CHAPITRE V

TRAITEMENT

Le traitement comprend plusieurs méthodes qui ont un but différent et qu’on peut diviser comme il suit :

1° Méthodes qui ont pour but l’expulsion du corps étranger par la bouche ;

2° Méthodes qui ont pour but l’expulsion par la voie intestinale;

5° Méthode opératoire qui se propose d’extraire le corps étranger par une incision des parois de l’estomac.

Enfin nous parlerons du traitement des complications.

4° Méthodes fini ont pour hut l'expulsion du eorps étranges* pas* la

bouche. — En se proposant ce but, on a voulu imiter la nature, qui se sert du vomissement à la fois comme symptôme et comme traitement. C’est un moyen facile à réaliser, soit qu’on titille la luette, soit qu’onadministre un vomitif par une voie quelconque. On ne peut plus se servir de nos jours de cette sonde qu’Hunter et ses contemporains introduisaient dans l’estomac dans un simple but de le balayer en provoquant ses contractions. Mais on a eu recours dans quelques cas à des moyens bizarres. C est ainsi qu’Hévin rapporte qu’un paysan qui avait avalé un couteau essaya de le faire sortir en portant la tête en bas, le corps étant renversé sur le bord d un lit. Leseflorts ne réussirent pas. Ailleursc’est une traité des corps étrangers en chirurgie . t i

-10 THAÏ l'É DES COUPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

meie qui, eu secouant violemment son enfant, réussit à le faire vomir et à le débarrasser de deux corps étrangers. En effet, les indications des \ cm 1 lits sont 1 ai es et les contre-indications nombreuses. Il faut que le mips étianger puisse lacilement traverser l’œsophage et surtout enli 1er la \ oie du cai dia, condition difficile a réaliser pour les corps dont une dimension dépasse 1 autre. En tous cas, il faut que les objets soient de petit volume. Une observation des plus curieuses du Dr Santos fait voir la nature opérant elle-même chez le même malade la sélection des corps qu’elle peut rejeter.

Observation. Un olticier portugais avait avalé nombre de corps étrangers qui séjournèrent, longtemps dans l’estomac en produisant des accidents divers. Les plus petits furent rejetés par les vomissements, les plus longs avec les fèces, selon la diversité de leur poids et de leurs dimensions. Les plus volumineux restèrent dans l'estomac. 11 rejeta ainsi par le vomissement dix corps, morceaux de bois et de cannes, et sept seulement par les selles. ( Lettre de Perrin à Labbé.)

Donc il faut réserver les vomitifs à quelques cas spéciaux, où le corps est petit et où on suppose qu’il pourra produire des accidents ultérieurs. Cette conduite est sage chez de petits enfants, parce que les dimensions des autres portions de l’intestin, surtout les angusties naturelles, les prédisposent proportionnellement à plus d’accidents. C’est ainsi qu’on a pu voir un noyau de cerise arrêté au pylore d’un nourrisson déterminer des accidents très-graves.

Faut-il faire vomir les personnes qui ont avalé des aiguilles, des arêtes aiguës, etc. ? Beaucoup le pensent, d’accord en cela avec le vulgaire : c’est une pratique qui a pu réussir souvent, mais qui est dangereuse dans ce cas, parce qu’on violente l’estomac dont les parois se contractent sur des corps pointus qui peuvent les perforer. D’ailleurs l’innocuité presque absolue des épingles, aiguilles, etc., doit rassurer le chirurgien et lui faire rejeter un moyen dangereux, incertain, et qui aggrave toujours la situation en cas d’échec. En effet, l’estomac fatigué par les efforts, irrité, déchiré même par les aspérités, n’est plus disposé à la digestion, ne supporte pas les aliments, et retarde ainsi ou empêche complètement le passage du corps aigu dans le duodénum.

En résumé, les vomitifs constituent une ressource précieuse, dans quelques cas, surtout chez les enfants, ou quand le corps étranger peut à la fois agir comme poison et comme obstacle. Ils sont contrindiqués dans tous les autres cas, c’est-à-dire dans la grande majorité.

c2° Méthode» qui ont pour but l’expulsion par l'intestin. — La

nature produit des effets si heureux dans le plus grand nombre des

cas, en provoquant spontanément le passage dans le duodénum, que l.< conduite du médecin doit se borner à l’aider dans son œuvre. C est dont aux mesures générales, aux précautions minutieuses propres à faciliter l’action de la nature, qu’il s’adressera de préférence. Voilà encore pourquoi l’expectation est la règle dans le cas de corps étrangers de l’estomac, et l’intervention bornée à quelques cas exceptionnels dans lesquels la nature est impuissante.

Aider l’estomac à taire lranctnr 1 orilice pyloiique, tel est le but de toute la thérapeutique. Pour y arriver, il faut supprimer toutes les causes qui, en provoquant des accidents, entravent la digestion. Quatre causes peuvent s opposer au passage i la douleui ou l ni italien causée par la présence du corps, les vomissements qui la suivent : un état spasmodique du pylore ; enfin l’irrégularité du corps.

La douleur et les accidents qu’elle provoque seront évilés ou diminués par le repos et une position convenable ; les malades seront couchés sur un lit et condamnés à une immobilité persistante, qui ne sera interrompue qu’à intervalles assez éloignés. Dans quelle position le malade doit-il être couché? Pour obéir à l’indication qui vient d’être formulée, supprimer autant que possible les douleurs, on laisse aux malades le choix de la position qu’ils préfèrent; mais, s’ils ne soulfrent pas, si le corps étranger ne détermine pas de vomissements, il convient de placer le corps dans le décubitus latéral droit. Cette position favorise la descente du corps étranger vers l’extrémité pylorique de l’estomac, habitue cette portion du viscère à un contact inusité, et permet son engagement.

L’irritation calmée, les causes de vomissements diminuent, mais île sont pas toujours supprimées. Outre les moyens précédents, on pourra faire usage de tous les calmants et narcotiques ordinaires usités en pareil cas, la glace, les antispasmodiques, le laudanum, etc., qui dans la pratique pourront trouver d’utiles indications. On arrive encore au même but en favorisant le relâchement du sphincter pylorique. Les embrocations belladonécs , recommandées par divers auteurs et en particulier par Balley, rempliraient bien ces indications. Ce chirurgien conseille de larges frictions sur l’abdomen et l’épigastre avec l’onguent mercuriel belladone ; il y joint même l'administration à l’intérieur de la poudre de belladone, qui, outre son action narcotique, antispasmodique et laxative, aurait la propriété de relâcher les libres musculaires de I intestin et principalement les fibres de l ’orifice pylorique. Peut-être

y a-t-il un peu d’exagération dans cette appréciation, mais l’emploi de ce médicament n’en reste pas moins précieux.

L alimentation doit être, surtout au début, l’objet de la sollicitude du chirurgien, parce qu’elle peut puissamment contribuer au passage du corps étranger. Si le lecteur a présentes à l’esprit les observations qui ont e te faites plus haut sur les différences de gravité des symptômes suivant l’état de vacuité ou de réplétion de l’estomac, il comprendra aisément l’importance qu’il y a à enrober le corps étranger dans des matières alimentaires. De là l’origine d’une thérapeutique très-ancienne, et si rationnelle qu’elle doit être continuée. Elle consiste dans l’administration de substances épaisses, féculentes en générai, qui facilitent la tolérance du pylore. Ceux de ces aliments qui remplissent le mieux ces indications sont surtout les aliments féculents (pommes de terre, riz, crèmes épaisses, bouillies), le blanc d’œuf cuit, les panades administrées sans boisson. Quelques chirurgiens et entre autres Fabrice de Ililden ont retiré de bons effets de l’ingestion de corps gras liquides, comme l’huile d amandes douces, le beurre Irais, la graisse, ou de boissons un peu épaisses et avalées en grande abondance: bouillons très-gras, coulis d’orge, etc.

A coté de ces moyens ordinaires s’eu place un autre qui a été fort 1 arement employé, maisqui aurait parfaitement réussi récemment entre les mains de Dickson. Il s’agit de l'administration d’étoupes dans le cas où le corps avalé est irrégulier et dangereux pour la muqueuse et pour les sphincters. Ce seul lait ne suffit pas pour dissiper les craintes que m’inspire l’introduction de cette filasse dans l’estomac et sur son peu d’efficacité ordinaire. Voici ce fait curieux.

Observation. Une dame avale son râtelier pendant la nuit. Extraction inutile. Propulsion. Le médecin fait avaler un peu d’étoupes et une grande quantité de figues et de raisins. — Ce traitement est continué pendant huit jours, la douleur siégeant toujours au niveau du pylore. Un matin, la malade se sent soulagée, et quelques heures après le corps étranger arrive à l’anus avec douleur. L’étoupe et les groins des figues s’étaient attachés aux aspérités du râtelier et en avaient rendu la surface à peu près mousse. [Edinburg. med. Journ , p., 839, 1870.)

L emploi de tous ces moyens esl le plus souvent couronné de succès, et le < oi ps passe dans 1 intestin. Paut-il les continuer pendant plusieurs jours quand ils échouent primitivement? Bien qu’il n’y ait pas grandes chances de réussir, on peut les continuer sans inconvénient, en variant la nourriture de manière à éviter l’amaigrissement, si pr pareil cas.

éjudiciable en

COUPS ÉTRANGERS DE L'ESTOMAC. -u

EnGn si le corps a passé ou s’il est encore dans l’estomac on se trouvera bien dans quelques cas de l’administration des laxatifs c

noratifs, dont on n’abusera pas. . .

Est-il nécessaire de rappeler toutes les méd, cations empiriques qui

émaillaient l’ancienne thérapeutique des corps étrangers de 1 estomac . Elles ne méritent plus d’avoir place dans les ouvrages modernes : elles n’ont qu’un intérêt historique, de même que 1 ingestion d aimant pour

les épingles et les aiguilles.

Vu contraire l’idée de la dissolution des corps etrangers solubles existe toujours, 'peu modifiée depuis des siècles, mais susceptible de donner des résultats avantageux dans quelques cas de corps métalliques peu volumineux etpointus,ou dont la configuration permettrait une fragmentation. Les anciens connaissaient déjà ce moyen de traitement, et ils l’eussent érigé à la hauteur d’un procédé ordinaire, s ils n avaient été retenus par les préjugés de leurs contemporains sur la nocuité des produits métalliques ainsi dissous. Aussi les exemples que rapporte Hévm sont-ils plutôt des protestations contre ces craintes que des encouragements pratiques. 11 reconnaît cependant qu’on peut utiliser les dissolvants, mais à la condition de débarrasser promptement l’économie des produits par l’usage de lénitifs onctueux et huileux, et par l’ingestion de lait. Heureusement les appréhensions des anciens contre les dissolvants étaient assez vaines, et les palliatifs que conseille Hévin n auraient aucune utilité pratique, car pour protéger et lubrifier les parties ces substances onctueuses devraient être administrées avant le médicament. , elles amoindriraient l action de ce dernier sur le corps étiangei lui- même qui s’en trouverait enduit; d’ailleurs, on ne peut pas donner de règle absolue pour tous les métaux. Ainsi il sera facile de trouver un véhiculé commode qui agisse bien sur les corps en 1er, et dont le pioduil ne soit pas dangereux pour l’économie. Les acides minéraux donnent avec ce métal des combinaisons que la thérapeutique emploie tous les jours avec succès dans le traitement des affections du sang. Donc on aura recours en ce cas aux limonades citrique et tarlrique, données en assez grande quantité et à un degré déconcentration suffisant. Il sera bon d’y adjoindre un aliment inerte, solide, dont l’imbihition et la digestion favoriseront l’action sur le métal. Tels sont les biscuits, etc., et surtout le pain. Ces moyens sont peu actifs assurément, mais il faut les préférer à l’emploi de l’acide chlorhydrique, qui a une action très-lente sur le fer, et à d’autres acides dont les sels sont moins inoffensifs.

Le fer lui-même est parfois réfractaire. Disliop ( Lancet , 1871) rap-

porte qu’à l’occasion d’un cas de morceau de fer à cheval avalé on essaya d une med.cal.on apéntive et d’une mixture d’acide nitro-muna" tique donnée tro.s les par jour. On essaya aussi l’aiguille galvanique

7S ““ aUClm reSuUat’ Ce ^rps étranger sortit par a voie de, Xs’ plus de deux mois après. e

En est-] I de. même pour les corps étrangers en cuivre ou en plomb’ ' danger a tenter leur dissolution? Malgré quelques cas extraor'

I inan es rapportes par des auteurs fort anciens, on ne trouve pas chez

^rrleP0^ifdeCWPS en Clmre 011 Plomb -tiré et dissous

*. asr - p“" ““'*r n" i<”#“ *• r»pi«

grammes. Le gros sou au contraire élait nolablemenl altéré TIhU a» , g l"q

et élan recouvert dune matière noire qu'on sunnose êlrr d el' “ deïf u tr.es-mince probablement du sulfure ; il ne pesait aue rirm du sulfate de cuivre, plus

grammes. P- q Un<ï gmmaes au lien de vingt

qu’une femme avala par mégarde une

d’estomac qu'elle ressent X^tvi ££ é!T* dU *"7* * deS

de plus, elle avait continuellement dans la bouche un-où! in ^ SU,rl°Ut- 6 malm;

lius lui ordonna d’user d’alimenis gras et lub ,tmts

jour depuis sixjusqu’à neuf gouttes d’esprit de séî rectifi ! T deux fois par

sensiblement le goût cuivreux de la lionch ■ • ce lemede lit diminuer m-

la malade ressentait ’ men V d»uleurs gravatives que

Malheureusement il n’est pas question dans ce cas d’un làctcur important, le temps, et les détails manquent sur le résultat.

Le meme auteur apporte encore à l’appui de sa manière de voir un exemple bien douteux de dissolution.

Obsen alton. Un enfant avale un cachet de plomb; ses parenls, inquiets sur la nossi 1 1Û. d accidents salurnins, consultent un chirurgien qui administre du vinaigre distillé

dans ks scl,cs’ “ *- «*

On trouve plus de vingt exemples de corps étrangers dont on n’a pas retrouve les traces, et où les dissolvants n’ont, pas été emplovés, de sorte que de semblables exemples ne prouvent rien.

En résume, il n’y a avantage à donner des liquides dissolvants pour e cuivre et le plomb qu’autant que ces corps sont aigus ou susceptibles dètre fragmentés. Des aiguilles, des épingles de laiton, un porte-

COUPS ÉTRANGERS DE l/ESTOMAU

plume en laiton creux une plaque ^omh

ètTè cuivre, et le mercure dans les cas où le corps formera, un llnjgç peu consistant. To“‘ ,c luilge" ne'sont p'aT plus dange-

i , Afrono-pr «pra ncu volumineux et minet,

netites doses quand le corps etianger sua pci

Atran-ers de l’estomac. Opération de la De l’extraction des corps étrangers m

, siouiacale. — L’extraction des corps elrangeis r”;,-.: touche est-elle au-dessus des ~ de j£î Question que nous sommes forcés de résoudre anjourd hu P Une tive mais qui un jour paraîtra sans doute moins imposa Me. L esprit nè s’e refuse pas à la conception d’un manuel instrumental qm penneltra dVir avec autant de facilité dans l’estomac que dans la vessie, pom saisir et retirer les corps étrangers. Ces moyens réclameront sans doute une grande habileté de la part du chirurgien et ne trouveront leur ap-

plication que dans des cas restreints.

A peine l’opération de la gastrostomie est-elle acceptée par tous les chirurgiens, et le petit nombre d’observations que la science possède témoignent du peu de sympathie qu’elle rencontre depuis des siecles,

et de la rarete de ses indications. ^

La gastrostomie est cependant une méthode très-ancienne, puisqu on la retrouve dans les écrits des auteurs qui vivaient avant le règne de Louis XIV. Une des observations citées par llévin porte la date de 16oG; celle de Crollius est de 1002; mais depuis cette époque, malgré les milliers de faits qui se sont accumulés, on ne trouverait pas vingt cas de gastrostomie. Il est plus que probable qu’on ne les connaît pas tous, et il est curieux de voir celle méthode si peu employée, même dans des cas extrêmes, par les chirurgiens hardis que produisent toutes les

Cependant notre siècle fournit à lui seul presque la moitié du contingent des opérations de gastrostomie et presque toutes terminées avec succès. Ce sont elles qui servent réellement de base à ce qu’on peut écrire sur cc sujet, parce que les observations du siècle dernier sont trèsobscures, incomplètes et, insuffisantes. Il faut citer parmi ces sucres ceux qui ont été obtenus par Cnyrochc de Mende, un chirurgien anonyme, Bell, Labbé, pour des couteaux, barres de plomb et tourcliette.

Description «lu procéïlé opératoire. — 1, opération de la gastlO*stomie se pratique dans des circonstances bien différentes : ou bien d

existe une tumeur au niveau de l hypochondre gauche, formée par le relief du corps étranger; ou bien ce dernier ne fait pas saillie, et la région se trouve dans des conditions normales. Il est évident que la présence d’une saillie en un point crée au chirurgien un lieu d’élection

où il devra inciser les téguments. Pour les autres temps de l’opération, la conduite est la même que dans le procédé régulier. Le procédé qui va être décrit n’a pas été employé par tous les chirurgiens qui ont pratiqué la gastrostomie; la différence est surtout dans les incisions à la peau et dans la manière de se comporter pour inciser l’estomac. Les conseils donnés par Labbé, dans une communication à l’Académie des sciences (1875), sont généralement adoptés. Du reste, les indications à suivre et les écueils à éviter ne sont pas nouveaux, puisque Ilévin se livrait déjà à des dissertations très-judicieuses sur ce sujet. Il faut se rappeler que l’estomac n’est pas un organe immobile, que sa réplétion porte la grande courbure en avant, et que sa vacuité le rapetisse beaucoup. La meilleure condition pour éviter les vaisseaux serait d’opérer sur un estomac à demi rempli, parce qu’alors il viendrait faire saillie de luimême après l’incision des parois, et on éviterait la section des vaisseaux, chose très-grave dans le cas présent. Enfin il faut toujours anesthésier le malade.

Procédé de Labbé. — Il est fondé sur cette donnée anatomique, à savoir que, si sur le cadavre on mène une ligne transversale réunissant l’extrémité inférieure des cartilages des neuvièmes côtes, la grande courbure ne la dépasse pas. Or cette limite est un maximum, puisque l’expiration ne produit pas un abaissement si grand pendant la vie.

Pour reconnaître d’une façon précise la base des cartilages des neuvièmes côtes, on longe avec la pulpe du doigt indicateur le rebord des fausses côtes en se dirigeant en avant; on remonte ainsi jusqu’à la première dépression, au-dessous de laquelle se trouve le cartilage.

Opération. — Labbé conseille de « faire à 0'",01 en dedans des fausses cotes gauches et parallèlement à ces dernières une incision de 4 centimètres dont F extrémité inférieure doit tomber sur une ligne transversale passant par le cartilage des deux neuvièmes côtes. En opérant de celte façon, on arrive à la face antérieure de l’estomac à l'union de scs portions cardiaque et pylorique. Si l'incision ne dépasse pas 0m,04, on n’intéresse pas les fibres du grand droit de l’abdomen. » Il faut avoir soin de couper couche par couche.

2e temps. —On saisit l'estomac avec une pinceà mors en dents de souris, et on l'attire en le confiant à un aide. Le chirurgien passe avec une aiguille tubulée des fils à travers l’esloinac de manière à le suturer à la plaie extérieure en faisant l’adossement des séreuses.

7>° temps. — On ouvre l’estomac entre les sutures et l’on extrait le corps étranger

COHl'S ÉTRANGERS DE L’ESTOMAC.

avec des pinces ou des teneltcs, en ayant soin de de|“^r,'“ au

parce qu'on les prouvées plus d'une fois enloncees dans la paie. enc

milieu de fongosités.

Maintenant, si on passe en revue quelques-uns des procédés qui ont été suivis par les opérateurs ou conseillés dans les livre. , on reconnaît vite qu’ils n'ont pas la précision du précédent. Vidal de Cassis propose sur la ligne blanche, dans la région épigastrique, une incision de non centimètres. Cette incision est mauvaise parce quelle conduit laUlement le chirurgien sur le côlon transverso; d ailleurs tidal le reconnaît linmême, puisqu’il conseille de repenser le côlon en lias. Déjà avant Labbe, Ncal et Bell employèrent d’autres procédés sur le vivant Leur incision, longue de quatre pouces anglais (0'“,09), était étendue de 1 ombilic aux fausses côtes gauches. Le péritoine était également sectionne. Ensuite, ils plongèrent la main dans la cavité, saisirent l’estomac et 1 incisèrent. On le voit, ces chirurgiens américains ne firent pas la suture de 1 estomac à la plaie. Bien plus, ils abandonnèrent l’estomac à lui-même, en pensant que la contraction de la tunique musculaire suffit pour refermer exactement l’ouverture. Bar1 a conseillé un trocart à crochets qui permettrait d’attirer l’estomac en l’appliquant contre la paroi et il a cherche à imiter la nature, qui provoque antérieurement Paecolement des séreuses. Lahhé s'est d’abord servi de la méthode de Récamier avant d’inciser, mais il ne réussit pas. Adelman préconise les narcotiques. Aucune ligature ne fut appliquée sur l’estomac. La plaie extérieure lut réunie par des points de suture et des bandelettes. Ces auteuis iéussirent dans deux cas différents avec ce manuel opératoire presque primitif. Ces faits seront utiles, parce qu’ils démontrent une lois de plus que la gastrostomie n’est pas une opération aussi terrible qu’on a l'habitude de le croire; mais, à l’avenir, le procédé qui a réussi entre les mains de Lahhé sera préférable, plus rationnel et moins dangereux.

Le chirurgien, après avoir suturé l’estomac a la plaie, doit établit le régime de l’opéré, chose très-importante d’où souvent dépend le succès de l’opération. Le repos le plus absolu est indispensable, et à cet ellet on aura pris la précaution préalable de vider le rectum et la vessie. La région elle-même doit être autant que possible immobilisée : de larges ceintures de diachylon à la base du thorax, une cuirasse collodionée mise dans tous les cas, peuvent enrayer et surtout prévenir des accidents péritonéaux. Quant à l’alimentation, l’avis des chirurgiens dilfère. Dans les cas de Bell et Neal, les bords de l’estomac n’étant pas réunis, la diète