Monat. Ohrenheilkund, n

nient. Quelques autres manœuvres, aussi primitives, font comme elles parue du domaine de l’histoire : il n’y a donc pas lieu d’insister

De I extraction par les voies artificielles. - Sons Cette dénOUlina-

n,je ,,a tî,ai des 1°l»)cratl0ns oui pour but de faciliter l’extraction par les voies naturelles; ce sont des incisions de secours plutôt que des

moyens d extraction par une voie artificielle. D’ailleurs, la section du pavillon n a guère qu un intérêt historique, et elle a été très rarement pratiquée. Au dire des auteurs qui ont disserté sur la matière, Hippocrate en aurait eu il idée. Sans remonter si loin, elle fut proposée par Albueasis etl aul d Eg.ne ; cedernier conseillait une incision demi-circuane ernèie I oieille; Julpius 1 aurait exécutée avec succès pour retirer un noyau de cerise rebelle à toutes les tentatives. Les auteurs modernes se sont bornes à reproduire celte indication en donnant leur approbation ou leur réprobation à cette opération. Tmltsch est peut-être le seul qui ait modifie le procédé primitif et cherché à en régler l’emploi. D’après cet auteur, il vaudrait mieux faire une incision à la partie supérieure du conduit, afin d’éviter l’artère auriculaire postérieure et avoir plus de jour. On séparerait alors le conduit auditif de la portion écailleuse du temporal; ensuite en se servant d’un levier coudé on ferait l’extraction du corps étranger. 11 recommande surtout ce procédé pour les enfants, parce que «chez eux la dépression de la portion écailleuse représente un plan fortement incliné, de sorte qu’elle s’étend jusqu’à la membrane du tympan en formant un angle tiès obtus ». Trollsch va plus loin quand il prétend que ce moyen serait beaucoup moins grave que n’importe quel autre. L’expérience n’a pas sanctionné celte manière de voir, car je ne connais qu’un cas où on ait recours à l’incision pour retirer un corps étranger imaginaire. Duplay se trouve fort disposé à accepter en principe l’incision de Paul d Lgine, surtout si la vie du malade est en danger.

Enfin ïroltseh a encore proposé une autre opération pour faciliter 1 expulsion des corps de l’oreille moyenne. Elle consiste dans la trépanation de 1 apophyse masloïde, qui créerait ainsi une ouverture artificielle par laquelle on pourrait saisir le corps étranger ou le repousser, au moyen d’injections, dans le conduit auditif. Je ne sache pas que semblable opération ait jamais été pratiquée.

Des indications des corps étrangers de l’oreille. — Depuis le commencement de ce siècle, les idées émises par les auteurs sur 1rs indications thérapeutiques des corps étrangers de l’oreille sont très contradictoires, et il est assez difficile de se faire une opinion bien réglée sur la marche à suivre dans le choix et dans l’emploi des ressources qui sont

à la disposition du chirurgien. On peut même dire que l’emploi des injections a sensiblement modifié les indications du traitement. Jusqu’à ces dernières années, tout le monde admettait sans conteste qu’on devait extraire les corps étrangers toutes les lois que c’était possible, et, pour atteindre ce but, on avait recours à tous les moyens qui ont été exposés plus haut. L’étude plus approfondie de la pathologie de l’oreille, les travaux érudits des meilleurs auteurs, Toynbee, Triquet, Bonnafont, Troltsch, Ménier, Roosa, Gruber, etc., ont amené insensiblement une réaction contraire, et beaucoup de chirurgiens sont d’accord pour regarder les manœuvres d’extraction comme plus dangereuses que le séjour prolongé du corps étranger. De là deux camps bien tranchés : celui des partisans de l’ extraction et celui des abstentionnistes. En France, la majorité des chirurgiens pensent qu’il vaut mieux extraire les corps que de les abandonner à eux-mêmes. «En France, dit Després1, nous sommes d’avis d’extraire le corps étranger aussitôt que nous en constatons la présence, et cela est toujours facile ». D’autres auteurs étrangers, parmi lesquels je citerai Troltsch, en Allemagne, Roosa, en Amérique, penchent manifestement vers une manière de voir opposée, et quand le corps est indolent, ils préfèrent l’abandonner à la nature, qui se charge de son expulsion ou le tolère indéfiniment.

Assurément, l’opinion de ces auteurs repose sur un fait vrai dans bon nombre de cas, à savoir que les manœuvres opératoires, les tentatives inconsidérées et multipliées de ceux qui veulent extraire à tout prix, sont préjudiciables aux malades et déterminent des accidents plus graves souvent que ceux qui résultent de l’expectation. Ils s’élèvent contre cette croyance vulgaire qui renarde comme grave le séjour prolongé d’une substance étrangère dans l’oreille (Roosa), et ils pensent que

la nature réussit quelquefois à les expulser spontanément (Troltsch). Au contraire, les défenseurs de l’extraction, adoptée de tout temps, soutiennent qu’elle n’est dangereuse que parce qu’on la fait mal; parce que les premiers venus, dans un but louable sans doute, aggravent l’état du malade; parce que trop souvent des médecins ne posent pas un diagnostic consciencieux et rigoureux. N’est-il pas peu judicieux d’abandonner à lui-même un corps étranger qui, s’il est indolent aujourd’hui, pourra demain allumer une vive inflammation qu il ne sera pas toujours facile de maîtriser, et qui rendra toute intervention très difficile, impossible, dans tous les cas, dangereuse?

1. l)ict. de méd. cl de Cki*’. pratiques, t. XXV, art, Oreille.

Ces raisons sont justes; mais elles le sont surtout quand il s’agit des eoips étrangers qui séjournent depuis peu de temps dans le canal ; elles ne le sont plus autant s ils se trouvent depuis longtemps dans le conduit, qu ils aient ou non déterminé des accidents. Donc, on peut poser comme indication générale qu’il faut extraire tous les corps étrangers de l’oreille. 11 y a h cette règle trop générale un certain nombre d’exceptions que tout praticien doit connaître, qui lui éviteront des mécomptes et de pénibles désillusions.

Ces contre-indications ne s appliquent pas d’ailleurs à tous les moyens de traitement, mais exclusivement a ceux dans lesquels on se sert d’insti u monts. Aussi ne sont-elles pas prohibitives pour les injections, très utiles, presque toujours inoffensives, et qui doivent être employées au début. Ces réserves laites, je poserai les contre-indications suivantes:

1" II faut s'abstenir de toute manœuvre et se borner à des injections toutes les fois que le diagnostic n est pas rigoureusement posé .

Au premier abord, il semble que cette règle soit banale et ne concerne pas les médecins; en réalité son importance est grande, parce qu’elle mettrait un terme, si elle était exactement suivie, à la trop longue liste

des accidents causes par les manoeuvres inconsidérées ou peu judicieuses des gens du inonde et même de l’homme de l’art : car ce dernier, pris tà 1 improviste, n’a pas toujours sous la main les instruments nécessaires pour poser un diagnostic précis, et partant ses tentatives ne peuvent être qu’aveugles.

c2 Quand les injections suffisamment prolongées échouent, avant de s adresser a d autres procédés , le chirurgien doit s' enquérir avec la plus minutieuse attention du siégé, de la forme régulière ou irrégulière, du volume , de la fixité et de la composition du corps étranger. Il doit en outre , avant tout , s'assurer de l'état des parties, de l existence des accidents inflammatoires ou autres.

Si j’insiste sur cette seconde règle, c’est qu’on a trop de tendance à croire qu'on peut indistinctement faire des tentatives [dus ou moins opportunes avec un instrument ou un procédé quelconque. Les aoristes actuels sont entrés dans une voie toute différente, et, à part les injections que tous s’accordent à regarder comme le premier et le meilleur des procédés, ils établissent des indications spéciales qu’ils remplissent, suivant les cas particuliers, au moyen de tel ou tel procédé. Le chirurgien ne doit donc pas être absolu, et ne pas toujours employer le même instrument ou le même procédé; or, quelles sont les indications spéciales? C’est ce que je vais chercher à établir.

TRAITÉ DES CORPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE. 4tj

indications spéciales. — Le lecteur comprendra l’importance de la division des corps étrangers de l’oreille suivant qu’ils sont animés ou inanimés, réguliers ou irréguliers, lixes ou mobiles, et d’après leur consistance ou leur composition. Voilà pourquoi, avantderien entreprendre, il laut autant que possible s’enquérir de tous ces détails, pourquoi mieux vaut s’abstenir que d’entrer dans une voie incertaine. Quelques auteurs établissent des distinctions selon que le corps séjourne depuis peu ou depuis longtemps. Deux cas se présentent dans cette dernière éventualité; ou bien il y aura des accidents, ou bien le corps étranger restera indolent. Dans la première hypothèse, le chirurgien se conduira comme pour les complications dont je parlerai. Dans le second, il vaut beaucoup mieux s’abstenir, à moins que les malades 11e désirent formellement être débarrassés et alors, après l’échec des injections, les règles spéciales leur sont applicables.

I. Corps étrangers animés. — Les injections réussissent presque toujours à faire sortir les insectes, et il ne faut recourir à d’autres moyens que si celles-ci échouent. D’ailleurs on peut les modilier avantageusement; ainsi 011 a fait des injections d’huile, d’eau de savon, etc. Si l’animal est vivant, il y a un certain intérêt à le faire mourir pour éviter les horribles douleurs que les mouvements de ses pattes ou de ses ailes provoquent; pour remplir cette indication on s’est adressé à des injections insecticides sur lesquelles je ne reviendrai pas et aux agglutinatifs qui permettent d’immobiliser l’animal et en même temps de le retirer. Bourgeois a réussi dans un cas en versant de la colle épaisse da'ns le conduit, ce qui a immobilisé une mouche cl permis de l’extraire avec des pinces. D’autres se sont servis du pinceau et de la glu ou de substances poisseuses. Je ne fais que rappeler pour mémoire la pomme d’A. Paré, le lait préconisé par Velpeau ; tous ces moyens sont de beaucoup inférieurs aux injections faites dans le conduit. Morgagni et Tillaux ont conseillé les insufflations de fumée de tabac par exemple; si la douleur est très forte, on se trouvera bien d’introduire dans le conduit un tampon de coton imprégné de chloroforme; l’insecte 11e survit pas aux vapeurs, et ce moyen est moins dangereux que l’instillation de quelques gouttes de chlorolorme ou d’éther.

U. Corps étrangers inanimés. 1° Réguliers. — Je n’ai pas à revenir ici sur les variétés que comprend celte grande classe : les noyaux de tous genres, les pois, les boules métalliques, les perles de verre, les boulettes de pain, de coton, de papier, en soûl des exemples. Deux cas peuvent se présenter : ces corps sont lixes dans le conduit ou mobiles; ce

COUPS ÉTKA.NGERS DE L’OREILLE.

dernier étant celui i|ui est le plus favorable pour l’extraction, je m’en occuperai d’abord. Toutes les fois qu’un corps régulier est lixe dans le conduit, il laut chercher à le mobiliser en le déplaçant. Or il n’y a pas de meilleur moyen pour atteindre ce but que les injections faites avec un jet un peu lorl, classez longtemps prolongées. Guersant a quelquefois réussi en se bornant à faire des injections pendant huit jours couseculils. Dauland 1 ne parvint à extraire le chapeau terminal d'un porteplume métallique qu’à la sixième injection; quelquefois le succès s’est fait attendre plus longtemps encore et Bonnafont, dont l’expérience est grande en pareille matière, ne fait d’autres tentatives qu’après avoir longtemps essayé les irrigations. Presque toujours elles finissent par déplacer le corps et par l’entraîner.

Mais quand il s’agit de corps hygrométriques, susceptibles de se gonfler, les injections ne réussiraient pas toujours à déplacer le corps/lel est, entre autres, l’avis de Lefort, Desprès, qui prêtèrent alors s’adresser à d’autres moyens. Après les injections, c’est au crochet qu’on devra recourir de préférence pour mobiliser le corps étranger, et le plus simple, l’épingle coudée introduite à plat est le meilleur instrument. Il est préférable aux stylets, leviers courbes, curettes, qui par leur volume sont difficiles à introduire et font courir le risque d’enfoncer davantage le corps étranger. Avec de la prudence et un bon éclairage, cette manœuvre bien conduite réussira presque toujours. Si elle échoue, il ne laut pas insister, a moins que les accidents paraissent très aigus; alors le chirurgien donnera la préférence aux injections d’abord,- aux antiphlogistiques ensuite, sauf à faire un peu plus tard de nouvelles tentatives.

Dans le second cas, le corps etranger a été mobilisé ou n’a jamais été fixé, ce dont on s’assure par le stylet. Comme toujours, il faudra recourir aux injections faibles d’abord, puis fortes et suffisamment prolongées. Elles échouent très rarement; en supposant que cette éventualité se produise, on utilisera les ressources instrumentales en se basant sur les propriétés des corps étrangers. Peut-on passer des instruments derrière eux sans danger, l’opérateur aura recours aux crochets, aux curettes, aux pinces droites et courbes, aux anses, aux agglutina- I ifs, suivant qu’on aura l’un ou l’autre à sa disposition. Bien appliqués, tous les procédés réussissent alors ; mais il est rare qu’on soit obligé d’y avoir recours, parce que les injections suffisent également.