CHAPITRE IV

DU SORT DES CORPS ÉTRANGERS

Tout corps étranger introduit dans l’estomac doit suivre une des marches suivantes :

1° Il peut être rejeté par les vomissements ;

2° Il peut franchir le pylore ; .

5° Séjourner indéfiniment dans l’estomac, déterminer des accidents

inflammatoires autour de lui et son expulsion à travers les parois.

Par ordre de fréquence, la deuxième catégorie renferme le plus grand nombre de cas, les autres ne contiennent en réalité que des cas exceptionnels, mais qu’il est nécessaire de connaître.

1 0 Corps étrangers de l’estomac rejetés par vomissement. — L étude

des symptômes a permis de voir quelle était la fréquence des vomissements, et quelle était leur persistance. Je ne m’occuperai ici que des cas où la nature agit seule, sans intervention chirurgicale, me réservant de revenir sur ce point à propos du traitement. Ce mode de terminaison naturelle s’observe très-rarement; à peine en trouve-t-on des exemples authentiques. Quelques auteurs ont cherché à expliquer ce tait par la nature même du corps avalé, qui a été plus souvent corps etranger dans l’œsophage avant de l’être dans l’estomac. Ils pensent que le can ui et l’œsophage doivent se trouver difficilement dans des conditions telles que le passage puisse avoir lieu aisément. Sans nier ces considérations qui sont vraies pour les corps difformes, on pourrait aussi invoquer le spasme du conduit œsophagien et l’irritation inévitable après l’ingestion de ces corps. Enfin, il est permis de croire qu’aprèsun long temps, es-

192 TRAITÉ DES COlü'S ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

tomac peut ne plus avoir ses fonctions intactes et que l’expulsion est de' ven ne très-d i lïi ci le .

Cependant on peut 1 observer, comme dans le cas suivant, après un séjour assez prolongé. Il est vrai que les circonstances dans lesquelles se produisit l’expulsion ne sont pas ordinaires.

Obset vallon. Adler rapporte qu un entant de trois ans et demi avala une pièce de cuivre qu'on ne parvint pas à lui faire rendre. A partir de ce jour il vomit tous les aliments solides et éprouva une douleur continue à l’épigastre. ... Au bout de trois mois, cet enfant avala précipitamment un morceau de pain qui s’arrêta duns l’œsophage; il tomba sans connaissance; sa mère le ranima en le secouant, et alors il vomit en même temps le morceau de pain et la pièce de cuivre, qui était entourée d’une couche épaisse de mucus. Guérison. La pièce avait séjourné cent deux jours; elle était noirâtre et l’effigie un peu effacée.

Malgré les présomptions peu favorables à la terminaison des accidents parle vomissement du corps étranger, il faut reconnaître que le hasard pourra réussir à placer celui-ci dans une position qui lui permette de reprendre le trajet par lequel il est entré. 11 est fait quelque part mention d’une fourchette epui aurait pu être rejetée par ce moyen, et on a vu dans le chapitre des corps étrangers de l’œsophage l’histoire malheureuse d’une jeune fille qui, après l’ingestion d’un os, eut de tels mouvements convulsifs qu’elle brisa entre ses dents le verre qu’elle tenait et en avala un morceau. Elle rejeta peu après les deux corps étrangers par le vomissement. On a vu aussi des aiguilles et des épingles expulsées de cette façon, mais ce n’est pas le cas ordinaire, et cette solution peut ne pas être toujours aussi heureuse qu’elle le paraît en apparence. En effet, il est arrivé qu’un os pointu rejeté dans un effort de vomissement s’est malheureusement placé de travers dans l’œsophage où il a déterminé de graves accidents. Ce fait en rappelle un autre mentionné par Ilévin, relatif à une fille qui fut suffoquée par un gros morceau de viande qui obstrua l’œsophage à la suite des vomissements.

2° Le corps étranger peut s engager «lans l’intestin. — DailS les pages précédentes, il a été dit que le plus grand nombre des corps étrangers suivaient cette voie, et passaient sans aucun séjour anormal. C’est encore le mode de terminaison le plus fréquent de ceux qui ont subi un arrêt plus ou moins prolongé. Rien n’est plus variable que la durée de cet arrêt, avant l’engagement au pylore. La première digestion a-t-elle échoué, de nouveaux efforts se produiront à la seconde, de telle sorte que le corps arrêté sera sans cesse sollicité à suivre les produits digestifs dans leur cours normal. Dès lors, lien de surprenant à voir les

obstacles levés quelques jours après l’ingestion, sans aucune inlenenlion thérapeutique active. Une si heureuse lin nécessite pour se produit e un ensemble de conditions que I on connait déjà : la régularité, 1 exiguïté pour le corps étranger; la tolérance et certaine indolence pour 1 estomac. Enfin il faut ajouter à ces conditions la possibilité de l’alimentation, qui est un élément important dans ce passage, qui le iacilite, le provoque, et l’exécute presque eu entier. L est parce que toutes ces conditions ne se trouvent pas toujours réunies que le corps étranger devra longtemps attendre pour franchir l’orifice pylorique, et il est encore des cas ou, malgré les modifications naturelles de 1 objet et des parties, le passage ne pourra jamais s’effectuer.

En principe, quel que soit le temps écoulé depuis 1 ingestion, il ne

faut pas perdre complètement l’espoir de voir le corps étranger suivre

la voie des intestins; et le laps intermédiaire ne se mesure souvent pas

par des jours, mais bien par des mois et des années. La lecture des faits

démontre qu’il a fallu plus de temps à certains corps étrangers pour

franchir le pylore que pour traverser sept mètres d’intestin, y compris

le lieu d’élection intestinal, la valvule iléo-cæcale. Cette terminaison a •

encore été observée sans accidents fâcheux pour des corps dont les propriétés semblaient au premier abord incompatibles avec les dimensions du pylore et la courbure assez forte de la première portion de l’iniestin. Tels sont : les flûtes, fourchettes, fers d'alène, cuillers, clous, roulettes de table, et bien d’autres dont l’énumération serait trop longue. Sur vingt-trois cas connus de fourchettes avalées, neuf fois elles ont réussi à franchir le pylore.

On peut bien admettre que chez les uns, comme les lithophages, cuitrivores et autres acrobates, au bout d’un certain temps le pylore s’élargit : ce fait a été constaté directement chez ce Cassandre si fameux qui, quarante ans durant, exploitait l’élasticité complaisante de son tube digestif en avalant des cailloux et des souris. L’orifice pylorique, quoique manifestement dilaté, n’avail cependant pas permis la digestion de trente-deux cailloux que l’on retrouva dans le grand cul-de-sac de l’estomac. Il est assez curieux de voir cet orifice capricieux, si souvent vaincu par des corps étrangers les plus bizarres, résister très-longtemps avant de livrer passage à des corps que leur texture et leur nature rapprochent beaucoup plus des aliments que les premiers. N’y a-t-il pas une anomalie flagrante à voir un corps aussi peu digestible qu’une cuiller, un couteau, franchir le pylore en quelques jours, alors qu’un fragment de cuir, un morceau de caoutchouc ou un fragment de poumon

194 TRAITÉ ms coups êïuasceus en cuiklhgie.

séjourneront plus de six mois au iond de l'estomac? Déjà Fabrice de I i i Idcu a\ ai t remarqué des exemples de ce genre, auxquels de nombreux cas modernes sont venus s ajouter. Sans doute, la consistance solide des uns, leur pression localisée, le point d’appui qu’ils donnent aux paiois pour exercer une série incessante d’eflorts synergiques dont la résultante produit la progression vers le pylore, fournissent des éclaircissements et permettent de comprendre ce fait. Mais en admettant comme prouvée cette hypothèse mécanique, il reslerait à comprendre comment des corps d’origine animale peuvent si longtemps cire soustraits à l’action des sucs digestifs.

De tout ce qui précède, il résulte que le pylore oppose au passage des corps étrangers dans le duodénum une résistance assez tenace et assez capiicieuse, et, qu une fois engagés, ceux-ci passent assez facilement au delà du défilé. Si ce fait est vérifié par la majorité des cas, il est infirmé par un certain nombre que le chirurgien doit connaître, dans lesquels le passage n’a pu s’effectuer. Qu’un corps étranger à plusieurs dimensions se présente à 1 orifice pylorique, il pourra s’engager suivant ies plus défavorables et déterminer par sa seule présence des accidents parfois funestes, toujours graves. D’autres fois, le pylore se trouvera aux prises avec des difficultés insurmontables, un enchevêtrement d’épingles, par exemple, et sera vaincu malgré de louables efforts. Ce sont des causes de ce genre qui ont été l’origine des accidents funestes des cas suivants.

Observation de John Marshall (Dublin. Med. Dresse , 1852, cl Gaz. mcd. de Paris , 1852). Épingles dans G estomac avec obstruction du canal. Une femme, âgée de quarante et un ans à l’époque de sa mort, a eu six enfants, le dernier en 1844. En novembre 1842, quatorze jours après sa cinquième couche, elle vomit une pleine cuvette de sang; elle demeura ensuite pendant quarante-huit heures sans connaissance, les pupilles dilatées et le pouls à peine perceptible. Elle guérit lentement et sa constitution depuis lors resta toujours faible. Dans l’automne de 1845, elle éprouva des douleurs dans l’épigastre et à l’aine gauche, accompagnées de vomissements fréquents. On sentit dans l’aine une tumeur dure ayant le volume et la forme d’un placenta, se mouvant transversalement lorsque la malade se tournait d'un côté à l'autre. La malade s’en était aperçue depuis plusieurs mois; lorsqu'elle la touchait, il survenait des vomissements, quoique ces attouchements ne fussent pas douloureux. Elle avait en outre une douleur entre les épaules, des élancements dans le sein gauche, et avait une grande flatulence. Les règles étaient supprimées depuis trois mois : elle se croyait enceinte. Constipation, vomissements continuels, souvent teints de sang, amaigrissement et débilité considérables. Malgré ces symptômes qui faisaient augurer une mort prochaine, cette femme parvint cependant à guérir, sans avoir pris autre chose qu'une grande quantité d'eau-de-vie pendant deux jours. Pendant cinq ans, elle continua à jouir d’une santé passable; toutefois les douleurs revenaient de temps en temps; la constipation habituelle, de l’œdème à la face et au bas des jambes, annonçaient qu’elle n’était point rétablie. Les règles ne revinrent pas.

En octobre 18.‘»0, Ions les anciens symptômes, vomissements, etc., reparurent, et elle mourut après avoir souffert de ces nouveaux accidents pendant trois semaines.

Autopsie. — L’estomac, par son extrémité pyloriqne, descend jusqu’au pubis. Il ressemble pour la forme à une bouteille de vin de champagne. Le pancréas est hors de sa position naturelle. Le duodénum est couché en partie sous la courbure sygmpïde du côlon. Le foie est volumineux, pâle; la vésicule pleine, le cæcum et le côlon très-petits. I as de traces d'inflammation péritonéale. L estomac contient dans sa partie inferieure neut onces d’épingles d’un rouge noir non corrodées, toutes ployées ou rompues, beaucoup très-pointues. Le duodénum renferme une masse d épingles réunies en une sorte de faisceau très-solide ; elles ont différentes grosseurs, comme celles de l’estomac, et oblitèrent complètement le tube digestif; leur poids est d une livre.

Un autre auteur rapporte 1 observation d un enfant qui mourut a la suite de l’ingestion d’une pièce de monnaie qui s’était placée transversalement au niveau du pylore. La mort survint par inanition au milieu des accidents les plus affreux. Ces exemples sont heureusement fort rares, ils servent seulement à démontrer la possibilité d’acciclents après l’engagement et à modérer un peu l’opinion favorable qu’on pourrait se faire de l’élasticité de l’orifice pylorique, quand on voit des flûtes, etc., passer en deux ou trois jours dans l’intestin.

5° Les ct>ï*ps étrangers de l’estomac peuvent y séjourner «indéfiniment. — ( J u and les efforts de la nature ou de la thérapeutique n’ont pu réussir à faire rejeter les corps étrangers ou à les faire passer dans l’intestin, il faut s’attendre h les voir séjourner pendant longtemps dans l’organe. C’est ce qu’on observe, en effet, même dans les cas où il survient des modifications inflammatoires, qui n’apparaissent en général qu’après un temps d’arrêt assez long, il est à remarquer que la plupart des observations de corps étrangers de l’estomac ont été prises dans les autopsies alors qu’on ignorait leur existence et que rien ne pouvait la faire soupçonner.

Des aliénés ont pu avaler, bien des années avant leur mort, de gros corps étrangers qui se sont depuis arrêtés, sans qu’on y fitattention, dans leur estomac. A l’autopsie d’uu aliéné qui avait fait plusieurs tentatives de suicide , on trouva dans l’estomac une fourchette qu’il avait avalée cinq ou six ans auparavant.

La liste des corps étrangers ainsi découverts est intéressante, sans être bien longue ; ce sont des pièces de monnaie, des cailloux, des morceaux de bois, de fer, des fourchettes, des cuillers, des clous, des balles, etc., tous corps volumineux et irritants. Ils réalisent deux conditions indispensables pour être ainsi tolérés : d’une part une certaine régularité, de l autre une disposition favorable de l’estomac. Comme il arrive lot i rarement que ces conditions, la seconde surtout, sc réunis-

1<JÙ TRAITÉ UES COUPS ÉTRANGERS EN CIIlUlJUGiE.

seul, le séjour n est j)as très-long. Beaucoup d’organes 11e peuvent supporter impunément la présence des clous, de bois, etc.

Séjour prolongé avec persistance des accidents. — Aussi les accidents primitifs persistent-ils avec leur retentissement rapide sur l’état général, qui ne tarde pas à péricliter. La formule dont se servent les anciens auteurs pour caractériser les diverses phases de l'affection est toujours la même. Un particulier avale un corps étranger qui tombe dans 1 estomac où il détermine de graves accidents, vomissements, douleurs, convulsions, syncopes, constipation opiniâtre. Ordinairement les symptômes continuent ainsi jusqu’à la mort qui arrive, après un temps variable, par marasme et par inanition.

L’amaigrissement progressif marche avec une vitesse effrayante. Dans quelques cas, à une amélioration première, à une tolérance passagère, succèdent les mêmes accidents dont l’issue est aussi funeste. La mort, en pareil cas, peut arriver après des mois comme après des années, l’accident donnant souvent lieu à des méprises malheureuses.

Alterations de V estomac dans les cas de séjour prolongé. Altérations des sécrétions. — Quelque effrayant que puisse paraître le tableau de cette terminaison après séjour plus ou moins prolongé dans l’estomac, il faut cependant reconnaître que dans maintes circonstances ces accidents sont beaucoup plus légers et même nuis.

Tantôt l’estomac est le siège d’une gastrite légère, d’une rougeur diffuse; tantôt il présente des ulcérations qui ont été constatées dans des autopsies de cultrivores ou lithophages. Et encore les corps étrangers sont-ils bien l’unique cause de ces lésions? A’est-il pas permis d’en douter dans quelques-uns, et de rattacher les ulcérations de l’estomac autant à l’alcoolisme qu’à l’action des corps étrangers?

Les détails circonstanciés que nous donnent les auteurs sur les mœurs de ces acrobates en sont une preuve. Cassandre, par exemple, 11’étouffait les douleurs que son estomac lui faisait éprouver après l’ingestion de cailloux et de souris que par des libations très-copieuses qui lui procuraient une insensibilité passagère. En résumé, dans ces cas de tolérance ou de séjour avec symptômes gastriques, les lésions de l’estomac sont assez légères. Il est même étonnant de voir combien peu l’organe lésé est malade, alors que l’économie est profondément affectée, que l’amaigrissement marche si vile. Il est fort probable que la sécrétion change insensiblement de propriétés, qu’elle perd ses qualités au bout d’un certain temps, par le fait seul de la présence du corps étranger, Action directe ou réflexe, peu importe; l’altération existe, puisque l’éco-

nomie en traduit manifestement les effets par son état général mauvais.

l)e la dissolution des corps étrangers dans V estomac. — Les ancienfaisaient jouer un grand rôle à la nature du corps étranger qui était avalé et' pensaient que tous ceux qui étaient métalliques devaient ajouter à leur innocuité par leur dissolution dans le tube digestif. Aujourd’hui que semblables questions sont moins mystérieuses qu’à l’époque où écrivaient Hévin, Yierus, Bartholin, on sait que les dangers de l’ingestion des pièces de monnaie, etc., sont presque illusoires et aggravent peu le pronostic; bien plus, certains chirurgiens ont cru remarquer l’efficacité des instruments de fer sur l’amélioration de l’état général. Moissenet aurait vu un de ces cultrivores dont l’anémie palustre aurait disparu depuis qu’il avait avalé une vraie collection de couteaux. C’est peut-être dépasser les limites d une éludé utile, mais ce fait prouve mieux qu’un autre combien nos idées sont éloignées de celles d’un auteur mentionné par Ilévin, qui se mettait 1 esprit a la torture pour parer aux accidents qu’un morceau de 1er avalé pourrait produire par sa dissolution. Ramenée à de justes limites, cette question est intéressante, parce qu’elle toucheau diagnostic et à la thérapeutique: au diagnostic par les symptômes que cette dissolution peut produire, a la thérapeutique par l’utilité plus ou moins grande que la chirurgie pourra retirer de la connaissance de ces faits.

Ces exemples authentiques prouvent l action du suc gastrique sur les corps étrangers métalliques, cuivre ou fer* surtout les derniers. Si on consulte les auteurs, on est étonné de la variété infinie des renseignements. Ici, c’est une pièce de monnaie rendue au bout de douze jours par les vomissements et qui est noire ; ailleurs, c’est un acrobate qui rend le lendemain par les selles les pièces parfaitement décapées. N’y a-t-il pas là anomalie flagrante, puisque l’on comprendrait plutôt l'inverse, les sulfures se trouvant dans les parties inférieures de 1 intestin. A moins que ces cas de pièces décapées n’aient été imaginaires et que la crédulité des auteurs ne se soit trouvée surprise. Dans presque tous les cas de pièces de 1er ou de bronze, c’est la coloration noire qui a été observée. Elle provient de sulfures de fer ou de cuivre, ou d’autres coinposés moins bien définis. L’estomac ne fait d’ailleurs pas exception en ce cas. Ces produits noirs d’origine métallique se retrouvent autour d’un grand nombre de corps étrangers qui séjournent pendant quelque temps dans l’organisme.

Ce qui est particulier au cas présent, c’est que ces produits de l’action des sucs ou des aliments ne séjournent pas sur place, mais sont entraînés

le plus souvent avec les selles qui deviennent ainsi noires, et quelquelois avec les vomissements qui en tirent une couleur caractéristique, \oila pourquoi, dans les autopsies, on a toujours trouvé la muqueuse stomacale enduite d’un mucus noirâtre et épais. Cette coloration se prolongeait même jusque dans l’intestin. Les taches peuvent être plus circonscrites et être plus franchement rouillées, comme dans le cas suivant.

Observation. Sonnié-Moret en 1825 fit lautopsie d’une femme qui s’était introduite de nombreux corps etrangers par différents orifices, ce dont elle mourut. On ne soupçonna pas pendant lavie de corps étrangers dans l’estomac, dans lequel on trouva onze paquets de trois clous reliés entre eux ainsi que des fragments de laiton provenant d élastiques de bretelles (160 grammes). Ces corps avaient une couleur noire qui, au premier aspect, faisait prendre les morceaux cylindriques pour autant de fragments de charbon à odeur nauséeuse et pénétrante. Le laiton a été en partie dissous, et toutes les extrémités des fils de ce métal sont amincies et fort aiguës. Les pointes de fer sont plus profondément attaquées, leur surface présente des stries, des cannelures, et quelques-unes se délitent poui ainsi dire en filaments. La surlace interne de l’estomac est d’un rou^e pâle avec quelques plaques disséminées d’un rouge plus foncé ; elle a une teinte brune au niveau du grand cul-de-sac et quelques taches de même couleur près du pylore. La surface extérieure présente sur la portion pylorique hypertrophiée quelques taches de rouille dont la plus grande, qui se trouve à deux pouces du pylore, le long de la petite courbure’ a un demi-pouce de long sur trois de large. Là, la tunique musculeuse est ramollie jusqu’à la muqueuse qui ne présente elle-même aucune altération. Matières noires ferra "ineusos dans le gros intestin. - Toutes ces lésions s’étaient produites en deux mois. (8onme-Moret, Arch. < jén . de médecine , 2e série, 1855, t. VIII.)

La coloration noire de l’estomac s’observerait encore à la surface de la muqueuse, un certain temps après le passage du corps étranger dans l’intestin, ainsi qu’en témoignent quelques autopsies. D’ailleurs, cette coloration n a rien de particulier, puisqu’on la retrouve dans des cas où des morceaux de bois ont été arrêtés.

Je ne pense pas qu’il existe des exemples de dissolution complète de corps étranger métallique dans l’estomac. 11 ne se produit en général q«’une action partielle dont l’effet peut être assez efficace pour permettre aux corps étrangers irréguliers et volumineux d’aborder le passage du pylore.

Accidents inflammatoires provoqués par la présence des corps étrangers de l’estomac. — J’aborde maintenant un chapitre de pathologie abdominale des plus intéressants et riche en curieux exemples. L inflammation se retrouve ici avec ses formes les plus variées et ses icsultats si divers. De la la nécessité, pour l’intelligence des faits, de rangei les cas isolés en groupes, qui sont a peu de chose près ceux qui ont été adoptés par M. Peter1.