Bulletin de thérapeutique, 1857, t. 53, p

perforations par corps étrangers très longs qui produisent une déviation de l’intestin, les fistules borgnes externes contenant des corps étiangers qui se comportent au début comme ceux qui sont arrêtés dans le^ diverticules de l’intestin grêle, enfin les perforations par rupture dans les cas d’obstruction.

En raison de la nature des accidents, de leur gravité et de leui traitement, les lésions inflammatoires doivent être étudiées isolément, suivant que la perforation siège en un point où le péritoine iecou\ie le rectum, ou dans les portions postérieure et inférieure où il n’existe

pas.

1° Accidents inflammatoires dans les portions du rectum tapissées par le péritoine. — Je rappelle brièvement que le pciitoinc forme un cul-de-sac vésico-rcctal qui descend ordinairement jusqu’au niveau de la prostate, mais qui peut descendre plus bas, suivant l’âge et les individualités; chez la femme, ce cul-de-sac est utéro-rectal ; ensuite la séreuse se recourbe et tapisse la face antérieure du tiers supérieur du rectum, en formant en arrière un méso-rectum. De cette disposition, il résulte que la plus grande partie du rectum n’est pas en rapport direct avec le péritoine, ce qui constitue une immunité relative et une gravité moins grande des abcès circonvoisins.

Quand l’inflammation se produit, elle se présente sous deux formes: 1° péritonite générale diffuse; 2° péritonite localisée ou pelvi-péri tonite , et périentérite.

A. Péritonite aiguë. — Toutes les fois que la perforation se fait brusquement, comme dans les cas de rupture du rectum obstrué, ou par la pression d’un corps irrégulier et volumineux, c’est la péritonite suraiguë qui apparaît. Non seulement elle est allumée par la présence du corps étranger, mais encore l’épanchement de matière fécale la rend presque inévitable.

Je ne connais pas d’exceptions authentiques à cette règle. Quand elle se développe, aux symptômes locaux assez aigus et à une réaction première modérée, succède tout le cortège de la péritonite, sur lequel je ne reviendrai pas. La mort survient peu de jours après, et les autopsies montrent la présence d’un pus mal lié, infect, roussàtrc et noirâtre, dans la cavité du petit bassin; le rectum épaissi, ardoisé, à demi gangrené présente une perforation souvent peu étendue, par où passe quelquefois le corps étranger.

Le lait suivant est intéressant en raison de la rapidité de la nature des accidents :

Observation de J. Lane. Perforation du rectum par des corps étrangers. — Coïncidence d'une hernie étranglée. — Mort de péritonite. — Un policeman, âgé de 50 ans, entre à Saint-Mary’s Hospital le 30 mars pour un étranglement d’une hernie inguinoscrotale gauche. Il était très gravement malade; vomissements, douleur dans le scrotum et tout l’abdomen. 11 dit avoir cette hernie depuis quelques années, mais elle était restée indolente jusqu’à ces derniers jours. M. Owen anesthésia le malade et réussit à réduire la hernie. Malgré cela, les vomissemenls slercoraux continuèrent le lendemain, et le malade offrait tous les symptômes d’une péritonite. La hernie se réduisait encore assez facilement. Lane trouva dans le rectum une masse ronde et dure du volume d’une pomme. Il la retira et en trouva une seconde; c’étaient des pelotes de flanelle; le doigt permit encore de sentir une masse plus dure; un lavement administré permit de faire l’extraction de deux gros morceaux de savon dur de trois pouces de long sur autant de large. Après cette extraction, l’état du malade empira rapidement; faiblesse, douleurs excruciantes ; collapsus et mort.

A l'autopsie on trouva une péritonite généralisée, avec du pus séreux dans le petit bassin; adhérences et fausses membranes disséminées, surtout abondanles au niveau de la portion herniée. Le rectum est noir. 11 s’était fait un épanchement de matière fécale à travers une perforation qui siégeait à la partie supérieure du rectum. On apprit que cet homme, affecté d’une diarrhée et obligé de prendre son service, pour ne pas salir ses vètemenls imagina de pousser dans son rectum ces quatre corps. Le lendemain sa femme ne put réussir à les retirer comme il le pensait, et le malade mourait quarantehuit heures après. Il est probable que le déplacement d’une des masses de savon aura amené l’épanchement des matières dans le péritoine et la péritonite suraiguë. (British médical Journal, 9 mai 1874.)

B. Péritonite circonscrite et périentérite. Phlegmon périvésical. — Grâce aux subterfuges dont se sert la nature quand les circonstances lui laissent le temps de protéger l’économie, les cas de péritonites circonscrites et d’abcès ne sont pas très rares. Ce que je viens de dire fait déjà entrevoir l’importance de l’élément temps, dans cette terminaison ; il convient d’en ajouter un autre, la nature du corps étranger qui séjourne à cette hauteur de l’intestin. Ce sont, en général, des tumeurs stercorales ou des concrétions arrêtées au niveau de la valvule de Houston, et qui sont quelquefois composées de corps étrangers vrais (os, noyaux, etc.), et de matières stercorales durcies. Quand la tolérance a pu exister pendant un certain temps, les adhérences péritonéales se forment et réunissent la partie antérieure du rectum à la partie postérieure de la vessie. De même, l’infiltration se propage sur les parties latérales. On peut jusqu’à un certain point déterminer 1 époque à laquelle se font ces adhérences, parce qu’elles s’accompagnent de troubles urinaires, ainsi que j’ai pu le vérifier dans un cas. Pendant ce temps, le travail ulcératif du rectum gonflé et ramolli n’en continue pas moins son œuvre. Nonobstant, le phlegmon ou la péritonite s’annoncent par des symptômes généraux, fièvre, ballonnement du ventre, douleurs vives à la pression, constipation, dysurie ; ils se développent sous l’influence

d'une perforation, ou même sans perforation, alors que les tunique^ du rectum ramollies n’opposent plus une barrière sullisante aux matières qui peuvent filtrer quelque peu et irriter le tissu cellulaire prêt a s enflammer. Extérieurement, on ne constate parfois [tas autre chose qu un ballonnement très marqué et une sensibilité anormale du bas-\en!ie, l’introduction du doigt ou d un suppositoire dans le rectum est très douloureuse. Cependant, quand 1 inflammation occupe les paities latérales, il se forme une tumeur que l'on peut percevoir profondément non pas au fond de la fosse iliaque, mais bien entre cette dernière et la vessie. La palpation permet de sentir en ce point une tuméfaction diffuse, un empâtement assez bien circonscrit, dur, qui donne l’apparence d’une tumeur. Le siège précis de ce phlegmon se trouve au niveau, du détroit supérieur entre la vessie et la cavité cotyloïde, audessus du releveur de l’anus.

Dans quelques cas, par exemple, quand le corps étranger ou l’amas de matières a été expulsé, la résolution peut se faire; mais ils sont exceptionnels : le plus souvent, la suppuration arrive huit ou dix jours après les premiers symptômes, quelquefois au bout d un temps plus long. La peau du ventre rougit légèrement, et l’on peut, si la tumeur est perceptible, sentir la fluctuation.

Comment se terminent ces phlegmons ou péritonites circonscrites? Je viens de parler de la résolution à la période de formation; on ire l’observe pas souvent quand le pus s’est déjà collecté, et tout porte à croire que les résolutions de collections mentionnées par quelques auteurs étaient relatives à de simples infiltrations. Donc, avec le [tins grand nombre, il faut admettre que le pus ne se résorbe pas et qu’il se fait jour quelque part. Effectivement, il fuse toujours vers quelque organe très voisin et peut ainsi s’ouvrir dans le péritoine, dans le rectum, dans la vessie, au bas-ventre et au périnée.

Ces nombreuses éventualités sont toutes appuyées sur des faits, et l’attention attirée dans ces dernières années sur la pathologie de l’espace pelvi-reclal supérieur a permis de mieux comprendre ces évolutions diverses. (Cellulite pelvienne de Bouilli/.)

Quand la collection s’ouvre dans le péritoine, le malade succombe à une péritonite foudroyante; mais cette terminaison est rare et résulte de la rupture des adhérences ou d’une intervention malheureuse.

L’ouverture dans le rectum succède à la perforation et se produit quand 1 expulsion du corps étranger ou des matières accumulées a eu lieu. On conçoit que la communication puisse encore s’établir même

quand le corps étranger persiste, parce que le rectum offre beaucoup moins de résistance étant aminci et ulcéré. Quelle que soit la manière dont les choses se passent, l’ouverture du phlegmon s’annonce par l’issue d’une grande quantité de pus par l’anus, accompagnée d’une détente très sensible dans tous les symptômes; on peut même voir la masse concrétée entraînée avec les matières purulentes.

A partir de ce moment, on se trouve en présence d’un abcès de l’espace pelvi-rectal supérieur ouvert dans le rectum, et l’affection prend une marche chronique.

Ouverture dans la vessie. — Cette terminaison est assez rare, mais a été constatée dans quelques observations : tantôt la perforation de la vessie se traduit par une grande quantité de pus dans l’urine, tantôt au contraire, on en trouve assez peu, au milieu des matières d’origine féea-

loïde qui se déposent au fond du vase. Celte différence tient à ce que la perforation de la vessie peut se faire presque sans suppuration, dans le cas où le corps étranger du rectum comprime la paroi postérieure de cet organe. Alors, après les adhérences et l’infiltration du péritoine, du tissu cellulaire, du cul-de-sac recto-vésical, l’ulcération se fait de proche en proche sous l’influence de la pression, et la paroi vésicale se trouve ouverte au bout d’un temps variable. On a ainsi une fistule recto-vésicale, par où s’écoule le pus de l’abcès intermédiaire, quand il existe, et les matières fécales, quelquefois. Il n’est pas très rare de voir le corps étranger, lui-même, quitter le rectum pour suivre cette voie, et tomber dans la vessie. Plusieurs fois l’issue de gaz par la verge, et l’émission d’une urine spumeuse ont été remarquées par les malades.

Observation. — Plater rapporte qu'un homme rendit par t'urètre plusieurs petits osselets qu’il avait avalés en mangeant. Ces os. par leurs inégalités, causèrent au rectum une inflammation qui fut suivie de suppuration et de perte de substance de cet intestin. Les petits os passèrent par cette ouverture dans la vessie et furent rendus avec les urines.

Bartholin et Borel parlent de cas semblables. Il y a dans la science quelques exemples plus récents; mais je rappellerai ici la discussion qui s’était élevée au siècle dernier entre les chirurgiens qui pensaient que

les communications de 1 intestin grêle avec la \essie étaient tics lares,

et que les cas où elles existaient étaient des fistules recto-vésicales. Ou’il suffise d’avoir signalé la possibilité de cette terminaison.

Ouverture cl V abdomen. — . Si le lecteur a présente à la mémoire la description des tumeurs péri-vésicales dont je parlais plus haut, il comprendra que le pus du phlegmon puisse s’ouvrir à la paroi abdo-

minale. En ce cas, des adhérences s’établissent entre la tumeur et la paroi abdominale; la peau rougit, devient luisante, se bombe, s’amincit, et l’abcès s’ouvre spontanément. Une ou plusieurs fistules peuvent ainsi se former, et donner beaucoup de pus. Il n’est pas de chirurgien qui n’ait rencontré de ces collections qui diffèrent des abcès de la iosse iliaque par leur siège plus inférieur et plus interne. Les orilices des fistules se trouvent également plus internes, quelquefois assez rapprochés de la ligne blanche ; la suppuration continue à être très abondante, même après l’extraction des corps étrangers. Ces abcès sont particulièrement sujets à des récidives fréquentes.

Ouverture au périnée. — Sans être encore bien connue, la marche du pus vers les régions du périnée a été étudiée, depuis quelques années, surtout par le professeur Richet1. La collection se fait jour entre le releveur de l’anus et le rectum sans qu’on sache bien précisément de quelle façon le pus traverse le plancher du bassin, car les interstices cellulaires y sont très rares. Ne pourrait-on pas admettre une usure insensible du fascia pelvien et du muscle, l’épanchement du pus dans le tissu cellulaire sous-jacent? Ce qui est certain, c’est que le pus gagne rapidement la région périnéale et vient s’ouvrir par un abcès à la marge de l’anus ou à une distance variable. Quand la collection amincie s’ouvre, on est frappé de l’abondance, de la fétidité du pus qui continue à couler pendant longtemps. Les symptômes qui précèdent l’ouverture de l’abcès sont les mêmes que précédemment, généraux et locaux; ils subissent la même détente après l’ouverture. Quant au corps étranger, il peut rester à la partie supérieure et séjourner plus longtemps encore si sa forme, son volume et les accidents qu’il provoque ne sont pas incompatibles avec les fonctions du rectum. Ce que l’on sait des fistules de l’espace pelvi-rectal supérieur, de leur gravité, explique pourquoi ces abcès se guérissent fort peu, en raison sans doute de la mobilité de leurs parois, et pourquoi ils se terminent par des fistules, fort difficiles à curer.

Ouverture aux grandes lèvres. — Chez la femme, le pus avec le corps étranger peut fuser sur les parties latérales du bassin et arriver ainsi au niveau des organes génitaux externes. Gaillard a présenté à la Société de chirurgie en 1869, l’histoire d’une concrétion intestinale qui avait perforé le rectum d’une femme et était venue former un abcès au niveau de la grande lèvre. 11 en résulta une fistule d’où le corps

1. Th. de Pozzi. Paris, i8C2. Des fistules de l'espace pelvi-fecUtl supérieur.

étranger iïit extrait. Cette concrétion avait pour noyau des pépins de raisins agglomérés.

Accidents inüaniniatoii*es dans les ftortions «lit rectum qui ne

sont pas tapissées par le péritoine. — La portion dll rcctlinl (]UI est ainsi comprise s’étend plus haut en arrière qu’en avant, par suite de la présence du méso-rectum ; mais cette considération perd un peu de son importance, parce que les lésions inllammatoires consécutives a la présence des corps étrangers sont beaucoup plus fréquentes dans les parties latérales de l’organe et dans le creux ischio-rectal. En raison de la constitution des parties ambiantes, éminemment lavorables au développement des inflammations, les abcès produits par les corps étrangers ne sont pas très rares ; quelquefois ils ne contiennent pas le

corps étranger, mais le plus souvent on l’y trouve. Et ce ne sont pas seulement les corps pointus-comme les clous, les esquilles osseuses qui peuvent ainsi exister dans ces cavités suppurées, mais encore des corps plus volumineux, comme des fragments de porcelaine. Je me suis expliqué ailleurs sur leur migration h travers les diverses couches du rectum ; je ferai remarquer seulement que plus on descend, plus les contractions énergiques du sphincter et du releveur favorisent celte issue, le plus souvent lente et progressive.

Au point de vue clinique, ces abcès déterminés par les corps étrangers du rectum se divisent en deux variétés qui sont : 1° Les abcès gangréneux de la losse ischio-rectale ; 2° les abcès de la marge de l’anus.

1° Abcès gangréneux de la fosse ischio-rectale. — Presque tous les corps étrangers du rectum peuvent en fournir des exemples ; mais ce sont surtout les objets un peu volumineux et qui s’arrêtent à six ou huit centimètres de l’anus, qui les déterminent le plus communément. Ils peuvent succéder à une perforation primitive ou consécutive qui met le corps étranger en contact avec les graisses et le tissu cellulaire qui entoure l’extrémité inférieure du rectum. Il est facile de comprendre qu’une semblable perforation n’est pas limitée aux premières couches de l’organe, et qu’elle intéresse encore le muscle releveur de l’anus avant sa fusion avec le sphincter externe. Dès que le contact existe entre le corps organique ou non, souillé de matières éminemment délétères, et le tissu graisseux, une vive inflammation se déclare, s’accompagne de tout le cortège habituel des grands abcès de la région, fièvre, embarras gastrique, constipation, etc. Mais ce qui domine, ce sont les très vives douleurs qui débutent brusquement, sont aiguës, pi-

([liantes, lensives et continues. Nombre de chirurgiens insistent sur cette particularité. II. Larrey pensait même que l’acuité extraordinaire des symptômes pouvait mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic, et lui faire soupçonner la présence d’un corps étranger. Peut-être l’existence de matières étrangères est-elle beaucoup plus fréquente dans ces phlegmons péri-reetaux qu’on ne le croit généralement, et, si nous ne voyons pas toujours, comme dans les cas d’os ou de clous, l’épine de Van Ilelmont, elle n’en existe pas moins.

Quoi qu'il en soit, l’inflammation est dès le début franchement phlegmoneuse ; elle dépasse souvent ce degré, et au lieu d’un abcès ordinaire, on peut souvent observer la formation d'un abcès gangréneux. Dans les deux cas, la marche de l’affection est rapide, mais elle l’est surtout dans ce dernier. En cinq ou six jours, tout le creux isch iorcctal est frappé de sphacèle, et il faudra que tout son contenu s’élimine. Bien plus, quelquefois l’inflammation et la gangrène ne se bornent pas au côté perforé ; elles se propagent au creux iseliiorcctal du côté opposé. Les chirurgiens connaissent trop cette redoutable affection dont la marche rapide est au-dessus des efforts de l’art, et qui a pour résultat de disséquer l’extrémité inférieure du rectum qui se trouve séparée de ses connexions aux tubérosités sciatiques et qui pend quelquefois comme un battant de cloche au milieu des parois fixes du petit bassin. On a observé pareils dégâts à la suite d’abcès gangréneux par corps étrangers. Dans des cas moins fâcheux, il n’est pas rare de voir apparaître, à une distance variable de Tamis, une plaque bleuâtre au milieu des tissus engorgés, œdémateux, présentant une couleur rouge érysipélateuse. C’est la gangrène de la peau qui s’opère alors; le plus souvent elle ne dépasse pas une pièce de deux francs. Elle est due à la propagation de l’inflammation, parfois aussi à la pression du corps étranger qu’on a vu faire saillie tà ce niveau. Il y a un fait intéressant à noter en pareil cas, et qui peut jusqu’à un certain point guider la thérapeutique du chirurgien, à savoir que les ouvertures failes parle bistouri n’arrêtent pas les progrès du sphacèle et. que la peau se gangrène à côté de l’incision, malgré le débridement, parfois même malgré l’issue d’un flot de pus.

Que 1 abcès soit phlegmoneux ou gangréneux, dès qu’il es! ouvert spontanément ou par le chirurgien, les choses se passent de la même façon. Quelquefois, le corps étranger est entraîné avec le pus et peut élie méconnu, s il est petit et stercoral; quelquefois aussi ce corps ii régulier a lui-même ouvert la collection en venant faire saillie de

r)26 TRAITÉ des corps étrangers en chirurgie.

plusieurs centimètres à travers l’ouverture. Hévin cite (les cas de ce o-enre ; dans l’un d’eux, un os avalé était venu, chez un hémorrhoïdaire, percer le rectum, les chairs, même la peau. Le malade avait été induit en erreur sur la véritable cause de ses accidents par ses hémorrhoïdes.

Quand l’ouverture est spontanée, ce qui s’observe surtout pour les abcès gangréneux, l’orifice qui donne issue aux matières peut se trouver très éloigné de l’anus : ainsi on l’a vu à huit centimètres dans un cas d’os de poulet. Hévin rapporte que chez un malade une inflammation érysipélateuse aboutissait à un point gangréneux large comme une pièce de vingt-quatre sous. Le corps étranger, qui se trouvait être un éclat depot de grès avalé, s’était éloigné de l’anus d’un demi-pied; le malade se o-uérit, bien qu’il survînt une mortification aux deux fesses.

Bien souvent le corps étranger ne vient pas s’offrir immédiatement à la vue et ne sort pas spontanément, de sorte qu il faudra attendre quelque circonstance fortuite qui vienne mettre un terme à son séjour. Quand l’abcès est ouvert au bistouri, il arrive que la sensation anormale d’un corps dur décèle immédiatement sa présence; d autres lois, c est la sonde cannelée introduite pour mesurer l’étendue des décollements après l’ouverture spontanée ou l’incision, qui fait découvrir la cause du mal. Mais dans nombre de cas, on traite l’affection comme un phlegmon idiopathique du creux ischio-rectal, et la guérison n’est pas possible : il en résulte une ou plusieurs fistules assez distantes de 1 anus, qui continuent à fournir une grande quantité de pus. C’est l’exploration ou les préliminaires de l’opération de la fistule qui conduisent le chirurgien sur le corps étranger. Même alors, les sensations du malade ne sont pas inutiles, parce qu’il éprouve au moment de la défécation des picotements qu’on n’observe pas au même degré dans les fistules simples. Après l’extraction, qui ne présente pas de difficultés sérieuses, la fistule ou l’abcès se guérissent promptement, à moins que le trajet des fistules ne soit devenu induré, calleux, et que l’affection. nécessite un traitement

spécial.

Abcès de la marge de Vanus. — Ce qui les distingue des précédents, c’est leur petit volume, leur siège, leur bénignité relative. Dune façon générale, on peut dire qu’ils succèdent à la perloration des corps étrangers qui s’arrêtent à la partie inférieure du rectum et dans les replis valvulaires qui terminent l’extrémité inférieure des colonnes charnues. Aussi sont-ils la plupart petits et vérifient cette genèse mécanique. Ce sont des fragments d’os, de petites esquilles de bois, des épingles, des aiguilles, etc. Hugnier a fait remarquer à la Société de chirurgie qu on

trouve quelquefois dans ces abcès de petits clous que les tapissiers ont l’habitude de tenir en réserve dans leur bouche, et qu’ils avalent. — Demarquay avait été frappé de la fréquence des fragments osseux dans ces abcès. De même que les précédents, ils s’accompagnent de douleurs plus vives que dans les abcès ordinaires; aussi évoluent-ils plus rapidement, mais ne produisent pas des symptômes généraux aussi graves. Les symptômes locaux, gêne ou impossibilité de la défécation, douleurs très aiguës à l’anus, sont seuls observés et se traduisent à l’extérieur par un gonflement proéminent en un point, et fluctuant.

Leur histoire est simple parce qu’ils ne se compliquent pas de décollements étendus, donnent lieu â des fistu lettes qui guérissent promptement dès que te corps étranger a disparu.

5° phénomènes d’obstruction. — Rien n’est plus simple que la genèse de l’obstruction dans les cas de coprostase, puisqu’elle est presque la règle et qu’elle constitue l’accident le plus sérieux; mais on peut encore l’observer à la suite de corps étrangers beaucoup plus petits, comme les noyaux, les esquilles d’os, qui, en s’agglomérant, provoquent un arrêt des matières fécales qui se durcissent progressivement et s’accumulent dans le rectum et l’S iliaque.

Dans les deux cas, l’obstruction peut présenter des degrés différents, suivant qu’elle est passagère et légère, persistante ou très grave.

1° Obstruction passagère. — Elle est heureusement celle qu’on rencontre le plus souvent, et les symptômes sont ceux de la constipation opiniâtre. Ainsi, chez des personnes qui ne vont pas ou très peu à la selle depuis quinze jours ou trois semaines, surviennent des coliques avec du ténesme, une sensation de pesanteur dans le périnée, des douleurs irradiantes dans les reins, les cuisses et les organes génito-urinaires; tantôt il y a incontinence d’urine, tantôt rétention. En même temps, l’état général, sans être manifestement altéré, présente bon nombre des symptômes de l’embarras gastrique: malaise général, céphalée, langue saburrale, figure anxieuse, inappétence, ventre ballonné, parfois meme éructations. La pression sur l’abdomen est plus douloureuse, surtout dans l’bypochondre gauche ; la marche est le plus souvent, très pénible ou impossible; le besoin d’aller à la selle se présente quelquefois, avec une grande intensité, puis disparaît.

A côté de ces cas types dans lesquels il n’y a pas de selles, il en est d autres plus trompeurs qui s’accompagnent de déjections alvines. Ces selles sont constituées par un liquide muqueux, jaunâtre, sécrété par 1 intestin, et parfois très fétide comme dans les cas de scybales blanches.

-2g TRAITÉ RES CORPS ÉTRANGERS EN CHIRURGIE.

Elles peuvent mémo être normales, quand quelques portions de la masse stercorale délayées se détachent du bouchon obturateur, ou quand la dilatation insensible produite par l’accumulation permet le passage d’une portion des matières sur un des côtés du conduit ou au centre.

Ce premier degré ne va pas au delà. Il cesse ordinairement au moment où les accidents plus sérieux allaient survenir, soit spontanément, par un effort de la nature, soit artificiellement par l’administration d’un traitement approprié; mais la récidive n est pas très rare.

2Ü Obstruction franche. Etranglement. — Les mêmes symptômes s’observent quand l’obstruction est persistante et grave. Seulement ils se succèdent plus rapidement, parce que l’arrêt complet des matières apparaît de bonne heure; cependant ils peuvent marcher avec une grande lenteur, sans se traduire au dehors par des phénomènes bien aigus. C’est dans les cas de ce genre que se développent surtout les altérations chroniques du rectum qui peuvent induire en erreur sur la cause réelle des accidents.

Toutes les tumeurs stercorales ont en général une période d’indolence pendant laquelle elles se forment, s’accroissent et se durcissent, sans entraver le cours des matières qui se trouve seulement gêné. Ces symptômes ne deviennent aigus qu’à la dernière période, quand les masses intestinales, remplies de matières sèches ou demi-pâteuses, forment une longue demi-couronne qui remonte dans 1 S iliaque, les diverses portions du côlon, parfois même jusqu’au cæcum.

Tous les accidents qui résultent de l’obstruction peuvent être : a mécaniques; b înflammatoncs.

a. Accidents mécaniques . — Je n’insiste pas sur 1 accumulation des matières qui est quelquefois vraiment extraordinaire. Le rectum, comme fatigué par le poids d’une si lourde colonne, s’affaisse ou se déplace; il n’eît pas rare de le voir s’incliner latéralement, et ES iliaque courbé en avant vient faire saillie sur les parties latérales de la vessie, où l’on peut sentir une tumeur irrégulière, dure, très faiblement mobile, ce qui est un caractère important et qui permet souvent de distinguer l’affection. Ce phénomène est surtout manifeste quand l’obstacle au cours des matières siège un peu haut, quand .1 est situé au-dessus du sphincter supérieur auquel O’Be rne faisait jouer, non sans quelques raisons, un rôle très important dans la physiologie et, la pathologie rectales. Il y a effectivement une différence d’action suivant que la coarction existe audessus ou au-dessous, et les troubles de la circulation de l’organe sont beaucoup moins sensibles dans les cas où elle est plus élevec. Ainsi le

gonflement du périnée et de l’anus, la turgescence des bourrelets hémorrhoïdaux est moins accentuée. Il en est de même des troubles urinaires qui sont moins immédiats et moins intenses; on voit assez fréquemment les corps étrangers introduits par l’anus produire le même résultat, quand ils ont été poussés plus haut par les manœuvres du patient ou les contractions spasmodiques du relcveur. En ce cas, le corps étranger quitte l’ampoule rectale pour aller obstruer l’intestin en un point un peu plus élevé.

Si le corps étranger d'origine stercoralc ou autre existe dans l’ampoule rectale, l’indolence peut persister plus longtemps, parce que ce ventricule est suceptible de prendre des dimensions surprenantes. 11 n’est pas rare de trouver dans les auteurs mention de concrétions plus grosses qu’une tète de fœtus. Et l’on s’en fait une idée juste en jetant un coup d’œil sur la série variée des objets introduits! Qu’on y ajoute encore le forceps qu’il a fallu quelquefois introduire, et l’on jugera de cette élasticité de l’ampoule rectale dans certaines circonstances. Les troubles dus à l’accumulation des matières 11e s’en développent pas moins, ils se traduisent par de la dysurie, du ténesme, des épreintes pénibles, souvent produites par la stase veineuse et les hémorrhoïdes ; en même temps, le périnée se gonfle. Chez la femme, la tumeur vient proéminev à la paroi postérieure du vagin et, si l’utérus est gravide, elle pourra gêner son développement, produire des accidents divers, dont on trouve un spécimen bien intéressant dans les Bulletins de thérapeutique de 1857.

Observation. — Avortement provoqué par une tumeur slercorale. — Invagination du rectum. En 1845, je fus mandé près d’une de mes malades du dispensaire pour parer à une perte de sang qui durait depuis le matin. C’était une jeune femme, âgée de vingt-quatre ans, mariée depuis six mois et n’ayant jamais subi d’autres incommodités que celles produites par une constipation opiniâtre. Elle me rapporta qu’étant enceinte de deux mois et demi, elle était allée trois jours auparavant assister à la noce dosa sœur qui habite un village des environs de Paris. La nuit qui suivit le bal dans lequel elle avait beaucoup dansé et valsé, elle avait éprouvé des coliques suivies de maux de reins. Ces accidents s’étant complètement dissipés le lendemain, elle revint à Paris dans une voiture mal suspendue. Sous l’influence des cahots, dès sa rentrée chez elle, les épreintes utérines se renouvelèrent et persistèrent toute la nuit, accompagnées d’une perte de sang, si bien qu’c-lle craignait d’avoir fait une fausse couche, tant (die soutirait, .le pratiquai le toucher et ne fus pas peu surpris de rencontrer une tumeur qui remplissait tout le vagin; ce fut à grand'peiuc que mon doigt put atteindre le col et saisir 1 embryon, ainsi que les débris de l'œuf tombés dans le cul-de-sac en arrière de la tumeur.

Les lavements huileux furent rendus tels qu ils avaient été pris; les lavements purgatifs, l’huile de ricin, l’eau de savon, un drastique restèrent sans effet.

Le fait que les lavements étaient pris et rendus facilement, que les garde-robes nom—

breuses provoquées par les purgatifs n’avaient amené aucune diminution dans la tumeur stercoreale m’engagea à recourir à une exploration directe. Le doigt porté dans le rectum me permit de constater un amas de matières fécales durcies, au centre desquelles les liquides des garde-robes avaient creusé un canal assez large. Mais le fait le plus remarquable que je notai fut la disposition de la muqueuse rectale autour de l’ouverture de ce conduit. La membrane interne de l’intestin formait une sorte de prolapsus et le repli membraneux descendant à l’intérieur du canal creusé dans les fèces s’opposait à ce que les liquides venus de la partie supérieure du tube digestif pénétrassent entre la tumeur et les parois du rectum.

Cette disposition des parties me démontra qu’une intervention mécanique seule pouvait débarrasser la malade. Je m’étais muni d’une spatule en bois creusée en forme de gouttière, et à l’aide de cet instrument d’abord, puis aidé d’un jet d’eau savonneuse que projetait un irrigateur dont la canule était placée dans l’ampoule rectale, je ne tardai pas à débarrasser ma malade.

L’usage du pain de son aux repas, et l’usage quotidien de lavements salés prévinrent le retour de toute accumulation de matières. [Bull, thérapeutique , 1857, t. 55.)

Fournier 1 a vu un cas analogue.

11 est un dernier accident mécanique fréquent, c’est la compression du plexus sacré par la tumeur, dont l’effet le plus ordinaire est la production de douleurs dans les reins, dans les hanches et dans les membres inférieurs; elles peuvent être assez fortes pour empêcher la marche du malade, et elles présentent un caractère spécial, à savoir que les individus peuvent l’atténuer en pressant fortement la région anale, ce qui diminue la compression, ou en se couchant sur le côté.

Symptômes fonctionnels. 2° période. Les symptômes fonctionnels débutent avec l’obstruction; mais ils s’accentuent rapidement, à mesure que les matières s’accumulent; ils sont tous généraux ou voisins. Je ne parlerai pas de ces derniers qui sont la conséquence de la compression mécanique; quant aux accidents généraux, ils sont d’abord légers, comme dans l’obstruction passagère, consistant en embarras gastrique, inappétence, flatuosités, tympanisme. Dans l’obstruction confirmée, à ces symptômes s’ajoute une teinte subictérique, terreuse ; la face se grippe, et les yeux s’excavent. L’amaigrissement des membres fait des progrès effrayants, tandis que l’abdomen devient très tendu et rempli de gaz qui refluent dans l’estomac et l’œsophage sous forme d’éructations très fatigantes. Le plus ordinairement le pouls n est pas altéré, plutôt lent et filiforme que fébrile. A cette période, les malades sont obligés de se coucher, parce que la station debout est trop douloureuse et que leur faiblesse, résultant des troubles digestifs, est trop grande. Ces accidents peuvent ainsi durer huit ou dix jours, mais il est assez rare que des

\, Cas rares. Dict. en GO.

COUPS ÉTRANGERS DANS LE RECTUM. oZl

symptômes inflammatoires n’apparaissent pas en ce moment. A ce degré, l’affection peut encore avoir une issue heureuse, mais non dans tous les cas. Il faut que l’obstacle mécanique soit supprimé, et pour cela I intervention chirurgicale est le plus souvent nécessaire. Aussi faut-il peu compter sur la guérison spontanée, et la thérapeutique doit être active et rapide, parce qu elle peut beaucoup a cette période , et qu a la troisième son action est impuissante dans le plus grand nombre des faits.

Symptômes inflammatoires. 5' Période. .1 ai déjà dit qu ils pouvaient apparaître plus ou moins tôt, suivant la gravité des cas. En lisant les observations rapportées par les auteurs, on trouve ces accidents décrits sous des noms divers. Les uns disent que l’affection s’est terminée par un iléus, d’autres par étranglement. Toutes ces dénominations sont inexactes et il n’est pas besoin de les discuter. A un moment donné, les tissus voisins et l’intestin lui-même réagissent par suite de la distension exagérée et de l’infiltration des tuniques au niveau de l’obstruction. Il peut même se faire en un point une petite perforation. Cependant, telle est la sensiblité pathologique du péritoine, que l’obstruction seule suffit pour expliquer le développement des accidents inflammatoires. Ces accidents ont déjà été décrits à propos des corps étrangers de l’intestin, et j’y renvoie le lecteur. Qu’il suffise de dire ici que la fièvre s’allume, que le hoquet et les vomissements apparaissent, d’abord muqueux et alimentaires, puis bilieux et poracés, enfin stercoraux. Le météorisme devient énorme, le ventre tendu est douloureux à la pression ; il y a parfois un peu d’ascite, et l’on peut observer dans quelques cas les symptômes d’une péritonite localisée. Ordinairement les accidents vont croissant, et la mort arrive en peu de jours, avant que du pus se soit formé dans la cavité péritonéale.

Cependant les choses ne sont pas toujours aussi précipitées, et il y a parfois des rémissions qui donnent le change aux malades, et peuvent tromper le chirurgien. Rien n’est variable comme la terminaison de cette dernière période, tantôt indolente, tantôt accompagnée de crises très douloureuses, parfois de délire et de troubles convulsifs. A l’autopsie, l’examen des organes démontre l’existence d’une accumulation d énormes matières au-dessus de l’organe, d’autant plus grande que le début de 1 aflection était plus éloigné. Au niveau de l’obstruction, le rectum est tantôt très distendu, tantôt très épaissi, adhérent aux organes voisins par des fausses membranes infiltrées qui baignent dans un liquide séro-purulent, toujours louche. En certains points, les parois du

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rectum et de l’S iliaque sont noires, par plaques à demi gangrenées qui se détachent très facilement. A coté de ces points de ramollissement, il en est d’autres plus durs, presque fibreux qui résultent de l’ancien épaississement du tissu cellulaire intcrviscéral.

L’affection peut-elle encore à ce moment se terminer heureusement? Je n’ai pas trouvé d’exemple d’une pareille terminaison, mais je pense qu’elle pourra se rencontrer, s'il vient à se former un phlegmon péritonéal circonscrit qui s’ouvre au dehors, et qui produise un anus contre nature. Néanmoins, ce que la nature peut faire, le chirurgien a pu le tenter dans les cas où la cause de 1 affection étant inconnue ou méconnue; il est allé à travers les parois de l’ahdomcn à la recherche d’un point de l’intestin obstrué. Une pareille intervention n’a sa raison d’être que dans les cas extrêmes.