gênée. Incision des téguments sur une largeur de trois centimètres et demi, au niveau du cricoïde ; section des veines thyroïdiennes très gonflées. On introduit la pointe du scalpel entre le thyroïde et le cricoïde. Rejet des mucosités. Un stylet introduit dans le larynx ne rencontre pas de corps étranger. En bas on ne sentit rien; des menaces d’asphyxie apparaissent; on ne les lit cesser qu en introduisant une sonde en gomme dans la trachée. Une nouvelle exploration fit sentir le corps dans la trachée. Bell agrandit en bas l’incision de la membrane, plia un stylet en crochet, 1 introduisit sous le corps étranger et le ramena assez près de l'ouverture pour le saisir avec des pinces à pansement. Guérison. Yoix normale. ( London . Médic. Gazette.)

Sans doute la trachéotomie eut été aussi bien indiquée que l’opération précédente; il n’en est pas de même quand le corps est hxe dans le larynx et ne peut être extrait par la gorge. Récemment une opération de ce genre a été pratiquée tardivement par West pour retirer un shilling logé dans le larynx.

Observation. — Cas de laryngo-trachéotomie. — Un garçon de vingt ans avale un shilling qui se loge dans le larynx. Accidents de suffocation, qui se calment et font place à une gêne de la gorge et h de la difficulté pour avaler pendant un mois. A ce moment il se produisit un bruit de sifflet dans la poitrine, avec toux et dyspnée. Le corps etranger s’était mobilisé et le malade percevait ses mouvements dans la trachée. Il ne pouvait reposer que sur le côté gauche. La nuit il était réveillé pendant son sommeil ; 1 état general n'était pas trop mauvais. Il éprouvait une sensation de pesanteur à la partie moyenne du sternum. Inspiration sonore; expiration sifflante, râles dans toute la poitrine, nui o sifflement trachéal. Au commencement du quatrième mois les accidents augmentent, surtout la dyspnée. L’examen laryngoscopique ne fit rien découvrir ; mais le lenc emain on put trouver la pièce au niveau des cordes vocales inférieures. %

West, après avoir essayé de sortir le corps étranger par le haut sans succès, fit une incision de trois pouces de long, sur la ligne médiane, sur les trois anneaux supérieurs de la trachée et le cartilage cricoïde. 11 divisa de bas en haut le conduit, introduis doigt et sentit la pièce de monnaie logée dans les tissus à gauche du cricoïde. élargi la plaie en haut en divisant le cricoïde, et retira à l’aide de pinces, avec quelques effor s le corps étranger ; application d’une canule et de trois sutures. Guérison rapide. ( lhc

Lancet , 1877., t. II. p. 7‘2‘-2.)

Après l’opération, si le corps étranger a pu être extrait, on peut rapprocher les deux bords du cartilage thyroïde et abandonner le malade; mais si le corps n’a pas été extrait, et qu’en fermant la plaie les accidents d’asphyxie reparaissent, il faudra écarter les bords delà solution de continuité, placer une canule au niveau d’une des membranes pour laciliter la respiration. De plus on devra diriger de nouveau les investigations vers le* larynx, parce que c’est là que siège le corps étranger. Si, malgré

l’operation, les accidents de suffocation persistent, il est évident (pie le corps se trouve loge dans les bronches et que l’incision n’aura aucune utilité jusqu à ce qu il soit devenu mobile. Or, on peut réaliser cette condition au moyen d un certain nombre de manœuvres qui sont communes à la trachéotomie et que j’exposerai avec cette dernière.

De la trachéotomie. — Depuis plus de deux siècles, la trachéotomie pratiquée un grand nombre de fois a donné de très beaux résultats; mais il s’en faut que cette opération ait été acceptée facilement par les chirurgiens, et je renvoie au mémoire de Louis ceux qui voudraient être, édifiés sur les péripéties par lesquelles a passé l’ancienne bronchotomie, sur la résistance inconcevable qui a signalé ses débuts de la part des chirurgiens du xvn° et xvm° siècles. A peine est-il nécessaire d’indiquer qu autrefois on faisait une incision transversale entre deux anneaux de la trachée, et que depuis le siècle dernier on a abandonné toute timidité pour entrer franchement dans une nouvelle voie, féconde en résultats heureux.

, De nos jours, sauf quelques petites modifications de détail, on pratique la trachéotomie comme le faisaient Trousseau et Bretonneau, il y a soixante ans. Une incision longitudinale faite au-dessous du cartilage cricoïde divise successivement la peau, les aponévroses et les vaisseaux, jusqu’à la rencontre de la trachée; quand l’écoulement de sang est arrêté, on ponctionne avec un bistouri un espace inter-annulaire et on incise en bas et en haut au moyen d’un bistouri boutonné. Les lèvres de la sointion de continuité sont maintenues écartées au moyen d’instruments spéciaux, dilatateurs, et le passage de l’air est librement assuré par 1 introduction de canules dans la plaie.

Ce procédé primitif, toujours un peu long dans son exécution, a été remplacé par quelques autres plus expéditifs qui sont plutôt des procédés de nécessité. Tous reposent sur le même principe, ponction simultanée des téguments et de la trachée ; mais ils exposent plus que le premier à l’hémorrhagie. (Bourdillat, Chassaignac.) Je renvoie pour plus amples détails aux ( i*aités spéciaux.

Trachéotomie ignée. — Depuis quelques années, l’application du feu à la médecine opératoire (galvanocaustique, cautère Paquelin) est venue modifier les anciens procédés, et les espérances hémostatiques anticipées et un peu imaginaires qu’on lui supposail, devaient le faire employer pour ouvrir la trachée. Les uns n’incisent avec le couteau rouge que les téguments, les autres Ions les tissus et la trachée. Déjà en 1870 Amussat avait op< ri1 a\ec le galvano-caulère un enfant qui depuis un mois

avait un caillou dans la trachée. Après l’ouverture l’enfant expulsa le caillou dans une quinte de toux. Depuis cette opération, la trachéotomie ignée a été faite un assez hon nombre de fois, et, d’une discussion récente de la Société de chirurgie de Paris, il résulte que l’écoulement de sang n’est pas arrêté certainement : cependant Verncuil \ Paulet, 'filiaux,

. s’en déclarent partisans, à des degrés divers.

De V anesthésie pendant V opération. — Faut-il anesthésier les malades avant l’opération? La réponse cà cette question ne peut pas être absolue, négative ou positive. Déjà Aronsolm avait posé les règles qui doivent guider le chirurgien, et il pensait qu on ne doit pas administrer l’éther ou le chloroforme dans les cas de suffocation imminente, toutes les fois que l’opération est pratiquée in extremis. Or, ces accidents n’existent et ne se présentent avec une telle acuité que si le corps étranger est libre, ou fixe dans le larynx. On ne devra donc anesthésier le malade qu’autant qu’on aura la certitude que le corps étranger fixe siège dans l’une des bronches ou dans la trachée. Si 1 anesthésie primitive présente quelques inconvénients, il n en est plus de meme , après que le libre cours de Pair a été rétabli par la trachéotomie. Dans tous les cas où le corps étranger n’est pas sorti, et où des manœuvies sont nécessaires, soit pour aller à sa recherche, soit pour 1 extraire, elles sont beaucoup facilitées, comme je le dirai bientôt, par 1 insensibilité de la muqueuse trachéale, et alors l’anesthésie peut rendre de grands services. A peine est-il besoin d’ajouter qu’on la fait alors par la canule. D’après West 2 on donne toujours en Angleterre le chloroforme, si les symptômes ne sont pas trop urgents pour faire craindre une asphyxie

imminente.

Expulsion «les corps étrangers après la trachéotomie. — L expulsion du corps étranger est le but de la trachéotomie et celui qu’on atteint le plus souvent. Déjà Bourdillat avait trouvé que sur 80 trachéotomies bien observées, l’expulsion spontanée avait eu lieu 28 fois; Durham, sur un nombre de faits beaucoup plus considérable, a reconnu que sur 554 cas de corps étrangers des voies aériennes, la trachéotomie pratiquée 167 fois fut suivie dans 91 de l’expulsion spontanée. C’est, comparativement aux autres modes de terminaison, le plus fréquent; mais il y a lieu de faire quelques distinctions suivant que 1 expulsion est spontanée ou provoquée, suivant qu’elle se lait par la plaie trachéale ou par la bouche, enfin suivant qu’elle est primitive ou tardive.