CHAPITRE VII

TRAITEMENT

Le traitement des corps étrangers de l’intestin comprend trois parties :

1° Traitement prophylactique;

2° Traitement curatif;

5° Traitement des complications.

1° Traitement prophylactique. — Les COl’pS étrangers ingères lie rentrent pas dans ce groupe, parce qu’il ne dépend pas du médecin d’en diminuer la fréquence; mais il n’en est pas de même des corps formés de toutes pièces dans l’intestin, car ses conseils peuvent prévenir de fâcheux accidents, en tout cas empêcher des récidives.

Le traitement prophylactique ne s’applique donc qu’aux concrétions, aux calculs et aux tumeurs stercorales. On sait qu’elles proviennent de quelque disposition accidentelle ou acquise de l’intestin, physique ou fonctionnelle. Aussi, est-ce tà cet ordre d’idées que s’adressera le médecin pour conseiller une thérapeutique préservatrice chez ceux qui sont prédisposés à ces affections. Une personne est-elle ordinairement constipée, a-t-elle du météorisme, des douleurs, etc., il conviendra de ne pas laisser 1 économie s’habituer à cet état de choses, et de conseiller de vider 1 intestin, soit par un régime convenable, soit par des lavements. Ainsi, dans les pays où les habitants sont disposés aux concrétions par suite de 1 usage de la farine d avoine, il faudra l’interdire, autant que possible, aux personnes qui vont rarement et difficilement à la selle.

D’une façon générale, il faut faire les mêmes recommandations à toutes les personnes qui peuvent être prédisposées, par quelque maladie ou infirmité, à la stagnation des matières.

Je n’insiste pas sur ces moyens, qui appartiennent à la plus vulgaire

hygiène.

Quant à l’ingestion des noyaux de fruits, pépins, etc., on ne peut rien dire de précis parce que souvent ils sont avalés d’une façon inconsciente et que les accidents qu’ils déterminent sont fort rares, eu égard au grand nombre d’individus qui s’y exposent.

2° Traitement curatif. — A mesure qu’on s’éloigne de l’extrémité du tube digestif, les moyens d’action du chirurgien diminuent, et quand il s’agit de l’intestin, l’expectation est la règle dont il ne faut se départir que dans un petit nombre de cas exceptionnels. Il y a (J’ailleurs d’autres raisons qui militent en sa faveur. IN y a-t-il pas avantage à laisser la nature agir, puisque dans la majorité des cas, elle réussit, avec ses seules forces, à expulser le corps étranger? D un autre côté, toute intervention, dans l’état actuel de la science, est plus grave que la maladie elle-même.

Mais si le médecin se trouve désarmé, son action n’en est pas moins fort utile parce qu elle peut aider la nature dans son travail, favoiiser le passage, diminuer les aspérités des corps étrangers, arrêter le dépôt de nouvelles couches sur les concrétions déjà formées.

Deux cas se présentent :

1° Le corps étranger ingéré est irrégulier, volumineux;

2° Il est régulier ou formé dans l’intestin (concrétions, tumeurs stcicorales). — Le traitement varie dans les deux cas.

1° Corps étrangers ingères irréguliers. — Les préceptes applicables alors sont à peu de chose près les mêmes que ceux qui ont été décrits en parlant des corps étrangers de l’estomac. Ils ont tous pour but d empâter le corps étranger dans des matières alimentaires de laçon à faciliter sa progression, et à diminuer les saillies qui pourraient blesser l’intestin. Le repos et l’absence de tout travail fatigant comme la marche doivent être sévèrement prescrits; le malade gardcia le déçu bitus, variant sa position suivant sa convenance, et il prendra celle qui

soulage le plus ses douleurs s’il en existe.

Comme nourriture, on a l’habitude de donner force féculents sans

trop les délayer par des boissons copieuses.

Bauchct rapporte 1 qu’une épingle, avalée par un homme, fut englobée

i Bull. Soc. anal., 1855.

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dans un morceau de chou vert qu’on avait fait manger au malade. Portai avait agi ainsi dans un empoisonnement avec du verre pilé. D’autres ont eu à se louer de l’emploi des aliments gras, du beurre par exemple, et même des huiles. Ces substances, en lubrifiant le corps étranger, favorisent sa migration et protègent également la lace interne de l’intestin.

En même temps, il sera sage d’entretenir la liberté des premières voies, sans trop d’insistance, afiu d’éviter les spasmes de l’intestin; d’ailleurs, si le passage s’effectue avec trop de douleur, on pourrait toujours faire sur l’abdomen des onctions belladonees opiacces ou une injection hypodermique.

Là se borne l’intervention du médecin quand les choses suivent un cours normal. S’il y a des temps d’arrêt, des intermittences très longues dans le passage, ce dont on s’assure par l’ensemble des symptômes, il convient alors d’éviter l’accumulation des matières au-dessus du corps

étranger, en appliquant le traitement propre aux tumeurs stercorales, c’est-à-dire l’emploi des laxatifs très légers. En outre, le chirurgien doit se tenir prêt à faire face à toutes les éventualités qui peuvent compliquer la situation.

L’expectation est encore la conduite la plus sage, quand le corps étranger s’est arrêté définitivement en un point. Il n’y aurait indication à intervenir qu’autant que la santé générale en ressentirait trop les contre-coups et que la vie serait menacée. Alors il ne faudrait plus hésiter à aller à la recherche du corps étranger par l’entérotomie, si toutes les autres médications reconstituantes échouaient.

2° Traitement des concrétions et tumeurs stercorales. — Toute autre doit être l’action du chirurgien quand il a diagnostiqué une tumeur ou une concrétion stercorales. Non-seulement il ne convient plus de faire prendre des substances empâtantes, des féculents, des aliments gras; mais il faut au contraire empêcher les matières de se concrétcr et de s’épaissir, par l’administration des laxatifs et des minoratifs.

De celte façon on s’opposera d’une manière efficace à l’accroissement des tumeurs et même on pourra en favoriser la division ou l’expulsion. Les purgatifs salins, l’usage des eaux minérales magnésiennes, un régime végétal avec peu de féculents conviennent très bien en pareil cas. Mais il faut insister sur les purgatifs, qui ébranlent insensiblement la matière pierreuse, recommander aux malades de surveiller la libellé des premières voies, et d’avertir le médecin au premier écart de iégime. Si les minoratifs échouent, il faut recommencer sans déserii-

parer jusqu’au succès, car au bout de peu de jours, l’accumulation augmentant, les symptômes d’obstruction se déclarent, la vie se trouve en jeu et le chirurgien sans ressources .utiles. Quelquefois il a fallu donner jusqu’à dix purgatifs pour rétablir le cours normal des matières.

De la dissolution des corps étrangers de l'intestin. — Je pense avoir assez insisté sur l’urgence du traitement purgatif; mais notre impuissance est presque absolue pour dissoudre les concrétions et les entérolithcs. On ne peut qu’administrer pendant longtemps les purgatifs légers • les malades devront suivre un régime sévère, se livrer à des exercices modérés.

Quant aux corps métalliques, on peut les traiter d une iaçon spéciale quand ils se sont arrêtés, par l’administration de liqueurs acides susceptibles d’attaquer les métaux. Les développements donnés à ce sujet pour les corps étrangers de l’estomac nous dispensent d insistei longuement. On pourra se servir utilement à cet effet des solutions étendues d’acides végétaux. Bidart (Union, 1874) administra l’acide sulfurique dilué dans un cas de morceaux de plomb. Puisqu’on a vu la nature produire la rupture d’une fourchette, la corrosion de lames de couteaux, et amener une solution heureuse dans des cas désespérés, le chiungien n’oubliera pas cette ressource dans les cas difficiles où le corps étranger s’arrête, condamné à provoquer une perforation et une péiientciite s’il tend à quitter l’intestin.

3° Traitement des complications. — Oïl sait que les complications les plus graves sont l’obstruction intestinale, la perforation produisant la péritonite ou la périentérite. Chacun de ces graves accidents mérite

un traitement spécial.

1° Traitement de l’obstruction. — Puisqu’il a déjà été question de son traitement prophylactique, je n’y reviendrai pas, pour aborder tout de suite le traitement de l’obstruction confirmée. Les nombreux moyens auxquels ont eu recours les chirurgiens indiquent bien leur peu d’efficacité ; on peut les ranger en deux groupes ; 1° ceux qui ont pour effet de rétablir le cours des matières en les propulsant ; 2° ceux qui agissent directement sur le siège de l’obstruction en supprimant l’obstacle ; ce sont les moyens chirurgicaux, les uns palliatifs comme la ponction, les

autres curatifs comme l’entérotomie.

Le premier groupe comprend un grand nombre de médications diverses, parfois contraires en apparence, mais qui ont rendu des services utiles dans quelques cas particuliers. La meilleure de toutes, la plus rationnelle est sans contredit la médication purgative. Quand on 1 ap-

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plique à la période initiale, elle peut à elle seule lever 1 obstacle et rétablir le cours des matières. Les purgatifs salins échouent-ils, il huit employer les drastiques que l’on fera précéder de l’administration de 15 grammes d’huile de ricin, si elle est supportée. Quelques gouttes d’huile de croton tiglium peuvent réussir dans des cas ovi les autres purgatifs échouent. Si l’on arrive à une période un peu plus avancée de la maladie, quand il existe déjà des vomissements, on ne pourra faire supporter les purgatifs par l’estomac; alors il sera bon de laiie une injection hypodermique d’une substance convenable, ou bien imilei la conduite de Sanson qui, dans des circonstances identiques, fit appliquei un petit vésicatoire à la cuisse et déposer à sa surface, après avoir enlevé l’épiderme, une goutte d’huile de croton tiglium. Il réussit à provoquer de cette façon une selle abondante. A coté des purgatifs, il convient de placer un certain nombre de remèdes beaucoup plus employés parles gens du monde que par les médecins. Je veux parler des balles de plomb que l’on avale pour pousser les matières arrêtées, et dont un malheureux qui avait une tumeur formée par des noyaux avait avalé quatre-vingt-douze. A côté du plomb se place le mercure métallique qui a ete un remede scientifique, mais dont 1 elficacité ne paraît confirmée par aucun fait authentique et récent.

La malaxation est une méthode ingénieuse et qui pourrait être utile dans quelques cas, si elle était réellement applicable. Malheureusement son emploi est très restreint, parce qu’il est difficile d’atteindre le siège de l’obstruction quand il est profond, et que des manœuvres externes forcément aveugles peuvent être dangereuses. En effet, 1 obstruction, il ne faut pas l’oublier, a pour cause l’arrêt d’un corps étranger stercoral ou autre, et bien rarement les circonstances en permettent la fragmentation. Au contraire, on courrait le risque dans quelques cas de provoquer de graves perforations. Il n’en est plus de même quand il s’agit d’obstruction par corps étrangers dans une hernie ; car on peut agir alors facilement sur les matières arrêtées et en rétablir le cours. En dehors de ce cas, la malaxation n’est qu’une ressource extrême qui pourrait précéder l’intervention chirurgicale.

Qu’il suffise de mentionner en passant les révulsions, les bains tièdes ou chauds, les contro-stimulanls, le froid, les onctions belladonées, les larges ventouses, comme par exemple la marmite dont se servent les paysans russes, et qu’on applique à une certaine distance de l’obstruction. Les injections forcées n’ont d’efficacité qu’autant qu elles peuvent atteindre le point obstrué situé au delà de la valvule de Bauliin.

Depuis un certain nombre d’années, on a beaucoup vanté les succès obtenus par les courants électriques ; mais ils ne sauraient donner des résultats bien marqués dans le cas présent. Piriou recommande un courant électrique puissant et à intermittences lentes, appliqué sur divers points des parois abdominales. 11 en résulte une compression brusque et une secousse violente dans le paquet intestinal qui peut être assez efficace pour forcer l'obstacle. Leroy d’Etiolles se servait de l’électricité d’une autre manière : il appliquait un des réopliores dans l’anus, et l’autre, formé par une aiguille à acupuncture, dans la paroi abdominale. L’effet produit serait la progression de l’obstacle, sous l’influence des contractions réflexes de l’intestin. Mais cette action doit

toujours être aussi lente qu’incertaine, et ces moyens sont plus nuisibles qu’utile» quand ils échouent, parce que leur application fait perdre un temps précieux et que l’intervention chirurgicale trop tardive est souvent inefficace.

2° Moyens chirurgicaux. C’est à eux qu’il faut recourir quand les phénomènes graves persistent, quand les purgatifs échouent. Les uns sont palliatifs comme la ponction, les autres curatifs comme l’entérotomie. La ponction est une opération qui n’a pas d’autre but que de donner issue aux gaz qui ballonnent le ventre. Quelquefois elle produit un soulagement passager, permet de différer l’opération devenue nécessaire, mais elle est fort rarement utile. Elle se pratique avec un trocart un peu fort sur une anse distendue, et peut être faite en plusieurs points.

Le traitement réellement utile est la gastrotomie et l’entérotomie suivant que l’incision est seulement pariétale ou bien intéresse 1 intestin ; dans le premier cas, on détruit 1 obstacle et 1 obstruction avec les doigts tà travers les téguments incisés; dans le second, on vide l’intestin et l’on enlève le corps étranger. 11 sera très rare de pouvoir rétablir le cours des matières sans inciser l’intestin, sauf dans quelques cas de tumeurs stcrcorales encore susceptibles de fragmentation. G est donc à l’entérotomie ordinaire qu’on a recours, et pour opérer on anesthésie préalablement le malade. On choisit le point le plus mat de la tumeur et celui où les douleurs ont débuté pour pratiquer 1 incision qui doit avoir huit à dix centimètres. Les tissus sont sectionnés couche par couche, sur la sonde cannelée, en usant de la plus grande douceur. Quelquefois on ne reconnaît pas les divers plans superposés de la paroi abdominale; mais il faut, même alors, ne pas cesser de sectionner très lentement. Arrivé sur le péritoine, le chirurgien le sectionne de la

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même manière. Quelquefois, quand il y a périentérile concomitante avant d’arriver sur le péritoine, l’instrument rencontre une collection

purulente qui se vide immédiatement.

C’est à ce moment de l’opération que les difficultés sérieuses commencent. Où se trouve le point obstrue et le corps etiangei, quelle anse ouvrir? Question qui embarrasse toujours le chirurgien qui se trouve en présence danses intestinales ardoisées, ïamollies, adlici entes les unes aux autres et à la paroi. Cependant il faut prendre un parti, introduire le doigt dans la plaie et chercher par le tact l’endroit où se trouve la portion occupée par le corps étranger. Les renseignements fournis par cette exploration sont d’une importance extrême, parce qu’ils servent de base à la conduite du chirurgien ; aussi est-il indiqué d’examiner avec méthode et réflexion, en se rendant compte de l’état des parties, du degré de ramollissement de l’anse, de la dureté des corps contenus dans l’intestin, et de la position qu’ils occupent. Ce que je viens de dire fera comprendre combien les cas de corps étrangers volumineux ou à forme bizarre sont plus facilement perçus que ceux de corps étrangers arrondis, formés par des calculs ou des concrétions. Si l’on peut faire, par la malaxation modérée, passer le corps étranger ou le fragmenter sans inconvénient pour les parties, on agira sagement en évitant l’ouverture de l’organe; mais ces cas sont rares et il faut procéder le plus souvent à l’entérotomie. A cet effet, apres avoir déterminé l’anse, on traverse les parois de l’intestin avec une aiguille courbe armée d’un lil d’argent; on fait ensuite passer successivement les deux chefs de ce fil à travers les parois abdominales, de dedans en dehors; les angles de la plaie sont assujettis de la môme façon de manière à éviter l’épanchement des matières dans le péritoine incisé. On sectionne l’intestin entre les fils et fou enlève le corps étranger ou l’obstacle au cours des matières, autant que les circonstances le permettent.

Enfin le chirurgien peut suivre deux conduites différentes :

1° Faire un anus contre nature ;

2'J Suturer F intestin.

La première conduite est facile. Pour cela, l’opérateur réunit ensemble le fil d’argent, cherche à rapprocher la paroi abdominale et les lèvres de la plaie extérieure de celles de la plaie intestinale. Si l’on suture, alors on peut appliquer un des nombreux procédés de suture intestinale; celle de Gély réunit le plus grand nombre de suffrages; la plaie superticielle peut être réunie par les moyens ordinaires.

Pans quels cas faut-il suturer? Je pense que les indications en sont

traité des cords étrangers en chirurgie.

très rares, parce que l’état de vitalité convenable de l’intestin est une condition indispensable qui se trouve bien rarement réalisée quand l’entérotomie est indiquée. Aussi doit-elle être restreinte aux cas où un corps étranger, volumineux et saillant, détermine des accidents suraigus qui nécessitent une intervention très prompte. Alors l’intestin n’aura pas eu le temps de s’altérer et la suture aura quelques chances de réussir.

Quant à l’anus contre nature, il sera la règle; mais il est rare qu’il n’existe pas un infundibulum énorme, en raison des adhérences profondes de l’anse intestinale ouverte.

Cette éventualité rend la précaution des fils métalliques souvent illusoire, parce que les tractions exercées sur eux peuvent être insuffisantes pour produire le rapprochement immédiat des deux orifices. Quoi qu’il en soit, une fois l’ouverture établie, il faut s’occuper de l’état général et chercher à entretenir ou à rétablir la santé par tous les moyens possibles. Il conviendra de surveiller avec une grande attention l’alimentation et d’éviter les écarts de régime. Pendant les premiers jours, la diète sera indiquée si elle peut être supportée ; on pourrait l’obtenir en se bornant à nourrir à l’aide de lavements alimentaires. Dès qu’on supposera les adhérences suffisantes, on administrera des mets légers et nourrissants ; enfin, on appliquera en pareil cas les préceptes ordinaires de l’anus artificiel.

Résultats de V entérotomie . — L’entérotomie est difficile à juger dans les conditions actuelles de la science, parce qu’elle n’a jamais été appliquée d’une manière régulière et a seulement servi d’instrument de nécessité entre les mains des chirurgiens. Dans le plus grand nombre des cas, elle ne fut 'en effet pratiquée qu’m extremis, et les malades sont morts. Mais elle compte déjà de nombreux succès quand elle est pratiquée pour extraire des corps étrangers. En Angleterre, elle jouit d’une estime plus légitime que chez nous; White1 a pu ainsi retirer une cuiller et guérir son malade. Il fit une incision de trois pouces, parallèle à l’artère épigastrique, s’étendant en haut jusqu’à la hauteur de l’épine iliaque, intéressant le grand oblique, le petit oblique et le transverse; il ouvrit le péritoine avec un bistouri, attira le bout de l’intestin qui contenait la cuiller, l’incisa et fit l’extraction avec des pinces. Bryant, entre autres, a récemment fait deux entérotomies avec succès. Donc il ne faut pas rejeter â priori une méthode qui est bonne en elle-