Dor. Th. de Paris

dans le péritoine, ce qui est vrai; mais elles agissent encore d’une autre façon non moins efficace, en fixant la portion de l’intestin aux anses voisines et à un point de la paroi. Cette immobilisation est des plus utiles, parce qu’elle permet à l’intestin de résister aux tractions fonctionnelles qui pourraient vaincre des adhérences légères. D’ailleurs, la pratique chirurgicale imite la nature, et on peut attribuer à cette immobilité une partie des succès des cuirasses de collodion.

Tel est l’état des parties au moment où la périentérite se déclare, provoquée par le contact des matières ou du corps étranger avec le tissu des adhérences, éminemment propre à propager l’inflammation. Ce contact détermine une vraie révolution dans l’organisme. Brusquement, sans prodromes nets, les malades sont pris d’une douleur atroce comme dans les cas de péritonite suraiguë. Les nausées et les vomissements surviennent, la face s’altère, la température baisse. — C’est le signal de la périentérite aiguë. La pression du ventre exaspère la souffrance, et le médecin frappé par l’intensité de ces symptômes en cherche en vain la cause, si les antécédents ne l’indiquent pas. 11 y a du météorisme, mais nulle part de tumeur; douleurs irradiantes. Après un laps de temps variable, entre douze et dix-huit heures la scène change; à l’hypothermie succède une élévation notable de la température avec exacerbation vespérale. Les vomissements cessent, constipation opiniâtre; très rarement diarrhée; insomnies, anorexie, quelquefois délire. Ce n’est qu’au bout de quarante-huit heures que l’on peut délimiter une tumeur en un point de 1 abdomen. D’abord diffuse, elle devient fluctuante, semble se rapprocher de la peau et se circonscrit de plus en plus. En ce moment il n’est question que du mode de terminaison le plus fréquent de la périentérite aiguë, car les choses se passent un peu différemment suivant le siège de 1 affection. La périentérite aiguë ou phlegmoncuse évolue en six ou huit jours et se termine par la formation d’un abcès qui vient faire saillie en un point excentrique.

I ne lois collecté, le pus tend a se porter vers l’extérieur; mais il arrive quelquefois que les adhérences se rompent et alors il en résulte une péiitonitc mortelle. Joffroy a publié un fait de ce genre très curieux, produit par une épingle concrétée et dont la tète avait perforé 1 appendice cæcal.

Quelle est l’évolution des corps étrangers depuis le moment où la p i oration se déclare? C est 1 observation des faits qui permet jusqu’à cci tain point de répondre à cette question encore peu connue des c limitons. Quand les abcès, provoqués par la périentérite, s’ouvrent

c)qq TRAITÉ DES CORPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

ou sont ouverts, il arrive : 1° qu’il sort du pus seul en assez grande quantité ; 2° du pus avec des matières fécdles (l’un et l’autre en quantité variable, pendant très peu de temps), ainsi que le corps étranger; 5° qu’il existe un anus contre nature.

Comment peut-on expliquer la première solution, dans laquelle il ne sort que du pus? Et d’abord pourquoi ce pus sc trouve-t-il collecté de manière à s’ouvrir en dehors et non dans l’intestin perforé ? Par quel mécanisme se forme-t-il ? Si on consulte les travaux les plus récents, on est bien peu avancé pour résoudre la question, lous insistent complaisamment sur la formation des adhérences, sur la production de ce qu’on appelle à tort une péritonite circonscrite, et sur le développement favorable d’un abcès par où le corps étranger peut sortir tôt ou tard. Il laut examiner les faits de plus près pour s’expliquer ces divergences dans la nature des matières et dans l’évolution du corps étranger. Un premier fait est acquis à la science, à savoir que le corps étranger peut, sa forme et son volume s’y prêtant, obturer complètement la perforation sans la traverser. Les calculs, les concrétions stercorales, se comportent assez fréquemment de cette façon, empêchent la pénétration des matières intestinales et restent dans l’intestin ou le diverticule qu ils occupent. Pendant ce temps, la périentérite pourra produire du pus, un abcès qu’on ouvrira et qui se terminera par une fistule. On a vu des cas où la fistule consécutive à la périentérite aiguë durait depuis très longtemps sans que le corps fût sorti de l’intestin. Il est encore une autre manière d’expliquer cette issue du pus sans autre chose, c’est d’admettre, ce qui est très plausible, que la périentérite produite par voisinage évolue seule, séparée de la perforation par des adhérences. La communication par usure ne sc ferait que plus tard et expliquerait l’irruption brusque des matières fécales avec le pus qu’on observe dans quelques cas. Mais on conçoit que semblables faits soient très difficiles à expliquer d’une façon précise, parce que les cas varient à l’infini et que l’observation est

très délicate. . ,

Si maintenant on envisage les phénomènes qui se produisent quan

l’ouverture do l’abcès donne issue, pendant quelque temps, à une certaine quantité de matières intestinales mêlées au pus, ainsi qu au coij .: étranger, l’incertitude redouble. Il faut admettre que la perforation provoque l’épanchement des matières dans les adhérences, l’inflammation du tissu cellulaire péri-intestinal, et que pendant ce temps, la perforation s’oblitère d’une façon quelconque, soit par bourgeonnement es bords, soit par cicatrisation. Pourrait-on autrement compicndie que

l’écoulement des matières cesse très peu de temps après 1 ouverture de l’abcès, parfois immédiatement ? La perforation se produirait d abord, la périentérite ensuite. Mais cette évolution est rare dans les cas de périentérite aiguë, parce qu’ordinairement le travail marche trop vite pour permettre aux lésions intestinales de se cicatriser.

La terminaison la plus frequente en pareil cas est la formation d’un anus contre nature, qui se forme rapidement après l’ouverture du phlegmon. D’abord les matières intestinales sont concrètes; puis elles arrivent plus liquides et en plus grande quantité à mesure que la perforation augmente. L’anus s’ouvre dans une cavité intermédiaire plus ou moins vaste qui sert de réceptacle aux matières, et dont la présence aggrave singulièrement le pronostic et arrête le chirurgien indécis sur la conduite à tenir.

Quant au corps étranger, il s’engage insensiblement, suivant sa forme et son volume. Il peut être longtemps retenu au fond de la cavité, ou promptement évacué : de là des variations très grandes dans la durée de l’affection. Aussi est-il difficile de préciser le temps que dure l’évolution de toutes ces diverses phases. Il est toujours supérieur à huit jours; mais la guérison peut se faire attendre fort longtemps, parce que l’abcès dégénère parfois en fistule. Quand l’anus contre nature est établi, deux choses peuvent se passer : 1° l’anus peut persister indéfiniment; "2° il peut diminuer insensiblement et la guérison peut se faire alors.

Remarquons encore que la nature de l’écoulement varie suivant le siège de l’affection, qu’il sera plus liquide, jaunâtre et moins fétide dans les premières parties de l’intestin grêle, plus brun et plus stercoral dans les parties inférieures. L’utilité de ces indications n’échappera à personne.

Je cite quelques observations intéressantes de périentérite phlegmoncusc :

Observation. — Expulsion d'une fourchette par un abcès de l'aine ( Charpy , Gaz. méd 1874). — Une Femme de cinquante-six ans, atteinte d’hypocondrie et de mélancolie, s’imagina de se tuer en avalant une fourchette. Elle raconta le fait quelques jours après; on refusa d’y croire. En examinant l’abdomen, on trouva dans la fosse iliaque droite une tumeur dure et peu douloureuse qu’on prit pour un corps fibreux et qu’on supposa être la cause de son illusion. Peu à peu, la tumeur augmenta de volume et adhéra à la paroi abdominale. La peau devint rouge et douloureuse. Un abcès se forma, et vingt jours après l’ingestion, issue de la fourchette qui sortait les dents en avant par une ouverture allongée de quatre centimètres environ. (Fourchette clamée devenue noirâtre.) Pendant cinquante-cinq jours, issue d’un liquide clair à giains riziforines, où on constata des débris alimentaires; puis la plaie se ferma.

Obseï ration de MM. Richet et Bouchut. — (Th.' Peyronnet, 187G; Rcfroigney, 1873.)

Perforation intestinale par un corps étranger. Abcès de la fosse iliaque. Fistule slercorale. P rainage du péritoine. Guérison. — M. X..., âgé de quarante-deux ans, d’une bonne santé habituelle, nous raconte que, s’étant couché sans soulfrance, il fut pris pendant son sommeil d’une douleur excessivement vive dans la’fosse iliaque droite, qui l’obligea à sortir du lit et à se tenir debout à demi incliné. On ne pouvait toucher la peau; le ventre était tendu, ballonné, très douloureux. Sangsues qui calmèrent un peu la souffrance ; mais le ventre augmentait de volume. Au bout de trois jours, on sentait dans la fosse iliaque droite et sous le pubis une tumeur énorme et tluctuante très douloureuse. Le malade avait le visage amaigri, les yeux creux, la peau chaude et la fièvre très vive. Il avait eu quelques vomissements et n’allait ’a la garde-robe que par lavements. En présence de cette tumeur fluctuante, M. Richet fut appelé en consultation, et notre avis étant qu’il y avait eu perforation de l’appendice caecal, avec péritonite partielle donnant lieu à la tumeur précédemment indiquée, nous limes l’aspiration avec la pompe Dieulafoy et la canule n° 2. 11 sortit une grande quantité de liquide puriforme, sale, infect. Une fois la tumeur vidée, le malade éprouva un véritable soulagement; mais dans la journée 4c liquide se reproduisit complètement, reformant la tumeur primitive, et même la production de liquide fut telle, qu elle refoula le paquet intestinal et le diaphragme en haut jusqu’à faire redouter 1 asphyxie. Je me réunis de nouveau à M. Richet et nous nous décidâmes à passer un drain dans la tumeur alin d’avoir un écoulement continu. L’opération fut faite séance tenante; par 1 ouverture s’écoula une grande quantité de liquide sanieux, purulent, tellement fétide que 1 escalier et l’appartement de l’hôtel en furent infectés. M. Richet constata qu il existait dans ce pus un pépin d’orange, qui sortit au moment où l’incision fut pratiquée. Des injections d’acide phénique au ^ furent faites dans la poche plusieurs fois par jour, et par le drain sortait du liquide, quelquefois des détritus alimentaires et des gouttelettes de graisse assez abondantes. En même temps, pour remédier a son état général qui était grave, nous donnâmes du vin de Champagne, de Bordeaux, eau-de-vie, purée de viande crue.

Ce traitement dura trois mois, et après quelques complications insignifiantes il fut suivi d’une guérison complète. Le malade, que je revois actuellement, est en pleine santé. (Bouchut.)

Les observations de ce genre sont aujourd’hui si nombreuses qu il est inutile de les rapporter : elles ressemblent toutes à la précédente, en diffèrent seulement par la terminaison qui peut être quelquefois fatale, d’autres fois très longue. D’après Fideli, chez une femme de cinquante ans une fourchette de fer ayant séjourne deux ans dans le tube digestif fut retirée par un abcès de l’bypochondre droit.

4° Perforations avec adhérences. Perienterite chronique. La dernière variété, plus fréquente que les précédentes, affecte des alluies un peu différentes, beaucoup plus lentes ; l’entérite et la perforation coexistent comme auparavant, ainsi que les adhérences péritonéales, mais ce qu’il y a de particulier, c’est le peu de retentissement produit par la perforation, qui ne s’annonce pas par un début brusque comme dans le cas de périentérite phlegmoneuse.

Laspale-Mandon lui donne le nom de perforation silencieuse , et cette expression est bien justifiée par l’observation. Rien dans les an-

técédents ni dans les symptômes actuels ne permet de soupçonner un travail aussi considérable, une imminence de danger si sérieuse. C’est souvent l’apparition d’une tumeur en un point de l’abdomen qui attire l’attention des malades. Cependant, si les commémoratifs indiquent la présence d’un corps étranger, il faudra surveiller cotte éventualité, et s’enquérir autant qu’il sera possible de l’état des parties voisines. Alors il arrivera qu’on pourra percevoir une tumeur, petite, dure, peu douloureuse: c’est une induration profonde plutôt qu’une tumeur véritable.

Mais les choses ne se passent pas toujours avec une si grande indifférence : des douleurs peuvent exister, s’irradier dans les membres, persister, attirer longtemps l’attention du chirurgien et lui faire découvrir la tumeur. Quant aux symptômes fonctionnels, ils sont fréquemment peu marqués, se bornant à des alternatives de diarrhée et de constipation, le plus souvent à cette dernière. On a noté l’existence du pus dans quelques cas.

Que se passe-t-il pendant ce temps au niveau de la perforation? Le corps étranger s’engage par la perforation; mais les matières ne s’épanchent pas le plus ordinairement. Les adhérences augmentent, et le tissu cellulaire interstitiel s’indure sur une étendue variable. De là la formation

de la tumeur indolente qu’on perçoit. L’état des choses peut rester stationnaire pendant assez longtemps, sans retentissement; mais, par un traumatisme, un choc ou à l’occasion d’une autre maladie, les adhérences pourront se rompre et une péritonite suraiguë emportera le malade. Ce sont là des cas peu fréquents, en comparaison delà fonte purulente ou périentérite chronique. Insensiblement la tumeur s’accroît et devient plus superficielle. Le corps étranger passe dans la tumeur en partie ou en totalité. En même temps les phénomènes inflammatoires s’accentuent

et se traduisent par la rougeur à la peau, de la fièvre, la formation d’une tumeur et des symptômes fonctionnels. La fluctuation devient évidente, et 1 abcès s’ouvre, à moins que l’intervention chirurgicale ne devance la nature. Le pus qui s’écoule est quelquefois franchement phlegmoneux, le plus souvent fétide, à odeur alliacée, roussâtre, contenant des matières intestinales. Les jours suivants, ces matières continuent à s’épancher, et 11 existe un anus contre nature. Quant au corps étranger, sa conduite est des plus variables. Tantôt il vient se présenter de lui-même au niveau de louvcituic, tantôt il reste enclave au milieu des adhérences profondes. Ordinairement, sa présence est révélée au chirurgien après quelques explorations, et 1 indication est de le retirer quand c’est

possible. Ail lieu d’un seul orifice, il peut en exister plusieurs, qui indiquent la formation de plusieurs collections circonscrites.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi et il arrive qu au moment de l’ouverture de l’abcès, il ne s’écoule pas de matières intestinales et qu’aucun corps étranger ne se présente. Comment expliquei cette particularité? Ne faut-il pas admettre que le corps étranger a, pu, après la perforation, s’enkyster dans le tissu des adhérences, que 1 011flee intestinal s’est cicatrisé sur lui après son issue, et que 1 abcès ne s’est formé que dans une seconde période d’évolution? La science possède quelques exemples qui justifient cette manière de voir, qui n’est pas spéciale à l’intestin. On voit des corps étrangers qui sont expulsés par des abcès sans qu’il existe jamais d anus contre nature. Le 1 établissement, dans le cours ordinaire des matières, rend encore ce processus plus compréhensible.

Mais ce n’est pas la seule explication de ce fait : il en est une autre qui a été également observée par des auteurs très autorisés, et qui consiste dans le passage incomplet du corps étranger, de l’intestin ou d’un de ses diverticules, dans le tissu des adhérences. L’épanchement des matières est rendu impossible parce que les concrétions obstruent l’orifice d’une manière permanente, et la formation d’une fistule est

la conséquence inévitable du phlegmon.

L’observation suivante, rapportée par M. Peter, en est un exemple

bien évident :

Observation résumée. - « Une épingle ingérée par inadvertance a traverse l’appendice vermiforme, puis les parois abdominales, y a détermine la production à nn tumeur et plus tard un abcès. Des adhérences protectrices se sont établies, qm ont empêché f épanchement de matières fécales dans le péritoine; cependant des matières fécales, mais peu abondantes, car l’appendice ne leur livre quun passage fier mes EST. sont Reniement infiltré, autour de l’épingle s’y sont conjetees sous forme de cylindre concentrique à cette épingle et ont pu plus tard, quand la tumeur s abcéclée, s’opposer efficacement à la production d un anus contre nature. »

Je reviens au mode de terminaison ordinaire, la formation d un abcès stercoral contenant le corps étranger. Quand la collection s est vidée, l’anus contre nature peut exister, mais plus rarement qu on ne serait tenté de le croire au premier aboid. En tout cas, il persiste rarement très longtemps et peut se terminer tièspiomptement, c es que l’engorgement ayant disparu, la portion de 1 intestin coirespon ante a repris ses fonctions, ce qui arrive rapidement dans la majoiité es cas.

Quel est le siège de prédilection de la périentérile? Il laut s atten à priori à voir la portion cæcale, qui est le lieu d élection poui ar

rèt des corps étrangers, devenir aussi le siège le plus fréquent de la périentérite chronique, qui porte ici le nom de pérityphlite. Aussi, est-ce à l’hypochondre droit qu’on observe le plus souvent ces tumeurs, et il y a une très forte proportion dans le chiffre total des cas observés. Cependant, ce fait établi, il reste encore à dire qu’on peut observer la périentérite dans toutes les autres régions et que, par ordre de fréquence, il faut placer l’ombilic, la fosse iliaque gauche et enfin la région lombaire. On a dit que les phlegmons ombilicaux dus à des corps étrangers provenaient de 1 arrêt de ces derniers dans le côlon transverse ; mais la proximité d’autres anses de 1 intestin grêle n’y est pas indifférente. Des épis d’orge, des noyaux de cerises, etc., sont sortis par cette voie. La périentérite profonde, donnant naissance à un phlegmon de la région lombaire, est plus rare encore, mais on en possède des exemples authentiques. Ainsi on a pu retirer d’un abcès des lombes, une fourchette. Dans d’autres cas, un couteau, une mâchoire de poisson. Bartholin rapporte que trois morceaux de fer aigus avalés sortirent six mois après à la partie postérieure du bas-ventre.

Jusqu’ici, il n’a été question que de périentérite se terminant par un phlegmon superficiel; mais on sait que les choses ne se passent pas toujours ainsi et que la position d’un corps étranger peut produire une inflammation du tissu placé entre l’intestin et un autre viscère. La genèse de ces collections est facile à comprendre. Le cas le plus simple est celui où l’adhérence s’établit entre les deux organes et où la perforation se fait insensiblement, silencieusement, sans formation de pus, sous l’influence du poids et de la pression du corps étranger. C’est ainsi que des malades ont vu leurs corps étrangers rejetés par les voies urinaires sans qu’ils se soient aperçus de la première phase de la perforation. Le mémoire d’Hévin en fournit déjà plusieurs cas.

Chopart1 consacre un chapitre à l’étude des corps étrangers avalés ou contenus dans l’intestin passés dans la vessie. On ne peut prendre au sérieux les faits de Diemerbroëck, Langius, etc., dans lesquels des aiguilles avalées auraient été rendues par l’urèthre trois jours après ; mais le fait suivant de Stalpart Van der Viel est plus vraisemblable.

Ohenalion. - Un garçon de sept à huit ans avait avalé en jouant une épingle douleurs \ “'X.lr:lu'rs <lc Jo'SL Au bout de plusieurs années, cet enfant ressentit des

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