ART. VI. — DÉSINFECTION DU PERSONNEL MÉDICAL

ou AUXILIAIRE.

Depuis un certain nombre d'années, beaucoup d'accoucheurs font jouer un rôle considérable dans le développement et l'origine de l'infection i)uerpérale à la transmission directe d'un virus putride ou septiquc, du doigt ou des instruments du médecin, à la vulve et à ruiérus de l'accouchée ou de la parturiante. En France, MM. lier-

g DÉSINFECTION DU PERSONNEL HÊDICAL. aii

g( vieux, Siredey, Tarnier, Pinard, etc., érigent maintenant en li principe qu'il feut s'abstenir de toute fréquentation des Il amphithéâtres d'anatomîe, et même des salles de grande i chirui^ie, du toucher des femmes atteintes de maladies g puerpérales infectieuses, quand on est appelé à assister I des parturiantes. MM. Tarnier et Siredey nous ont cité I plusieurs cas où des femmes, jusque là en excellent état ^ puerpéral, ont été accidentellement touchées ou secourues par un médecin ou un interne qui avait quelques heures auparavant manié des pièces anatomiques, fait des opérations sur le cadavre, etc. Dans les 24 heures, la température s'élevait à -|- 4r, les lochies devenaient fétides, il se déclarait des phlébites, des péritonites, des lymphites parfois mortelles. Quelle responsabilité terrible n'encourt pas le médecin entre les mains, et par les mains de qui arrive un pareil désastre ?

Depuis longtemps déjà l'attention est portée sur ce point, dans tous les pays : des chirurgiens anglais ont renoncé spontanément pendant plusieurs mois à la pratique de l'obstétrique, parce que toutes les malades mouraient entre leurs mains d'infection puerpérale, alors que la maladie était presque inconnue dans la clientèle des confrères ou des sages-femmes de la même localité. En Angleterre, où la responsabilité du médecin est si souvent et parfois si abusivement mise en cause devant la justice, les tribunaux ont condamné des médecins à des dommages et intérêts pour avoir transmis à leurs clientes l'infection puerpérale !

L'un des cas les plus anciens et des plus curieux est celui de ce médecin de Philadelphie, leD' David Rutter, qui dans l'espace de 4 ans, vers 1840, eut dans sa clientèle privée 95 cas d'infection puerpérale, avec 18 décès, tandis que, pendant le même temps, plusieurs de ses confrères pratiquant dans la même ville n'eurent pas un seul cas de la maladie. Le D' Rutter, convaincu qu'il se-

51t DÉSINFECTION NOSOGOMIALE.

itijait derrière lui la contagion, résolut de s'abstenir de toute clientèle pendant plusieurs semaines ; au bout de ce temps, et après avoir pris toutes les mesures de désinfection jugées possibles, il voulut reprendre Texercice de sa profession ; mais les cas de fièvre puerpérale qui avaient disparu recommencèrent chez ses malades. Le cas paraissait merveilleux, lorsqu'on apprit que le D' Rutter était atteint depuis plusieurs années d'un ozène très fétide ; on put dès lors supposer que ses mains, souillées de muco-pu5 riche en bactéries, allaient partout inoculer ces germes chez les femmes en couches confiées à ses soins. M. le professeur Depaul, dans la discussion sur la fièvre puerpérale, à l'Académie de médecine, a fait connaître deux cas de sa pratique, où il fut appelé à assister des femmes en couches au moment même où il venait de terminer des autopsier de femmes mortes d'accidents puerpéraux. Malgré les ablutions les plus minutieuses , ses mains conservaient encore cette odeur tenace de l'autopsie ; dans les deux cas, les femmes assistées succombèrent en peu de jours. Des faits analogues ont été observés et relatés par un grand nombre de médecins (D'' Moir, d'Edinburgh, D*^ Holmes, D' Huntley, British med.journaU 1810.) Tout le monde connaît le fait de Semmehveis, le médecin en chef de la Maternité de Prague, qui fit cesser les épidémies de fièvre puerpérale en surveillant d'une manière toute spéciale la propreté des mains des élèves et des sages-femmes, et en les obligeant à les tremper, après un lavage très soigné, dans une solution contenant 30 grammes de chlorure de chaux par litre. Nous tenons de M. Siredey qu'une sage-femme de Paris, chez qui l'Assistance publique faisait accoucher ses assistées, lui fournissait à un certain moment un nombre inaccoutumé de cas d'infection puerpérale : une enquête minutieuse apprit à notre savant collègue que cette sage-femme donnait dans son domicile les soins les plus intimes à une parente atteinte de cancer

DÉSINFECTION l)L' PERSONNEL MÉDICAL. 513

ulcère (le l'utérus ; il est probable que le doigt mal lavé et souille d'ichor cancéreuK allait contaminer l'utérus des nouvelles accouchées et inoculait en quelque sorte un empoisonnement septique. Les exemples de ce genre sont devenus si nombreux qu'il faudrait fermer les yeux à la lumière pour nier la possibilité, sinon la fréquence de ce mode de contamination.

Le pansement antiseptique des nouvelles accouchées, et même des parturiantes, s'impose donc avec plus de force encore aujourd'hui que pour les blessés ordinaires des salles de chirurgie. C'est à la désinfection très rigoureuse des mains des médecins et des élèves, des instruments obstétricaux, des éponges, des canules à injection, etc., c'cstaussiàrisolementimniédiatdetoute nouvelle accouchée qui présente le moindre mouvement fébrile, que M. Siredey attribue l'abaissement considérable de la mortalité à la maternité de l'hopiia! Lariboissière. Cette mortalité était de 1 sur il au lendemain de l'ouverture de ce magnifique hôpital ; malgré des soins incessants, elle n'avait pu descendre au-dessous de l sur 18 ; elle tomba tout à coup à 1 p. 50, et bientôt à moins de I p. lOO, à partir du jour où M. Siredey imposa le nettoyage antiseptique des mains et de tout ce qui pouvait ètie mis en contact avec les parties génitales des femmes en couche.

M, Tarnier exige l'abstention complète des travaux d'ànatomie, des autopsies, de la fréquentation des amphithéâtres, de la part de tous les internes de son service à la Maternité, et aujourd'hui un grand nombre de médecins des services d'accouchement imposent aux autres et s'imposent à eux-mêmes le même sacrilice. .\ l'infirmerie de la Maternité, M. Hervieux a depuis 10 ans arrêté pour ainsi dire l'endémie traditionnelle des lièvres puerpérales (10 décès jadis sur iOO accouchements) en séparant en deux services très distincts les affections gynécologiques communes et les femmes atteintes d'infections puerpérales.

514 DÉSINFECTION iVOSOCOMIALE.

Ce réiàultat a*est pas dû seulement à risolementetàbaf pression de rinfection miasmatique ; il faut faire uae p très grande à ce fait que les élèves, les infirmières, t matériel qui touchent les parties génitales des femme (kf infectées, n'ont aucune communication aveclesfemioâi^ Tautre service, réservé exclusivement aux maladies gjft^ cologiques communes.

M. Tarnier est allé plus loin, et il a fait adoptera IV pital Tenon et dans le pavillon qui porte son uom^d^ le jardin de la Maternité, Tisolement al^solu de y^ parturiante, pendant 10 jours, depuis le comniencâstf du travail, jusqu'à la sortie définitive. Quand unefem* accouchée dans le pavillon Tarnier présente des symptôoK» d'infection puerpérale, elle n'est plus visitée ni soigiî^ par la sage-femme, ni par le médecin habituel ; c est 0 médecin d'un hôpital voisin qui vient chaque jour U» jbitcr, et elle est soignée par une inGrmiôre aflectéa eiàt sivement à son service, Quelle que soit Tissue de la puA* péralité, même quand les couches se sont terminées heoreusement, tout le matériel est lavé, purifié, désinfecté: le coussin de balle d'avoine qui remplace toute autre t terie est emporté, la toile est lessivée, la balle d'avoine ^ brûlée ; les parois de la ctiambro, le sol, le plafond M^ lavés ù la pompe à incendie; le lit, les sièges, les taUei, tous en fer, sont lavés à Taeide phénique ; la place esi ainsi parfaitement désinfectée avant de recevoir une noovclle parturiante. Le résultat a été excellent: depuis Sam, il n'y a eu que U décès sur l,!!ii3 aceouchements, dm m hôpital I (ProgrèH médical, i88«. p. 511).

La désinfection ne doit pas seulement porter sur le niatériel ; la méthode antiseptique ou préventive doit ètr« minutieusement appliquée. Peraorme, sans exception, ne devrait toucher une femme en couches sans avoir lavé ses mains au savon, à la brosse à ongles, longuement, lentement, à grande eau; après le lavage, et pour enlever (ouïe

trace lie ccséiiiaiiatioub Il'UiIl'.^ que laisïîC par i'xciuijIc Tau- 2 iopjsiie du puritûiuo, les mains doivent être humectées avec ^ une solution pbéniquée forte (o p. 100), ou plus faible mais alors additionnée d'alcoolé de thymol. Cette solution a une odeur désagréable, excorie les mains ou les rend rugueuses ; M. Tamier se sert avec le plus grand avantage d'une solution au millième de sublimé, de liqueur de Van-Swiéten : c'est un antiseptique des plus puissants, inodore, qui n'altère nullement la peau des mains et qui ne peut avoir aucun inconvénient. L'acide salicylique, dissous dans de Teau de Cologne, à la dose de o p. 100, est également un désinfectant très pratique préconisé en Belgique. Nous comprendrions (|ue chaque médecin appelé auprès d'une accouchée suspecte prescrivît dès la première visite une deces solutions, qui resterait à demeure dans la chambre et lui servirait chaque jour & se purifier les mains avant de quitter la maison pour aller voir ou toucher peut-être une autre malade.

L'on peut encore employer la pommade dont se sert journellement Nussbaum: vaseline, 90 grammes ; acide phénique cristallisé, 10 grammes. Ce mélange ne rancit pas, il pénètre profondément dans les pores et les plis de la peau ; il ne produit pas cette rudesse de la peau qu'entraîne l'usage prolongé des solutions phéniquées et qui s'accompagne trop souvent d'une diminution de la délicatesse du touchar.

Le prctfesseur Volkmann(l),de Halle, M. Lucas Championnière, croient qu'avec ces lavages rigoureux et anti^ •eptiquas, il n'est pas indispensable d'interdire aux élèves et aux médacini accoucheurs la pratique des travaux anatomiques. M. Volkmann passe deux heures, en été, à ion cours de médecine opératoire, où il manie des cadavres à demi corrompus; quelques instants après, il ne

il) Volkmann, Cenlral^l^li fur Ci/iiSPCttiogk\ lepl^mbro 4SS0, cl Revue d'hifgiènr. et de police ianitaire^ 1881, p. 311.

craint pas d'aller faire ses opérations à la clinique obstélricale, où néanmoins il obtient de remarquables succè^.l est vrai que le chirurgien allemand savonne pendant a quart d'heure ses mains et ses avant-bras jusqu'au coade. et qu il enduit ensuite répiderme, bien essuyé, maisranxË et gonflé, avec une solution forte de vaseline, de glyrifim ou d'huile phéniquées.

M. Lucas Championnière a obtenu de la même manièn. à la maternité de Cochin, le résultat suivant en 1818: «ti a fait à l'hôpital, dans l'année, 710 accouchemenls; o bon nombre ont nécessité des opérations obstétricales 3^ rieuses. 11 y a eu en tout 5 décès, dont 2 seulement pf maladies puerpérales; les 3 autres décès comprennent:! phthisiquc, arrivée au dernier période de la maladie, f> morte vingt et un jours après l'accouchement, d*acci(kitb thoraciques; 1 malade, venue d'un service de méded» avec une péricardite aiguë au cours de sa grossesse, et qt mourut 4 jours après Taccouchement; 1 éclamptîque, morie deux heures après son entrée.

Résultat : aucun décès à la suite d'opératioos.

mortalité brute— 6,0 décès pour 1,000 accoucheiKt^ mortalité puerpérale — 2,3 pour 1,000.

Et cependant chaque matin les femmes en couches étaient explorées par les élèves du service ; mais on eiigeait de ceux-ci, avant le toucher, un lavage minutieux de$ mains et rimbrocation des doigts avec Thuile phéniqué«à haute dose. Pour les deux années 1878 et 1879, en retranchant les décès dus à des causes tout à fait exceptionnelles, M. Lucas Championnière, sur 1 ,455 accouchements, ne trouve que 6 décès, soit 4,1 décès pour 1,000 accouchements.

M. Lucas Championnière, et peut-être aussi M. Siredo, en tireraient volontiers cette conclusion que nous n'oserioDS admettre, à savoir, qu'il est inutile de consacrer des sommes considérables à des nouvelles maternités composées de chambres parfaitement isolées, puisque, avec des soins

DÉSINFECTION DU PERSONNEL MÉDICAL. r>17

rigoureux de propreté et la méthode antiseptique on peut réduire à ce point la mortalité des accouchées.

Tout récemment, un médecin distingué de Cologne, le D' Rheinstaedler (i), proposait de rendre obligatoire pour les sages-femmes l'emploi des antiseptiques. Nous n'oserions aller jusque là ; il suffit à Taccoucheur consciencieux de savoir que la moindre négligence dans remploi des désinfectants peut faire de lui un meurtrier.

De même en ce qui concerne Tabstention absolue des études cadavériques, il est possible qu'on puisse Téviter à l'aide de précautions minutieuses. Mais ici le danger est si redoutable qu'il vaut mieux pécher par excès de prudence et s'imposer la gène très grande de la suppression temporaire des autopsies; il est d'ailleurs facile de faire pratiquer celles-ci par une personne qui n'entre pas dans les salles d'accouchement. Les vêtements qui ont séjourné antérieurement dans l'amphithéâtre d'anatomie, ou bien ceux avec lesquels on a assisté une femme atteinte d'infection puerpérale, doivent être préalablement désinfectés, par exemple par l'exposition aux vapeurs de soufre.

Autrefois, il existait dans chaque salle d'accouchement un vase contenant de la ouate et de l'huile, qui pendant toute Tannée servait à oindre le doigt et les instruments avant le toucher ou une opération gynécologique; il y a peut-être là une cause fréquente de souillure et même de contagion. L'huile doit être très fréquemment renouvelée et contenir de 1 à 2 pour 100 d'acide phénique.

Les placentas, après l'accouchement, doivent être immédiatement plongés (Empis) dans une solution de chlorure de zinc (à 5 p. 100) ou de chlorure de chaux (à 30 gr. par litre); un baquet rempli de cette solution, et placé en dehors de la salle d'accouchement, serait destiné à recevoir

(I) D' Rheinstaedler, Vorschlage zur EinfuI: ung der obligatorùchen AntiMepM fur die Hîbammea [\ierteljahresbericht fur gerichtliche Medicin und offentUche SanitaUweten von H. Eulonberg, octobro 1882, T. 35% p. 323).

:il« DÉSINFECTION flOSOCOIlfALE.

ainsi tous les débris placentaires, les caillots, etc.; t mieux serait peut-être de les détruire dans le foyer df h chaudière des bains ou de la buanderie.

Les linges souillés par les lochies, le pus, le sâK. devraient être jetés immédiatement dans le même liquid?, (»n attendant qu'ils puissent être conduits de chaque dianbre, par une trémie, dans une étuve à désinfection aitesée au pavillon. Pour éviter le transport direct des genn^ dangereux par les mains souillées de l'accoucheur <^ par Tair, les parties génitales , après raccouchemenl ^ même pendant le travail, peuvent d'ailleurs être recootfftes d'une compresse trempée dans une solution de phénol; à mesure que la tête se présente à la vulve après les fone? douleurs, l'on badigeonne les parties de la mère et de Te»fant avec un pinceau chargé d'huile phéniquée ; immédiatement après l'accouchement, on injecte dans le va^'in J^ Tenu tiède phéniquée «^ 2 p. 100. Quand les lochies deviennent fétides, la plupart des accoucheurs, Tarnier, Siredey, Lucas Championnière, Pinard, Zweifel, Bischotf. Shucking,Fritschet Kiistner, font immédiatement de^ inia^ tions vaginales avec la solution phéniquée ou salicvlée à 2 p. 100. Les injections intra-utérines doivent être rése^ vées pour les cas exceptionnels où la fétidité persiste, où des caillots, des débris de placenta ont séjourné dans Futérus (1) ; elles nécessitent des soins particuliers, une canule à double courant, une pression très ftûble, pour éviter le passage du liquide dans le péritoine. M. Lucas Championnière voudrait (ju'on supprimât complètement l'eau pure des services d'accouchements, et qu'on évitât tous les cataplasmes, cérats, épithènies, capables de transporter des germes morbides.

Nous ne pouvioi s ne pas insister sur cette désinfection'

(1) Revue des sciences médicales de Uayemy 1870, T. X!!I, p. iai. — J. Rendu, î)e ViUilUé des lavages inira-ut&ins anUseptiques dam TiJifeeiion puerpérale, Thèse de Paris, 1879.

DÉSINFECTION DU t^EftSOfffrËL MAblGAL. n\^

puerpérale que les accoucheurs modernes tendent de plus en plus h considérer comme la condition essentielle du succès. Le pansement antiseptique dans toute sa rigueu^ serait appelé à rendre encore plus de services en gynécologie et en obstétrique que dans la pratique de la chirurgie générale.

Ce n'est pas seulement pour les accoucheurs que ces pratiques rigoureuses de désinfection sont nécessaires. Sans doute, les anciens médecins, ceux des deux ou trois siècles qui ont précédé le nôtre, sont tombés dans un excès ridicule en revêtant, pour aller visiter les pestiférés, les varioleux, les contagieux en général, ces vêtements de formes bizarres, ces masques grotesques à flgure d'oiseau que nous ont transmis les vieilles estampes, et qui transformaient les visites des médecins en promenades de carnaval. La réaction nous a fait tomber dans un excès contraire. Nous ne prenons aucune précaution pour aller voir un malade contagieux, et le dédain que nous avons pour notre propre danger nous expos? ù compromettre la sécurité des familles où nous allons porter nos soins. Nous connaissons un cas récent, où un médecin éminent a, de son propre aveu, apporté d'un hôpital la scarlatine et ultérieurement Une diphthéric très grave à un enfant auprès duquel il était appelé en consultation', pour une rougeole qui commençait cette série de trois infections successives- Qui pourrait dire qu'il n'en est jamais arrivé ainsi pour des maladies puerpérales, des septicémies chirurgicales, des fièvres éruptives ou autres? La constatation rigoureuse de ces cas est d'une 'difficulté extrême, nous le reconnaissons, mais la possibilité d'un tel accident doit tenir notre vigilance en éveil.

Nous ne voulons pas aborder ici tous les points de la prophylaxie nosocomiale et professionnelle; mais n'est-ce pas faire en quelque sorte de la désinfection préventive que de remettre à la fin du service ou à la fin de la journée

5î0 DÉSINFECTION NOSOCOMIALE.

les visites aux contagieux, d'éviter les contacts, les i plorations inutiles, etc.? Nous avons vu des médedb découvrir presque chaque jour des convalescents di^ variole et de scarlatine, soulever, en rejetant les draps eil^ couvertures, des flots de poussières virulentes, doni 1^ écailles étaient visibles sur le drap noir de leurs vêiments. N'y a-t-il pas là un véritable danger?

La désinfection proprement dite est difficile. Les Ikkj;pelandes longues et serrées au poignet, en tissu permettant des lavages très fréquents et adoptées dans ceiiainsbùiiitaux, ont Tavantage de mettre le médecin à Tabri des \msites, des germes et des contaminations de tout genre, b mode les a presque partout remplacées par des tablior>. qui sont plus élégants, mais ne préser\ ent ^uère.

Nous avons vu , dans un service de varJoleux, \^ infirmiers soulever dans leurs bras des malades couveit de pustules, et le pus laisser des traînées visibles sar leurs vêtements de laine; ces mêmes infirmiers allaiefti •souvent cbercber des aliments, des remèdes dans les rwirties communes de Thopital ; n'est-il pas vraisemblable quils ont parfois disséminé dans tout Thôpital les m{\>sières virulentes qui s'étaient d(\ssécbées sur leurs vêit'ments? Le mieux est de ne pas laisser les infirmiers sortir de la salle, pas plus que les malades convalescents. Mais, dans la pratique, cette mesure rencontre de grandes liiflicultés. On atténuerait certainement le danger en faisant porter dans le service à ces infirmiers des vestes de toile ondes blouses d'une couleur très spéciale, couvrant et pn>tégeant leurs vêtements; qunnd ils sortiraient de la Sidk ils seraient tenus de retirer ce vêtement et de le suspondn^ dans Tantichambre, pour le n^prendre en rentrant de nouveau dans la salle.

A la Maternité royale deCopenlingue, d'après MM. SchI»MSncr et Stadfeld (Congrès de BruxeUos, 1876), une ou deux élèves sages-femmes assistent exclusivement une femme

DtelNFECTlON DU PERSONNEL MÉDICAL. ssi

en Iravail dnns une chambre isolée, et la suivent six heures après dans la division des femmes en couches. Quand la femme sort, les élèves restent pendant trois jours en congé, sans venir à l'hôpital. Au bout de ce temps, elles ne peuvent pénétrer dans les salles de la Maternité qu'après s'être soumises à une fumigation désinfectante, par le procédé suivant. La personne tout habillée se tient pendant un quart-d'heuro dans un petit cabinet où l'on fait brûler du soufre ; pour empêcher la toux ou l'asphyxie, elle passe la tête à travers l'ouverture laissée libre par l'absence d'un des carreaux de la fenêtre; la disposition est telle qu'on n'est nullement gêné par les vapeurs sulfureuses. Quand la partiirtante a succombé a des accidents puerpéraux, l'élève sage-femme prend un congé de quinze jours, et pendant ce temps ne peut reparaître à l'hôpital. Ces mesures sont bien sévères, mais M. Stadfeld leur attribue la diminution très marquée de la mortnhté.

A Venise ((), on impose la désinfection à toute personne qui sort du pavillon des varioleux.

Dans plusieurs hôpitaux de Suisse et d'Allemagne, ces pratiques sont imposées en temps d'épidémie; In désinfection n lieu par les vapeurs de soufre; le médecin, les élèves et les employés se placent tout habillés, au sortir de la salle, dans une boîte à fumigations, la tèleélanl libre hors de l'appareil.

Nous n'oserions dire que ces pratiques sont indispensables ; il ne faut pas oublier que l'exagération peut discréditer les mesures les plus utiles. Il conviendrait, en tout cas, de les réserver pour les cas exceptionnels.

Pendant la dernière épidémie de peste à Wattlianka, instruits par l'expérienne et après avoir vu succomber presque tous leurs collègues (moins un), les médecins

r>ii DÉSINFECTION PfOSOCOMtALE.

nissea avalent reconnu la nécessité de ne pas s^joorner pendant plus de 5 minutes auprès d'un pestiféré. Ac bout de ce temps, ils allaient respirer au dehors et faisaHi: provision d'un air relativement pur, avant de s'approcfcr d'un nouveau malade. C'est à cette pratique qu'ils attribuent l'immunité relative qu'ils ont eue plus tard. llyâE quelque chose de comparable â ce que M. le D' Mac-Corm* recommandait récemment au Congrès international de Loîh dres (1881) : éviter de faire des respirations profondes, so?pendre même sa respiration, lorsqu'on se met en conui immédiat avec un contagieux pour l'explorer ou rausculter. Il ne faut pas beaucoup compter sur de pardi:

moyens.

ART. Yl. — D£SINFEQTION DES YËHIGULES AYANT SEM