Acad, de mcd. belge , i N lS, (. I

pas moins passé par bien des phases, et que ce n’est qu’après deux longues périodes d’incertitude qu’elle est arrivée à prendre le rang qu’elle mérite.

Précautions préliminaires. — L’opération ne peut être pratiquée sans qu on prenne un certain nombre de précautions préliminaires. La première de toutes et la plus indispensable est l’exploration. 11 ne faut jamais 1 omettre toutes les lois qu’elle est possible, et il ne faut pas imiter l’exemple téméraire de Syme qui se laissa guider par les symptômes seuls sans explorer. Que si, dans quelques cas, on n’a pas exploré pendant l’opération, il serait peu judicieux d’en faire la base d’une méthode aussi peu chirurgicale. Donc on devra explorer dans tous les cas, dùt-on passer, comme Broca, la sonde par le nez, endormir le malade, ou ouvrir la bouche avec la pince de Stromeyer.

De cette façon on s’assurera de la présence du corps étranger à la région cervicale ou à quelques centimètres, car se sont les seuls points où l'intervention chirurgicale puisse s’exercer. On a pu aller jusqu’à quatre centimètres au dessous du sternum retirer des corps avalés, mais il a fallu faire pour cela des efforts d’extraction qui furent mortels. (Inzani.)

Autrefois, les chirurgiens pensaient que 1 indication de l’opération n’était réelle qu’autant que le corps étranger faisait saillie sur les parties latérales du cou. Aujourd'hui, on est revenu de ce premier rigorisme et B œsophagotomie est pratiquée quand bien même la saillie manque. Quant aux indications générales, au temps le plus convenable pour opérer, toutes ces questions seront l’objet d’un chapitre spécial.

Peut-on bénéficier de l’anesthésie pendant l’opération? Cette question a été résolue diversement par les chirurgiens. En Amérique on a endormi les patients; ailleurs plus rarement. Il est de règle que l’anesthésie doit être procurée au malade toutes les fois que les symptômes asphyxiques ne la contrindiquent pas d’une manière formelle. D’ailleurs, on peut la cesser après l’incision des téguments, qui est le temps le plus douloureux.

Y a-t-il un lieu d’élection pour pratiquer l'œsophagotomie? Je n'hésite pas à répondre négativement, puisque les corps eux-mèmes n’en ont pas d’absolu. Cependant dans la majorité des cas le corps étranger se trouve arrêté au niveau de l'anneau cricoïdien, ce qui change l’opération en une véritable pharyngotomie. Toutes les fois que le siège du corps le permet, il faut pratiquer l’incision de manière à éviter les deux artères transversales de la région, les thyroïdiennes. En dehors de ce précepte qui n’est pas une règle, on peut pratiquer l’opération dans toute la hauteur.

PHAKYNX ET ŒSÜlMIA(iE. 165

- L’œsophagotomie a un manuel opératoire

.liftèrent, suivant qu’on se sert, ou non d’un conducteur, sonde on instrument spécial. De là deux procédés que je vais décrire.

1» procéde sons conducteur. Procédé de ■Main. — Il Se pratique

dans trois conditions bien déterminées :

1° Le corps étranger est si volumineux qu'on ne peut passer un cathéter au-dessous de lui.

2° Le corps est situé très-haut.

0° Le corps fait saillie sur une des parois latérales.

Le malade est couché sur un lit un peu élevé, la tête portée en arrière au moyen d’un coussin de crin placé sous le cou. Le chirurgien se tient à gauche, l’aide chargé de rétracter à droite. On tourne légèrement la face du patient du coté de 1 aide.

On pratique, à la hauteur déterminée à l’avance par le cas particulier, une incision de sept à huit centimètres, qui ne descendra pasjusqu a plus de deux centimètres de l’articulation sterno-claviculaire et ne dépassera pas en haut le bord supérieur du cartilage thyroïde. Cette incision peut suivre le bord antérieur du sterno-mastoïdien ou bien être faite à un centimètre en avant. Le peaucier sectionne ainsi que 1 aponévrose superficielle, il faut lier avec soin tout .vaisseau artériel ou veineux. Ou commence ainsi l’opération comme pour la ligature de la carotide primitive, en pénétrant dans l’interstice celluleux qui sépare le sterno-mastoïdien des muscles sous-hyoïdiens, et on déchire ce tissu avec la sonde cannelée ou avec le doigt. Deux aides écartent largement des deux côtés. Chemin faisant, on rencontre l’omo-hyoïdien qu’on récline, si on le peut ; Bégin le coupait.

A ce moment l’un des aides récline fortement, en dedans et en avant le larynx, la trachée, les muscles sous-hyoïdiens et le corps thyroïde; un autre aide rétracte la lèvre externe dans laquelle se trouvent les gros vaisseaux du cou. C’est alors qu’il convient d’arrêter l’anesthésie.

Le chirurgien arrive lentement jusqu'à l’aponévrose cervicale profonde, ne coupant jamais, écartant seulement, à l'aide de la sonde cannelée. Si on a pris soin de lier tous les vaisseaux à mesure, il est possible de se guider; autrement, l’infiltration sanguine dans les tissus déjà tuméfiés par le seul fait de la présence du corps étranger dans l’oesophage rend la marche fort pénible, périlleuse. Arrivé à ce temps de l’opération, le chirurgien doit aller avec le doigt indicateur droit à la recherche du corps étranger au-dessous de l’anneau cricoïde ou de la trachée.

Comme on ne fait l’œsophagotomie sans conducteur que dans le cas

,ri{A 1 1 K DES CORPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

de corps volumineux ou très-saillant, ce temps de l’opération ne présente pas les difficultés qu’on a dans la recherche du conduit normal. Des qu on a déterminé le siège précis du corps, on y place l'indicateur gauche et on sectionne sur lui à l’aide d’un bistouri la paroi latérale de

oesophage, suivant le grand axe. L'ouverture est agrandie sur la sonde cannelce ou au moyen d’un bistouri boutonné d’une quantité suffisante pour permettre l’extraction sans déchirures. Si l’incision n’a pas été laite au niveau même du corps étranger, ce qui peut arriver, il faut chercher a le retirer et pour cela se servir de pinces et des doigts suivant les circonstances, en évitant d’employer la violence.

Tel est le manuel opératoire de l’œsophagotomie sans conducteur. Begin, Demarquay, Syme, Arnold, Sonrier, se sont conduits ainsi dans ours opérations; mais on devra se servir de conducteur toutes les fois quon le pourra, parce que, de l’aveu même des plus grands chirurgiens, si 1 opérateur n est guidé que par les données anatomiques, il n’a aucune certitude quand il arrive dans les parties profondes.

2 Œsophagotomie sur conducteur. Plusieurs instruments peuvent servir comme conducteurs. Le plus simple de tous est la sonde uréthrale en étain ou en argent. L’est cet instrument qui a rendu d’éminents services aux Américains et que Terrier préconise; il a été employé dans seize opérations. L expérience a démontré que son introduction était toujours pénible, ainsi que celle de tous les conducteurs quels qu’ils soient . Cependant il faut user de patience et de précautions et revenir à plusieurs fois pour les introduire sans violence.

Ectop œsophage de Vacca Berlinghieri. L’un des conducteurs les plus anciens a été imaginé par Yacca Berlinghieri au commencement de ce siècle. J’emprunte à l’auteur la description de son ectopœsophage :

« Lel instrument, auquel, vu la iacilite qu il a de déplacer l’œsophage, u un de mes amis, helléniste distingué, a donné le nom d'ectopœso- « pliage (èxTcretv, déplacer), est formé de deux pièces, une canule et « un mandrin. La canule d argent ou <1 autre métal est longue de treize « à quatorze pouces et un peu plus volumineuse que les grosses algalies « de 1 urèthre. Une des extrémités est, ouverte, l’aulre présente un cul- « de-sac. L extrémité ouverte porte sur les cotés deux anneaux capables « de recevoir chacun commodément un des doigts du chirurgien; la « canule est légèrement courbée, présentant ainsi une surface convexe « et une concave. Le côté qui est à gauche du malade, lorsque la court cavité est tournée vers le chirurgien et son extrémité ouverte en haut,

« présent <* une large lente qui commence à une ligne seulement du cul-

1M1AIIYNX ET ŒSOPHAGE.

« de la canule; il en présente une plus prononcée; cependant la diffé- « rence n’est, pas assez grande pour empêcher le mandrin qui est élas- « tique de pénétrer dans la canule et de la parcourir depuis l'extrémité « ouverte jusqu’à celle qui se termine par un cul-de-sac.

« On monte l’instrument en introduisant dans la canule l’extrémité

« doigts; on le pousse jusqu’à ce que son olive soit arrivée dans le fond « du cul-de-sac et l’on empêche avec un doigt que sa portion gauche « ne sorte par la l’enle de la canule en passant par derrière elle. Les « choses ainsi préparées, il n’est pas difficile de comprendre que, si le « chirurgien introduit l’index et le médius dans les anneaux de la « canule, le pouce dans celui du mandrin, qu’il lixe la première et « qu’il relire à lui le second, la pointe de celui-ci abandonnera le cul- « de-sac, et que l’olive, n’étant plus retenue à gauche parce qu’elle « trouve la fente, se divisera ; une moitié se séparera de l’autre et se « déploiera au dehors. Non-seulement celle moitié de mandrin se por- « tera à gauche, et laissera entre elle et la canule un espace de près « d’un pouce, mais encore elle arrivera presque un pouce plus avant. «< parce que, comme nous l’avons dit, la courbure du mandrin doit être « plus forte que celle de la canule, et qu’il la reprend aussitôt qu il se « trouve en liberté et qu’il n’est plus retenu par ses parois.

« En tenant la canule fixe et en continuant de lirer à soi, avec l’autre « main, l’anneau du mandrin, l’extrémité olivaire rentre dans le tube et « se rengaine.

« Deux de ces instruments sont nécessaires parce que le chirurgien est « dans le cas de pratiquer l’œsophagotomie à droite comme à gauche ; l’un « deux doit porter l’ouverture latérale à droite plutôt qu’à gauche; « cependant il serait lacile d’en construire un qui pût servir pour les

olivaire du mandrin dont on tient les extrémités rapprochées avec les

^ I Tî An É DES CORPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

« deux côtés,; seulement, dans ce cas, il serait fendu à droite et A gauche ,< et d serait nécessaire d’avoir deux mandrins; l’un aurait la demi-olive u gauche poui qu elle ne put passer dans la lente correspondante, l’autre « aurait celle de droite trop volumineuse pour s’échapper au travers de « la lente droite. Pour les cas ordinaires, c’est-à-dire pour opérer à

« gauche, on se servirait du dernier, et pour les cas extraordinaires du « premier. »

tel instrument est devenu classique ; cependant le lecteur sera étonné

d’apprendre qu’il n’a jamais servi qu’une fois pour l’œsophagotomie entre les mains du professeur Richet.

Quelles sont, les indications de l’œsophagotomie sur conducteur? la réponse est facile : il faut s’en servir toutes les fois qu’on le peut.

Je passe maintenant aux divers temps de l’opéra lion .

If1 temps. Incision des téguments comme dans le premier procédé.

2° temps. Incision de l’aponévrose et écartement, au moyen de la sonde cannelée ou du doigt, des muscles sous-hyoïdiens et sterno-mastoïdien, incision de l orno-hyoïdien. Rétraction de la trachée en avant et du paquet vaseulo-nerveux en dehors.

temps. Introduction du conducteur. L’ectopœsophage étant arrivé à un point convenable, on fait saillir le ressort et le chirurgien conlie l’instrument à un aide pendant qu’il va, avec le doigl indicateur gauche, à la recherche de la cannelure du cathéter. On l’isole quand on l’a trouvée, avec la sonde cannelée, et on incise sur le ressort, en débridant suffisamment. !/ instrument est ensuite retiré.

4e temps. Extraction immédiate directe ou médiate et indirecte à l’aide de tenettes, pinces courbes. Au besoin on peut fragmenter le corps étranger, s’il était trop difficile à extraire. Tels sont les deux procédés classiques de l’œsophagotomie pour les corps étrangers. Après 1 opération il faul traiter la plaie. Les uns (De Lavacherie, Hitchcock), suivant les conseils de Maunoir, de Vacca, ont tenté la réunion partielle de la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives ou de points de su-

Fig. 21. — Sonde do Vacca Berlinghiei i, modifiée par Charriére.

A. Sonde.

B. Ressorl saillant

PHARYNX ET ŒSOPHAGE. 11,9

turc; mais le plus grand nombre se sont bornés à appliquer un pansement simple. Le pansement de Lister donnera d excellents résu tats en pareil cas et mettra à l’abri de la septicémie. Gross de Philadelphie a essayé de réunir primitivement l'œsophage par quelques points de suture en lits de soie qui devaient tomber dans l’estomac. Terrier propose

la suture de la muqueuse seule.

Une question bien autrement importante est celle du régime c l’opéré. Faut-il le tenir à la diète ou lui donnera boire des aliments liquides? Presque tous les chirurgiens ont essayé la diète au moins pendant les premières vingt-quatre heures. D’autres ont cherche a soutenir les forces au moyen de lavements nutritifs. On sait aujourd hui ce qu’il faut penser de cette ressource qui n’arrête en rien les progrès de l’inanition et du marasme. Aussi les auteurs qui se sont le plus occupes de la question pensent-ils qu’on doit nourrir avec la sonde œsophagienne. Son introduction détermine, il est vrai, oes accidents momentanés assez graves, mais ils ne peuvent entrer en ligne de compte avec les dangers d’une diète que la présence du corps étranger détermine peut-être depuis plusieurs jours. Si le malade n a pas été soumis a 1 anesthésie, on pourra, après l’opération, faire parvenir au moyen d’une sonde un mélange nutritif dans l'estomac. De cette façon, il pourra garder la diète pendant vingt-quatre heures pendant lesquelles la îeunion des

parois œsophagiennes commencera.

C est pour remédier aux inconvénients et aux dillicultés de 1 alimentation que Gross imagina sa suture des parois, qui échoua entre les mains de Cheever. La suture proposée par Terrier qui a pour but d éviter de comprendre la musculeuse contractile, réussira-t elle mieux? Il y a lieu d’en douter, si on se rappelle l’extrême difficulté si connue de souder ensemble les lèvres d une plaie de la muqueuse intestinale.

En général, au bout de quelques jours 1 inflammation survient, ainsi que la suppuration de la plaie, et c est elle qui est la source d accidents. Elle est souvent surexcitée par le passage des aliments que 1 œsophage laisse passer en partie. Aussi voit-on dans les observations l inllammation périphérique des lèvres de la plaie, des eschares et même I hémorrhagie dans un cas.

Den à peu, l’issue des matières alimentaires diminue, le bourgeonnement se fait régulièrement, et la cicatrisation arrive en même temps que le rétablissement de la santé générale du vingtième au trentième jour quand il n’y a pas eu de complications.

La guérison est-elle complète? Tout le fait présumer, puisque les au-

Mi\lll DH, S COUPS ÉTRANGERS EN CIURUBGIE.

leurs sont muets sur ce sujet. Il faut donc, jusqu’à nouvel ordre, tenir pour vaincs les craintes de rétrécissements consécutifs qui ont servi (1 arguments aux ennemis rie l'opération.

ttesuhan. ,1c i œsophasoiomic. Quoique peu nombreux, les résultats cette operation démontrent nettement son utilité. Sur- trente-deux tas ion authentiques d’œsophagotomie que j’ai pu réunir, dont vingtquatre sont indiqués dans le travail de Terrier, on ne trouve que six moi S 1 OU relleclut aux circonstances exceptionnellement graves dans lesquelles on entreprend cette opération, le succès paraîtra encore plus < au ’ assuremenl, plus des deux tiers des malades opérés eussent succombe plus ou moins promptement aux suites des accidents primitifs ou consecutifs.

Le fait suivant publié tout récemment lait ressortir les avantages de i <*tt.e méthode dans les cas presque désespérés.

motZfZfi âeHef,sL "■ «• «ail avalé Irais semaines auparavant

“uccS nom la i T T" * Tf di,ns son farcnl faits sans

d“ “u , S T' '’a1’ ” Fermellal1 * ^nür le corps à la partie inférieure

et «la co te droit, et le diagnostic lut confirmé par le cathétérisme avec une sonde

munie d un embout métallique. Le malade pouvait encore avaler les liquides Par des

™ r ir ?rs 0,1 fit ,,ar le cor|,s ^ ^ Xt

ï , r i deux reprises .1 avait pu être saisi par une longue et forte pince œso- FeJ-, t • 8ei'0°de fois les symptômes les plus alarmants survinrent. La pince 1 1 01 cmen . a Pa(lue on pouvait bien Ja déplacer d’un point à un autre

nrailsaT tme ’ T* ^ ^ haul’ Ie malade ^venait livide, la respiration

jar, lissait cesser il ne pouvait parler, la langue sortait de la bouche et les yeux deve-

< îent fixes. La trachéotomie semblait nécessaire; mais heureusement e lâchant prise

e retirant la pince tous les symptômes disparurent. Douze jours après on fit l’œsopha«o-

fomie en incisant a gauche du milieu du cartilage tlivroïde au sternum. On ne se servit

pas de conducteur. La section de l'œsophage fut très-facile. On eut beaucoup de peine à

retirer la plaque en raison de son siège, de ses inégalités et de ses crochets. Le malade

alla bien ; il fut nourri pendant une semaine avec la sonde œsophagienne, et la plaie de

œsophage était remue au septième jour. La plaque portait trois dents. (The Lancet , juin l»7e,p. 854.)

Comment arrive la mort dans les cas malheureux? Dans une des obsoi valions, le malade mourut de pneumonie, qui existait déjà au moment do 1 opération. Plusieurs fois il faut chercher dans l’état local la cause de 1 insuccès. Ici c est la gangrène de l’œsophage, là des abcès périphériques s ouvrant dans les cavités splanchniques. Callender rapporte avoir \u Stanby faire I œsophagotomie chez un homme qui avait avalé un os; les essais d exti action par la bouche avaient échoué : le malade mourut d un abcès dans la plèvre. Le corps étranger avait déjà passé dans la

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

plèvre et le mediustiti avant l’opération, et causé une suppuration dra-

ine

D'ailleurs, un fait pratique ressort de l’étude de ces cas malheureux. Presque toutes ces opérations ont été tentées secondairement, à une époque où des accidents inflammatoires graves avaient pu se produire. \u contraire, plus on opère promptement plus les chances de guérison sont «rendes. En général la mort arrive deux ou trois jours après

l’opération.

i>„ choix de la méthode de traitement. — Après tous les développements qui précèdent, il sera plus facile de comprendre les indications île chacune de ces grandes méthodes de traitement. Si on cherche dans les auteurs anciens des règles précises pour le traitement, on ne rencontre çà et là que quelques aphorismes vagues. La pratique de l’extraction et de la propulsion est très-vieille, mais on ne trouve pas de délimitation précise entre elles. L’une est employée, puis abandonnée, puis reprise sans méthode. Au moyen âge, A. Paré, Guy de Chauliac, Paul d'Egine, suivaient toujours les idées anciennes, mais étudiaient avec plus de précision les cas particuliers. Il faut attendre jusqu’au dix-huitième siècle le célèbre mémoire d Hévin, qui résume avec tant d esprit les idées de son temps sur la question, pour trouver des préceptes raisonnés. L’œuvre de ce chirurgien est considérable; elle est la synthèse, inconnue jusqu’alors, de tous les faits particuliers épars dans les travaux de ses devanciers.

Au milieu de centaines d’exemples, l’idée du traitement prédomine: on voit qu’elle préoccupe Ilévin plus que toute autre, et il en a fait la buse de sa division en quatre chapitres : 1° corps étrangers qu il faut repousser; 2° corps qu’il faut retirer ; 5° corps qu'il faudrait retirer et qu’on doit enfoncer; 4° corps étrangers qu’on ne peut ni retirer ni repousser.

Depuis 1 apparition de ce mémoire jusqu’à nos jours, les auteurs se sont bornés à reproduire en y ajoutant fort peu de chose les divisions et les préceptes qu’il contient. Plusieurs avouent qu’on ne saurait plusse tenir enfermé dans les limites fixées par Hévin et que nombre île ses conseils, en ce qui regarde la propulsion surtout, sont trèscontestables.

De Lavacherie et plus tard Penucé ont proposé de diviser au point de vue du traitement les corps étrangers en volumineux el réguliers, angu-

I Lancet. 1878.

leux et irréguliers. beaucoup plus simple que l’ancienne, cette division n’a pas l’importance que ces auteurs y attachaient. L’irrégularité peut liien servir de base a un traitement, mais le volume ne permet pas de faire un choix entre les méthodes. Le bouchon avalé dont parle Eve et poui' lequel on dut faire l'œsophagotomie est un corps régulier. Eu 1854, la question du traitement des corps étrangers de l’oesophage lut discutée devant la Société de chirurgie d’une façon trop brève, mais qui permet de voir quelles étaient les idées des chirurgiens de cette

époque, tollin réunit l’assentiment de la plupart sur les propositions suivantes :

« En résumé, il faut : J 0 Si l’on ne peut promptement retirer certains corps étrangers réguliers, les repousser dans l’estomac; 2° préférer I œsophagotomie à des tentatives d’extraction assez fréquentes pour produire soit des rétrécissements, soit des perforations. » Ainsi l’extraction lut dépréciée à un moment donné, et cela par l’insuffisance des moyens encore peu perfectionnés à cette époque. J. Cloquet arrivait aux mêmes

conclusions dans un cas particulier, qui lui inspirait l’idée de fabriquer sa pince courbe.

Ne peut-on pas aujourd’hui tracer avec plus de précision la ligne de conduite que devra suivre le praticien en présence des cas particuliers? La réponse ne saurait être qu’affirmative. L’idée de l’œsophagotomie, si neuve encore du temps où écrivait Kévin, est devenue une méthode féconde en résultats, un moyen précieux pour le chirurgien, et elle doit prendre inng a côté de la propulsion et de l extraction. Quand son innocuité relative sera devenue manifeste par la publication de résultats plus nombreux, elle entrera définitivement dans le domaine de la pratique : mais le chirurgien peut-il et doit-il se servir impunément de l’une ou l’autre de ces méthodes? Evidemment non, et il faut délimiter avec précision les indications de chacune d’elles.

Et d’abord, une idée qui s’impose à l’esprit, idée fondamentale de tout traitement des corps étrangers, est la suivante : un corps s’arrête dans l’œsophage et il y détermine des accidents soit par son volume, soit par ses irrégularités, soit par ses aspérités. 11 faut le retirer. S’il a été arrêté dans son cours, c’est par suite d’une des causes accidentelles auxquelles je viens de faire allusion, et il faut nécessairement les supprimer poursuivre un traitement rationnel. Le meilleur moyen de les supprimer est d’extraire le corps, et l’extraction pure et simple est de toutes les méthodes la plus naturelle. Je me hâte d’ajouter, pour restreindre ma pensée à de justes limites, qu’on ne doit pasappliquer aveu-

PHARYNX ET ŒSOPHAGE. 17

glémentce principe, mais qu'il est des circonstances exceptionnelle* qui

forcent le chirurgien à recourir à d’autres moyens. ^

La propulsion est-elle une méthode aussi rationnelle que l’extraction . .

Il 11e saurait en être ainsi, puisqu’elle a pour eliet de vaincre une îésis tance qui a été souvent l’origine de graves complications. Je prends un exemple: un corps étranger, un fragment d’os ou un corps volumineux un peu irrégulier est arrêté à la partie moyenne de l’œsophage; toute tentative pour pousser ce corps dans l’estomac devra être assez violente pour forcer l’obstacle à reprendre la route naturelle, ce qui se traduira soit par une distension exagérée de l’organe dans les cas les plus légers, soit par une éraillure ou une perforation du conduit dans les cas plus graves. En général, ces inconvénients sont plus rares pour l’extraction, sauf les cas particuliers où les corps étrangers ont une conformation spéciale (épis de h lé, poissons, râteliers), et l’issue se lait aisément en suivant le chemin qu’ils ont parcouru en entrant. Enfin l’œsophagotomie, pas plus que la propulsion, ne saurait être prise comme méthode de traitement primitive ; elle est, dans l’état actuel de la science, la ressource ultime des cas graves où les autres méthodes échouent. Cependant, si 011 la considère comme une méthode d’extraction indirecte, elle vérifie encore le principe que j’ai établi tout d’abord, a savoir que . /’ extraction est la méthode de traitement ta plus naturelle.

Ceci posé, si l’on passe du général au particulier, 011 ne tarde pas a s’apercevoir que de tout temps l’extraction a été la méthode a laquelle se sont immédiatement adressés les chirurgiens. Ainsi le vomitil qu on administre souvent n’a d’autre but que de provoquer les ellorts d extraction naturelle. Que de fois les vomissements ont mis fin aux accidents les plus graves !

Du reste, on ne fait qu’imiter en pareil cas la nature, puisque nous savons par quels efforts de vomissements sont souvent tourmentés les malheureux qui viennent d’avaler un corps étranger. Mais, dira-t-on, 11e vaut-il pas mieux, à l’exemple de nos ancêtres, pousser dans l’estomac ces matières d’origine alimentaire, dont tant d’exemples rapportés par les auteurs démontrent l’innocuité? Y a-t-il plus d’avantages à les extraire qu’à les propulser? En réponse à ces questions, je dirai que la propulsion primitive est une manœuvre aveugle dans tous les cas, même quand elle s’applique aux matières alimentaires les [tins digestibles. Si les travaux de nos devanciers, si les faits rapportés parllévin démontrent la tolérance de l’œsophage et des autres parties du tube digestif pour les corps les plus volumineux, les plus irréguliers, ils prouvent encore plus souvent

l'MAlTE DES CORPS ETRANGERS EN CHIRURGIE,

les dangers de la méthode. Dans un grand nombre de cas de mort à la suite d’ingestion de corps étrangers, on avait pratiqué la propulsion. Mue de lois aussi on a cru repousser le corps étranger, lorsqu’on réalité on avait enfonce dans les parois. Les exemples de ces faits sont si frappants que je crois utile de restreindre l’emploi de la propulsion à des cas exceptionnels. Je citerai à l’appui de ce qui précède quelques cas d accidents manifestement dus à cette méthode.

Observation. Un homme de quarante-cinq ans avala un os qui s était arrêté derrière e sternum un peu au-dessous de la fourchette ; tentatives infructueuses d’extraction avec

LSku e 3 TT ? !° i>aniCT dC dc G,'a8f; ProPuIs,on* Dans la soirée du lendemain du thlt fe 1 6 tr<rs -a,Su® et mort au boni de quelques heures. A l'ouverture

du thorax le. plevres paraissent enilammees. le tissu cellulaire péri-œsophagien infiltré

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arrondie iÏ /Sq" ? T œsol)'',a?le" tlu diaphragme. Perforation de l'oesophage

droilëdde ce dJ'nrS'°n < e a l0lC dune srosse éP“Sle «" la paroi anléro-latérale îoite de ce conduit au niveau de son tiers supérieur. L’œsophage incisé dans toute

tout frnC UepreS!l f deux s,1,ons jusqu’au voisinage du cardia et avant entamé presque elepa.sseu. de la muqueuse. Le corps étranger était tombé dans l’estomac; celait un os aplati delà forme d un triangle à bords curvilignes et «à angles extrêmement ai<ms [Lannelongue de Bordeaux. \ °

«onuïn Zati0H, deLannf l0ngue de Bordeaux • hn homme de vingt-huit ans en mangeant sent un corps etranger s arrêter au gosier. La sonde œsophagienne rencontre vers le niveau du cartilage cricoide un obstacle infranchissable. Une boule d’ivoire arrêtée également démontré qn il s agit probablement d'un os. Le panier de de Gracf saisit le corps, mais dérape a plusieurs reprises. L’instrument de M.Denuc éle laisse échapper sans même l’avoir e iran le ; cependant le malade rejette quelques mucosités sanguinolentes. Enfin après une heure et demie de tentatives d’extraction on Je pousse avec l'éponge. Le lendemain, douleur tout le long de 1 œsophage, déglutition très-pénible; sur les parties latérales du cou il existait un peu d emphysème ; le troisième jour symptômes de pleuro-pneumonie et mort le huitième jour après la propulsion. ( Martin . Thèse de Paris, 186» .)

beaucoup d auteurs lont suivre leurs observations de réflexions qui sont empreintes de leur peu de confiance dans la propulsion, entre autres Foituné l. Martin 2 dit que telle est aussi l’opinion des chirurgiens de Bordeaux et la sienne. Il réagit contre la propulsion des corps étrangers irréguliers, méthode mauvaise qui a le tort de se baser sur des faits d innocuité exceptionnels.

Voici comment le chirurgien doit se conduire en présence d'un corps étranger avalé. Je supposeque l’exploration a été faite et qu’on a posé le diagnostic avec le soin le plus minutieux. Après s etre enquis des conditions d adhérences du corps dans le conduit, le chirurgien doit procéder aux manœuvres d'extraction. Alors deux cas peuvent se présenter:

t. Recueil de méd. et dr. chir. mit., t. XXXVI p 2rr>