Thèse de

PHARYNX ET ŒSOPHAGE. 1

1° Le corps peut être saisi directement par un instrument préhenseur ;

2° 11 ne peut pas être saisi.

Dans le premier cas, s’il n'y a pas adhérence ou engrènement (impaction), on peut retirer sans trop de difficultés le corps de suite ou après quelques tentatives.

Dans le deuxième cas, il ne peut être saisi, soit qu’il soit trop volumineux, soit qu’il soit trop dur Alors on peut rencontrer les deux variétés

suivantes :

l‘e variété. On ne peut passer un instrument au-dessous.

2e variété. On peut passer un instrument extracteur au-dessous du

corps étranger.

Dans la première variété, l’extraction par ces deux procédés est impossible, il faudra comme nous le verrons recourir à l’œsophagotomie ou à la propulsion.

Dans la deuxième variété, si l’instrument peut pénétrer au-dessous du corps étranger, il faut par tous les moyens que j’ai exposés chercher à l’extraire.

En résumé, on voit que l’extraction est indiquée dans tous les cas où l’on peut, soit à l’aide d’instruments préhenseurs, soit à l’aide d’instruments agissant par-dessous, retirer le corps. 11 faut en excepter seulement, comme je l’ai déjà fait pressentir plus haut, les cas très-rares où les irrégularités de l’obstacle blesseraient certainement le conduit. Même dans ces derniers cas, l’extraction serait encore possible, si on parvenait à neutraliser l’action de ces aspérités. J’en donnecomme preuve le cas si connu de cet hameçon retiré au moyen d’une balle percée qu’on lit glisser sur le crin.

Passons maintenant aux indications des deux autres méthodes. Tout ce qui a été dit plus haut du rôle secondaire qu’il convient de faire jouer à la propulsion dans le traitement fera comprendre pourquoi cette méthode ne s’appliquera plus que dans des cas restreints. Puisque certains corps étrangers volumineux arrêtés dans l’œsophage ne permettent pas aux instruments de passer au-dessous d’eux, il faut songer à les repousser dans l’estomac ou à les extraire indirectement par Pœsophagotomie. Mais dans quels cas faut-il préférer l’une à l’autre de ces méthodes? Peut-on les employer indifféremment? Trouvent-elles entin leur application en dehors de l’extraction? Il est bien difficile sans doute de résoudre des questions aussi complexes, puisque l’attention des chirurgiens n’est que depuis fort peu de temps attirée sur les résultats avantageux de l’œsopha-

gotomie, mais on peut dire que cette dernière opération présente des indications bien nettes qui ont déjà été posées d’une façon magistrale dans le travail original de Terrier.

1 lui piemier lieu, cette opération ne peut s’appliquer que dans la région cervicale.

Elle ne peut guère être efficace que pour des corps étrangers qui sont arrêtés au-dessus du sternum ou très-près de la portion sternale de l’œsophage.

5 On ne doit la pratiquer que dans le cas où le corps étranger est volumineux ou irrégulier et quand les autres méthodes échouent.

Lu cllet, cette condition d irrégularité est indispensable, car, si le coi [is est legulier, d un volume compatible avec les dimensions, même un peu exagérées, de 1 œsophage, il vaut mieux le repousser dans i’estomac. La propulsion en pareil cas pourra ne pas être inoffensive; mais

on ne saurait en comparer la gravité aux chances de l’opération sanglante.

Je formulerai ces préceptes pour la région cervicale de la manière suivante :

/ our les corps etrangers de ta région cervicale gui n ont pu être extraits, la propulsion est indiquée, s'il sont petits ou gros, mais réguliers et surtout susceptibles d'être digérés par les sucs intestinaux.

Au contraire , il faut pratiquer V œsophagotomie toutes les fois qu’on se trouve en présence d'un corps étranger qu'on n'a pu i extraire , quand il est volumineux , irrégulier et de nature à déterminer des accidents ultérieurs , s'il venait à tomber dans l'estomac.

I) ailleurs, l’examen des corps étrangers qui jusqu’à ce jour ont été retirés par l’œsophagotomie vérifie ce précepte. Ainsi sur les vingt-deux cas connus, rassemblés par Terrier et quelques-uns plus récents, on trouve surtout (quatorze fois) des portions d’os irréguliers, présentant des saillies plus ou moins accusées et pouvant acquérir un volume assez considérable. Sauf les deux cas de pièces de monnaie qui furent enlevées par Demarquay et Syirie, tous les autres corps extraits sont très-irréguliers, tels que des plaques métalliques portant de fausses dents, des épingles, un noyau de pêche, un poisson, un bouchon de liège.

Le volume ou l’irrégularité ne font défaut que pour les deux cas de pièces de monnaie, qui ne sauraient infirmer la valeur de notre règle. Si l’on se reporte à l’histoire de ces cas particuliers, on voit nettement que l’œsophagotomie n’était pas suffisamment indiquée dans l’un, qu’elle n’était employée que comme ressource ultime dans l’autre. Ce

PHARYNX ET ŒSOPHAGE, n’cst pas sur de semblables exceptions que I on peut baser des iègles thérapeutiques.

Les indications de l’opération se posent de bonne heure, comme on peut le voir, puisqu’elles sont déterminées par 1 échec d autres méthodes d’une part, et par la configuration du corps étranger de l’autre. De l’examen des faits publiés il ressort que c est dans la semaine qui suit l’accident que l’opération a été ou proposée, ou pratiquée. Jamais elle n'a été faite le premier jour, mais plusieurs fois le deuxième. Quant aux opérations tardives, elles ne donnent pas des résultats aussi satisfaisants que les œsophagotomies primitives. Souvent il n appui tient pas au chirurgien de décider l’opération en temps opportun, quand le malade ne lui est amené qu’après l’apparition d’accidents formidables, ou quand le patient et les siens n’y consentent pas. La gravité de l’intervention en pareil cas s’accroît encore. par le marasme où se trouve le malade, marasme dû au retentissement de l’œsophagite et aussi à l’inanition progressive. Tous les auteurs qui ont été malheureux en pareil cas insistent judicieusement sur l’ensemble de ces fâcheuses conditions.

Bégin avait bien compris la nécessité d’une action prompte et décisive quand décrivait : « C’est devant cette perplexité que les jours s’écoulent en même temps que le danger augmente, et que l’opportunité d’opérer se dissipe. La limite la plus difficile peut-être à déterminer et à saisir dans la pratique est celle où on ne doit plus raisonnablement compter sur les efforts de l’organisme, et où par conséquent le chirurgien doit tout tenter, môme ce qui est hasardeux, pour guérir le malade. » (Bégin, 1853.)

Aussi devra-t-on faire l’opération aussitôt qu’elle est indiquée, sans différer, sans attendre de la nature des secours miraculeux. Le plus souvent ces retards aggraveront la situation, rendront l’opération plus difficile et ses suites problématiques. On a répété avec raison qu’il en était des corps étrangers de l’œsophage comme des réductions de hernies engouées et des réductions de luxations : il faut réduire hongre malgré, c’est la pratique la plus sage, celle qui donne le moins de mécomptes.

J’ai jusqu’à présent et à dessein laissé de côté les corps étrangers situés dans la partie thoracique de l’œsophage. C’est qu’en effet, on ne peut pas confondre dans un même groupe ces derniers corps avec ceux de la région cervicale. La gravité des accidents qu’ils entraînent souvent résulte de l’impuissante thérapeutique.

Comment le chirurgien doit-il se conduire en présence d’un cas sem-

Tl’, AITB DES COUPS ETRANGERS EN CHIRURGIE.

blable ! il suivra les mômes règles que précédemment, et cherchera à extraire. Ici, plus que partout ailleurs, la propulsion est très-dangereuse, tandis que 1 cxti action bien laite et modérée lait courir moins de périls au malade. Malheureusement I action des instruments est bien difficile, souvent illusoire, à une pareille profondeur, et la crainte de déterminer des accidents retient bien des chirurgiens. Aussi, presque toujours on a en pareil cas pratiqué la propulsion avec les résultats les plus variés. L’œsophagotomie étant impossible dans cette région, l’extraction souvent impraticable, il ne reste plus que deux solutions également graves, egalement fertiles en mécomptes.

lu On pratique la propulsion forcée ; k2ü On abandonne le corps étranger à lui-même.

Chacune de ces manières de faire compte des succès et a sa raison d être; ce sont les seuls moyens dans ces cas désespérés, qui sont presque au-dessus des ressources de l’art.. Cependant, quand on réfléchit à 1 imminence des accidents que la présence des corps étrangers dans la région des gros vaisseaux entraîne après elle, on est porté à penser que l’intervention sera moins dangereuse que l’expectation. Aussi dirons-

nous en nous résumant :

Quand un corps étranger siège dans la région thoracique de l'œsophage, il faut chercher à l'extraire sans violence par tous les moyens possibles.

Si l extraction échoue , il ne reste plus que la propulsion et l'expectation, Malgré la gravité de la situation, c'est à ta propulsion qu'on doit donner la préférence.

Traitement «les symptômes. — Dans plusieurs circonstances le chirurgien appelé à donner ses soins à un malade ne peut pas de suite penser à l’extraction du corps étranger. En effet, si l’asphyxie est imminente, si les accidents de compression et la suffocation sont trèsintenses, il faut se hâter d’arrêter les progrès du mal et sauver la vie. Bien plus, quand les commémoratifs font défaut, le chirurgien ignore assez souvent la nature de l’affection, et s’il en soupçonne l’origine, l’ intensité des accidents respiratoires le portera beaucoup plus naturellement à supposer que l’obstacle siège dans le larynx que dans l’œsophage.

Aussi, plusieurs fois des chirurgiens se sont-ils adressés à la trachéotomie pour remédier aux accidents causés par des corps avalés. Autrelois, à une époque où la thérapeutique de ce genre d’affection était encore très-primitive, les malades étaient abandonnés à leur malheureux

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sort toutes les Cois que les corps ne pouvaient être ni repousses dans l’estomac, ni ramenés au dehors; et la bronchotomie devenait entie es mains des hommes habiles de ce temps une ressource extrême, llévin est très-explicite à cet égard et dit : « Il y a quelquefois des corps étrangers qui sont tellement engagés dans le pharynx ou dans l'oesophage”, qu’on ne peut par aucune des opérations ni par aucun des remèdes les retirer, ni les enfoncer; quelquefois ces corps produisent des accidents très-pressants; et si le malade est privé de secours, sa perte est assurée. Ce cas arrive surtout lorsque le corps étranger est d’un volume considérable et qu’il comprime la trachée-artère au point que le malade est dans un danger imminent de suffocation1 2 3. » Avant llévin, llabicot avait déjà posé comme une règle absolue la bronchotomie5, et il blâmait la conduite de ceux qui en pareil cas se borliaient à f expectation. « 11 faut, dit-il, faire cette opération à ceux qui auraient avalé quelque chose qui étouperait le larynx par compression, comme à celui qui, un jour des rois, avalant un osselet d’éclanche de mouton demeurant au pharynx, étouffa en présence des médecins et chirurgiens sans le secourir de ce remède. » D’ailleurs ce chirurgien a eu l’occasion de sauver un malade en suivant cette conduite, et Louis, dans son mémoire sur la bronchotomie, a reproduit cette observation intéressante et pittoresque.

Observation d' llabicot. Un garçon de la campagne, âgé de quatorze ans ou environ, avait ouï dire que l’or avalé ne faisait aucun mal. Ayant vendu quelques marchandises à Paris, dont il avait reçu quelques neuf pistoles, de peur des voleurs, les empaqueta dedans un linge qu’il avala. Mais ne pouvant passer le détroit du pharynx ou gosier, la face lui devint si épouvantable et difforme, par l’enflure et noirceur d’icelle, que ceux qui l’accompagnaient le mécognoissaient ; de sorte que l’apportant chez moi, ne pouvant lui faire dévaller, ni attirer un tel obstacle dedans l’estomach, tant il était serré par l’enflure de la gorge, considérant qu’il étouffait après un bon prognostic, je lui fis la bronchotomie; laquelle étant faite, il râlait si impétueusement de la violence de l’air, que cela épouvantait ceux qui étaient autour de lui ; mais la tumeur et mauvaise couleur de la face s’étant évanouies les assuraient de la vie et nommément après que j’eus derechef introduit la sonde de plomb (dans l’œsophage) pour achever de dévaller dans l’estomac le dit tampon, lequel huit ou dix jours après il rendit par le siège à diverses fois, cl son or ne fut perdu, ni si aventuré que sa vie, qui lui fut restituée par la plaie de la trachéeartère, de laquelle il reçut prompte guérison. (Premier mémoire de Louis sur la Bronchotomie, in Mém. de V Acad, royale de chirurgie.)

La science possède plusieurs faits du même genre qui ne se sont pas toujours terminés aussi heureusement. Broca% Lcgoucst, dans des condi-