DU SORT DES CORPS ÉTRANGERS DU RECTUM. — COMPLICATIONS

Une fois arrivés dans le rectum, qu’ils soient formés on introduits, les corps étrangers peuvent être expulsés par les seules forces de la nature dans les limites du temps qu’elle emploie ordinairement pour l’expulsion des matières stercoralcs ; ou bien ils peuvent y séjourner un temps plus ou moins long. Dans cette seconde éventualité :

1° Le corps étranger peut être toléré et ne pas déterminer d accidents, 2° Sa présence peut produire des accidents inflammatoires divers, des hémorrhagies par ulcération, etc., des invaginations;

5° Il peut encore agir mécaniquement en arrêtant le cours des matières fécales et en produisant des phénomènes d’obstruction.

1° De l'expulsion spontanée. — l il grand nombre de corps étiangcrs passent dans le rectum sans y subir un arrêt différent de celui des autres matières stercoralcs ; ceux qui ont été introduits par la bouche et qui ont un volume ordinaire une forme régulière en constituent la majeure partie. L’évolution de ces corps étrangers est tellement silencieuse que les malades en ignoreraient l’existence, s’ils n éprou-

vaient quelques difficultés pendant la défécation. C’est ainsi que les noyaux de fruits, de cerises, de prunes, d’orange, de petites pièces de monnaie se comportent dans le rectum. Telle est la marche ordinaire des cas les plus favorables ; mais elle peut ne pas être aussi simple, et 1 on note des degrés très divers dans les phénomènes qui accompagnent l’expulsion. ^Tandis que les symptômes antérieurs sont peu accusés ou nuis, au contraire ceux qui surviennent au moment de l’expulsion sont assez souvent sérieux, et sont très variables dans leur intensité. Tantôt on n’observe qu’une gêne passagère pendant l’expulsion du bol fécal, tantôt une douleur aiguë, piquante, produite par la piqûre de l’anus par le corps étranger (noyaux de prunes, de pruneaux, fragments d’os, etc.). Dans les cas les plus simples, cette dernière est le seul phénomène, et sa duree assez couite n attne pas autiement 1 attention. Si la douleur expultrice est plus intense, elle est due alors à quelque lésion des parois, peut arrêter le mouvement physiologique pendant quelques instants et s’accompagner de stries de sang que l’on constate sur les matières. Même alors, les accidents ultérieurs ne sont pas de longue durée; peu d’heures après tout rentre dans l’ordre.

Tel est le mécanisme de l’expulsion spontanée en cas de corps étrangers venus de l’intestin. Il diffère un peu du tableau que présentent les malades affectés de coprostase chez qui l’affection se termine par expulsion. La constipation précède toujours, sans sortir des limites ordinaires de durée chez les personnes constipées, l’expulsion des scybales, et les accès qui accompagnent cette issue ne se reproduisent qu’à des intervalles assez éloignés, après plusieurs jours d’un calme relatif. Quand la période d’expulsion commence, elle s’annonce pai une sensation de pesanteur, un sentiment de besoin bien supérieur à la normale, et qui n’est pas en rapport avec la quantité des matières rendues. C’est qu’il existe alors un gonflement général de toute la partie inférieure du rectum et de l’anus, qui se traduit par l’intumescence des hémorrhoïdes et la formation d’un bourrelet à l’extérieur. Dès que les contractions physiologiques commencent, le gonflement augmente et l’analogie est grande entre ce qui se passe chez les coprostasiques et les hémorrhoïdaires. Les douleurs cxpultrices très intenses n’ont aucun effet utile sur la progression des matières, mais elles augmentent encore la stase sanguine, la saillie du bourrelet qui peut même 'comprendre une partie de la muqueuse rectale. Un auteur a comparé l’aspect de la région à ce moment à un sein dont l’anus constituerait

le mamelon, le périnée bombé et la saillie de la portion coccygienne la portion périphérique l. Les efforts se succèdent sans autre résultat que l’issue de quelques mucosités sanguinolentes ; l’accès peut durer un quart d’heure et plus, sans se terminer par l’expulsion des concrétions. Ce n’est souvent qu après plusieurs accès successifs que le corps étranger se mobilise et quitte le rectum. Aussi la défécation] devient-elle une des préoccupations les plus sérieuses de l’existence de ces personnes, lorsque la maladie est sujette àÿécidive. Cependant, comme les précautions les plus vulgaires, l’emploi des lavements, peuvent y mettre un terme, on a rarement occasion de voir ces accès mulliples.

Quand le corps étranger est constitué par un amas diffus de matières fécales conglomérées, les choses se passent un peu différemment. Par exemple, la constipation peut durer plus longtemps, et l’accumulation peut se faire au-dessus de la masse arrêtée ; à mesure qu’elles se tassent, elles deviennent plus sèches, 'parce que les liquides sont insensiblement absorbés par le rectum. Les choses peuvent ainsi rester huit, quinze jours et même un mois sans que le besoin de la défécation se fasse sentir pendant tout ce temps d’une façon bien impérieuse. Lorsque les accidents débutent, ils sont très aigus, retentissent sur les organes voisins, troublent l’émission de l’urine, déterminent des douleurs dans toutes les régions circonvoisines, jusque dans les membres inférieurs; le ventre se ballonne, l’appétit disparaît, la céphalée est intense et l’état est assez grave. C’est alors que des complications plus sérieuses peuvent succéder à ces symptômes, ou que l’expulsion a lieu, spontanée quelquefois. Elle survient alors brusquement, et l’on ne constate qu’une véritable débâcle; les malades rendent coup sur coup une énorme quantité de matières, des seaux entiers quelquefois; le soulagement général produit par cette débâcle, et les coliques passagères qui sont produites par la circulation des matières accumulées, masquent les phénomènes spéciaux produits à la partie inférieure du rectum qui n’est pas le siège d’une vive douleur. Après cette issue, tous les symptômes disparaissent en quelques jours, et la santé est rétablie, si les causes prédisposantes ne continuent pas à agir.

Enfin on a aussi noté des cas d’expulsion de corps étrangers introduits par l’anus, mais je ne connais que les faits de Weigand et de M. Sée.

Observation. — Expulsion spontanée d'un long morceau de bois après trente et un

1 Mollière. Traité des maladies du rectum ,

cours ÉTRANGERS DANS LE RECTUAI.

jours de séjour. Annales de Schmidt. (Année 1862, 113. IV p. 95.) -le dûcteui AA ' -igand, médecin du cercle de Wimpfen (Wurtemb. Corr. 1)1. XXX. M. 1 860) rapporte un cas dans lequel un morceau de bois, long de 5 pouces de Paris (0",lo5ôj, înlioi ui profondément dans le rectum, fut éliminé spontanément après un séjour de trente et un jours, sans laisser de suites sérieuses.

Un cultivateur âgé de soixante-huit ans, de constitution robuste, mais toutefois un peu idiot, introduisit dans l’anus un morceau de bois de forme cylindrique dans le but de mettre fin à une constipation opiniâtre ; cependant il exécuta si maladroitement cette manœuvre, que le morceau de bois se rompit et resta en partie enclavé dans le rectum. Toutes les tentatives faites pour éloigner le corps étranger échouèrent; deux jours plus tard il se manifesta des douleurs abdominales et lombaires, de la dysurie et de la constipation. Weigand, consulté par le médecin, reconnut les symptômes d'une entente; comme l’introduction du doigt dans le rectum ne pouvait pas lui démontrer la presence d un corps étranger, il se borna à combattre les symptômes inflammatoires et la douleur (calomel, clystères, narcotiques, fermentations chaudes, sangsues). Le onzième jour fut évacué un liquide purulent, sanguinolent, fétide, après quoi le malade se sentit très soulagé; mais il était impossible de découvrir aucune trace du morceau de bois. Weigand conçut alors des doutes sérieux sur la question de savoir si réellement il séjournait un corps étranger dans le rectum, mais comme le patient soutint résolument qu’il continuait de sentir un morceau de bois, on entreprit des recherches îéitéiées, jusqu’à ce qu’en effet le doigt, profondément introduit, rencontra un objet rugueux, dur qu’il était impossible de saisir faute d’instruments appropriés. Comme les circonstances n’indiquaient pas de recourir à un traitement plus énergique, Weigand se contenta de faire prendre de temps en temps au patient deux ou trois cuillerées d huile de ricin, ce qui amena chaque fois le départ de fèces un peu muco-sanguinolentes. À partir de ce moment les douleurs lombaires et abdominales apparurent encore fréquemment, et d’autre part l’appétit dont jouissait auparavant le malade se 1 établit insensiblement, il se promenait et vaquait à si s occupations domestiques légères, lorsque trente et un jours après l’accident, après avoir pris, faute d évacuation alvine, trois cuillerées d’huile de ricin, il se déclara une envie intense d’aller à la garde-robe et indépendamment du sang et du pus, on vit apparaître le morceau de bois, long de 0m,1335, épais de 0,027, cylindrique, dentelé à l'extrémité brisée, rugueux à la surface du cylindre; bref c’était le bout d’une perche à ramer les haricots. Le patient guérit radicalement sans avoir été soumis à un traitement ultérieur.

2° Le corps étranger séjourne pendant un temps variable. La

nature des fonctions du rectum permet de comprendre pourquoi la tolérance est assez bornée pour les corps étrangers ; tôt ou tard 1 irritation surviendra et produira des accidents aigus ou chroniques. Aussi, ces exemples de tolérance, s’ils existent, doivent être très rares, et je me bornerai à en signaler la possibilité, sans insister autrement.

Très rarement les corps étrangers s’incrustent de sels calcaires; c’est un fait tout spécial dont l’explication est assez difficile. Le seul cas d’incrustation rencontré a été observé chez un vieillard.

Observation. — Corps étranger dans le rectum. Incrustation calcaire à sa surface. Dahlenkampf. M. D.) — L’auteur fut consulté par un homme âgé de soixante-cinq ans qui, depuis deux ans, éprouvait de vives douleurs au côté droit du périnée et dans le rectum, surtout pendant l’excrétion des matières fécales qui étaient ordinairement cou-

>crtes de pus et do sang et qui, lorsqu’elles étaient solides, étaient aplaties au lieu d étie ariondics, les douleurs s étendaient fréquemment vers le genou, l’hypogastre et les régions lombuiies; le malade souffrait davantage lorsqu’il fléchissait le corps en a\anl, il ne pouvait dormir que couché sur le ventre et ne pouvait s’asseoir que sur un siège peicé. Depuis six mois, il s était lait une ouverture fîstuleuse à la fesse droite, pai laquelle s écoulait une grande quantité de liquide ichoreux et sanguinolent, et même des flatuosités. A 1 époque que nous venons d’indiquer, le malade, qui jusqu’alois avait joui d une santé parfaite, se trouvant dans une foret chargé d’un fardeau de bois et pressé par le besoin d’aller à la selle, se mit en devoir de le satisfaire; mais le pied lui glissa comme il était accroupi, et il tomba sur le sol, qui était recouvert de fragments de bois de diverses formes. Il éprouva au même instant une vive douleur à 1 anus et jusque dans la profondeur du rectum; mais comme elle ne persista pas longtemps, cet homme n’y fit pas attention, et ce ne fut qu’au bout de quelques semaines que les difficultés qu’il éprouvait pour rendre les matières l’engagèrent à recourir aux secours de l’art. Une première exploration ne fit rien découvrir, et on lui administra un traitement adoucissant, et surtout des laxatifs, qui le soulageaient beaucoup. M. Dalhenkampf, soupçonnant l’existence de quelque corps étranger, introduisit une sonde par 1 ouverture fîstuleuse et la poussa jusqu’à cinq pouces de profondeur; là, il heurta contre un corps solide du côlé,du rectum, et le doigt indicateur introduit dans l’anus rencontra un corps étranger mobile. Des pinces à anneaux conduites sur ce doigt suffirent pour en faire l’extraction, qui ne présenta de difficultés que pour le dégager des replis de la membrane muqueuse. Attiré au dehors, on reconnut un fragment de bois de chêne encore en partie couvert de son écorce, long de quatre pouces et demi et de six lignes d épaisseur à son extrémité supérieure qui se terminait en pointe; l’inférieure, taillée en biseau, avait le volume d’un gros tuyau de plume. Ce corps était recouvert, dans une moitié de sa surlace, d’une incrustation saline d’un aspect brillant et argenté, régulièrement cristallisée et composée de phosphate de chaux, comme on s’en assura ensuite par 1 analyse. L’emploi de lavements émollients et un bon régime suffirent pour rétablir la santé générale du malade; les douleurs disparurent complètement, et il ne resta plus que la fistule, qu’il n’a pu se décider à faire opérer. [Heidelberg Klinische Annalen, le>- cahier 1829.)

fous les corps étrangers qui se trouvent arrêtés dans le rectum peuvent se comporter de la façon suivante :

1° Déterminer des lésions traumatiques primitives;

2° Produire des altérations chroniques du rectum;

5° Donner naissance à des accidents inflammatoires ;

4° Produire de l’obstruction.

Ce n’est pas sans raison que j’ai omis de mentionner l’expulsion spontanée après une certaine durée de séjour dans le rectum, parce que l’issue des corps étrangers ne se fait pas naturellement, quand ils ne sortent pas en suivant le cours normal des matières; ils s’accompagnent toujours alors, à des degrés divers, de quelqu’un des accidents ci dessus énumérés.

1° lisions traumatiques primitives. — 11 ne rentre pas dans mon plan de traiter longuement des lésions qui peuvent être produites par le corps étranger du rectum, à peine en connait-on quelques exemples

bien décrits, ou bien les lésions observées sont si graves que la mort en est la conséquence fatale. J’ai vu un malheureux, qui s’était empale en tombant sur un pieu, et dont le rectum et le périnée détaches avaient été refoulés dans l’abdomen. L’observation de Camper déjà citée prouve qu’il ne faut pas porter un pronostic anssi grave quand le péritoine n'est pas largement intéressé, et que, par suite, il y a une différence très sensible entre les traumatismes de la partie inférieure et ceux de la partie supérieure du rectum. Si le péritoine a été intéressé, une péritonite surviendra, produite par les épanchements dans la cavité, et qui se terminera le plus souvent par la mort.

T Altération* chroniques et ulcérations du rectum. Ouaild Ull

corps étranger séjourne pendant longtemps dans le rectum, ce qui uni\c quand ses dimensions, sa forme ou ses propriétés ne sont pas complètement incompatibles avec les fonctions de l’organe, on observe alors une série de lésions qui ont une douille origine suivant les cas. Ou bien la pression exercée par le corps étranger, pression excentrique, peut produire une ulcération par gangrène, ou bien la contraction normale ou cxagéiée de la musculeuse peut déterminer sa blessure sur les aspentes du coips étranger, par pression concentrique. Un exemple iera mieux comprcndie la genèse de ces ulcérations du rectum : qu’un os peu volumineux, mais irrégulier, se trouve dans le rectum, et que sa position oblique ou pci pendiculaire à l’axe du canal n’assure pas son expulsion naturelle au moment des contractions de la défécation, la muqueuse en pressant sur le corps étranger se blessera sur lui ; au contraire un corps volumineux, comme une boite d’allumettes ronde, ulcérera le rectum et pourra par son volume produire des lésions beaucoup plus étendues que les précédentes. Tandis que les premières étaient très petites, bornées à un seul point, au contraire les secondes sont annulaires, occupant toute la circonférence ou une partie de la muqueuse. Toutes les concrétions stcrcoralcs qui évoluent lentement produisent des désordres analogues.

Si le corps étranger est très long et peu large, il pourra déterminer des ulcérations un peu différentes : en pareil cas, l’extrémité inférieure se trouve dans la concavité du sacrum, appuyant sur la partie postérieure de l’organe; la partie supérieure, au contraire, presse sur un point du rectum ou de TS iliaque d’autant plus fortement que le corps plus long redresse plus vio lemment la courburenormale de cette portion de l’intestin. 11 en résulte deux ulcérations, l’une supérieure, l’autre inférieure sur des points diamétralement opposés. Ces lésions ont été bien observées dans plusieurs faits.

Donc les ulcérations résultent d’un traumatisme produit par ces aspérités, ou d’une action irritante due à la persistance du contact d’un corps dur avec la paroi. D’une façon générale, môme dans les cas où une aiguille s’implante, il y a toujours un peu de sphacèle de la muqueuse au ni\eau où se fera 1 ulcération, et ce sphacèle se produira d’autant plus rapidement que le corps étranger sera plus volumineux ou plus ii tégulier. Les ulcérations en cas de coprostase sont donc les plus lentes à se produire, et les plus étendues.

Cette surface ainsi ulcérée sécrète du pus qui se mêle aux mucosités normales et aux matières qui sont rejetées avec les selles. Assez souvent elle saigne et peut induire en erreur, parce que si la cause disparaît ou est méconnue, on peut croire à des affections diverses (épithelioma, etc.).

Ces stries de sang peuvent, dans quelques cas, être remplacées par une véritable hémorrhagie. Tompsett en a rapporté un exemple fort intéressant, où l’hémorrhagie mit la vie du malade en danger.

Observation de Tompsett. — Un vendredi, je fus appelé en toute hâte pour voir un laboureur âge de soixante-cinq ans qui avait une très forte hémorrhagie rectale. Je le trouvai très affaibli, sans pouls, les lèvres blanches, les extrémités froides et livides. Il se remuait sans cesse dans son lit, et, bien qu’il ne se plaignît pas, je le jugeai Dès gravement malade. Je vis scs selles qui étaient remplies de sang, et il en avait déjà rendu beaucoup à plusieurs reprises. En touchant avec le doigt, je trouvai un corps dur qui n’était pas des fèces; ce corps était placé très haut dans le rectum ; sa partie inférieure était mobile, mais l’extrémité supérieure paraissait fixée. « D’abord le malade ne voulut faire aucun aveu, puis il avoua qu’il s’était introduit le corps le mardi auparavant pour forcer son intestin à agir. » Tompsett put retirer le corps avec une longue pince à polypes. C’était une grosse boite d’allumettes de forme cylindrique, qui mesurait six pouces de circonférence, deux pouces et un quart de long et un pouce trois quarts de diamètre. Il y eut une véritable débâcle de matières fécaîes, puis tous les symptômes cessèrent sous l’infiuence d’un traitement spécial. Guérison. (Tomnsetl Lancet , 1809, t. 1, p. 448.)

Le voisinage de plexus hémorrhoïdaux si riches explique suffisamment la production de l'hémorrhagie, et on conçoit que cet accident puisse survenir quand la musculeuse est détruite en un point qui correspond à quelque arête saillante.

On a encore signalé une autre variété d’ulcérations produites par des corps étrangers très petits, ou des concrétions stercorales qui séjourneraient anoi maternent dans un repli valvulaire du rectum, déterminei aient la loimation de petits culs-de-sac. L’ulcération ne surviendrait que tardivement et donnerait immédiatement naissance à une fistule borgne interne. Cette étiologie des fistules à l’anus est parfaitement admissible;

mais elle est purement hypothétique parce qu’on n’a pas constaté directement la première période de leur formation.

Que deviennent toutes ces ulcérations? Les unes se guérissent promptement quand la cause qui les a produites cesse d agir et ne se renouvelle pas; les autres, sous l’influence adjuvante et persistante de celle-ci, continuent à s’étendre, à devenir plus profondes, peuvent alors engendrer des perforations par amincissement progressif et successif des trois tuniques, et provoquer l’inflammation du tissu cellulaire et des organes voisins.

Enfin, quelques-unes de ces ulcérations chroniques, après avoir sécrété assez longtemps, donnent naissance à des rétrécissements cicatriciels du rectum qui favorisent les récidives.

De l'invagination du rectum. — 11 convient maintenant de pailei d’un accident assez rare, l’invagination de la muqueuse dans le corps étranger, que quelques auteurs ont eu occasion d’observer. L’existence d’un objet creux est la condition indispensable, mais elle peut se trouver réalisée de bien des manières différentes : ainsi l’on a observé cet accident produit par un pot de confitures sans fond, ailleurs par une concrétion intestinale, un pessaire. L’invagination à travers la concrétion annulaire est plus curieuse encore que les autres, parce que l’existence de l’invagination ne gênait en rien les fonctions du rectum, les selles étant régulières. Dans tous les cas, la portion ainsi invaginée était la partie supérieure, ce qui s’expliquerait assez bien, eu égard à la nature et à l’intensité des efforts naturels pour expulser le corps étranger. Enfin, la durée du séjour ne semble pas être indifférente, parce qu’il faut que l’objet ou l’obstacle existe déjà depuis quelque temps. Dans le cas de Desault, le pot de confiture séjournait depuis huit jours.

Observation. — Exemple d' invagination du rectum dans l'intérieur du corps étranger, (Desault, Jour, de Chir, loin. 111, page 177). — Un homme de quarante-sept ans se rendit à l’Hôtel-Dieu le 17 avril 1762, pour se faire ôter de l’intestin rectum un vase de faïence qu’il s’y était introduit depuis huit jours, pour vaincre, disait-il, une constipation opiniâtre. Ce vase était un pot à confiture dont l’anse s’était cassée et le fond détaché; sa forme était conique et sa longueur de trois pouces; il avait été introduit par son extrémité la moins large, qui présentait deux pouces de diamètre. Lorsque le malade se présenta à l’hôpital, il avait déjà fait lui-même des efforts pour extraire ce corps étranger. L’écoulement de sang et l’excès des douleurs l’avaient forcé de suspendre ses tentatives. La partie supérieure du rectum, renversée et invaginée dans le vase, y formait une tumeur très-dure qui le remplissait complètement. Les parties environnantes étaient enflammées, et cette circonstance rendait l’extraction plus difficile. Desault fit coucher le malade sur le côté, puis, écartant l’intestin des parois du vase, il parvint à saisir celui-ci avec une forte tenette qu’il enfonça le plus haut possible et qu’il fit tenir par un aide. Au moyen de ce point d’appui et avec une autre tenette

introduite de la même manière, il parvint à briser le vase et à le retirer par petile parties sans blesser le rectum. Celte opération ne fut ni longue ni douloureuse, quoiqu’il eût été nécessaire d'introduire les tenettes un grand nombre de fois. Lorsque tous les fragments eurent été extraits, Desault repoussa la portion renversée du rectum au moyen d’un tampon de charpie de six pouces de long sur deux et demi de diamètre, qu’il enfonça tout entier après l'avoir enduit de cérat. On plaça ensuite au dehors beaucoup de charpie, plusieurs compresses et un bandage triangulaire qui soutenait le tout. Le pansement fut renouvelé deux fois par jour, à cause du dévoiement, qui ne cessa que le sixième jour. Alors l’intestin ne se renversait plus lorsque le malade allait à la selle, et l’on ne fut plus obligé de le maintenir avec de si gros tampons. On cessa même d’en placer après le dixième jour, lorsque les déchirures furent cicatrisées, et cet homme sortit de l’hôpital complètement guéri, quinze jours après l’opération.

L’autre exemple que possède la science mérite aussi une mention particulière, et on le trouvera reproduit avec les accidents d’obstruction. C’est une observation d’invagination de la muqueuse au centre d’une concrétion stercorale annulaire l.

4° Lésions inflammatoires. — Le séjour prolongé des corps étrangers organiques ou autres dans le rectum a pour conséquence, dans un grand nombre de cas, le développement d’accidents inflammatoires fort variés dans leur intensité et dans leur gravité. Quand l’inflammation survient, elle envahit ordinairement le tissu cellulaire qui entoure la couche musculeuse du rectum et se propage plus ou moins aux organes voisins; mais elle est ordinairement précédée d’une perforation ou d’une rupture qui met le tissu ambiant en contact avec le corps étranger ou les matières stercorales. Cependant le rectum peut se comporter comme les autres portions du tube digestif, et des abcès ou phlegmons peuvent se produire sans perforation primitive. 11 est vrai que la perforation a lieu peu de temps après, mais elle n’est pas absolument fatale. Les considérations qui ont été longuement développées, à propos des corps étrangers de l’intestin, trouveraient encore ici leur application.

Puisque les perforations ou ruptures sont la cause ordinaire de l’inflammation, de quelle nature sont ces lésions? Ce qui a été dit de la production des ulcérations permet de comprendre que la gangrène par pression prolongée, en altérant les tuniques du rectum, en amène quelquefois la perforation. D’un autre côté, la lésion peut être brusque ou successive, quand un corps étranger irrégulier s’implante dans la paroi et la traverse, comme il arrive aux fragments d’os et aux épingles. Pour être complet, il faut encore mentionner les