Gaz. inèd

1° Extraction au moyen des manœuvres externes. — Il est possible de retirer du canal de 1 urètre des corps étrangers à l'aide de simples manipulations externes qui ont pour but d’agir indirectement sur lui à travers la peau et les tissus du périnée ou de la verge. Deux procédés ont été nus en usage, suivant les cas, pour y arriver. Dans l’un d’eux, le plus fréquent, celui qui a donné le plus grand nombre de succès, la pression exercée d’arrière en avant tend à rapprocher le corps étranger du méat. Dans un autre, au contraire, Je chirurgien s efforce de refouler la verge et le canal de l’urètre de manière à se rapprocher du corps. Voici de quelle façon on exécute le premier procédé : Je suppose le corps déjà avancé dans la portion membraneuse; le chirurgien introduit l’indicateur droit dans l’anus, et presse à travers les tissus sur la partie postérieure du corps de manière à le faire cheminer. Arrivé au périnée, le doigt est retiré du rectum et on continue les mêmes pressions, qui deviennent d’autant plus efficaces qu’on approche de la région pénienne. Quand le corps est arrivé au méat, l’extraction est achevée à l’aide de pinces ou des doigts. Ce procédé a d’autant plus de chances de réussir que le siège de l’objet se trouve dans la région pénienne. En outre, il n’est guère applicable que pour les corps étrangers dont l’extrémité antérieure mousse et assez volumineuse n a pas de tendance à s’enfoncer dans les parois urétrales. Tels sont les fragments desonde, de bougie, d’instruments divers : de porteplumes, etc. Mais il ne faudra jamais l’employer pour les épingles simples, les aiguilles, les épingles à cheveux doubles, etc.

Morel Lavallée a proposé le refoulement du pénis et de l’urètre pour aller à la rencontre du corps étranger quand il n’est pas situé au delà de la région spongieuse. Il aurait pu par ce moyen, et en ayant soin de fixer en arrière le corps étranger pour qu’il n’échappe pas, se rapprocher très sensiblement d un fragment de sonde au point de pouvoir l’extraire. Cette manœuvre devra être employée très exceptionnellement; elle s’applique à un petit nombre de corps, elle est mal réglée, dangereuse et inférieure de beaucoup aux autres moyens de traitement.

Préhension au moyen dé instruments divers. — Un grand nombre d instruments et de petits procédés imaginés pour retirer des corps étrangers de l’urètre rentrent dans cette catégorie ; mais il s’en faut beaucoup qu’ils agissent tous de la même manière. Je commencerai par ceux qui sont d’un emploi vulgaire, et qui son! les meilleurs.

Extraction avec les pinces. — Je passe sous silence le vieil arsenal ; l’instrument le plus ancien est la pince de Haies, modifiée par

limiter et comme partout sous le nom de ce dernier chirurgien (fig. 4*2). Elle se composait primitivement d’une canule droite, longue et d’une tige terminée par deux cuillers à ressort en forme de bec de cane. La tige à ressorts introduite dans la canule constituait un instrument préhenseur dont on pouvait modifier à volonté la pression en tirant plus ou moins. En rentrant dans la canule, les deux ressorts tendent à se rapprocher et saisissent l’objet. La pince primitive a été avantageusement modifiée depuis le siècle dernier. Ainsi, elle n’était applicable, en raison de sa rectitude, qu’à la première partie du canal. Desault, en la recourbant, en a fait un instrument utile pour tous les cas. En outre, une pièce a été ajoutée : c’est un stylet central qui permet d’apprécier si le corps étranger est ou non engagé entre les pinces. Pour réaliser ce petit perfectionnement, il a fallu transformer l’ancienne tige centrale en canule terminée par deux ressorts. Une vis de pression permet de fixer à volonté le deuxième tube intérieur. Enfin, on a gradué la canule interne de manière à apprécier l’écartement des branches, et on a modifié de diverses façons les cuillers, dont le nombre a même été augmenté.

Pour manœuvrer cet instrument, on l’introduit fermé dans l’urètre jusqu’à la rencontre du corps étranger fixé par un aide, au périnée ou dans le rectum. Ensuite la pince est ouverte légèrement, d’une grandeur évaluée d’après le corps étranger à extraire, en tirant la gaine; les mors écartés sont alors poussés doucement en imprimant à l’instrument un mouvement de rotation dans divers sens. Si l’on se sert de la pince à stylet, on peut s’assurer que le corps est pris entre les mors et n’a pas fui. Quel que soit l’instrument employé, le chirurgien ferme la pince en poussant la canule externe que l’on fixe au besoin, et, en tirant doucement en divers sens, amène au dehors l’instrument et le corps qu’il tient. La pince de Desault se manœuvre de la même façon.

La pince à ressort d’Amussat n’est qu’une modification de la pince de limiter. Dans une canule fendue à son extrémité antérieure en quatre languettes glisse une tige métallique terminée . ,n. par un bouton. En retirant le bouton, les quatre languettes s’é- £"mod1f?!ô. cartent ; en retirant un peu plus, il tombe dans un évasement et alors les languettes à ressort tendent à se rapprocher. La manœuvre en est trop simple pour qu’elle doive être décrite.

Observation. — « Un berger se livrait à la masturbation en introduisant dans le canal de l’urètre un petit bâton qu’il faisait mouvoir jusqu’à ce que l’acte fût entière-

ment consommé. La dernière fois mi’il .....

et le sommeil le surprit avant qu'il eût te „,n 1 ' 1 •/ * ' ,manœuïrc’ 1 fi1 '™

très enfoncé dans le canal, sa is S l .T f de b°'S 6bil

laissé dans les parties depuis 5 ' “ " Cla“ *» b ïess,.V ce cwps

le retira au n oven d’.L ™ Jours R avait occasionne aucun accident notable. Worbe 1 . " y. ® (lu,,e s,orte (lü Pince de Hunter; c’était un morceau de bois de

vigne vert de 15 pouces de long et gros à sa forte extrémité comme une 11 à écrire. » (J. gén. de méd., t. LXXXIV.page 155.) 1

• Ce genr? finS„trUmenfs\jadis ^ès employé, a été remplacé par les

* r • P , # par les constructeurs cou-

temporains. La pince américaine, à mors très longs, a pu donner quelques

succès, mats elle est inférieure à celles de Charrière et de Mathieu Pince urétrale. - Elle sc compose d’une branche fixe et 'd’une mobile articulée avec la première au moyen de deux leviers brisés, ainsi que I indique la figure 45. Sans entrer dans les détails de cette pince à anneaux très simple et très ingénieuse, d’un emploi général aujourd’hui pour tous les conduits longs et étroits, je dirai seulement qu’elle a avantage sur la pince de Hunter de se manœuvrer d’une seule main, ce qui permet a un chirurgien d’opérer sans aide. En outre, l’instrument ne su lissant aucun écartement, le canal n’est pas tiraillé pendant l’ope-

Ces pinces sont droites ou courbes, avec ou sans point d’arrêt, etc. introduites graissées et fermées clans l’urètre à la façon d’une sonde, elles son! ouvertes et légèrement poussées pour saisir le corps étranger , LexPerlence a Wis qu’il était très difficile de retenir le corps etranger en le prenant par son extrémité antérieure. Pour réussir il huit que les longs mors de la pince introduits fermés ou ouverts entre le coips etranger et le canal le saisissent à quelque distance. L’instrument fixe est ramené en exerçant des fractions dans un sens convenable.

A 1 aide de ces pinces, on pourra retirer les corps réguliers dont le mouvement rétrogade n’est pas entravé par des aspérités, comme les épingles à cheveux, les épingles, les épis. Il ne faut même pas essayer ces instruments pour ccs derniers corps, parce qu’on court le risque ne blesser le canal sans atteindre le but proposé. Pour extraire les épingles, Reliquat a imagine une pince basculeuse qui applique le corps etranger contre l’instrument et en rend l’extraction inoffensivc.

Pmce île Collin (1879) (lig. 44). — La pince urétrale qui a etc tout

récemment imaginée par Collin diffère sensiblement de celles qui ont été construites jusqu’à ce jour. Elle sc compose d’une lige creuse montée S"r un manche et terminée par un bec fixe. Un autre bec mobile est mis en mouvement par la pression du pouce sur une pièce située près du

manche. La transmission des mouvements se fait au moyen d’un ingénieux système de levier. Ces deux parties se séparent très facilement et sont faciles à nettoyer. Cette pince très ingénieuse , d’un maniement facile est d’une grande simplicité.

A la rigueur, un grand nombre d’autres instruments pourraient servir comme de vraies pinces et rendront dans quelques cas particuliers des services. Tels sont les brisepierres urétraux qui, dans quelques cas de cailloux, permettront de les retirer.

J'aurai bientôt l’occasion de revenir sur ce genre d’instruments. Un auteur allemand a beaucoup préconisé l’emploi de la pince tire-balle américaine1.

Préhension par des procédés divers. — Tous les autres procédés suivants et qui ont pour but la préhension des corps étrangers sont autant de petites manœuvres

utiles à connaître, et rendent des services quand on n’a pas sous la main les instruments convenables, quand on se trouve en présence de corps

étrangers irréguliers, pointus et dangereux.

Quelques-uns de ces procédés se ressemblent et ont pour but commun de saisir le corps étranger en l’enchâssant dans un autre par implantation. Le moyen employé par Viguerie est un des plus curieux de ce

genre.

Observation. — Extraction d'une sonde de l'urètre par un procède ingénieux. — Une sonde s’était brisée dans l’urètre d’un homme. Viguerie eut l’idee de couper verticalement une sonde d’égal calibre et de la pousser jusqu’à la rencontre de la poition

j. Arch. fur lilinik-Chir . 1808, t. IX, p. 930.

abandonnée. Quand les deux parties furent bien en contact, il introduisit un mandrin carré qui, pénétrant le bout de sonde, permit de le retirer très facilement.

Observation. — Un octogénaire avait une sonde en argent cassée à 7 pouces du méat. Aoung prit une sonde d un numéro plus iort, l’engagea d’un pouce autour de la sonde brisée, et en lui faisant faire un angle avec la sonde restée dans l’urètre, il put la retirer.

Ce ne sont pas les seuls exemples de ce genre, et le procédé a réussi pour d’autres objets, des sondes en gomme, etc. Il faut avoir soin d’aider

pmr

Fig. 4L — Pince urétrale de Collin.

Fig. 4b.— Sonde à crochet pour corps étrangers.

l ig. 4G. — Brise-pierre urétral de Rcliquet.

a rengagement du corps étranger dans l’autre en pressant sur lui d’arrière en avant. Andant et Loustalot ont dû se servir de la manœuvre inverse pour retirer un pavillon de sonde anglaise qui se trouvait arrêté dans la portion spongieuse. Ces chirurgiens, n’ayant pas les instrumenta convenables poui le retirer, imaginèrent une tige métallique munie d un pas de vis qu ils introduisirent dans l’urètre et vissèrent

dans le pavillon en os. Ils eurent le plaisir de voir leur manœuvre ingénieuse couronnée de succès, et ils retirèrent en même temps le pavillon et la tige1.

Ferrier, se trouvant en présence d’un malade de cinquante-cinq ans dans l’urètre duquel une sonde d’argent s’était cassée, fit fabriquer un tire-fond spécial et le plaça dans une grosse sonde métallique coupée transversalement. L’instrument introduit rencontra le fragment de sonde. Alors Ferrier imprima au tire-fond des mouvements de tire-bouchon, et il put ainsi amener le corps étranger au dehors. D’autres se sont servis d'une érigne à crochet qui, cachée dans une canule, était enfoncée dans la cavité du fragment de sonde.

Enfin Voillemier, dans un cas où une sonde métallique s’était cassée dans le canal, parvint à introduire dans son intérieur une petite bougie en corde à boyau qui, en se gonflant, donna assez de prise pour qu on pût la retirer facilement.

Pour les corps étrangers pointus, quelques petits procédés ont été employés. Il en est un qui a réussi entre les mains de Raynaud de Montauban, mais qui est loin d’être d’un emploi réglé. Ce chirurgien, ayant à retirer une épingle de l’urètre, conduisit une sonde métallique jusqu’à l’épingle, tandis que le doigt dans le rectum pressait le col de la vessie pour chasser d’arrière en avant le corps étranger. L épingle suivit la sonde dans son mouvement de retrait.

Le procédé employé par Caudemont est préférable. Quand une épingle est perdue dans l’urètre, il faut chercher d’abord à dégager la pointe; on appuie sur la partie postérieure avec les doigts d’une main, tandis que l’autre introduit dans le canal une grosse sonde en gomme dans l’extrémité de laquelle on fiche la pointe. On retire ensuite.

Ce procédé n’est qu’une modification d’un autre beaucoup plus ancien et qui consiste à enfoncer la pointe de l’épingle ou de l’aiguille dans une bougie en cire ou dans une petite boule de poix placée à l’extrémité d’une tige creuse. Süe avait réussi à retirer une épingle à l’aide d’une aiguille à tricoter munie de poix à son extrémité.

Si le corps étranger possède des aspérités qui rendent son extraction impossible, ce qui arrive pour les épingles à cheveux doubles, on pourra se servir avantageusement d’instruments creux, dans lesquels les pointes cachées mettent le canal à l’abri pendant l’opération. Ce procédé est applicable aux simples épingles; mais il a surtout une utilité incontcs-

j. [jull.de Thérapeutique , t. LXXXV, 1873.

table dans les cas d’épingles doubles et d’épis. Avery cité par Holmes* me parait etre le premier qui ait mis ce procédé en pratique. Il consiste a introduire une canule ouverte jusqu’à l’épingle, dont les pointes rapprochées I une de 1 autre par pression sont enfoncées dans l'extrémité ouverte de la sonde où elles se maintiennent par leur propre élasticité ;

1 epingle Gt 1g tube lurent cusoment retirés.

La manœuvre du procédé Marchetti, diffère un peu quand il s’agit d un cpi ou epillet. Si le corps étranger est encore saillant à l’extérieur il faut attacher un (il a son extrémité et passer le fil dans une lar<>e canule qu on enfonce dans l’urètre entre le corps étranger et le canal. Après cet isolement, 1 extraction se fait très facilement en tirant sur le fil Si 1 epi n’est plus saillant au dehors, les choses ne se passent pas aussi’ simplement, eton doit alors agiravec beaucoup do prudence, faire des injections huileuses préalables pour agglutiner les barbes de l’épi et faciliter l’extraction qui se fait au moyen d’une pince de limiter simple ou du tubecurette de Jobert de Lamballe. Si le corps étranger est composé de paries multiples, on peut aller à sa recherche en pressant sur la partie postérieure pour éviter la division. Si on ne réussit pas ainsi, on retire

séparément les fragments. C’est ce que lit Demarquay dans un cas de porte-plume métallique.

Ci ocliets. Les crochets ou anses métalliques ont de tout temps été employés pour retirer les corps étrangers de l’urètre. L’un des plus anciens est sans contredit l’anse de Martini, qui se compose d’une li„e portant un anneau allongé. Introduite dans le canal jusqu’à la rencontre du corps étranger, elle est conduite au delà de son extrémité anerieure et poussée derrière le corps qu’on cherche à passer dans l’anse. Cet instrument n’est applicable qu’à un très petit nombre de cas, pois loves, petits graviers, quelques épingles, etc. D’ailleurs on peut se servir ega ornent d un crochet mousse, d’une anse plus simple, cil fil de fer souple et malléable dont on fait deux branches tordues ensemble, sauf a ! extrémité inférieure où elles forment une anse allongée. Le chirurgien

"e llevra llas troP compter sur ces moyens, de beaucoup inférieurs'aux premiers.

Ici encore il convient de placer la curette articulée de Leroy d’Étiolles, qui est d’une application fort restreinte aux cas où le corps étranger serau petit et arrondi, comme une fève, un petit caillou. L’instrument droit comme pour les calculs urétraux, est transformé en cu- ° <lua,,d 11 a dopasse le corps et ramené dans cette position. Nélaton 1* Principles of Suujery, 1801.

a avantageusement modifié cet instrument et 1 a rendu pratique pour les corps étrangers.

5° Extraction après manœuvres spéciales. Version.

Morcellement. — Quand l’extraction par des moyens simples échoue, avant d’en venir à l’extraction par les voies artificielles, on doit recourir à quelques procédés ingénieux qui, s’ils ne sont pas applicables à tous les cas, peuvent être combinés, modifiés ou associés utilement. Ainsi, en divisant un corps étranger enchâsse dans l’urètre, on en facilite singulièrement l’ expulsion spontanée ou l’extraction. Pour les corps qui ne sont pas

, , , Aui-iinn Fi". 49. — Sonde articulée

Fig. 47. - Sonde ^courbée pour Fig.48. - de 1V -- ™ étrangers de

corps étrangeis de 1 uretre.

pour corps étrangers de l’urètre.

très durs, comme des concrétions venues

s de l’intestin, des fèves, des

pois, etc., on pourra se servir des brise-pierres urétraux ordinaires, dont on tait suivie 1 emploi d injections. Mais le morcellement a encore été appliqué à d autres corps étrangers, tels que des tiges de bois, comme dans le cas classique de Voillemier :

Observation. — Extraction d'une tige de marronnier de l'urètre au moyen du morcellement. — « J ai ete appelé, dit-il, chez un malade qui s’était introduit dans \ urt;, rü une branche1 ( e “arronnier grosse connue une très forte sonde. 11 en avait ote l ecoixe alm que le liquide onctueux qui recouvre l’aubier rendit cette introduction p.us facile. Mais il s y était pris avec tant de maladresse qu’il avait entamé le bois avec son canif, et soulevé de petites lamelles dont la partie libre dirigée en avant entrait dans les tissus chaque fois qu il voulait se débarrasser du corps étranger. La verge était gonflee, rouge et très douloureuse; il n’urinait qu’avec la plus grande peine. On ne pouvait songer a employer ici le procédé de Marchettis. Après, j’imaginai un autre moyen qui me réussit. Après avoir coupé la branche à 1 centimètre environ du méat urinaire, je la fendis sur plusieurs points et je la traversai dans toute sa longueur avec un stylet boutonné, de façon à en faire un paquet d’allumettes.

. VCC des pinces J enlevai d abord les morceaux du centre, et successivement tous les autres. L operation dura prés de 3/4 d’heure et le malade fut délivré. » (Voillemier 1 raite pratique des maladies des voies urinaires, p. 551.)

Procédés de version. Samuel Cooper. Boinet. — Grâce à une petite manœuvre très ingénieuse, certains corps étrangers qui ne pourraient être retirés que par la boutonnière peuvent être extraits par les voies naturelles. Ce sont surtout les épingles à tète auxquelles ce procédé est applicables; dune façon générale, il convient pour tous les corps pointus. L’idée du procédé de version appartient à S. Cooper, mais c’est Boinet qui le premier l’a mise en pratique et qui l’a vulgarisée chez nous. Ce chirurgien l’appliqua pour la première fois pour retirer une aiguille de 6 centimètres qui se trouvait dans la portion spongieuse de l’urètre et dont l’extraction présentait de grandes difficultés, en raison de l’enclavement de la pointe dans la muqueuse. Boinet, avec le pouce de la main gauche, fixa solidement la tête de l’épingle, puis coudant la verge dans le point qui répondait à la pointe, il fit sortir celleci à travers les parois de l’urètre, l’attira au dehors à l’exception de la tete qui, étant trop grosse pour passer par la piqûre pratiquée par l’épingle, îesta dans le canal, dans le point occupé par la pointe quelques instants auparavant : il avait donc retiré ce corps étranger d’une fois sa longueur de l’urètre. Cela étant fait, par un mouvement de bascule de haut en bas> H abaissa la pointe de l’épingle vers la racine de la verge pour ensuite la faire rentrer dans le canal en poussant de bas en haut et de telle sorte que la tète pül sortir la première par le méat urinaire, es lois il lui lut facile d achever 1 extraction de ce corps étranger qui

n’était plus qu’à quelques millimètres de l’ouverture urétrale, en le saisissant avec une pince à disséquer1.

Ce procédé a déjà donné de bons résultats ; Launay (du Havre) a pu extraire ainsi du canal d’un matelot une épingle à tête. Au lieu de faire glisser d’arrière en avant le corps étranger par pression, Comme le conseille Voillemier, on pourrait utilement se servir d’une pince de lluntei ou d’une pince urétrale, qui saisirait d’autant mieux la tête que l’autre extrémité du corps étranger se trouve alors entre les mains du chirurgien.

Cependant il ne faudrait pas s’exagérer outre mesure les avantages e cette idée ingénieuse. Gosselin, dans un cas, après avoir lait la version, ne put pas retirer le corps étranger et dut faire l’opération de la boutonnière.

La version n’a pas été seulement employée pour les épingles simples, mais encore pour les épingles doubles. On fait alors perforer la peau par les deux pointes et on retourne l’anse quand tout le corps étrangei a été attiré au dehors. L’extraction par la portion recourbée devient alois facile au moyen d’une pince ou d’un crochet.

Quelquefois les circonstances imprévues forcent le chirurgien à imaginer des procédés qui n’ont rien de régulier, mais qui tout voir toutes les bizarreries en face desquelles le hasard peut amenei. Dans le fait suivant, il fallut débrider la muqueuse du canal à travers le méat pour arriver à extraire le corps, bien qu un lil auquel il était attaché pendit par le méat.

Observation de Hulin, - Tige de bois dans le canal. Manœuvres d'extraction spéciales — « Un vieil invalide de 78 ans avait coutume, disait-il, de se percer des abcès au moyen d’une tige de bois blanc qu’il introduisit dans son canal après 1 avoir fixée avec un fil. Il la conduisait comme un passe-lacet. A la troisième fois, il ne put la retirer; le fil restait au dehors et se trouvait attaché près de l’extrémite qui avait ete introduite la première dans l’urètre. En tirant sur lui, le malade avait du engager 1 autre bout dans la muqueuse. La pince de Hunier ne ramena que des caillots de débris de muqueuse. Hulin introduisit une petite pince a pansement, fixa la tiçe de à travers la muqueuse, puis à l’aide d’un bistouri pointu glissé le long de la pmee i une incision sur l'extrémité supérieure du corps étranger qu î i sai n P . tre-ouverture et l’amena jusqu’au méat urinaire, ou .1 fut extrait. U fallut faire suivre ; u fil le même chemin, comme s’il se fût agi d’une mèche a selon. On mit une ond à demeure. Le lendemain, verge gonflée, scrotum rouge, très enflamme. Amel oral on passagère, puis la fièvre s’allume, les parties s’infiltrent et la mort amve au huitic

jour dans la prostration. . ,

A l'autopsie , on trouva un vaste abcès rempli d’une matière brun 'eu aile iep.