Mëm. de l'Ac. des sciences

Quel n’est pas l’embarras du chirurgien quand non-seulement les commémoratifs font défaut, mais encore quand le malade l’induit en erreur ! 11 est fort diflicilc pour lui de diriger ses investigations, et il devra se livrer à une exploration minutieuse.

Observation. Watson Dore rapporte dans la Lancet (1875) le cas d’un homme qui avait avalé un crochet de fer qu’il garda longtemps et qui finit par le gêner assez pour le forcer à demander secours. 11 ne voulut jamais dire au juste quel était le corps qu’il avait avalé étonné put le retirer. Un jour en mangeant de la viande il fut suffoqué, unegarde-malade retira du fond de sa bouche, avec le morceau de viande, le crochet de fer.

Il faut rapprocher du précédent le fait, cité par Mondière, d’un cordonnier qui, pendant une orgie, avait avalé les débris de son verre cassé entre ses dents. Honteux de son action, en proie aux plus violents accidents, il n’osa avouer ses exploits et raconta qu’il avait avalé un os; l’autopsie rétablit l’exactitude des faits.

Enfin il faut ne pas oublier également que les individus qui ont ingéré un corps étranger ne peuvent souvent plus parler en raison de la suffocation et de la douleur. On peut alors se servir de l’écriture pour avoir des détails sur leur accident. En résumé, le médecin s’enquerra des commémoratifs sans leur attacher une trop grande importance.

Ensuite, l’étude des symptômes qui existent ou se sont succédé depuis l’accident pourra corroborer les anamnestiques et guider le médecin. Comme nous l’avons vu, ces symptômes sont graves, et ne peuvent pas, le plus souvent, laisser le moindre doute dans l’esprit. Quand l’accès initial est bien accentué, quand le malade suffoque, en proie cà une vive agitation, à de violentes quintes de toux, à des efforts de vomissements incessants; quand la voix est rauque, altérée, que la déglutition des solides est presque impossible, l’anxiété à son comble, le diagnostic s impose alors.

Les choses se passent-elles toujours ainsi ? évidemment non, puisqu’on a vu qu’il peut y avoir absence presque absolue de symptômes. J ai rencontré quelque part le cas d’un particulier qui rêva avaler un corps étranger et qui, en réalité, avalait une portion de rateliei sansaucun sym ptôme . Que de fois les accidents les plus graves ont compromis la vie des malades qui ignoraient absolument avoir avalé des corps etrangers! Si toutes les variétés de corps étrangers existent, on peut aussi rencontrer toutes les variétés de symptômes. Tel (pii n’a pas de symptômes immédiats aura des accidents très-graves un peu plus tard.

Ce fait bien établi, le chirurgien doit-il se laisser guider par les sym-

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

plûmes? Devra-t-il croire en l’absence momentanée de ces dernieisque sans doute le corps étranger, qu’on lui dit avoir été avale, est tombe dans l’estomac, puisqu’il ne cause plus d’accidents? Assurément non, car une pareille manière de voir, qui l’entraînerait à ne pas pousser son examen plus loin, pourrait avoir les suites les plus fâcheuses.

De tous les symptômes, les troubles de la déglutition, la douleur en un point fixe, la suffocation, sont ceux qui donnent les meilleurs renseignements et manquent le moins souvent.

Autant les symptômes sont utiles quand le chirurgien a, paL les procédés que nous allons décrire, complète son examen, autant ils peuvi nt tromper, si on les consulte seuls. Aussi faut-il y joindre l examen local.

Examen loeaJ. — 11 Comprend .

1° L’examen, par la vue, de la bouche, du pharynx et de l’œsophage.

2° L’examen par le toucher direct externe et interne ; indirect (sondes, réson nateur).

5° L’auscultation par la méthode d’Hamburger.

1° Examen , par la vue, de la bouche , du pharynx et de V œsophage . Pour pratiquer l’examen a l aide de la vue, il faut placer le malade dans une position convenable, le laire asseoir sur une chaise auprès d une fenêtre de telle manière que la lumière éclaire le lond de la gorge. On a soin de faire pencher la tète en arrière, ensuite le chirurgien ou un aide abaisse la langue au moyen d’un abaisseur ou du manche d’une cuiller et ordonne au malade d’ouvrir largement la bouche. Ordinairement, on ne réussit pas à la première tentative parce que la position, et surtout la présence des corps étrangers dans le pharynx, provoquent les accidents de suffocation ou des vomissements. Aussi faut-il agir promptement et se livrer à plusieurs essais successifs. Les cas où on a pu ainsi observer in situ le corps étranger, sont plus rares qu’on 11e le croirait, et cela s’explique par l’indocilité des malades, qui appréhendent beaucoup toute intervention, même inoffensive, et qui le plus souvent souffrent de la gêne que leur cause ce corps avalé.

Si le malade est plus patient, on pourra examiner avec soin la cavité pharyngienne, et, en faisant émettre d’une façon soutenue une voyelle comme « a », l’isthme du gosier s’ouvre largement et permet l’exploration. Mais celle-ci, à l’aide de la vue seule, ne saurait dépasser le pharynx. Aussi a-t-011 songé à se servir pour le diagnostic des corps étrangers du pharynx, du laryngoscope. Il s'applique exactement comme dans les conditions ordinaires, mais n est susceptible de donner des renseignements précis que dans des cas particuliers. 11 existe déjà quelques

observations où on voit des corps étrangers cachés dans quelque repli pharyngo-épiglottique, décelés grâce au laryngoscope.

Ne pourrait-on pas armer également la vue pour la recherche de la position des corps étrangers dans l’œsophage? Il existe un instrument dit œsophagoscope, encore fort peu connu, qui pourra dans quelques cas rendre des services.

2° Examen par le toucher direct interne et externe. Le toucher donne des notions sur la position du corps, sur son siège, ses propriétés physiques. 11 apprend à quelle distance de l’orifice buccal se trouve le corps, où il est et comment il se trouve placé dans le conduit. Comme on le voit, toutes ces indications sont des plus utiles. Malheureusement, l’action du toucher direct si précise, si fertile en résultats, ne peut

Cependant, après l’examen de la gorge, à moins qu’on n’ait des raisons meilleures pour croire le corps étranger enfoncé plus avant, il faut explorer la gorge par le toucher; c’est le doigt indicateur droit qui sert à cet effet, après avoir préalablement pris la précaution de placer un bouchon ou un coin de bois entre les maxillaires. Encore faut-il pratiquer cette exploration avec tout le ménagement que comporte la position parfois indécise de l’objet avalé. Que d’arêtes, que de corps étrangers ont été repoussés du pharynx dans l’œsophage par le doigt explorateur! On lit quelque part dans un journal anglais qu’un auteur explorant le gosier d’un tout jeune enfant sentit un corps dur qui se brisa sous son doigt : c’était une coquille de noix. L’objet, régulier avant, devenait irrégulier après, et un cas très-simple pouvait devenir des plus compliqués. Donc, on explorera avec ménagement la région, sans chercher à dépasser les limites imposées au doigt par sa longueur. Si le chirurgien rencontre quelque obstacle anormal, il doit tout de suite chercher à extraire, mais en général son doigt ne lui suffira pas.

Pour les corps qui sont arrêtés plus profondément, le toucher n’est plus possible, mais médiatement la palpation peut encore pour la région cervicale aider beaucoup. Il existe plusieurs exemples de saillies du corps étranger sur les parties latérales du cou, appréciables quelquefois à la vue, plus souvent au toucher. Pendant ce temps, la tète est placée successivement dans la flexion et dans l’extension. Pour bien explorer la région, on glisse la pulpe des doigts appuyés un peu profondément dans le sillon mastoïdien, en déplaçant alternativement le larynx d’un côté et de l’autre. Une saillie anormale dans l’un ou l’autre sillon, sensible à la pression, peut donner la certitude du siège occupé

PHARYNX ET ŒSOPHAGE, par un corps étranger. Malheureusement ce moyen ne réussit que

dans un petit nombre de cas, ce qui s’explique assez bien, si on relie

ebit que le lieu d’élection, comme le taisait remarquer Paillet S est en général au niveau de 1 anneau cricoïdien, situé plus profondément, ce qui empêche la saillie latérale. Cet anneau masque le corps étranger et nuit souvent au diagnostic.

Enfin, pour les corps arrêtés au-dessous de 1 anneau sternal il faudra recourir au cathétérisme et aux procédés suivants.

5° Examen par le loucher indirect. — Il laut se servir d’instruments spéciaux pour pratiquer le cathétérisme; la sonde œsophagienne est l’instrument de ce genre le plus répandu. On peut lui substituer avantageusement le cathéter à boules de volumes divers, dont on se sert pour la dilatation des rétrécissements œsophagiens; une sonde en plomb peut à la rigueur donner de bons résultats.

Assez souvent il arrive que l’exploration par ces moyens ne fournit aucune indication et peut même tromper le chirurgien. La sonde passe à côté sans rencontrer le corps, et, si l’individu boit et mange, le chirurgien sera induit en erreur.

La nécessité de procédés plus sûrs a enfanté de nouveaux moyens et de nouveaux instrument.

Quels sont les corps qui trompent ainsi l’explorateur? Ce sont en général des corps aplatis, os ou métal, pièces de monnaie. En utilisant le bruit de choc que Dupuytren signalait déjà dans ses leçons orales 2, Collin est arrivé à construire un explorateur perfectionné d’une grande sensibilité. Il fut inventé à l’occasion de l’homme à la fourchette de Labbé, il y a quelques années. 11 est en métal pour favoriser la perception des chocs, et il est muni, pour augmenter l’impression sensible, d’une caisse de renforcement et d’un tube acoustique.

A. un cathéter à boule métallique, creux, s’adapte un cylindre métal -