I. J. de mcd. et de cliir. pratique, 1850, p

Observation de Lefeuvre. — Madame X..., âgée d’environ quarante ans, entre dans le service du Dr Briand, à l’IIÔtel-Dieu de Rennes, pour une affection bénigne des voies respiratoires. A la suite d’un repas pendant lequel elle avait mangé du poisson, cette femme fut prise de tous les symptômes d’une péritonite suraiguë qui amena la mort au bout du troisième jour.

V V autopsie, on trouva du pus et des exsudais plastiques dans tout le péritoine, mais ces produits étaient surtout abondants dans la fosse iliaque droite où ils masquaient complètement l’intestin. L’appendice vermiculaire baignait dans une collection purulente plus considérable que les autres. 11 était volumineux et enilammé; une arete de poisson courte mais très épaisse le traversait vers la moitié de sa longueur, restant engagée par son milieu dans la perforation quelle avait produite. Cette perforation, beaucoup plus large que l’arête, avait une cireonlérence inégale, spbacélée, et mesurait un demi-centimètre de diamètre environ. ( Halletle . Th. de l ai is, l<s07, 1. 1.)

G° Complications inflammatoires «les corps étrangers arrêtés dans

l'intestin. — En parlant des phénomènes produits par l’arrêt temporaire des corps étrangers dans l’intestin, il a déjà été fait mention d’accidents inflammatoires tels que l’entérite et la péritonite surtout subaiguës. 11 est donc inutile de reprendre cette phase du travail pathologique qui évolue primitivement pour ceux qui ne font qu’un arrêt momentané comme pour ceux qui sont invariablement fixés. Mais les lésions continuant à s’accentuer sous l'influence de la cause persistante, on comprend qu elles doivent devenir promptement plus profondes et partant entraîner des complications très sérieuses. Ainsi l’ulcération, légère dans le premier cas, creuse davantage et peut même atteindre toutes les tuniques de l’intestin malgré leur épaississement notable. Tous les degrés existent en effet, depuis la simple congestion, l’érosion d’une plaque de Peyer, jusqu’à la perforation ou la gangrène. De même, les variétés les plus grandes s’offrent aux observateurs : tantôt l’ulcération siège au niveau du corps étranger, tantôt elle siège au-dessus, sans qu’il soit possible d’en démêler les causes. La plus ordinaire est la pression incessante exercée par le corps sur la paroi ; elle engendre l’irritation, l’ulcération et la mortification. Qu’on ajoute à ces influences provocatrices l’effet produit par la formation des loges, et la genèse des perforations par inflammation sera facile à comprendre.

Une autre conséquence presque générale de la présence des corps étrangers dans l’ intestin est la formation d’adhérences. Je me suis déjà expliqué sur leur mode de production, et on sait qu elles résultent d une péritonite adhésive de voisinage qui soude entre eux les feuillets de la séreuse. Ce n est pas tout : les anses intestinales elles-mêmes participent a ce travail plastique et adhèrent les unes aux autres, toutes au point où l’intestin est lésé.

Je ne crois pas qu’on puisse faire jouer au péritoine, en pareil cas, un rôle plus grand. Quant aux autres phénomènes, ils n’appartiennent pas à la péritonite, mais bien à l’inflammation du tissu cellulaire ambiant, sous-pcritonéal. C’est à l’inflammation de ce tissu cellulaire que je donnerai le nom de périentérite. Quelques mots sont nécessaires pour faire comprendre ce qu’il faut entendre par là. Albert de Bonn, dans ses études sur la typhlolithiase, était arrivé à reconnaître l’existence d’une affection toute particulière, que tous les médecins admettent aujourd’hui, à laquelle ils ont conservé le nom de pérityphlite, et qui est une inflammation du tissu cellulaire qui entoure l’appendice cæcal et le cæcum. Ce qu’Albert a décrit pour l’appendice vermiforme existe encore pour toute autre portion de l’intestin voisine du tissu cellulaire ; et c’est ce que j’appelle la périentérite. Elle n’a rien de commun avec la péritonite, s’en distingue comme siège, comme évolution, comme gravité.

On a dit qu’il se formait en pareil cas des péritonites circonscrites, grâce aux adhérences antérieures qui empêchaient la propagation de l’inflammation. De l’étude des faits si nombreux que la science enregistre, je tire cette conclusion que la péritonite circonscrite n’est pas commune en pareil cas, mais que la périentérite est presque la règle. Quand elle prend la forme phlegmoneuse, elle représente ce que M. Peter appelait déjà il y a bien longtemps, tumeurs plilegmoneuses. Ces préliminaires étaient nécessaires pour l’intelligence des développements ultérieurs. Cette étude comprendra plusieurs complications qui résultent de l’entérite ulcéreuse. Ce sont :

1° La péritonite adhésive et la périentérite de voisinage sans perforation ;

2° Perforation sans adhérences. Péritonite aiguë.

5° Perforation avec adhérences. Périentérite aiguë.

4° Perforation avec adhérences. Périentérite chronique.

La plupart des cas particuliers peuvent rentrer dans ce cadre. Mais ils ne sont pas toujours aussi nettement tranches, et peuvent se compliquer de l’un ou de l’autre accident.

1° Périentérite de voisinage sans inflammation. — Le travail inflammatoire qui se passe dans les tuniques de 1 intestin peut produire dans quelques cas un retentissement tel, que le tissu cellulaire ambiant ou le plus voisin devienne le siège d’une inflammation. Ce phénomène, qui n’est que la confirmation d’une loi pathologique qui se vérifie tous les jours, à savoir que l’inflammation d’un organe peut se commu-

niquer aux tissus voisins, est surtout bien évident et lacile à comprendre pour les portions de 1 intestin en contact direct avec le tissu cellulaire.

L’appendice vermiforme, comme il a été dit, se trouve dans ce cas, et les périentérites de la région, auxquelles on donne vulgairement le nom d’abcès de la fosse iliaque, sont des plus fréquentes. Ce qui l’est beaucoup moins, c’est le mode d’évolution dont il est question, c està-dire la périentérite sans perforation. Cette propagation, si naturelle pour l’appendice cæcal, s’explique aussi facilement pour l’intestin, si on se rappelle que l’effet du séjour prolongé du corps étranger en un point fixe est de produire des adhérences qui annulent les feuillets de la séreuse. Quand celles-ci existent, la paroi de l'intestin se trouve en continuité directe avec le tissu cellulaire ambiant sous-péritonéal le plus voisin, et la périentérite primitive sans perforation se comprendra dans ce cas comme dans le précédent.

Ces notions posées, l’affection suit alors une marche toute particulière bien établie par un assez grand nombre d’observations. Un corps étranger quelconque, gros ou petit, concrétion ou corps ingéré, douloureux ou non auparavant, avec ou sans symptômes, détermine autour de lui de l’inflammation avec ou sans ulcération, qui se traduit par un ensemble de phénomènes fort variables. Mais à un moment donné, le tissu cellulaire voisin s’enflamme, la périentérite se déclare, avec tous les symptômes qu’on observe dans la pérityphli te : fièvre aiguë , douleurs dans le ventre, que la pression exagère, constipation, ballonnement partiel qui devient plus dur en un point. Profondément, on sent un empâtement diffus qui occupe un quart de l’abdomen, anorexie, nausées quelquefois, vomissements, troubles plus ou moins graves du côté des organes génito-urinaires, biliaires, etc. On comprend que les symptômes de voisinage varient aussi, suivant le siège de la périentérite, et qu’ils diffèrent un peu pour ce motif. De même elle peut avoir des degrés différents, envahir une quantité plus ou moins grande de tissu cellulaire.

Le résultat de cette inflammation phlegmoneuse est la formation d’un ahees circonscrit qui se rapproche des parois. Il se traduit pour l’observateur par un empâtement diffus avec rougeur de la peau, et par une fluctuation vague. 11 n’est pas rare qu’à ce moment la fièvre tombe et que tout le cortège des autres symptômes s’amende. L’abcès peut amincir les tissus superficiels et se frayer un passage au dehors : c’est le cas le plus simple. L’ouverture spontanée ou artificielle donne issue

à du pus phlegmoneux à odeur alliacée, se referme quelquefois, devient le plus ordinairement fîstuleuse. Il faut noter dans ce cas, l’absence absolue, au début, de matières alimentaires, ce qui indique qu’au moment de l’ouverture de l’abcès, la perforation n’existait pas. Mais le pus peut suivre d’autres voies, pénétrer dans le péritoine et, amener la mort, passer dans un viscère voisin, quelquefois même dans l’intestin. La perforation de l’intestin pourra se faire consécutivement, et [on retombe dans un des cas suivants : ou bien elle se fait pendant la lormation de l’abcès, alors la tumeur peut diminuer momentanément, ou être activée dans sa marche, et même se terminer par la mort.

Enfin on aurait constaté la résorption du pus dans quelques cas pendant le cours de l’alfection. Je reviendrai bientôt sur ces dnciscs terminaisons. Qu’il suffise d’avoir décrit cette variété d inflammation, dont les auteurs rapportent quelques exemples.

Observation. — M. Barlliez, en 1862, présenta à la Société médicale des hôpitaux un pépin de raisin qui, par sa présence, avait sufii pour déterminer la mort d un jeune homme de quatorze ans avec tous les signes d’une péritonite suraiguë, dont le foyer principal siégeait dans la fosse iliaque droite. L’autopsie montra, avec tous les signes ordinaires de la péritonite, que le corps étranger, tout en déterminant 1 ulcération de l’appendice et une forte inflammation de voisinage, n avait cependant pas amené la perforation. Quant au corps étranger, c’était un pépin de raisin de volume ordinaire, revêtu de deux couches superposées, la plus interne composée surtout de phosphate calcique, la plus externe, de matières organiques azotées, probablement de matières fécales concrètes. (Peyronnet. Th. Paris , 1876.)

20 Perforation sans adhérences. — Péritonite aiguë. Apiès l’inflammation par propagation, on observe la perforation produite par l’entérite ulcéreuse. Deux cas se présentent alors : ou bien le contenu de l’intestin et le corps étranger se trouvent en contact avec le péritoine; ou bien ils en sont séparés par les adhérences formées antérieurement si elles sont suffisantes pour résister à l’irruption des matières. C est le

premier cas qui fait l’objet de ce paragraphe.

La perforation vient de se produire, le corps étranger et les liquides intestinaux ont tendance à prendre cette voie ; ils rencontrent le pei itoine ou des adhérences insuffisantes pour leur barrer passage ; alors les matières s’épanchent et il se déclare une péritonite généralisée, fatale dans la majorité des cas. Il est inutile d en déciiie ici les symptômes , qu’il suffise de dire (pic son début est brusque, mais que l’individu a eu depuis assez longtemps tous les symptômes produits par 1 anêt d un

corps étranger.

Oue ce dernier soit métallique, comme une fourchette, un couteau,

une aiguille, qu’il soit d’origine stcrcoralc, les choses se passent de la même façon, car le péritoine ne supporte pas le contact des matières intestinales et réagit toujours trop vivement.

Les observations suivantes appartiennent à ces diverses catégories.

Observation de Babington et Currie (Ann. de litt. méd. élrang. , t. Il, 1810,page 501 .Hôpital Guij, Londres). — « John Cumming, matelot américain, étant dans un port de France en 1799, alla avec plusieurs de ses camarades voir des bateleurs qui, entre autres tours, faisaient semblant d’avaler des couteaux. Peu après, dans un moment d’ivresse, il dit qu’il en ferait bien autant que les bateleurs et avala réellement quatre couteaux fermés et tels que ceux dont les marins font ordinairement usa<m. Ces quatre couteaux sortirent quelques jours après par en bas sans beaucoup d’inconvénients. Six ans après, se trouvant à Boston, on l’engagea à recommencer ce tour de force, et il avala quatorze couteaux de différentes grandeurs; cependant ceux-ci le rendirent très malade, mais il fut guéri à l’hôpital de Charleslon près Boston, où l’on conserve les couteaux. Ayant été pris sur un bâtiment américain, par la frégate anglaise l'Isis, à la fin de 18U5, il entra au service britannique, et, s’étant vanté de ses exploits précédents, il se laissa malheureusement persuader de satisfaire la curiosité de l’équipage et avala dix-sept couteaux en deux jours consécutifs. 11 fut aussitôt attaqué de douleurs excessives, de nausées et d’autres symptômes alarmants, qui exigèrent les secours du chirurgien aux soins duquel il resta confié dix-huit mois, et alors il fut réformé comme incapable de service. Il entra deux fois à Guv’s Hospital en 1807 et y fut traité par le Dr Babington, qui eut bien de la peine à ajouter foi à son récit, quoiqu’il produisît une leltrc de son chirurgien à Portsmouth et que ses excréments fussent noirs, comme quand on a pris des substances ferrugineuses. 11 fut ensuite reçu par le Dr Currie en 1808 et resta confié à ses soins pendant les sept derniers mois de sa vie. Tout ce temps se passa en douleurs et en émaciation jusqu’à la fin de mars 1809 qu’il mourut. A l’ouverture du cadavre, on trouva tout le canal teint en noir, comme si on y avait versé de l’encre ; dans l’estomac on trouva quatorze lames de couteaux et un nombre de ressorts, tous très corrodés et la plupart presque dissous; mais sur une lame on distinguait encore le nom d’un coutelier. Un bouton de cuivre et une partie de la garniture d’argent d’un couteau n’étaient presque pas atteints; mais les garnitures de fer et les manches de corne des autres couteaux étaient ou dissous ou passés plus bas. Cet homme était réduit à une excessive maigreur; mais la cause immédiate de sa mort fut le ressort d’un grand couteau qui avait percé les intestins et passé presque en entier dans la cavité abdominale. Deux autres ressorts étaient descendus encore plus bas et s’étaient fixés en travers dans le bassin, de sorte qu’on pouvait les sentir en introduisant le doigt dans le rectum. Quoique les lames et les ressorts trouvés dans l’estomac fussent extrêmement rugueux et pointus ou tranchants, cependant l’estomac n’était blessé nulle part, et, ce qui est encore plus surprenant, il supportait une forte compression sur cette partie sans témoigner de douleur, et parfois il mangeait avec appétit. On doit ajouter que plusieurs de ces couteaux avaient, étant fermés, quatre pouces de longueur et un pouce trois lignes de largeur a la partie la plus large du manche et de la lame. »

t ^ans ,c cas d’un individu qui avait avalé une cuiller et où la mort eut lieu (Ilcnrion), on trouva une péritonite et une perforation intestinale. La cuiller était située dans la partie transversale du duodénum et son manche, après avoir percé cet intestin au moment où il se courbe pour

prendre le nom de jéjunum, s’en était déjà dégagé de deux pouces. Intérieurement, le duodénum était recouvert d’une couche épaisse de mucosités grisâtres. Les faits suivants donneront une idée de la gravité de ces accidents.

Observation. — M. Feréol a observé à la maison de santé un charcutier qui présentait tous les signes d’une péritonite et d’une pérityphlite grave. Ce malade succomba, et a l’autopsie on trouva une perforation de l’appendice vermiculaire du cæcum, perforation ou perle de substance en partie obturée par un petit corps arrondi, gros comme une semence de ricin. Ce petit corps était constitué par la réunion de deux ou trois poils enchevêtrés et agglutinés à l’aide d’une sorte de ciment composé de matière grasse et de phosphate calcaire.

Observation. — Perforation du côlon par un ressort de couteau. — « Un marin avala à plusieurs reprises des couteaux fermés, en tout trente-sept. Quelques-uns passèrent par l’anus; dans la suite il rendit quelques fragments et un jour vomit un manche. Peu de temps avant sa mort un fragment s’implanta dans le rectum : l’examen était si douloureux qu'on ne put le retirer. 11 vécut dix ans après avoir avalé le premier couteau. A l’autopsie, on trouva une lame engagée en travers du rectum, avec une des extrémités enfoncée dans les parois musculaires du bassin. Un ressort d’un des couteaux avait traversé le côlon en face du rein gauche et avait passé dans la cavité péritonéale. Ce ressort mesurait quatre pouces et demi de long. Dans l’estomac, il y avait entre trente et quarante fragments de couteau. » ( Marcet . Transactions of the médico-chirurgical Societg.)

Cliquet1 et d’autres ont récemment relaté des faits analogues, mais plus ordinaires. On sera moins surpris de voir un homme qui avait avalé cent vingt noyaux de cerises et quatre-vingt-douze halles de plomb mourir de péritonite2.

Il y a cependant peu de relations entre la cause et l’effet, car les corps les plus insignifiants peuvent provoquer la mort par péritonite. Briquet a rapporté dans les Archives un cas de mort causée par un pépin de melon qui s’était arrêté dans l’appendice cæcal et l’avait perforé. Sans qu’il soit possible de donner une proportion exacte des cas où la mort survient de cette manière, on peut dire qu’elle n’est pas la plus fréquente.

5° Perforation avec adhérences. Périenlérite aiguë. — Les choses ne se passent plus de la même façon dans le second cas, celui où la perforation se fait au niveau d’adhérences ; ce sont elles en effet qui modifient l’évolution de la façon la plus avantageuse dans un bon nombre de cas, puisqu’elles empêchent l’inflammation du péritoine. Il est utile de répéter qu’elles ne sont pas postérieures à la perforation, mais bien antérieures, et résultent d’une péritonite pldogistique ou plastique. Tout ce qui précède fait prévoir qu’elles empêchent l'épanchement des matières