SYMPTOMES

il serait à peu près impossible d embrasser tous les cas particuliers dans une description générale, et c’est pour obvier cet inconvénient que je diviserai cette étude en trois parties, suivant que le corps étran-

ger

1 El Siglo Medico, 18G2.

1° Passe avec les matières dont il suit le cours régulier ; 2° progresse plus ou moins lentement avec des intermittences ; 5° reste fixé dans quelque portion de l’intestin.

1° Symptômes fournis par les corps étrangers qui suivent le cours normal «les matières. — C’est à celte catégorie qu’appartient le plus grand nombre des corps étrangers que l’on observe dans l’intestin, et presque tous sont inoffensifs par leurs dimensions, qui ne sont en rien incompatibles avec celles du tube à traverser. Aussi les voit-on le plus souvent ne déterminer que des phénomènes très légers, qui n’attirent pas 1 attention des personnes. Que d’individus avalent tous les jours des noyaux de tous genres, sans y prendre garde, et sans être incommodés! Mais entre cette bénignité absolue qui témoigne de la tolérance du tube intestinal, et les graves complications engendrées par quelques corps de lorme irrégulière, il y a une infinité d’intermédiaires. A peine est-il besoin de dire que les accidents les plus simples sont fonctionnels et subjectifs, et que l’examen du médecin n’arriverait sans les commémoratifs à aucun résultat utile. C’est que ces symptômes, dont la douleur sous mille formes est le principal, se retrouvent dans un très grand nombre d’allections et n’ont par conséquent rien de spécifique. Souvent pendant le cours d une digestion, le malade se plaint de quelques coliques qui ne persistent pas longtemps au même point, voyagent insensiblement, avec des moments de calme et des exacerbations passagères ; toute pression sur 1 abdomen l’accroît, et si elle est très intense, elle peut produire du ténesme, des tranchées, la rétraction des testicules, etc.

Les caractères de la douleur et son intensité sont en rapport avec les propriétés des corps étrangers ; elle est donc plus piquante en cas d’aiguille, plus sourde en cas de corps un peu volumineux. En général, elle cesse quand le corps étranger a franchi les détroits naturels et quand l’épaississement des matières est venu protéger l’intestin contre sa pression.

Avec la deuxième catégorie des corps étrangers de l’intestin, nous entrons dans une étude déjà moins simple et plus intéressante.

2° Symptômes des corps étrangers qni progressent plus lentement que les matières. — Ce qui caractérise cette variété, c’est la lenteur de la progression qui ne suit plus le cours normal des matières; d’où il résulte qu’un corps avalé ne sera pas rendu dans les jours qui suivent son ingestion. Deux circonstances sont éminemment favorables à cette évolution : d’une part le volume considérable ou l’exagération d’une des dimensions, d’autre part le très petit volume qui permet à ces

corps, pépins de raisin, d’orange, de melon, noyaux, etc., de s arrêter en un point déterminé. Ces deux conditions sont, comme on le voit, très opposées et agissent différemment, sans qu’il soit nécessaire d insister plus longuement. Mais cette lenteur dans la marche n’est pas régulière et n’est soumise à aucune loi. Tantôt le corps étranger progresse d’abord comme les précédents, sans arrêts et sans symptômes, puis s arrête brusquement au niveau de quelque valvule ou d un coude normal ou anormal de l’intestin, au niveau d’une anse herniée par exemple; tantôt dès le début, son volume ou sa longueur lui créeront des obstacles dans sa marche, parce qu'il n’enfilera pas l’intestin suivant son axe et se placera en travers. Alors la progression se fera par saccades, par intermittences, pendant un espace de temps variable à l’infini. Les stades d’arrêt se comptent par jours ou par mois suivant les cas; mais le principe reste le même. Ce que j’ai dit de l’influence du cæcum comme lieu d’élection permet de comprendre pourquoi c’est en ce point que ces corps s’arrêtent le plus fréquemment. Les symptômes qu’ils produisent sont subjectifs, fonctionnels et objectifs.

Du symptôme douleur. — Comme pour la première catégorie, c’est la douleur qui est, le plus important de tous; ici encore elle se présente avec toutes ses variétés, mais elle a un caractère de plus, c’est sa fixité en un point déterminé pendant toute la durée de l’arrêt dans la progression. Elle commence plus ou moins haut en un point quelconque du tube digestif, s’accroît par la pression et affecte, dans certains cas, de grandes analogies avec les coliques hépatiques ou néphrétiques. Les anciens les rangeaient dans les coliques dites de miserere. En dehors du siège qui peut quelquefois être commun, on voit comme dans ces maladies un début brusque et une terminaison presque subite quand le corps étranger reprend sa marche, et il est rarequ’après plusieurs accès de durée variable en des points divers, celte douleur ne finisse pas par se fixer assez longtemps au niveau de la fosse iliaque droite. Quelquefois, elle peut être si violente qu’on a vu des accidents épileptiformes en être la conséquence; les convulsions, la syncope, sont moins rares quand elle atteint son paroxysme.

A côté de ce symptôme qui prime tous les autres et les engendre souvent, on observe des troubles fonctionnels proportionnés à l’intensité des accidents. L’appétit disparaît au moment des crises, remplacé par des nausées, des vomissements muqueux ou bilieux et du hoquet. Ou bien il y a constipation, ou bien diarrhée séreuse; dans quelques cas ces phénomènes se succèdent l’un à l’autre. Les selles peuvent

aussi être modifiées, et dans des cas où le corps étranger a lésé la paroi intestinale par quelque aspérité, on a pli y observer des stries de sang, ou du pus provenant d’ulcérations intestinales, quand l’arrêt s’est prolongé un peu longtemps. Dans les mêmes circonstances, quelques observateurs ont encore noté la coloration noire des selles due à la dissolution de corps étrangers métalliques.

Comme conséquence ultime de tous ces troubles fonctionnels, il laut mentionner l’amaigrissement progressif et le marasme qu’on a vu survenir alors ; il faut l’attribuer à la douleur excessive et en bonne partie à la perturbation que la présence du corps étranger apporte dans la digestion.

Tous ces phénomènes ne s’observent pas avec la même intensité pour tous les corps étrangers arrêtés; ils n’appartiennent presque qu aux corps volumineux comme couteaux, fourchettes, etc., et beaucoup plus rarement aux petits corps étrangers à marche intermittente qui s arrêtent dans les cellulosités, dans des diverticules ou appendices. Ces derniers sont ordinairement indifférents, mais peuvent révéler leur présence dans l’une ou l’autre de leurs stations.

Le passage dans le rectum est la terminaison ordinaire dans cette catégorie de corps étrangers et par conséquent elle est heureuse; quand elle se produit, tous les symptômes cessent, à moins que l’intensité des troubles généraux ne permette pas le rétablissement des malades, comme on l’observe quelquefois et comme on le voit dans les cas suivants :

Observation de Gosselin. — Mort après expulsion d'une pipe avalée. — ( Communication a la Société de Chirurgie , séance du 17 octobre 1851). « Un homme d’une assez bonne constitution, âgé de trente ans environ, avait contracté l’habitude, pour gagner quelques pièces de monnaie, d’avaler des corps étrangers de divers volumes. Il y a environ deux mois, il paria pouvoir impunément avaler une pipe de terre. Cette pipe, d’un volume ordinaire, offrait une longueur de 10 centimètres, avait été fumée quatre fois et ne contenait pas de tabac. Le malade gagna son pari, le corps étranger fut facilement avalé ; mais une fois dans l’estomac, il détermina presque immédiatement de vives douleurs, puis des vomissemeuts et de la diarrhée. Le malade vint chercher du soulagement à l’hôpital de Saint-Germain, mais après quinze jours de séjour, les accidents persistaient aussi graves, aussi fréquents; on conseilla a cet homme de se rendre à Paris, et il vint en effet à 1 Hôtel-Dieu, dans les salles de M. Roux. M. Gosselin, chargé par intérim du service, tenta vainement de mettre un terme aux vomissements et à la diarrhée. L alfaiblissement devenait extreme, et le malade avait toutes les apparences d’un phthisique parvenu au dernier terme de son affection. La langue était rouge, sèche, les vomissements se répétaient cinq ou six fois par jour. M. Gosselin était fort embarrassé en présence d’un cas aussi grave. On trouve bien dans le livre d’ilévin des observations de corps étrangers enlevés de l’estomac par la gastrotomie, mais quant à ceux logés dans les intestins, il n’existe dans les classiques que quelques préceptes, mais pas de faits. Enfin voulant s’efforcer de reconnaître s’il serait possible d’apprécier le lieu dans lequel séjournait le corps étranger,

M. Gosselin eut recours à la plessimétrie, et après des recherches suivies, il finit par trouver dans la fosse iliaque droite une matité marquée, existant sur l’étendue d environ six à sept centimètres. 11 n’y avait pas de gargouillement sur ce point ni de tuméfaction : la pipe était donc là suivant toute probabilité. Cette recherche avait été faite un soir. Le lendemain, M. Gosselin voulut reconnaître s’il trouverait les mêmes signes dans le même point, mais la matité avait disparu. Dans la journée, le malade rendit par l’anus la pipe parfaitement intacte, le tuyau n’avait pas été brisé. Mais l’organisme avait été profondément altéré, cinq jours après le malade succombait. A l’autopsie, on ne trouva aucune trace de rougeur dans l’estomac ni dans l’intestin grêle; dans le gros intestin existaient de nombreuses ulcérations, les unes récentes, les autres cicatrisées ou en voie de cicatrisation. Sur la face convexe du foie existaient de fausses membranes qu’on retrouvait aussi contre le diaphragme et du même côté, dans la poitrine, il y avait pleurésie et pneumonie. » (Union médicale, 1851, p. 4111.)

Observation. Mort après l'expulsion d'une fausse dent. — « Corbett (Dublin Quaterly Journal, 1855) rapporte l’observation d’un très habile et très respectable médecin, qui au mois de mars se plaignait de dyspepsie, de torpeur des intestins, d’hémorroïdes et de douleurs abdominales. Après avoir éprouvé ces accidents pendant quelques mois, il se persuada qu’ils dépendaient de la présence d’un corps étranger dans le tube digestif, une fausse dent, avec ses attaches en or, ayant sans doute glissé à son insu dans l’estomac. Ses douleurs étaient excessives; il crut les calmer en prenant des doses énormes d’opium. Au mois d’août, il était considérablement maigri, tant par les souffrances que par les énormes doses d’opium qu’il avait prises. Un jour s’étant mis sur sa chaise pour rendre un lavement, il entendit la chute d’un corps sonore sur la cuvette, regarda et reconnut la présence d’une lige métallique recourbée, dont la surface était usée et noircie. Il en éprouva d’abord du soulagement, mais il continua à rendre des matières muqueuses et sanguinolentes et succomba bientôt à l’épuisement causé par une ulcération de l'intestin. » (Journal des médecins praticiens, 1850, p. 520.)

ü Symptômes «les corps étrangers «fui se sont arrêtés indéfiniment en un point de l’intestin. — Il reste à passer en revue les phénomènes produits par les corps étrangers qui se sont arrêtés en un point fixe de 1 intestin. D’après ce qui a été dit plus haut, ces corps sont venus de 1 estomac et se sont arrêtés en lin point quelconque après une progression primitive; ou bien encore ils seront formés ou sont devenus corps étrangers dans le point même où ils s’arrêtent. A cette dernière variété appartiennent toutes les concrétions intestinales, tumeurs stereorales ou entérolithes. Les premiers sont très volumineux et ne peuvent franchir les orifices ordinaires, les autres sont ordinairement plus petits et fortuitement enfoncés dans quelque cul-de-sac où ils séjournent indéfiniment. De là aussi une grande divergence dans leurs manifestations primitives. Tandis que les premiers, placés connue une barrière sur le trajet direct des matières fécales, ont un retentissement profond sui loiganisme, les seconds, qui ne gênent pas ou peu les fonctions digestives, ont une très minime influence sur la santé générale. Mais il ne faudiait pas admettre ce lait d’une manière absolue, parce que

les concrétions et les corps des diverticules peuvent subir une évolution dont il a déjà été question, à savoir l’encroûtement calcaire ou fécaloïde qui se produit lentement, longtemps après l’ingestion ou la formation du corps étranger. — Donc, d’une façon générale, gravité des corps arrêtés au niveau des valvules, bénignité relative de ceux qui sont comme enkystés dans l’intestin. Dans le premier cas, le malade ressent une douleur lixe en un point, rarement intermittente, mais qui subit des exacerbations sous une multitude infinie de causes. La pression, le décubitus de ce côté, la marche, l’équitation, les travaux qui nécessitent un effort, la simple digestion, etc., sont autant de causes qui l’engendrent et l’accroissent. Les efforts de défécation, qui sont très intenses en raison de la constipation fréquente en pareil cas, provoquent des redoublements dont se plaignent les malades. La douleur n’est pas toujours aiguë, parfois elle est lancinante avec des irradiations dans les membres inférieurs et les lombes. On voit aussi du ténesme, des tranchées, des troubles du côté de la miction, symptômes réflexes qui indiquent un retentissement sur tout l’organisme. Ici encore on a noté les convulsions, la syncope, des nausées, des vomissements, une alternance de la diarrhée et de la constipation, une sensation de pesanteur dans la région malade, de la fièvre. II y a même dans les cas de tumeurs stercorales des diarrhées séreuses ou purulentes qui trompent sur la vraie nature du mal. L’inappétence, les troubles digestifs produisent insensiblement l’amaigrissement et le marasme.

Les signes objectifs sont alors beaucoup moindres; la palpation peut quelquefois permettre la perception du corps arrêté; mais elle ne réussit pas toujours quand on cherche à sentir le corps étranger, parce qu’il y a assez souvent un autre symptôme objectif, le météorisme. Quand le corps arrêté au niveau de la valvule iléo-cœcale en obture momentanément ou définitivement l’orifice, on a tous les phénomènes de l’obstruction intestinale, le ballonnement du ventre, les vomissements bilieux, puis fécaloïdes, le faciès abdominal, le pouls petit, déprimé, ralenti, la constipation ou une diarrhée séreuse. Alors, il est bien difficile de sentir le corps étranger; on peut quelquefois tirer de la percussion d’utiles renseignements, et obtenir en un point déterminé une matité anormale qui indique le siège de l’arrêt du corps étranger.

Il est assez intéressant de voir la gravité des symptômes subjectifs comparée à la faible importance des signes objectifs. Et encore, tout ce cortège n’est pas constant, car il appartient aussi bien aux autres

causes d’obstruction intestinale, ce qui rend toujours le diagnostic très incertain.

Les petites concrétions et les entérolithes logés dans un diverticule se comportent autrement au début. Ils sont remarquables par leur indolence et peuvent acquérir un volume assez considérable avant de gêner notablement les fonctions. Aussi leur étude est-elle peu connue à cette première période et ils ne se signalent à 1 attention des chirurgiens que par les accidents graves que nous étudierons bientôt. Ils n’entravent pas aussi directement que les gros corps étrangers venus de l’estomac ou les concrétions stercorales le cours des matières intestinales, et l’on ne voit pas ces alternatives de diarrhée et de constipation comme dans ceux-ci. De même, l’état général est beaucoup moins affecté, et l’attention des malades est rarement attirée sur eux. Quand elle l’est, c’est d’une façon subite, parce que la période d’indolence cesse et fait place à des complications qui méritent une étude spéciale.

D’une façon générale, tous les corps étrangers de l’intestin, quand ils atteignent un volume considérable, déterminent des accidents internes, des lésions de fonctions de l’organe même et des accidents de voisinage, par suite de la compression de paquets vasculo-nerveux, des uretères, ou par déplacement d’autres organes, comme l’utérus, la vessie, etc. En pareil cas, l’appareil symptomatique se modifie à l’infini suivant la nature des complications.