Journal général de médecine

lions d’os, des arêtes, des épingles, des vers intestinaux, des concrétions stercorales, des entérolithes. — Il est à peine besoin d’insister sur la grande prédisposition que les anses herniaires présentent, et sur la gravité de la situation. Une lois le corps arrêté, il peut produire une série d’accidents dont la douleur passagère est le terme le plus simple, dont la mort peut aussi être la conséquence. Ce sont :

1° La douleur; 2° l’engouement; 5° l'inflammation ; 4° la gangrène.

1° La douleur comme signe de l’arrêt des corps étrangers dans les hernies se présente assez fréquemment, surtout dans les cas de hernies irréductibles, mais elle n’attire pas ordinairement l’attention, parce que les moyens les plus simples permettent de faire circuler l’obstacle. 11 n’en est plus de même si le corps séjourne dans une anse herniée pendant un assez long temps. Alors cette douleur devient inquiétante et n’est que le prélude d’autres accidents.

2° L’engouement s’observe assez souvent dans les hernies ordinairement réductibles, et la présence des corps étrangers peut en être la cause. Il se fait au niveau de noyaux, de concrétions, de portions d’os, un arrêt des matières fécales qui irritent l’intestin, le collet du sac et déterminent un ensemble de symptômes fort remarquable, parce qu’il ressemble au début à l’embarras gastrique. La langue est saburrale, chargée, le malade a la tète lourde, de l’inappétence, un sentiment de malaise indéfinissable, des envies de vomir, parfois même des vomissements muqueux ou bilieux. C’est alors qu’il faut avoir soin de s’enquérir de l’état des selles, qui sont supprimées ou très rares. En présence de cet ensemble de symptômes survenant tout à coup chez un homme qui jouit d’ailleurs d’une assez bonne santé, le chirurgien doit se souvenir de la possibilité d'un engouement herniaire par des matières fécales ou d’autres corps étrangers.

5° Inflammation et obstruction. — 11 convient de réunir dans un même paragraphe ces deux complications, parce que, quand il s agit de corps étrangers des hernies, elles ne se séparent guèie, 1 une enti aillant l’autre. Elles sont toujours graves et se terminent raiement pai résolution. Dans les cas les plus heureux, l’entérotomie est venue mettre un terme aux accidents comme dans les cas suivants.

Observation. — Étranglement d'une hernie causé par un pied de mauviette. — « Un rôtisseur, incommodé d’une hernie qui rentrait facilement, se trouva un joui dans des vomissements très violents; et sentant des douleurs très vives à 1 endroit de la descente qu’il avait inutilement tâché de faire rentrer, on lui conseilla 1 opération à laquelle il ne consentit que lorsque le chirurgien ni moi ne voulions 1 opérer. La cha-

rite, plus forte que la crainte, nous y détermina : nous trouvâmes le boyau percé dans le sac de la hernie par la patte d’une mauviette qu’il avait avalée. » [J- L. Petit. Maladies chirurgicales.)

En pareil cas, l’obstruction et l’étranglement coïncident. Quelle est la part de l’une et de l’autre? Il est assez difficile de le dire. Cependant on observe surtout l’obstruction quand les corps étrangers sont petits et volumineux, quand ds sont nombreux et mettent ipso fcicto obstacle au cours normal des matières. Au contraire, l’inflammation et l’étranglement surviennent souvent quand le corps étranger est unique, quand il blesse la paroi par quelqu’une de ses aspérités.

Observation. — Épingle contenue dans une hernie étranglée. — « Planque (Dibl. méd., T. I.) rapporte que Carboneau observa le fait d’un laquais affecté de hernie scrotale étranglée et chez lequel le scrotum fut perforé par une épingle. Carboneau coupa l’épingle avec des tenailles. La tète en fut plus tard rendue avec les excréments et le malade guérit aisément. »

Observation. — Un individu porteur d’une vieille hernie mourut après avoir présenté des accidents d’obstruction et d’étranglement qui s’étaient dissipés. A l’autopsie on trouva un coquetier de terre dans l’intestin grêle au niveau de la hernie réduite. L’intestin était déjà ulcéré, des adhérences existaient entre les feuillets du péritoine. (. Polancl . Guy s Hospital' s Reports, 1865.)

11 existe un assez grand nombre de cas d’étranglements et d’obstructions herniaires. Les symptômes sont trop connus et ont déjà été énumérés plus haut : il est donc inutile d’y revenir.

4° Gangrène. — Elle peut résulter des états précédents, alors il faut la considérer comme la dernière période de l’évolution de ces divers accidents. Mais elle peut encore se développer très rapidement, presque immédiatement après, l’étranglement. 11 se produit alors une sorte d’inflammation suraiguë.

Observation. — « Farcy, chirurgien à la Flèche, fut appelé pour voir un portefaix qui avait depuis huit ans une hernie inguinale incomplète qu'il faisait rentrer facilement. Cette hernie avait augmenté beaucoup et presque subitement : le malade était dans les accidents d’un étranglement. M. Farcy n’osa tenter de faire la réduction de la hernie, à cause d’une grande dureté qu’il trouvait à la tumeur et qui était telle qu’elle lui semblait osseuse. Ce chirurgien lit plusieurs saignées les premiers jours ; lavements, cataplasmes émollients pendant quatre jours; aucun ramollissement. On proposa l’opération du bubonocèle, à laquelle le malade ne consentit que lorsqu’il survint à cette hernie une espèce de suppuration. M. Farcy ouvrit la tumeur. Il sortit du sac herniaire

un pus mal digéré et d’une odeur insupportable. L’intestin iléon se trouva tout pourri. On fut fort étonné d’en retirer de petits os qu’on reconnut pour des os de pied de mouton. On en tira jusqu’à seize en deux ou trois fois. Le portefaix les avait avalés la veille de son accident. Les matières stercorales coulèrent quelque temps par la plaie ; elles reprirent ensuite leur route et le malade fut entièrement guéri le trente-troisième joui sans fistule. Il se remit au travail comme s’il n’eùt jamais été incommodé. » ( Mém . de /’ Académie Royale, année 1722.)

11 serait difficile de trouver un cas plus démonstratif de la production de gangrène herniaire; avec quelques différences on pourrait en réunir un assez bon nombre. M. de Boismortier, cité par Ilévin, aurait retiré d’un exomphale gangrené un épi d’orge garni de tous scs calices. Je citerai en terminant l’observation de Denonvilliers plus singulière encore.

Observation. — Cerise dans un sac herniaire. — « Denonvilliers communiqua à l’Académie de Médecine en 1842 les pièces provenant de l’autopsie d’un vieillard de soixante-dix ans, mort d’une hernie crurale étranglée. La hernie s’était étranglée en même temps qu’elle avait paru pour la première fois, car le malade n’en avait jamais eu auparavant. Lorsqu’on l’opéra, la tumeur était rouge, douloureuse, absolument irréductible, le pouls petit et fréquent, le faciès misérable.

A l’autopsie, on trouva que l’anse herniée appartenait à l’intestin grêle. Elle contenait un petit corps qu’on reconnut être une cerise à l’eau-de-vie. Il existait au niveau de la cerise une très petite perforation. » (Bull, de la Soc. Anat ., 1842, p. 125.)

C’est là un cas de gangrène très rapide qui provoqua une péritonite fatale; on pourrait multiplier ces exemples sans grand avantage. Qu’il suffise d’avoir fait ressortir l’extrême gravité des cas de ce genre, la difficulté du diagnostic et l’embarras du chirurgien en présence de ces symptômes. Je dirai au chapitre du traitement quelle est la conduite la plus sage en pareil cas.

5° Des perforations primitives et «les accidents «pfelles peuvent

provoquer. — ha marche insolite de certains coips etiangcis a 1 1 < tes dans l’intestin m’a décidé à en écrire l’histoire dans un chapitre spécial. Il s’agit des perforations primitives, c’est-à-dire de celles qui ne sont pas la conséquence d’un travail inflammatoire, mais au contraire qui surviennent peu de temps après l’ingestion d’un corps étranger ; leur début est brusque et s’explique par la forme de l’objet. En effet, presque tous les cas de ce genre sont relatifs à des fragments d’os pointus, à des épingles ou des aiguilles dont la conformation se prête à cette évolution rapide. Mais il s’en faut que les choses se passent toujours de la même façon, et, sans qu’on puisse préciser davantage, il faut regarder ces perforations primitives comme un phénomène grave, qui peut amener la mort.

Le mécanisme de la perforation est trop facile à comprendre poui qu’il soit utile d’insister. Le corps étranger, pressé ainsi que d’autres matières par le* contractions intestinales, s’implante dans la paroi et la traverse. Seulement, la perforation peut se faire de façons très diverses, suivant l’incidence du corps par rapport à la paroi, suivant le point de 1 intestin qui est traversé, selon qu’il y a ou non du péritoine en ce point.

ov

Ce sont autant de questions intéressantes , mais encore insuffisamment élucidées. Quoi qu’il en soit, on peut rapporter a quatre les modes de terminaison des perforations primitives :

1° Le corps étranger ne détermine aucun accident;

2° Formation d’une tumeur non-pldegmoneuse ;

5° Formation d’une tumeur plilegmoneuse ;

4° Péritonite suraiguë et mort.

1° Tolérance du corps étranger qui a perforé. — Le premier groupe est peut-être plus riche en exemples qu on ne le croirait au premier abord; mais on conçoit que 1 indifférence absolue de ces corps ainsi abandonnés dans l’abdomen les fasse passer sous silence. Ce n est que dans tics cas exceptionnels comme dans une autopsie qu on peut les observer. C’est ce qui arriva à Petit, qui trouva une épingle dans le mésentère d’une femme qui s’était pendue. J’ai déjà rapporté des exemples non moins étonnants de migrations d’aiguilles après perforation de l’intestin. Ailleurs on trouva l’aiguille sous la peau de la cuisse, ailleurs encore dans le testicule où des auteurs l’accusèrent d’avoir produit une tumeur carcinomateuse; le même Petit dit avoir au une épingle avalée, descendue jusqu’au pied, ne sortir par la jambe que dix-huit ans après. Enfin, comment ne pas être étonné en lisant que Hertz, Planque, Birth, Silvy, Villars, Otto ont observé des cas où trois ou quatre cents aiguilles et même davantage avaient traversé l'intestin pour se disperser eu différentes parties du corps?

Observation. — Migration d'une aiguille trouvée dans le foie. — Une femme de 40 ans entre en 1856 à l’hôpital Saint-Georges de Leipzig dans le service de 1t. Clarus. Elle mourut au bout de 25 jours dans un état de marasme, sans autres symptômes que de l'insomnie, de l’excitation, de l’amaigrissement et de la diarrhée dans les derniers jours. A l’autopsie, on trouva, au niveau du sillon superficiel forme par l’union des lobes droit et gauche, une cicatrice épaisse, dont la direction antéro-postérieure était celle de ce sillon. Le tissu de cicatrice, de couleur blanche, avait trois pouces un quart de longueur et deux lignes de largeur; il était très dense et contenait un fragment d’aiguille à tricoter de trois pouces de longueur qu’il entourait si bien qu’il était difficile de l’en séparer. L’aiguille elle-même, débarrassée de la matière organique par le grattage, était fortement usée par la rouille; inégale sur un point seulement, elle avait conservé sa forme cylindrique et sa surface lisse. Presque immédiatement au-dessous se trouvait une branche veineuse considérable, qui ne présentait aucune altération. Aucune trace d’une blessure antécédente ne put être trouvée sur les téguments de 1 abdomen, ni dans l’estomac, ni sur le loie lui-même. Les parents de la malade ne pouvaient donner aucun renseignement à cet égard. ( Arch . fur nlius. Heilk. et Gaz. hebd., 1857.)

Observation Closmadcuc ( Union mêd., 1874) a rapporté le cas d’une petite fille qui par gageure avala un peloton de fil traversé par une aiguille. Le peloton fut rendu

huit jours après ; l’aiguille vint déterminer une douleur six mois après à la partie moyenne de la cuisse d’où elle fut retirée par une boutonnière.

Dieulafoy rapporte qu’une aiguille avalée par une petite fille sortit par le vagin .

Il faut admettre sans restriction la possibilité de la perforation primitive avec intégrité de la santé, et avoir présent à l’esprit le cas de la femme pendue de Petit dans lequel une aiguille siégeait au niveau de l’insertion du mésentère sur l’intestin. De môme au niveau du mésocôlon, ou de l’appendice vermiforme, on s’expliquerait encore l’immunité du péritoine.

La perforation est plus difficile à comprendre quand il s’agit d’une alêne de cordonnier armée de son (il comme dans le cas suivant rapporté par Diemerbroëck, qui y voyait lin maléfice causé par l’opération du démon.

Observation. — « Un enfant qui badinait avec le fer d’une alêne l’avala sans qu’on s’en aperçût; il se plaignait dé douleur dans le ventre, n’avait point de lièvre et mangeait comme auparavant; le ventre était libre. Cependant il devint un peu élevé et l’enfant maigrit de plus en plus. Il se frottait sans cesse le nez, dormait peu et faisait des songes effrayants qui le réveillaient de temps en temps. Diemerbroëck fut consulté: il crut d’abord que ces accidents étaient entretenus par des vers. Les remèdes appropriés échouèrent. Les douleurs du ventre augmentèrent à un point qu’on craignit que les cris que poussait l’enfant ne causassent une descente. On tàta avec soin le ventre du malade et l’on sentit sous les téguments, entre l’ombilic et le pubis, un peu à gauche, quelque chose de pointu et de solide qui perçait presque la peau. On crut que c’était quelque petit os que l’enfant avait avalé. On sc détermina à faire une ouverture pour découvrir le corps étranger, et l’on fut surpris quand on aperçut le fer d’une grosse alêne de cordonnier avec un peu de poix et de 111 qui tenait à la partie de ce fer qui se met dans le manche; on tira promptement l’alène, et l’enfant s'est bien porté depuis. »

Le plus souvent, ces corps étrangers, après leur sortie de l’intestin, ne causent pas des désordres bien graves ; mais il ne faudrait pas trop généraliser, parce que la règle émise par Olüvier d’Angers sur leur indifférence n’est pas sans exceptions. C’est à ce titre que je transcris les observations suivantes :

Observation. — « Une femme meurt après cinquante- trois jours de maladie avec tous les symptômes d’une lièvre hectique, après avoir présenté les signes d’une coagulation veineuse atteignant les deux membres inférieurs (Plcymatia alba dolens).\ l'autopsie on trouve à la partie inférieure de la veine cave une aiguille autour de laquelle s’était formée une thrombose. » ( Thompson , British. méd., J. 1874.)

Observation. — « Un militaire se plaignait d’une douleur très vive à l’hypogastre; le ventre était tendu, la lièvre existait. Une tumeur se manifesta vers le point douloureux; la lluctuation qu’on reconnut porta à en faire l’ouverture; le pus qui s’en écoula était fétide et mêlé avec l’urine ; le malade mourut, et à l’ouverture du cadavre on

trouva l’uretère du coté droit ulcéré et contenant une épingle. » ( Dict . en 50 v t. 7. Art. Corps Etrangers.)

Observation de Le Tcllier. — Fourchette avalée; mort. — « Une femme de cinquante-sept ans, atteinte de monomanie su-icide, dit avoir avalé une fourchette qui s’élimina quatre ans après par un abcès de la cuisse. La malade succomba huit jours après. » ( Journal des conn. médico-chirurgicales, 1855.)

2° Formation d'une tumeur non phlegmoneuse . — C’est à Peter qu’on doit cette dénomination qui mérite d’ètre conservée parce qu’elle indique suffisamment le processus pathologique relatif aux corps étrangers. Une fissure ou une perforation se produit en un point de P intestin au niveau d’un corps étranger ou d’une concrétion. Il pourra se faire que ce corps se trouve sous le péritoine ou dans le tissu cellulaire, que la perforation de l'intestin, ordinairement très petite, se referme : alors le corps étranger se trouve libre pour ainsi dire, et sa présence ne détermine pas dans quelques cas les accidents graves dont il sera bientôt question. Ici il n’y a pas de migration comme dans le cas précédent, et les choses se passent un peu différemment. Il s’établit des adhérences entre les divers feuillets du péritoine; les tuniques intestinales s’infiltrent légèrement et le corps perforant reste indolent au milieu de ces tissus ordinairement si prompts à s’enflammer.

Parmi les corps qui se sont comportés de cette façon, citons : des fragments d’os, des épis d’orge, des aiguilles, un couteau. Que deviennent ces tumeurs non phlegmoneuses ? Elles peuvent persister très longtemps dans leur indolence ; mais il arrive assez souvent qu’après un laps de temps variable, elles se rapprochent de la paroi abdominale antérieure ou postérieure. Il se fait une sorte de glissement insensible du corps étranger qui détermine toujours autour de lui la même infiltration plastique des tissus et les mêmes adhérences. Quand la tumeur est devenue superficielle, que l’artifice dont la nature se sert pour éliminer le corps soit terminé, ou que la tumeur soit plus facilement soumise aux influences extérieures, il arrive assez fréquemment qu’elle devient alors franchement phlegmoneuse. On a noté, par exemple la sortie dune aiguille à l’ombilic au bout de vingt-trois ans (HôriiW Vient-on a ouvrir ces collections, il en sort du pus louable ou fétide et i. n existe pas d’issue des matières stercorales.

si^::rS’,àparlirde ce moraent les tumeurs phlegmoneuses peuvent

VF, 7ICtCS de terminaison des tumeurs inflammatoires.

o ro mation de tumeurs phlegmoneuses. - Ce mode d’évolution

a la suite des perforations primitives ou des fissures est beaucoup moins

TRAITE DüS CORPS ETRANGERS EN CHIRURGIE.

avantageux que les précédents. Il se fait en pareil cas une péritonite partielle, circonscrite, qui produit un phlegmon autour du corps étranger. Ce qui frappe en pareil cas, c’est le début brusque et la gravité des symptômes qui atteignent promptement leur maximum. Toutes les fois que le chirurgien se trouve appelé auprès d’une personne qui accuse de violentes douleurs survenues soudainement au milieu de la santé, avec vomissements, pouls petit, il devra, entre autres choses, penser à la possibilité d’une perforation primitive. Cette question est aujourd’hui très bien élucidée, grâce aux travaux de Richet, dont les ■idées se trouvent consignées dans les thèses de Peyronnet et Laspale- Mandon (1877). L’observation suivante est empruntée h l’un de ces travaux.

Observation. — « Un sergent de ville assez robuste fut pris subitement, au moment où il allait monter la garde, sans dérangement intestinal antérieur, d’une douleur très vive, avec coliques dans l’abdomen. L’état de cet homme devint très grave; son ventre se ballonna rapidement, des vomissements fréquents survinrent. Au bout de quinze jours, un abcès se forma dans la fosse iliaque droite. Se basant sur le mode de début spécial du mal, sur la marche de l'affection, M. Richet put prédire que cet abcès était consécutif à une fissure intestinale. Au milieu du pus infect qui s’écoula par l’ouverture artificielle au niveau de la fosse iliaque, on trouva un petit fragment d’os. Il succéda a cette ouverture une fistule stercorale qui se cicatrisa lentement. (Peyronnet. Th. Paris, 1876.)

Le môme auteur rapporte encore plusieurs exemples de perforations primitives produites par un pépin d’orange. Néanmoins, je pense que ce mode de perforation est assez rare et que le processus inflammatoire est beaucoup plus fréquent. Le fait de Kylc se rapproche des précédents. Liiez un enfant de deux ans, il se forma un abcès au niveau de l’ombilic, par où l’on retira une paille de blé de trois pouces de long, avalée quatorze jours auparavant l.

Quant à la pathogénie de la tumeur circonscrite, elle est commune à toutes les perforations et je renvoie le lecteur aux chapitres suivants.

4° Péritonite par perforation primitive. — 11 en est de même de la péritonite généralisée produite par la blessure du péritoine pendant la perforation. Elle ne diffère pas de la péritonite traumatique, mais on peut dire qu’elle est plus fréquente quand la perforation est primitive que quand la tumeur pldcgmoneuse est' circonscrite; ce qui s’explique bien par l’absence d’adhérences antérieures qui se retrouvent quelquefois après les perforations d’origine inflammatoire. Le fait suivant, rapporté par Lefeuvrc de Rennes, appartient à cette catégorie.