Bull. deThèr., 1857, p

Observation de Comrnandré. — Étui à aiguilles introduit dans l'urètre et retiré avec succès après un séjour d'un mois dans ce canal. — il s’est présenté, au mois de ju n dernier, dans mon cabinet, une jeune tille âgée de vingt-trois ans, d’une belle et forte constitution, qui, sans trop de détours, me pria de la débarrasser d’un étui à aiguilles qu’elle avait introduit dans le canal de l’urètre.

Le corps étranger était engagé très profondément. L’œil ne distinguait rien à l’orifice externe, qui était d'un rouge vif comme dans les urétrites; mais le doigt, introduit dans le vagin, permettait de sentir l'objet dans toute l’étendue du canal, qui était fort sensible, surtout dans sa partie la plus profonde, vers le col de la vessie.

La malade racontait que cet étui était engagé ainsi depuis quarante jours, époque à laquelle elle avait commencé à élever des vers à soie dans une campagne éloignée. Elle n’avait pu avoir un seul instant de liberté pour réclamer des secours. Tous ses efforts, mille fois répétés pour se débarrasser, avaient été vains. Pendant ce long mois, c’étaient des insomnies continuelles et des besoins incessants d’uriner, avec souffrances cruelles pour l’émission.

11 y avait, en effet, rétention mécanique d’urine par la présence du corps étranger, qui bouchait le canal dans toute son étendue. L’urine ne sortait que par regorgement ou avec des efforts inouis. Une éruption urticaire couvrait tout le corps et occasionnait

Fig. 75. — Etui tombé clans la vessie d’une femme et devenu le centre d’un calcul.

(Musée Dupuytren.)

des démangeaisons insupportables, qui étaient pour la malade une cause de tourments aussi forte au moins que celle produite par le corps étranger. Au milieu de toutes ces souffrances, cetle malheureuse fille suffisait aux travaux les plus fatigants pour son sexe. Elle cueillait de la feuille sur les mûriers, passait les nuits à soigner les vers, suffisait

enfin à un labeur qui éprouve les mieux portantes.

J’ai dit que le doigt, introduit dans le vagin, permettait parfaitement de juger de la présence et de la position de l’objet dans le canal ; mais toutes les manœuvres par cette voie, dans le but de l’extraire, ne parvenaient à produire aucun déplacement. Le canal, qui avait été excessivement distendu, s’étant coarcté, semblait avoir contracté des adhérences avec l’étui et l’accompagnait dans tous les mouvements qu on cherchait à lui

imprimer. . ,

Une sonde introduite dans le canal accusait l’objet à deux centimètres environ de l’orifice. L’idée de le saisir avec des pinces fut fructueuse. L’étui avait été introduit par sa base et était dégarni de son chapiteau. Il ne fut pas difficile de faire pénétrer un bec de pinces dans l’intérieur de l’étui et l’autre a 1 extérieur ; mais ici commencèrent es difficultés. L’étui entraînait avec lui le canal, avec lequel, je l’ai dit, il était comme adhérent. Je n’avais point d’aide et ne pouvais m’en procurer. La malade me supp îai d’opérer seul. Son frère l’attendait à la porte de mon cabinet, et elle voulait lui cac îer

sa position.

Saisissant fortement de la main gauche les pinces qui tenaient 1 étui, je tirai follement en haut et en dehors, tandis que, avec l’index et le pouce de la main dioile, je repoussais en arrière les replis du canal. La manœuvre fut très douloureuse poiu a pauvre fille, qui la supporta avec courage ; mais dès que le bout de 1 étui eut paru à

l’extérieur de l’orifice, il sembla que l’intérieur du canal s’écorchait, et l’étui sortit en entier, accompagné d’un jet d’urine sanglante très fétide.

Cet étui avait ü'",07l) de long sur 0m,0175 de diamètre. Il était recouvert sur toute sa surface externe, a 1 exception d’un demi-centimètre environ à sa base, d’une concrétion saline de ()"‘,0()!2 a 0“',()05 d’épaisseur, qui est sans doute de l’urate de chaux. L'intérieur était vide et ne présentait sur ses parois qu’une légère couche de matière blanche. L extrémité inférieure, qui n’était point couverte de concrétion saline, me parut avoir été nettoyée par les contractions du col de la vessie, dans lequel elle devait

etre engagée

Cette action nocive ne s’exerce pas seulement sur l’urine, mais elle peut encore gêner de grandes fonctions, l’accouchement par exemple. Il existe dans la science plusieurs cas d’accidents graves produits par la coïncidence fâcheuse d’un corps étranger incrusté dans la vessie et d’une grossesse. En voici un des plus intéressants :

Observation (le Ducasse. — • Calcul formé autour d'une épingle chez une femme enceinte. — Accouchement. — Mort. — Une fille avait introduit une grosse épingle dans son urètre. Le corps etranger descendit bientôt dans la vessie, et les douleurs s’étant calmées, aucun chirurgien ne fut appelé. Cette fille avait en quelque sorte oublié cet événement et ne tarda pas à devenir enceinte. Pendant la grossesse, l’épingle se chargea de sels et devint le noyau d’un calcul assez volumineux pour former un obstacle invincible à l’accouchement en rétrécissant outre mesure le diamètre antéropostérieur du bassin. L’emploi du forceps devint nécessaire pour opérer l’extraction de l’enfant, mais la contusion des organes avait été si forte pendant le travail de la parturition, les parois de la matrice et de la vessie avaient été si profondément lésées que l’inflammation abdominale succéda à l’accouchement et détermina plusieurs foyers de suppuration qui entraînèrent rapidement la mort.

A l'autopsie on trouva la cause de tous ces désordres : un énorme calcul s’était formé dans la vessie, ayant pour noyau l’épingle qui s’y était introduite. (, Journal de médecine et de chirurgie pratiques , 1845.)

Ce n’est pas le seul exemple de coïncidence de grossesse et de corps étranger dans la vessie. Une malade de Nélaton, dont on trouvera l’histoire au chapitre du traitement, mourut des accidents consécutifs à l’extraction.

Presque toutes les complications qui surviennent pendant le cours du séjour des corps étrangers dans la vessie sont le résultat de blessures faites cà la muqueuse par les irrégularités des objets. Toutes celles qui sont locales sont de nature traumatique ou inllammatoire et aboutissent à la perforation de la vessie. C’est même une complication fréquente pour les corps pointus, qui séjournent depuis longtemps, et, par conséquent, elle s’observe aussi bien sur les corps étrangers devenus noyaux de calculs que sur lesautres. Le mécanisme des perforations est bien différent suivant qu’il s’agit d’un corps très mince et pointu susceptible de passer facilement ou

d’un objet irrégulier, mousse et rigide : en d’autres termes, les aiguilles ne perforent pas la vessie par le même mécanisme que les crayons, les étuis, les épingles à cheveux, etc. Les contractions vésicales font engager les premières dans le sens de leur pointe, et, de cette façon, elles peuvent pénétrer dans le péritoine ou dans le tissu cellulaire qui entoure les parties inférieures et latérales de la vessie. D’après les quelques faits de ce genre qui existent dans la science, cette dernière voie serait la plus fréquente ; il est bien possible que plus d’un cas de péritonite par perforation ait été la conséquence d’une perforation méconnue. Deux lois le corps étranger a cheminé en dehors de la vessie jusque dans la grande lèvre.

Observation. Aiguille flans la vessie , venant faire saillie à la grande lèvre. — Ruggeri préféra laisser dans la vessie une aiguille, craignant, s’il pratiquait la cystotomie, d implanter avec les tenettes l’aiguille dans les parois vésicales. Il n’est pas sans intérêt de savoir que dans ce dernier cas l’aiguille vint quelque temps après saillir en dedans d’une grande lèvre et put alors être extraite facilement et sans danger. (Gazette médicale , 1840.)

Observation. — Abcès à la grande lèvre déterminé par une aiguille. — Une petite fdle de quatre ans présentait depuis 1 âge de deux ans tous les symptômes d’un calcul : elle aurait eu de violentes coliques au début. Un abcès se forma au niveau d’une des grandes lèvres et on en retira une aiguille. (Méd. essais and observ., t. IV, n° 16, p. 297.)

11 est évident que toutes les fois qu’une concrétion calculeuse s’est formée autour de l’aiguille, le passage ne se fait pas aussi facilement que dans le cas de Ruggieri ; mais la perforation n’est pas toujours suivie du passage du corps étranger qui est retenu dans la vessie par une de ses extrémités devenue le noyau d’incrustations calcaires. Comme il est assez difficile que cette pointe mobile et irritante reste ainsi longtemps en deborsde la vessie sans provoquer d’accidents, l’inflammation s’empare du tissu cellulaire péri-vésical, des collections se forment et viennent proéminer à l’abdomen, aux aines, au périnée ou aux grandes lèvres. En voici un exemple :

Observation. — Abcès sus-pubien. — Extraction d'un calcul à no gau par l'ouverture. — Une femme avait une aiguille longue de trois pouces fichée dans les parois vésicales. A la suite de cette perforation incomplète, un abcès se forma au-dessus du pubis; une fois qu’on l’eut ouvert, on fit la dilatation de l'orifice, et après avoir découvert le corps étranger et dilaté l’ouverture vésicale on lit le broiement et l’extraction de la pierre qui s’était formée sur la tète de l’aiguille. ( Journal de médecine, t. L.)

Quand il s’agit de corps étrangers rigides et mousses, comme des sondes, des crayons, le processus diffère ; les résultats sont les mêmes. Je dois (aire remarquer d’abord que les corps étrangers ont, par leur

situation, leur poids et peut-être aussi par le fait d’une tendance naturelle, une prédisposition à perforer la cloison vésico ou urétro-vaginale, la plus faible de toutes. Il y a lieu, à cet égard, de considérer les perforations simples et les perforations doubles. Les corps étrangers longs et solides appuient par leurs deux extrémités contre la paroi et y déterminent une pression qui, longtemps continuée, aboutit à une gan~ grène locale par compression et consécutivement à une perforation.

Comme ce phénomème se produit assez lentement, comme le tissu cellulaire pén-vésical a le temps d’établir des adhérences avant même que la perforation soit complète, il se forme de chaque côté un abcès ou phlegmon qui, marchant isolément, pourrait, si le corps étranger était transversal, venir s’ouvrir aux deux aines et donner lieu à deux fistules. Un cas absolument semblable se trouve consigné dans Morgagni. Il s’agit d’une aiguille de laiton qui détermina deux abcès aux deux aines et plus tard deux fistules.

Que, par suite de sa forme, le corps étranger ne puisse passer en dehors de la vessie, comme il arriva pour une sonde de femme à pavillon, alors la collection se transformera en fistule interminable. Cette marche fort curieuse est bien démontrée par l’observation suivante ; seulement dans ce cas le pus s’était porté vers l’ischion et la hanche.

Observation. — Cas (le perforation par une sonde de femme venant faire saillie a la fesse. — « Une femme âgée de vingt-cinq ans se plaignait d’un écoulement douloureux et involontaire de l’urine qui sortait de l’urètre avec du sang et des matières puriformes. Elle rendait aussi de l’urine purulente d’un ulcère fistuleux qui était situé à la fesse vers le milieu du muscle grand fessier. Elle était dans le marasme. Ford en la sondant reconnut une substance étrangère dans la vessie. En examinant l’ulcère il apprit de la femme qu’il contenait un morceau d’os détaché qui se montrait fréquemment au dehors de la peau, mais qui souvent aussi paraissait être retiré avec une force considérable. Ford reconnut avec le stylet que ce corps était libre dans le sinus fistuleux et chercha à le retirer. Lorsque le corps étranger fut attiré à la longueur d’un demi-pouce, il parut impossible d’en obtenir une extraction ultérieure parce qu’il était retenu par une forte contraction des muscles. En l’examinant de plus près Ford fut tout étonné de voir que ce corps étranger était évidemment le bout mousse ou fcrm \ d’une sonde d’argent. La malade interrogée dit qu’au troisième mois de sa dernière grossesse elle avait été attaquée d’une grande difficulté d’uriner à laquelle on avait remédié plusieurs fois par la sonde. Un chirurgien du voisinage appelé, en la sondant lui causa une douleur très vive. Depuis lors elle n’avait pu sortir de son lit sans éprouver une grande incommodité. L’accouchement se fit h terme, elle put allaiter quoique au dernier degré du dépérissement. Il était évident que fous ces. accidents étaient (lus à la présence de l’algalie. Quand l’état des forces fut amélioré, Ford en fil l’extraction par l'urètre. 11 dilata l’urètre avec un gorgeret, introduisit des tenettes et éprouva des difficultés parce que le manche de l’instrument était au pubis, le bout mousse à l’ischion. En tirant le bec par l’ulcère de la fesse, on changea cette direction et on put amener le pavillon au dehors. Cette sonde était recouverte d’une légère incrustation.

L’ulcère fistuleux de la fesse guérit en peu de jours. Guérison en un mois. » [Mèd

facts and observ. Vol. I, p. 90. London, 1791.) v

A coté de ces laits curieux, il faut placer les perforations de la cloison sico vagma le (jui sont de beaucoup les plus nombreuses et qui n’appaîaissent oïdinaiiement qu assez longtemps après l’introduction. Cette règle n’est pas sans exceptions et le fait suivant, publié dans un journal espagnol, le démontre :

Observation. — Fourchette à deux dents dans la vessie. Perforation de la cloison vésico-vag inale . Extraction. Guérison.— Une jeune fille de onze ans s’était introduit dans la vessie un instrument en forme de fourchette à deux dents. Plusieurs médecins furent appelés, entre autres Aravaca qui trouva l’enfant se plaignant de douleurs vésicales surtout pendant la miction. Les recherches firent découvrir un corps étranger métallique qui s étendait de droite a gauche et de haut eu ba^. On ne pouvait mobiliser le corps et on conclut qu il était engagé dans les parois de la vessie. On itijecla une solution assez visqueuse pour la dilater et arriver à saisir le corps, mais ces tentatives échouèrent. Le vagin n’admettait que le petit doigt et son exploration ne fournissait aucun renseignement. La malade ne souffrit les jours suivants qu’à la fin de la miction, et ces douleurs s accompagnaient de 1 issue de quelques gouttes de sang. Le quinzième joui, elle sentit une gene dans ses mouvements et une sensation de pesanteur pendant la miction et la défécation. Le vingtième jour, la mère fit appeler le premier médecin et lui annonça qu clle^avait senti la fourchette. Lffectivement, celui-ci put saisir à travers le vagin une dent, 1 attira avec effort ainsi que 1 autre branche et après des tractions énergiques prolongées, la fourchette proéminait au dehors; de nouvelles tractions l’a— menèient au dehors. Dans les premiers temps l’urine s’écoula par le vagin, mais au bout de six jours elle avait repris son cours normal et la guérison eut lieu. Aravaca, El Siglo Medico , 1865.)

Dans presque tous les cas, l’une des extrémités encroûtée de sels calcaires restait dans la vessie pendant que l’autre se trouvait dans le vagin. Quelquefois la perforation se fait au niveau du col de la vessie ou de l’urètre, mais le mécanisme de formation est toujours le même, par le fait de la pression continue de l’extrémité pointue. La différence qui èxiste entre cette variété et les précédentes, c’est qu’il n’y a pas d’abcès, et (|ue la fistule urinaire s’établit presque immédiatement.

Peu à peu, sous rinfluence des contractions vésicales et des progrès du mal, l’ulcération fistuleuse s’agrandit et le calcul s’engage partiellement dans le vagin : on a même vu des cas où il était presque entièrement passé.

Philips a communiqué à la Société obstétricale de Londres le fait d’un crayon qui était depuis six mois dans la vessie d’une fille de dix-huit ans, et dont I un des bouts avait perforé le vagin. Elle avait une incontinence d’urine depuis plusieurs mois ; l’autre extrémité du crayon, couverte

de concrétions phosphatiques, se trouvait dans la vessie. Dans deux exemples relatés par Morgagni et par Zampollo, des aiguilles purent se faire jour au dehors par des perforations de la cloison urétro-vaginale. C’était également un crayon qui avait traversé le bas-fond de la vessie dans le cas deJobej-t \ car on ne peut admettre l’étiologie traumatique invoquée par la jeune malade, qui ne parle de son accident que six mois après. Un des laits les plus curieux de ce genre est assurément celui qui se trouve cité dans le mémoire de Morand :

Observation.- —Aiguille d'ivoire dans la vessie. Issue par le vagin. Fistule-urinaire - « Une fille de I arme, du nom de Dominica, dont l’histoire et les habitudes dénr/ vées sont relatees par Morand [Obs. IX), s était introduit dans la vessie une aiguille à tete d ivoire longue d’un doigt. Vives douleurs. Elle ne pouvait uriner que goutte à goutte. Pendant cinq mois cette fille cacha son mal; mais enfin, maigrissant et ayant la fievre, elle eut recours a un chirurgien qui, ayant mis le doigt dans le vagin et avant 1 scntl une durete, découvrit avec un instrument le bout de l’aiguille, emporia la matière pierreuse qui elait a l’entour et crut avoir fait une belle opération. Mais les accidents continuèrent et un autre chirurgien introduisit une sonde dans la vessie qui était ulcé- 'ree et déclarée du cote du vagin ; il sentit un corps dur. 11 fit prendre beaucoup “ huée pour soulager les vives douleurs; quelques jours après les vives douleurs, la ji.erre qui s était formée autour de l’aiguille parut à l'orifice du vagin, par le trou fait là la vessie, et on la relira avec la main sans l’aide d’aucun instrument. Guérison, sauf lune incontinence d urine persistante et une inflammation assez fréquente des parties. »

J ai à dessein omis jusqu’ici de parler des perforations produites par les corps qui, comme les épingles à cheveux, sont pliés sur eux-mêmes I et présentent deux pointes. Ils déterminent beaucoup plus promptement ides perforations; ils n’avancent pas sensiblement, parce que les deux ibranches s écartent souvent et contrarient leur pénétration. Ainsi, lune des pointes peut être fichée dans la paroi vésicale antérieure, tandis ique 1 autre est dans le vagin. Ne voit-on pas de suilc l’importance et la (gravité d une semblable disposition au point de vue du traitement? En leffet, si 1 on vient à exercer des tractions sur un des bouts de l’épingle, non-seulement on ne réussit pas à retirer le corps, mais encore on enfonce davantage l’autre branche et on peut causer ainsi des désordres très graves. Un fait de ce genre a été observé par Spessa 2 , et Chopart [fait mention d’un cas analogue.

I (‘l'iniiiuisons diverses. — Il est inutile de parler de la tolérance de la 'gssic, qui n’est que relative et qui ne dépasse pas l’espace de quelques iïl01s* Elle n’a jamais été observée d’une façon absolue.

E Bull, de Thérapeutique, 1855.