Thèse île Strasbourg

traité des couds etrangers en chirurgie.

élait de rigueur, si l’on voulait éviter une péritonite certaine. Aussi n’administrent-ils à leurs opérés que de l’opium, en les laissant sans aliments pendant quelques jours.

Ceux qui font une véritable gastrostomie avec suture regardent la diète comme moins indispensable et ne craignent pas de faire avaler quelques gelées, quelque aliment léger et nourrissant comme du jaune d’œuf. L’introduction d’aliments peut même se faire directement par la plaie, sans inconvénient. La réaction générale est très-modérée, et la suppression des douleurs et des autres accidents procure aux opérés un repos bienfaisant qu’ils ne connaissaient plus. Dès que la plaie bourgeonne ou qu’elle est un peu réunie, il faut alimenter le malade, parce que le marasme dans lequel il se trouve au moment de 1 opération peut être une cause d’insuccès. Les fistules ne persistent pas très- longtemps, ainsi qu’on peut le voir d’après les observations, et la guérison est complète dans la majorité des cas.

Quelques exemples feront encore mieux ressortir ce que nous venons de dire :

1 et 2. — Crollius aurait pratiqué la gastrostomie ou taille stomacale en 1G02 pour un couteau, en 1615, Günlher pour un canif.

5. — Shoval réussit encore comme les précédents, en 1655, à retirer un couteau de six pouces et demi de long retenu depuis six semaines. Guérison en quatorze jours. [Chelius Surgery V. II, p. 501.)

4. — Opérationde Daniel Schwaben , 1655,àKœnigsberg, faite pour extraire un couteau de dix pouces de l’estomac, un mois et demi après l’accident. Le malade fut lié sur une planche. Incision longitudinale de l’iiypochondre gauche. Traction de l’estomac à laide d’une aiguille courbe. Incision sur la pointe du couteau saillante. On abandonne l’estomac à lui-même. Suture enchevillée de la plaie extérieure. — Boissons vulnéraires et balsamiques. Diète. Guérison en très-peu de temps. (Hévin, Mém. de VAc. de chirurgie.)

5. — Opération de F. Mathis, à Prague. — Couteau de neuf pouces. Guérison prompte.

6. — Opération de Hubner à Rastembourg (1720). Couteau avalé ouvert, par une femme chez qui il détermina à un moment donné une douleur si vive qu’elle demanda l’opération. Après l’incision, on trouva que ce couteau avait déjà percé l’estomac et qu’il avait excité une légère suppuration a la plaie de ce viscère. Guérison très-prompte.

7. Opération deM. JL..., médecin-major à Nîmes. — lTn soldat avale pour se soustraire aux perquisitions une petite cuiller d’argent volée. Tumeur diffuse a 1 hypochondre gauche. Impossibilité de faire les exercices, l’équilalion entre autres. Après une étape, la tumeur est plus prononcée. — I ne ponction avec la pointe d’un bistouri heurte un corps dur et résonnant. L’incision est agrandie et permet l’extraction de la cuiller. Adhérence des bords de la plaie stomacale avec la plaie des téguments. La guérison se lit promptement.

<S. — Opération de M. Cayroches, de Mende, 1819, pratiquée sur une jeune femme de vingt-quatre ans qui avait avalé une fourchette en voulant se faire vomir. Ce corps séjourna pendant trois mois dans l’estomac, sans autre accident qu’une simple pesanteur. Vers le cinquième mois, vomissements violents à la suite d’une indigestion. Mouvements de la fourchette. Les pointes se placèrent dans l’hypochondre droit près de la

colonne vertébrale, le manche à deux doigts au-dessus de l’ombilic à gauche. - Douleurs vives, dépérissement malgré la continuation de l’appétit. Au sixième mois, grosseur épigastrique comme un œuf de poule, dont la pression imprimait à la fourchette des mouvements très- douloureux. — L’opération fut faite sur la demande de la malade. Incision verticale de deux pouces sur la tumeur. Adhérences péritonéales. — Incision de l’estomac sur la fourchette. On dut disséquer les becs, qui s’étaient implantés. La fourchette était noirâtre. — Guérison complète en huit jours. Depuis, très-bonne santé. Elle a eu plusieurs couches consécutives.

{ Observation de Tilanus. « Une fille de 32 ans, atteinte de manie religieuse avec tendance au suicide, avala une fourchette en argent. Le professeur lilanus se prononça pour la gastrostomie qui fut faite trois jours après. L opérée mourut au bout de deux jours. » ( Didericus Henr. Dissertatio medico-chirurgica, 1848.)

10. Opération de B. Néal pour un barreau de plombavalé dans un pari par un homme.

Poids une livre. Rien pendanttrois jours. Vives douleurs ensuite. Tiraillements. Langue blanche ; haleine fétide. Constipation. Laxatits et morphine, qui soulagent. Mais, au dixième jour, réapparition des symptômes de gastrite. Gastrostomie après anesthésie. Soulagement notable, médication opiacée et diète pendant trois jours. Guérison complète.

11. Opération de B. Bell ( Gaz.hebd ., 1800), pratiquée chez un homme qui avait avalé une barre de plomb en faisant des tours de jonglerie. — Vomissements, gastralgie, prostration. Opération neuf jours après. Guérison au bout de dix jours, sans accident. La barre avait 0m,50 et pesait 270 grammes.

12. — Opération de Labbé. — Paris, 1874. — Unjeune homme, par bravade, avale une fourchette qui détermine des accidents œsophagiens et tombe dans l’estomac. Innocuité complète pendant six jours. Il peut même reprendre ses occupations. Ce n’est que dixneuf jours après qu’il fut pris d’un point de côté très-douloureux qui l’empêchait de respirer. Impossibilité de faire aucun mouvement. La douleur siégeait dans l'hypochondre gauche; face pâle, grippée, pouls petit. Cet accès dura trois heures après lesquelles il fut mieux. Au bout d’un mois et demi, formation d’une tumeur au côté gauche située au-dessous des fausses côtes, avec un certain degré de rougeur à la peau. On reconnut là les dents de la fourchette. Vésicatoire sur la tumeur qui disparut. Ces accidents se reproduisent à des intervalles assez fréquents. Alternatives de bien-être et de souffrance modérée. Cependant les accidents finirent par prendre une intensité plus grande. La santé générale fut profondément atteinte. On pouvait percevoir la fourchette lorsque l’estomac était distendu par les aliments. M. Labbé, après avoir pris l’avis de MM. Gosselin et Larrey, se décida à une intervention chirurgicale. De nombreuses applications de pâte de Vienne et de Canquoin, dans le but d’amener des adhérences de dehors en dedans, ne produisirent aucun résultat. Il fallut substituer l’action du bistouri à celle des caustiques. Opération par le procédé de M. Labbé après anesthésie. Huit points de suture. Menaces d’accidents péritonéaux conjurés par l’usage de la cuirasse collodionuée , la compression et le vin de champagne frappé. Guérison presque complète. Fistule très-étroite.

13. — Cayzergues aurait vu un jeune homme opéré pour une fourchette.

14. — En 1836, Gluck , en Amérique, fil la taille stomacale pour retirer une sonde qui, destinée à faire une injection dans la trachée, aurait passé dans l’estomac. Mort.

15. — Bouchet, de Lyon, retira avec succès une fourchette » (Colin. De la taille stomacale, Th. Paris, 1877).

Bas indications de la gastrostomie. — Les indications de CCtte opération se tirent du malade et du corps étranger : du malade, suivant son état et la maniéré dont son estomac tolère le corps étranger arrêté ;

du corps étranger, quand sa t orme et ses propriétés donnent la certitude qu’il ne passera pas dans le duodénum. Existe-t-il une limite bien tranchée entre les cas où il faut, opérer et ceux où l’intervention est contreindiquée? Nous ne le pensons pas, et les règles qui président à la détermination du chirurgien se tirent surtout des circonstances. Hâtons-nous de dire qu’on doit auparavant tenter les autres moyens de traitement.

Eu égard aux accidents produits, l’opération peut être faite primitivement ou secondairement. Elle est primitive quand elle est faite dans la première quinzaine qui suit l’ingestion, quand on l’entreprend pour remédier à des symptômes aigus de gastrite qui poussent le malade vers une fin certaine. Ces malheureux, fatigués par des douleurs intolérables, abattus, anéantis par des vomissements incessants, affaiblis par une inanition presque complète, demandent impérieusement l’intervention chirurgicale. Non-seulement ils sont poussés par leurs souffrances, leurs inquiétudes sans cesse croissantes, mais encore ils appréhendent peu une opération dont, par instinct, ils sont loin de soupçonner les dangers. Telles sont les raisons pour lesquelles on a pratiqué l’opération primitivement. Elles reparaissent encore comme indications secondaires, quand après une période d’indolence variable en durée le corps devient subitement nuisible à la santé, quand sa présence se fait sentir et provoque de graves accidents. A ce moment , les chances d’expulsion sont bien minimes, et depuis longtemps épuisées, tandis que les symptômes généraux deviennent de jour en jour plus menaçants. L’amaigrissement, le marasme, suivent de près la gastro-entérite et commandent, impérieusement l’intervention.

Enfin la nature du corps et sa situation prêtent à des considérations importantes qui peuvent jusqu’à un certain point peser sur l’esprit du chirurgien et l’engager à opérer. Ces conditions sont purement matérielles et exigent la connaissance des commémoratifs.

Parmi elles, il en est une qui est des plus importantes, c’est, la position qu’occupe le corps étranger dans l’estomac. Si un couteau ouvert, une fourchette, sont placés suivant l’axe de l’estomac, ils seront assez inoffensifs et ne réclameront pas l’opération immédiatement. Tout chirurgien consciencieux refuserait d’intervenir pour un corps qui ne déterminerait pas des accidents sérieux. Ne doit-on pas peser dans une même balance la gravité des accidents présents et à venir avec les dangers que l’opération fera courir aux malades, car il faut se délier des chiffres et ne pas conclure à l’innocuité de l’intervention parce qu’on ne connaît guère que deux cas de mort sur 1 5 opérés.

COUPS ÉTRANGERS LE L’ESTOMAC

Mais que, sur ces entrefaites, la position change, a la suite d un ellort de vomissement, comme on l’a observé; qu’un couteau quitte 1 axe de sa ligne d’innocuité relative; qu’une fourchette vienne à distendre les faces antérieure et postérieure de l’organe, alors les indications changent, et la situation devient nettement tranchée. Ou bien le corps étranger reprendra sa position antérieure (ce qui arriva dans le cas de Labbé), et la tumeur formée par la saillie du corps étranger s n (laisse ; ou bien, la pression continuant, les extrémités du corps tendront à percer, soit du côté de la paroi abdominale, soit dans le péritoine etlesviscèi es piolonds. Or la première solution est la plus rare, et il reste le choix entre les deux dernières éventualités, abcès et tumeur externe, d’une part, péritonite presque fatalement mortelle de l’autre. Voilà pourquoi le chirurgien ne doit pas hésiter à poser hardiment l’indication de l’opération quand il y a tumeur et saillie extérieure. Maintenant, quel temps devra-t-il laisser écouler entre l’apparition de la tumeur et le moment de l’opération? La question est tranchée par la durée nécessaire pour établir les adhérences péritonéales indispensables. 11 faut en excepter le cas où l’intensité des accidents, la menace d’une péritonite par suite de la pression profonde, indiqueraient de faire le plus promptement possible l’opération.

Le même raisonnement peut s’appliquer à d’autres propriétés du corps étranger. Ainsi, on ne doit pas se comporter à l’égard d’un couteau acéré, ouvert, d’une fourchette à quatre dents aiguës, comme à l’égard d’une pièce de monnaie ou d’un morceau de bois régulier. Est-on en droit, en présence de cas semblables, d’espérer que la nature sera assez, complaisante pour renouveler une de ces exceptions fantastiques que la science a enregistrées ? Évidemment non, et la conduite du chirurgien qui interviendrait au premier accident serait sage. Presque tous les cas de mort par corps étrangers sont dus à des perforations : donc il vaut mieux prévenir ces cas et substituer aux hasards d’une chance problématique une opération bien réglée, facile, et dont les résultats sont en-

courageants.

En résumé :

1° L’opération de la gastrostomie est indiquée toutes les fois que l’intensité des symptômes primitifs ou consécutifs produits par l’arrêt du corps étranger menace la santé du malade. Elle peut ainsi être primitive ou secondaire.

"2° L’opération est encore indiquée quand le corps étranger fait saillie a l’extérieur, immédiatement, si le corps étranger est dangereux par sa forme, ou si les symptômes sont très-graves; un peu plus tard, si les

conditions précédentes t'ont défaut, de manière à permettre la formation des adhérences péritonéales.

Traitement des complications. — La complication la pl us sérieuse est 1 inflammation que provoque le corps, et qui peut envahir les organes voisins, le péritoine surtout. O11 traitera la péritonite, si elle survient, comme dans les cas traumatiques, soit par des applications d onguent napolitain belladone jointes à une certaine compression, soit par 1 immobilité et la compression qu on réalise si avantageusement par l’emploi du collodion. Larges cataplasmes. Boissons frappées.

Si du pus s’est formé dans un cas d’abcès à la paroi, il faut l’ouvrir avec le bistouri, évacuer le pus, assurer son écoulement, et explorer attentivement et avec beaucoup de prudence la cavité. Le meilleur explorateur serait le doigt, si son introduction ne pouvait parfois avoir des inconvénients: on lui substituera donc dans quelques cas la sonde de femme, le stylet ou la sonde cannelée, qui donneront la sensation du corps étranger. Si l’abcès s’est vidé, et que l’ouverture soit devenue fistuleuse, 1 attention du chirurgien devra être mise en éveil quand la fistule aura pour siège le pourtour de l’ombilic et surtout l’hypochondre droit. Il faut les examiner avec soin, y revenir souvent et se rendre compte des causes de la fistule. Qu’un corps étranger soit reconnu au fond d’une fistule, que faut-il faire? Evidemment, l’extraction est la conduite la plus naturelle. Si le corps est volumineux et qu’il ne puisse se (aire jour, faut-il ou non débrider? On ne devra recourir à ce moyen que si la dilatation progressive par la laminaire, l’éponge préparée, les mèches, échoue; et encore sera-t-il plus prudent d’agrandir l’orifice «à l’aide de caustiques appliqués discrètement sur les fongosités. Toutes ces précautions tendent au même but : éviter les débridements qui intéressent des tissus enflammés chroniquement et qui supportent mal un nouveau traumatisme. C’est une règle générale, qui trouve son application dans les fistules de l'abdomen plus cju ailleurs.

• GOIll’S ÉTRANGERS DE L’INTESTIN.