CHAPITRE Ier

DIVISION, — ÉTIOLOGIE.

Les corps étrangers de l’intestin ont été avalés ou se sont formés de toutes pièces dans son intérieur. L’origine des premiers est connue, de sorte qu’il reste à suivre leur évolution dans cette portion des voies digestives, à chercher les causes de leur arrêt et les conditions qui ie favorisent.

il faut prendre pour limites de l’intestin le duodénum d’une part et l’S iliaque de l’autre. Entre ces deux points extrêmes il ne mesure pas moins de six mètres, et c’est cette longueur que devront parcourir les corps étrangers qui auront été tolérés par le pylore, et ceux qui se seront formés aux dépens des masses alimentaires ou de quelque calcul.

Malgré sa longueur, l’intestin prédispose assez peu à l’arrêt des corps étrangers ; on peut même dire que sa tolérance fonctionnelle est bien supérieure à celle des autres portions du tube digestif. Beaucoup de corps d’un volume moyen 11e sont pas plus perceptibles pour nous que les matières alimentaires ; toutes ces conditions avantageuses disparaissent quand ils atteignent la dernière portion de l’iléon et la valvule iléo-caecale. Jusqu’en ce point le calibre de l’intestin reste sensiblement égal, assez large, assez souvent dilaté et rarement le siège de contractions spasmodiques énergiques, comme il en existe pour l’œsophage et l’estomac. On y observe bien des contractions péristaltiques ; mais cc mouvement lent, vermiculaire, est très favorable à la progression des corps étrangers, parce qu’il agit sans brusquerie sur un corps lubrifié par les produits sécrétés. Si le corps s’arrête dans sa progression, la contraction ne devient pas tonique comme dans l’œsopliage, et ses aspérités ont par suite moins de tendance à ulcérer les parois, (|ui cèdent un peu par leur souplesse. Ce n’est pas une règle sans exception, mais un fail à peu près général.

Conditions anatomiques qui prédisposent à 1 arrêt des eorp»

étrangers dans l’intestin. — Au contraire, la seconde portion de l’intestin est plus favorable à l’arrêt des corps étrangers, et les conditions anatomiques expliquent suffisamment cette prédisposition : d’une part, un orifice valvulaire assez étroit situé à angle droit à quelque distance de l’extrémité du cæcum ; d’autre part, un appendice cæcal, susceptible de retenir les corps étrangers ou des matières fécales. N’y a-t-il pas là des raisons suffisantes pour expliquer la prédilection des corps étrangers pour s’y arrêter? Ajoutons encore à ces particularités l’influence certaine de l’insertion angulaire des deux portions d’intestin l'une sur l’autre, qui produit une courbure à angle aigu dans le parcours des matières, et l’on comprendra pourquoi cette portion du tube digestif est un des lieux d’élection.

L’influence de l’appendice iléo-cæcal n’est pas égale à tous les âges de la vie, parce que cet organe ne présenterait pas, d’après des recherches d’outre Rhin, les mêmes dispositions anatomiques. Ainsi, G. Paul a fait remarquer- (pie chez les enfants les chances d’arrêt des corps étrangers dans le cæcum sont moindres que chez les adultes, parce que l’appendice vermiculaire est pourvu à son orifice d’une valvule qui l’obture complètement ; mais cette valvule n’existe que dans l’enfance et l’adolescence, beaucoup moins fréquemment chez l’adulte. Quoi qu’il en soit, la présence du cæcum en est une des causes prédisposantes les plus puissantes, et qui prime presque toutes les autres. En effet, le rétrécissement du calibre de l’intestin à ce niveau est singulièrement disposé pour favoriser la pénétration et l’arrêt de matières alimentaires réfractaires à la digestion, amorphes ou figurées, comme pépins, graines de fraises, noyaux, etc.

Enfin, sans sortir des dispositions normales, on trouve encore dans le gros intestin des vacuoles formées par les bandelettes fibreuses longitudinales et transversales qui circonscrivent des espaces auxquels on a donné le nom de cellulosités. Ce sont là autant de nids de pigeons, de valvules sigmoïdes qui se prêtent aisément à la rétention des matières indigestes ou des corps étrangers.

Influence «les eoiulitions pathol»gi<|Mes <l«î l'intestin. Si main-

tenant on examine l’influence des conditions pathologiques sur l’arrêt des corps étrangers dans l’intestin, on voit bientôt qu’elle est considérable. Les unes sont extérieures à l’intestin sain, les antres résident dans quelque altération particulière ou quelque anomalie de ce conduit. A coup sur, les premières sont très-fréquentes, puisque dans ce groupe de conditions prédisposantes on peut faire entrer toutes les

tumeurs ou déformations susceptibles de modifier le calibre d un ou de plusieurs points de l’intestin. Il est bien peu d’alfections abdominales, du tube digestif ou de ses annexes, qui ne produisent tôt ou tard quelque modification dans l’anatomie normale du paquet intestinal. Ici, ce sont des adhérences fibreuses rétractiles qui soudent ensemble deux portions d’intestin; là ce sont des tumeurs néoplasiques ou inflammatoires qui compriment une anse intestinale. A peine est-il besoin de signalei toutes ces causes qui agissent mécaniquement, mais dont 1 influence si réelle mérite d’attirer l’attention des chirurgiens.

Parmi ces tumeurs, il en est qui s’observent tous les jours et qui provoquent quelquefois, malgré les procédés ingénieux dont se sert la nature, l’arrêt de matières stercorales dans une portion d’intestin. Je veux parler de l’oeuf développé dans la matrice, qui piedispose dans une certaine mesure, comme le prouvent les faits, à l’arrêt de corps étrangers.

En un mot, toutes les causes d’obstruction mécanique peuvent prédisposer à l’arrêt ou à la formation de corps étrangers dans l’intestin. Mais sans sortir de l’organe lui-même, il arrive souvent que c’est une altération de ses parois, une anomalie congénitale ou acquise qui joue le rôle principal. Par exemple, toutes les altérations internes, ulcérations cancéreuses, syphilitiques, dysentériques, tuberculeuses, etc., qu’on observe dans l’intestin, entraînent après elles, si elles sont un peu étendues, une coarction, une diminution dans le calibre du conduit et un épaississement par infiltration des parois voisines. La mort même peut dans quelques cas être la conséquence d’une perforation produite par quelque corps étranger ancien ou de nouvelle formation, arrêté à ce niveau.

Dans le même ordre d’idées, il convient de ranger les diverticulums que l’on observe anormalement sur l’intestin et principalement sur l’intestin grêle. Ce sont des poches de dimensions variables, de quelques centimètres à plusieurs pouces, qui semblent des hernies d’une portion de l’intestin, et dont les inconvénients sont évidents à priori. Ne forment-ils pas en réalité de petits culs-de-sac borgnes, analogues à l’appendice cœcal, fort bien disposés pour retenir les corps étrangers ou leur donner naissance ?

Influence des hernies. — Mais ce ne sont pas là des vices très-communs et l’on a rarement eu l’occasion d’observer leurs inconvénients. 11 n’en est pas de même de 1 influence des hernies qui a de tout temps attiré l’attention des chirurgiens, dans des circonstances assez curieuses pour

frapper l’esprit. One se passe-t-il dans une hernie? 11 y a d’abord flexion à an >de souvent aigu d’une anse intestinale, et coarction dp l’intestin au niveau du collet du sac. Or, ce sont là deux conditions très fâcheuses qui expliquent la multiplicité relative des cas d’arrêt de corps étrangers dans les hernies. D’autres fois, c’est une ancienne hernie qui, longtemps réductible, s’est engouée à un moment donné; par suite d’un traitement convenablement approprié, elle a pu être réduite, mais en masse, de sorte que le coude aigu persiste dans l’abdomen, favorisant comme précédemment et l’arrêt des corps étrangers, et la stase de matières alimentaires.

Cîhiscs prédisposantes d’origine fonctionnelle. bn dcllOIS de < CS

conditions mécaniques, il en est d’autres qui ont peut-être une action moindre sur l’arrêt des corps venus de l’estomac, mais qui jouent un rôle prépondérant dans la genèse des concrétions et des entérolithes. Ce sont les fonctions mêmes de l’organe qui interviennent puissamment, en produisant insensiblement l’épaississement des matières digérées. Au moment où elles sont versées de l’estomac dans le duodénum, elles sont très liquides, réduites en bouillie ; c’est ainsi que les vomissements nous les montrent tous les jours. Au contraire, elles sont beaucoup épaissies quand l’absorption intestinale, très active dans les dernières portions du tube digestif, est venue pomper les sucs nutritifs. C’est là une cause si puissante, qu’elle agit à elle seule plus que toutes les autres à la fois. Mais elle est elle-même soumise à des variations individuelles et pathologiques très grandes, suivant une infinité de conditions, telles que le tempérament, l’àge, le climat et par-dessus tout la nature de l’alimentation. On comprend facilement que suivant la nature et la quantité de l’aliment, la prédisposition aux concrétions ou aux corps étrangers variera à l’infini. Dans certains cas, l’affection pourra devenir endémique, dans d’autres même épidémique. Quelques détails sont indispensables pour éclairer cette partie encore peu connue de la pathogénie des concrétions intestinales. Le pnncipe est toujouis h même : plus les aliments contiennent de matières indigestes, réfractaires à l’action des sucs digestifs, plus la prédisposition aux concrétions intestinales augmente. C’est un fait vulgaire que celui de la différence qui existe entre les quantités de matières fécales expulsées par 1 homme pauvre qui mange beaucoup de pain, et le riche dont la nourriture est surtout azotée ! Aussi sont-ils inégalement exposés à la production de concrétions, et si, par suite du régime ordinaire des habitants d un pays, la quantité des résidus s’accroît, on voit aussi la fréquence des

cas de concrétions augmenter. C’est ainsi qu’on a noté depuis longtemps que les habitants d’Irlande, d’Écosse et de Bretagne, qui se nourrissaient de farine d’avoine, étaient particulièrement sujets à ce genre d affec-

tions. La présence de poils, de grains cl’orge, de caryopses d avoine surtout, dans ces corps étrangers simples ou multiples, indiquait suffisamment leur origine, et c’est à cette manière de voir que se sont rattachés Children, Monro, Cloquet. Turner, etc. De nos jours, grâce aux progrès de la civilisation, ces faits sont beaucoup plus rares, mais ils sont intéressants au point de vue étiologique. Les hézoards humains, dont on ne connaît que quelques exemples, se sont formés autour de corps étrangers réfractaires à la digestion qui se rapprochent un peu des précédents. En général, ils ont pour cause l’ingestion des fihres mâchées de la racine de réglisse, d’écorce de cacao, de (icelles, etc. La science en possède plusieurs exemples curieux (Laugier). Après l’alimentation, il faut mentionner toutes les altérations dans l’innervation de l’intestin ou dans la sécrétion des glandes du tube digestif. En effet, on sait que les paralysies entraînent souvent des constipations ; que les troubles de l’innervation intestinale encore mal connue qui sont à la fois sous la dépendance des systèmes de la vie organique et de la vie de relation, engendrent des altérations de sécrétion glandulaire, dont l’effet est la production des concrétions. Voilà pourquoi les vieillards souvent constipés sont plus prédisposés aux tumeurs stercorales.

Il est impossible de préciser la part d’action qui revient à la paralysie molile et à la perturbation de l’innervation glandulaire. Sans doute, leur influence est connexe, mais le tympanisme tient peut-être plus que la sécrétion vicieuse à la paralysie. Des expériences sont indispensables pour déterminer la nature des troubles dont on constate les effets, la formation de concrétions, et la tendance exagérée des organes glandulaites .à produire des sels incrustants.

Après tout ce qui a été dit, on conçoit que ces causes agissent le plus souvent d’une façon synergique et non à l’exclusion les unes des autres. Dès lors, il sera permis de comprendre l’importance toute spéciale de la portion cœcalc de l’intestin dans ce sujet, puisqu’elle prédispose à l’arrêt des corps étrangers par ses propriétés anatomiques, et à la formation de concrétions par sa situation, par les diverticules qu’on y trouve, etc. C’est de cette façon qu’il faut envisager le rôle étiologique des causes qui viennent d’être brièvement énumérées.