IG
blables déterminations, et la nécessité de reprendre sur des bases plus précises l’établissement nosologique des diathèses.
On a également une tendance exagérée à attribuer, chez lesarthri tiques manifestes j à l’arthritis elle-même, tous les actes pathologiques qu’ils peuvent avoir à subir, et qui ne font tout au plus qu’emprunter à l’état constitutionnel quelques traits particuliers. C'est ce qui arrive encore dans la scrofule, où l’on voit les accidents traumatiques euxmêmes emprunter à l’état constitutionnel des caractères reconnaissables, bien qu’assurément ils ne se soient pas produits sous sa
dépendance.
Les mêmes remarques peuvent être reproduites au sujet du diabète, auquel on associe trop facilement toutes sortes de conditions patho-
logiques qui ne sont que de simples coïncidences.
J’ai insisté sur ces divers points de vue, parce qu’ils se trouvent applicables à beaucoup des sujets qui seront traites ultérieurement.
Il résulte de tout ceci que l’objectif de tout traitement de l'uricémie, de la goutte en particulier, doit être de remédier a 1 insutiisanle oxydation des principes azotés dans le milieu nulrilil.
Tel doit donc être l’objectif de la médication thermale, en tant que médication de la diathèse. Il est vrai qu’on y peut recourir encore pour obvier à quelques-unes des conséquences de l’anomalie en question. Mais c’est là un côté secondaire, dont j’aurai à faire la part dans l’étude qui va suivre.
Que peut-on attendre des eaux minérales dans la goutte? Ce qu’on peut attendre d’une médication quelconque dans un état diathésique : simplement une atténuation.
On ne guérit pas plus de la goutte que de la scrofule. Mais le traitement de cette dernière fournit des résultats plus tangibles, par ce
que la scrofule est fertile .en déterminations sur lesquelles les médications appropriées, et la médication thermale en particulier, ont de la prise, et que celle-ci, que nous devons avoir seule en vue, parvient souvent à réduire de manière à simuler une guérison. Il faut ajouter que la scrofule a une tendance générale à s amortir, et à séteindie dans ses manifestations les plus typiques, alors que l’évolution de
l’organisme est arrivée à son terme, ce qui favorise singulièrement les interventions opportunes.
Il en est tout autrement de la goutte. Une lois en pleine évolution, elle ne présente guère de tendances régressives. Ses manifestations
GOUTTE
typiques, très limitées dans leurs modalités, ne se prêtent, en aucune façon, aux interventions thermales. Il résulte de là que les témoignages de l’action des eaux minérales dans le traitement de la goutte ne sont jamais directement saisissables, et ce n’est qu’à distance, en quelque sorte, qu’on les peut apprécier. Nous retrouvons bien ici le type de la médication altérante, silencieuse et ne se manifestant que dans ses résultats, quelquefois lointains, alors qu’il ne se peut agir que d’écarter et d’amoindrir des déterminations, passagères ellesmêmes, et dont le retour n’est soumis qu’à des habitudes souvent très irrégulières. Car il faut bien savoir que c’est surtout dans la goutte aiguë que le traitement thermal est efficace, et qu’il agit d’autant plus sûrement'que les manifestations en sont plus nettement isolées et plus écartées les unes des autres.
Indications particnlici'cs»
Les indications particulières sont déterminées :
Par la marche de la goutte.
Par son caractère actif ou torpide.
Par la nature et la forme de ses manifestations.
La goût le est aiguë ou chronique ; la première se manifestant par des accidents aigus et périodiques, et la seconde par des phénomènes persistants et continus.
La goutte aiguë et la goutte chronique présentent elles-mêmes deux types, quelquefois très distincts, mais se rapprochant aussi quelquefois par des nuances difficiles à séparer : c’est ce qu’on a appelé goutte tonique ou sthénique, et goutte atonique ou asthénique.
Ces expressions sont suffisamment significathes par elles-mêmes. .) ajouterai seulement que les caractères auxquels elles se rapportent tiennent à la fois, et à l’état général de l’organisme, et aux manifestations goutteuses elles-mêmes. On peut donc dire que ce n’est pas l’économie seulement, mais que c’est bien aussi la goutte elle-même, qui est sthénique ou asthénique.
Les manifestations de la goutte sont elles-mêmes de deux sortes :
Régulières, ouirr égulières .
Les premières sont celles qui, sous une forme ou une autre, s’en tiennent aux articulations, siège ordinaire de la goutte.
Les secondes sont celles qui se déterminent vers quelque autre point de l’économie.
THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE
Il y a. entre les caractères des manifestations de la goutte, et ceux que l’on a assignés à la goutte elle-même, ce rapport : que c’est spécialement dans les formes asthéniques de la goutte que l’on en observe les manifestations irrégulières.
Goutte aiguë, régulière, sthénique. — Une circonstance capitale dans le traitement de la goutte est la suivante: C’est que c’est une maladie à manifestations nécessaires; qu'il est aussi impérieusement indiqué de respecter ces manifestations que celles des fièvres énipliques: plus ces manifestations sont, nettes, franches, décidées, h moins qu elles n'atteignent un degré exagéré, plus les goutteux, comme il arrive pour la rougeole ou la variole, se trouvent dans des conditions favorables au point de vue de la marche définitive de la maladie elle-même, de la santé future de l’individu, de sa vie enfin.
Il faut donc éviter tout traitement perturbateur à l’époque de ces manifestations de la goutte. El tout agent modificateur de l’organisme peut, en pareille circonstance, acquérir des propriétés perturbatrices.
L’usage des eaux minérales, quelles qu’elles soient, doit donc être banni du traitement de la goutte, non-seulement pendant les attaques de goutte, mais même dans leur imminence, alors que des signes précurseurs appréciables ou la régularité de leurs retours permettent d’en prévoir l’apparition.
.le suppose qu’un individu ait tous les ans une attaque de goutte au commencement de I été, il vaudra mieux attendre a la fin de la saison pour le soumettre au traitement thermal qui* de se hâter dès le printemps. S'il y est sujet à l’automne, prescrire au contraire les eaux de bonne heure, à l’époque la plus éloignée del accès tutur, en s’efforçant enfin de combiner cette circonstance avec l’époque limitée
où il convient de suivre les traitements thermaux.
Il convient également de n’ administrer le traitement thermal qu à une époque un peu éloignée d’un accès passé, et surtout d éviter de le faire immédiatement après. D’abord ou n est pas toujours assuié que la solution d'uu accès de goutte soit complète, à un moment déterminé. En outre, il arrive souvent que les eaux prises trop tôt après une attaque ramènent la goutte à l’état aigu, ce qui na pas seulement l’inconvénient d’occasionner une douleur inutile, d’aggraver quelquefois les altérations permanentes, de troubler enfin la marche spontanée de la maladie, mais encore celui de forcer à sus-
GOUTTE
pendre le traitement thermal lui-même et quelquefois de perdre ainsi une occasion favorable. Le docteur Minnisch, de Baden( Argovie), fait la même recommandation: « Il faut bien se garder, dit-il, d’employer le traitement thermal aussitôt après qu’un violent procédé arthritique vient de se terminer; car la réaction thermale qui aurait lieu pourrait aisément le rappeler et occasionner une rechute (1). »
Ainsi, règle générale, il faut appliquer le traitement thermal le plus loin possible des accès futurs ou même passés, jamais pendant les accès eux-mêmes.
Il arrive quelquefois que les manifestations de la goutte aiguë n’arrivent pas à une résolution complète dans l’intervalle des attaques, et que les articulations conservent quelque chose de la tuméfaction et des déformations subies pendant les attaques elles-mêmes. Cela se voit surtout dans les gouttes invétérées, héréditaires et très intenses, et aussi par suite de dispositions tout individuelles. Chaque attaque vient ajouter une. trace nouvelle aux vestiges des précédentes, et il semble se faire ici une combinaison delà goutleaiguë et de la goutte chronique. Cette circonstance ne change rien anx indications précédentes relatives à la considération des attaques de goutte.
Oans la goutte aiguë et régulière, le traitement thermal ne s’adresse . donc point aux manifestations goutteuses, mais à l’état diathésique lui-même, dans le sens que j’ai développé plus haut. Si l’expérience nous apprend qu'il ne parvient pas à détruire la diathèse, c’est-àdire à guérir la goutte, nous savons cependant qu’il peut l’atténuer dans son principe, quel qu il soit, en atténuer ainsi les manifestations, mais lentement, graduellement, sans secousses, conditions nécessaires pour l’innocuité non moins que pour l’efficacité du traitement.
Goutte aiguë asthénique, irrégulière . — Il s’agit en général ici d individus névropathiques, ou affaiblis par des excès, ou par des liaitements irrationnels, l’abus des purgatifs, du colchique surtout, et qui ont pu avoir dans le principe une goutte très régulière.
Les attaques sont moins violentes, mais les malades demeurent incessamment sous 1 imminence de douleurs plus courtes, passagères, mobiles, alternantes aveedes troubles fonctionnels variés, ou des états ... pathologiques plus déterminés, gastralgie, entéralgie, asthme, etc. Il
(1) Minnisch, Les eaux thermales de Daden en Suisse , 1846. p. 118.
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n’v a pas en général de déformations très considérables, en raison de la moindre activité qu'offrent les fluxions articulaires.
Ici, il n’y a plus guère d’époques favorables à saisir pour l’application du traitement thermal, puisque la maladie n’offre ni régularité dans scs manifestations, ni intervalles complets entre ces dernières. Aussi faut-il redoubler d'attention et de prudence dans les applications de ce, traitement. La mobilité de la goutte, la facilité avec laquelle ses manifestations vont se fixer sur tel ou tel point étranger àson siège d’élection, font un devoir de redouter toute action perturbatrice. Or, c’est surtout vis-à-vis de ces organismes impossibles à définir, et trop souvent à diriger, déjouant toute prévision et trompant toute expérience, que les traitements quelque peu actifs, et par excellence les eaux minérales, produisent les effets les plus inattendus, déroutent toute indication, et risquent d’ajouter au trouble profond qui les tient une perturbation nouvelle.
Il n’v a guère à songer ici à modifier directement la diathèse : comment s’y prendre et par quelle action I atteindre? Mais il faut tâcher de remonter l'organisme, en faisant en quelque sorte abstraction de la goutte, si ce n'est comme surveillance. Plus vous aurez rendu de force, de tonicité, d’activité aux éléments dynamiques et matériels de l’organisme, plus vous aurez mis l’économie à l’abri de ces atteintes soudaines, violentes, irrégulières de la goutte, plus vous tendrez à ramener celle-ci vers ses manifestations habituelles et régulières. Que se passe-t-il alors dans le sein de 1 organisme? Il est difficile de s’en rendre compte. Mais, bien qu'il s’agisse ici d un des résultats thérapeutiques les plus difficiles a atteindre, cependant l’expérience a appris que c’était là la marche la meilleure a
suivre.
On emploiera donc des eaux minérales toniques et reconstituantes par elles-mêmes, plutôt que des eaux minérales spéciales vis-à-vis de la diathèse goutteuse.
Goutte chronique régulière. — La goutte chronique est caracleiisee par l’absence d’attaques, ou simplement par de légères exacerbations, et par la permanence de la douleur quelquefois, mais toujours de la tuméfaction ou des déformations articulaires.
Quelquefois consécutive à la goutte aiguë, elle se montre le plus souvent d’emblée, et comme une forme particulière de la diatliese
goutteuse. . A
GOUTTE
Los douleurs, qui sont la manifestation essentielle de la goutte aiguë, peuvent au contraire manquer dans la goutte chronique. Presque toujours légères, elles n’atteignent jamais, bien que soumises à certaines exacerbations, rien de comparable aux douleurs de la goutte aiguë.
Le gonflement ou la déformation se rencontre toujours, au contraire, à des degrés différents dans la goutte chronique. Ce sont des déformations généralement considérables, aplatissant les doigts vers les jointures plutôt que leur imprimant cette apparence fusiforme qui appartient surtout au rhumatisme; donnant aux poignets, aux genoux, des formes d’une extrême irrégularité; amenant souvent, surtout aux doigts et aux orteils, de véritables ankylosés.
La plupart des auteurs ont appliqué à la goutte chronique la dénomination de goutte atonique ou asthénique. Ils ont eu tort. Ce que représentent le mot et l’idée d’asthénie peut se rencontrer dans la goutte aiguë, c’est-à-dire à manifestations passagères, tandis qu’il peut manquer dans la goutte chronique ou à manifestations permanentes.
Ici les indications ne sont plus les mêmes que dans la goutte aiguë : elles ne sauraient se baser sur la marche, le caractère et l’apparition des manifestations goutteuses, puisque celles-ci sont uniformes, continues, et ne présentent que de légères exacerbations.
Le traitement diathésique doit être repris et appliqué avec une certaine énergie, que ne comporte pas en général le traitement de la goutte aiguë, et il peut être appliqué indifféremment à toute époque.
Goutte chronique asthénique. — On ne doit pas établir précisément cette distinction sur le caractère de la goutte elle-même, puisque la douleur elle-même peut manquer dans la goutte chronique simple, Mais on doit l’établir sur la considération de l’état général de l’économie, considération qui me parait, dans la goutte chronique, la source essentielle des indications.
Ic> I ou a affaire à des individus lymphatiques et naturellement ai des, ou, comme je l’ai indiqué pour la goutte aiguë asthénique, a ai îs par les exces ou l’usage de médicaments excessifs ou intempest.ls. Les mêmes conditions, constitutionnelles ou accidentelles agissent de la même manière dans la goutte aiguë et dans la goutté chronique, le également les déformations articulaires sont moins Ülrand-Fardel. — Eaux minérales, 3° édition. al
THÉRAPEUTIQUE. — CL1MQUE THEHMALE.
considérables et moins étendues que dans la goutte chronique simple.
Les malades sont exposés à des fluxions passives, à des engorgements lents, aux inliltrations, et c'est à eux que se rapportent les exemples de terminaison de la goutte par hydropisic dont parlent les auteurs.
Quand cette forme de la goutte est très prononcée, il est difficile d'attendre une intervention favorable des eaux minérales. Lorsqu’elle existe plutôt à l’état de tendance, les mêmes applications que dans la goutte chronique régulière sont indiquées, mais en insistant spécialement sur les eaux à propriétés toniques.
Contre-indications dans le traitement de la youlte par les eaujc minérales. — 11 est question ici des contre-indications étrangères à la goutte elle-même, et je signalerai certaines conditions qui ne constituent de contre indications (pie lorsqu’elles existent à un certain degré. Elles peuvent ne se montrer qu'à l'état de contre- - indications relatives, c’est-à-dire que, sans repousser entièrement le traitement thermal, elles obligent à l’employer à un degré et sous une forme toute particulière. Il ne s’agit ici, bien entendu, que des complications familières aux goutteux.
Dans la forme aiguë de la goutte, la seule où il y ait à se préoccuper de l’évolution régulière des manifestations goutteuses et de leur déplacement possible, la meilleure condition, pour l’application du traitement thermal, est que le sujet se trouve dans le meilleur état de santé possible.
Eu effet, lorsqu’un goutteux est atteint d’une lésion organique ou de troubles fonctionnels déterminés et habituels, il se trouve
incessamment exposé à ce que les manifestations régulières de la goutte viennent à se dévier de ce côté.
Il en est ainsi des goutteux affectés de lésion organique du cœur ou des gros vaisseaux, d'asthme, dont l’essenlialité doit toujours être vivement suspectée chez ces sortes de malades, ou bien sujets aux fluxions actives, aux congestions cérébrales en particulier, aux coliques néphrétiques (non calculeuses surtout), aux catarrhes de l’appareil urinaire; ou bien sujets aux indigestions vives avec accidents ou de gastro-entérite ou de gastro-entéralgie ; ou encore sujets à la toux, et chez qui l’on peut craindre des congestions actives ou passives des poumons.
En effet, suivant que la goutte, aiguë ou chronique, offrira tels ou
GOUTTE
im
tels de ees caractères qui ont été indiqués, toutes ces circonstances pourront revêtir elles-mêmes une forme active ou passive, une tendance à la fluxion sanguine ou à l’infiltration séreuse.
Or, c'est surtout à propos de tout ce que je viens d’énumérer que le traitement thermal peut exercer une action perturbatrice et funeste, alors surtout que chacun de ces états pathologiques devient, en quelque sorte, un point d’attraction pour l’élément goutteux. Il courra ce risque, 'surtout s'il ne se trouve pas lui-même parfaitement approprié aux conditions particulières dont nous supposons l’existence.
Il doit suffire d’appeler l’attention sur toutes ces circonstances. A quel degré devront-elles constituer une contre-indication absolue, ou prendre seulement une place importante dans la détermination du traitement? Il s’agit là d’appréciations impossibles à fixer par avance.
Mais ce que je puis dire, c’est quelles exigent toujours une très grande attention ; qu’il vaut mieux refuser à un goutteux les chances favorables d'un traitement thermal, que de risquer de heurter celui-ci contre des conditions qu’il serait impropre à maîtriser ; enfin, qu’il est toujours imprudent de soumettre un goutteux à un traitement thermal quelconque, sans s’être préalablement édifié sur l’état de ses organes et de ses fonctions.
Traitement»
U est assez remarquable que la goutte, cette maladie si cruelle et de toute la vie, et spéciale aux gens les moins patients du monde, ne tienne pas une très grande place dans la thérapeutique thermale! Un ne connaît guère que trois stations thermales en Europe qui soient réputées pour la goutte, Vichy en France, Wiesbaden en Nassau, Carlsbad en Bohême. Un trouve bien de temps en temps, dans certaines monographies, la goutte rangée dans le cadre des maladies réclamées par telle station thermale; mais ce ne sont, en général, que de très vagues indications, et qui témoignent précisément du peu d’importance de ces médications elles-mêmes. Et le plus souvent, ce (pii prouve, pour le redire en passant, que la médecine thermale ne pèche pas autant par la sincérité qu’on le lui a souvent reproché, la goutte est entièrement passée sous silence ou rangée parmi les contre-indications.
Il en est ainsi des eaux sulfurées, qui ne conviennent certainement pas a la goutte et surtout à ses formes régulières. Il règne sur ce
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sujet, parmi les médecins qui ont observé près des stations sulfurées, un accord unanime.
M. Blanc s’exprime ainsi au sujet des eaux d’.l ix-en-Savoie : « Si des goutteux ont été soulagés par les eaux d Aix, c est qu ils étaient rhumatisants eu même temps. Dans les cas semblables, les eaux doivent être prises avec beaucoup de ménagement pour ne pas s’exposer à faire déclarer une attaque de goutte, parce qu’elles réveillent le principe goutteux comme toutes les autres diathèses, mais n ont sur lui aucune action curative. Il ne faut pas cependant confondre avec la goutte le rhumatisme articulaire chronique, appelé par quelques-uns rhumatisme goutteux, et contre lequel nos eaux sont souveraines (1). »
Pidoux a fort bien exprimé la place qu’il faut donner aux eaux sulfureuses dans le traitement de la goutte. « -le suppose, dit-il, qu'on ait intérêt à reconstituer une goutte ou un goutteux. Les eaux que l’on peut nommer régénératrices de la goutte, ce sont les eaux sulfureuses. Je regarde cela comme une propriété caractéristique de ces eaux et la plus importante (2).
Le traitement thermal de la goutte s’est donc jusqu’ici trouvé circonscrit dans un nombre très limité de stations. 11 peut avoir pour
objet soit le traitement de la diathèse, de l’uricémie, soit le traitement des conséquences pathologiques qui peuvent en dépendre. C’est ainsi, par exemple, que le traitement thermal de la scrofule comprend le traitement de la diathèse (eaux chlorurées sodiques) et celui de certaines de ses déterminations (eaux sulfurées).
Le traitement diathésique de la goutte parait du ressort exclusif des eaux bicarbonatées sodiques. U n’a guère encore été effectue qu a Vichy, en France du moins. C’est donc cette station (pii serai objeclil spécial de son étude.
Vichy est spécialement applicable au traitement de la goutte aigue et régulière. C’est à l’action de ses eaux qu’a trait principalement ce qui a été exposé plus haut au sujet des rapports de la médication thermale avec la diathèse goutteuse. C’est a leur usage qu il tant spécialement rattacher les indications particulières qui ont été posées pour le traitement de la goutte aiguë, et les considérations relatives
(1) Blanc, Rapport sur les eaux thermales d'Aix-cii-Savoie. I’ar
(2) Annales rte la Société d’hydrologie medicale de Pans. 1 ans,
is, 185C, i>. 51.
t. vu, p. m
GOUTTE
aux époques des manifestations goutteuses, et au caractère perturbateur qu’un traitement trop actif peut acquérir (1).
Les eaux de Vichy doivent s’employer surtout en boisson dans la goutte.
C’est aux sources thermales (Grande-Grille et Hôpital) que l'on devra s’adresser, sauf exception, malgré une spécialité traditionnelle attribuée à la source froide des Cèles tins, laquelle n’a aucune raison d’ètre.
La dose de l’eau minérale doit être soigneusement proportionnée aux conditions individuelles d’organisation, de tolérance, d'excitabilité, et toujours très modérée.
Il faut défendre les bains aux goutteux sujets aux étourdissements, aux palpitations; à ceux chez qui la goutte se réveille aisément, se déplace volontiers, surtout s'ils sont sujets à des accidents quelconques suspectés de caractère goutteux irrégulier. Il est d’observation que les bains tendent à favoriser et accroître toutes ces dispositions fâcheuses. C’est par la même raison qu’il faut également proscrire les bains lorsque le traitement se trouve appliqué à une époque un peu rapprochée îles attaques : il y a même des goutteux chez qui les bains ramènent à coup sûr des manifestations goutteuses.
Hors des cas que je viens d’énumérer, les bains journaliers apporteront un complément utile à l’usage interne de l’eau minérale; on évitera seulement qu’ils soient d’une température trop élevée ou d’une trop longue durée.
l es douches sont généralement contre indiquées. On paraît avoir
(1) On pourra étudier, dans les ouvrages suivants, la question de 'emploi des eaux de Vichy dans le traitement de la goutte : Pâtissier, Rapport lu à l’Académie de médecine sur l'emploi des eaux de Vichy dans le traitement de la goutte. 1840 'extrait du tome V du Bulletin de l’Académie royale de médecine). — Lettre de .AI. Prunelle, Sur l’emploi des eaux de Vichy dans la goutte et dans les affections (■aleuleuses (Bulletin de l’Académie de médecine , 1830, t. IV, page 811.) — Petit, Du mode d’action des eaux minérales de Vichy, 1850, p. 316. Les premiers mémoires de cel auteur sp;Lrouvent reproduits dans ce volume. — Rilliet, Du tiaitcment de la goutte par les eaux de Vichy, in Archives générales de médecine j ,0 s,'ric> IV, 1844, p. 35. — Pinot, Observations sur l’action thérapeutique des eaux de ViChy, 1850 (extrait des Mémoires de médecine, chirurgie et pharmacie militaires , t. V, 2e série). — Léon lîlondcau, Des inconvénients de la médication thermale, des eaux de Vichy en particulier, dans le traitement de la goutte. Thèses de Paris, 1851. — Durand-Fardel, Mémoire sur la goutte et son traitement par tes eaux de Vichy, in Gazelle médicale de Paris, 1851; — Lettres médicales sur l'ir/ii/, 1855, p. 1 17. — De la goutte sous le rapport de sa pathogénie el de son nullement par les eaux de Vichy, in Gazelle hebdomadaire, 27 avril 1855.
THÉRAPEUTIQUE
CLINIQUE THERMALE
fait partout cotte observation, qu’elles ramènent très aisément la goutte aiguë. On pourrait eu tirer parti dans le cas où un accès de goutte se serait arrêté prématurément, .le ne saurais cependant le conseiller: c’est un de ces moyens dont les effets échappent trop souvent aux prévisions, et surtout à la direction.
C’est donc là le plus simple de tous les traitements. Il faut se garder de le prolonger trop longtemps : de vingt à trente jours représentent les limites habituellement convenables. Il est préférable de le réitérer souvent que de lui assigner une trop longue durée.
Quels sont les résultats habituels de ce traitement? Il n’y a qu’une manière de les formuler: c'exl d’apporter une atténuation aux Manifestations goutteuses .
Dans certaines maladies telles que la gravelle, avec ou sans coliques néphrétiques, les coliques hépatiques calculeuses, l'engorgement hépatique simple, la dyspepsie, il est possible, avec les réserves qu’impose toute appréciation thérapeutique, de se faire une idée d'avance des effets du traitement, et de l’exprimer avec un certain degré de certitude.
Ici, il n’en est pas de même,
La grande majorité des goutteux voient leur goutte atténuée par les eaux de Vichy.
Chez quelques-uns, surtout dans les gouttes récentes, les manifestations de la goutte peuvent se trouver suspendues pendant plusieurs années.
Chez le plus grand nombre, les attaques deviennent moins frequentes et surtout moins sévères. Tantôt il n'y a qu un léger sonlament, tantôt au contraire un changement considérable.
Chez le petit nombre, la marche de la goutte n’aura été modifiée en rien. Ces effets négatifs ne sont propres ni à la médication ni a la maladie. Ils se rencontrent à propos de toute espèce d’intervention thérapeutique.
Ce que je veux exprimer surtout, c’est qu il est fort difficile de reconnaître les circonstances qui pourraient faire préjuger d avance les effets du traitement.
Sans doute, l’ancienneté de la maladie, une diathèse invétérée ou non, l’activité des influences héréditaires, l’intensité des manifestations, n'y demeurent point étrangères et peuvent être mises en ligne de compte. Sans doute encore il faut apprécier les habiludes cl le
GOUTTE
genre de vie antérieurs, et surtout ultérieurs, des individus. Mais toutes ces considérations ne permettent encore d’établir que des généralités fort douteuses.
Il y a des goutteux chez qui l’influence palliative du traitement thermal, très prononcée durant les premières années, s’amoindrit ensuite pour cesser de se faire sentir, et laisse la goutte reprendre ses anciennes allures. Rilliet a le premier fait cette remarque. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Je connais des goutteux qui, depuis vingt et même trente ans, paraissent devoir à leur retour annuel à Vichy une parfaite santé et une complète indemnité de toute manifestation goutteuse.
Un point de vue non moins important est le suivant : il n’est pas un mode de traitement médicamenteux de la goutte qui ne soit de nature à troubler la santé, lors même qu’il n’exercerait pas sur la goutte elle-même une action défavorable. Presque toutes les médications de la goutte empruntent leur principe au colchique, sous une forme quelconque; et sans vouloir bannir absolument le colchique du traitement de la goutte, on peut affirmer que toutes les préparations de colchique, mises surtout comme elles le sont à la disposition des malades, peuvent être nuisibles ou même dangereuses.
Or, la médication thermale méthodiquement employée ne peut au contraire, en atténuant la goutte, qu’exercer une action favorable sur l’organisme.
Quant aux inconvénients, et même aux dangers, attribués à la médication de Vichy, aux craintes imaginaires exprimées relativement à 1 action soit disant hyposthenisante de ces eaux, je me suis suffisamment exprimé sur ce sujet dans un chapitre précédent pour qu il soit inutile d y revenir (1). Le temps a du reste fait justice des assertions chimériques qui ont eu cours h ce propos pendant un certain nombre d’années.
Les eaux de ! ichy sont aussi formellement indiquées dans la goutte chronique que dans la goutte aiguë.
Ici elles peuvent s’employer à peu près indifféremment à toutes les époques do la maladie; et, lorsqu’il n’existe pas de contre-indication particulière, il faut diriger le traitement sous une forme aussi active.
(1) V. pnge. 175.
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Il n’y a pas ici seulement un état diathésique ou une disposition générale à modifier, il y a une action résolutive à exercer sur les engorgements articulaires. 11 convient donc d'insister sur le traitement externe, bains, bains de piscine surtout, douches, s’il n’y a pas à craindre d’amener quelque exacerbation inopportune.
On voit généralement la douleur, lorsqu’elle existait encore à un certain degré, céder facilement. Les déformations articulaires diminuent, l’usage des jointures et la force des membres se recouvrent à des degrés très variables, suivant l’ancienneté de la goutte, son état invétéré ou superficiel, et surtout sans doute la nature des lésions articulaires.
Quand l’engorgement est péri-artieulaire, que les ligaments ne se trouvent pas compromis par les encroûtements, les toplius, on peut obtenir des résultats considérables. Mais que peut le traitement quand les ligaments sont pénétrés et désorganisés par la matière goutteuse, quand les surfaces articulaires sont altérées elles-mêmes, lorsqu’il existe une ankylosé?
Voici dans quel sens on doit comprendre la résolution des engorgements ou des dépôts goutteux : Comment s’entretiennent ou s'accroissent ces engorgements et ces toplius? Par suite de la continuité, insensible ou avec exacerbations, de la tluxion articulaire qui, dans la goutte aiguë, ne s’opérait que par accès périodiques. Si l’on parvient à diminuer ou il suspendre ce mouvement fluxionnaire, on arrête naturel. ement e développement et, si l'on peut ainsi dire, la nutrition de ces produits de formation morbide. Mais s ils cessent de s’alimenter et de s’accroître, ces produits excrémenlitiels déviés, si peu organisés qu'ils soient par eux-mêmes, se flétrissent et se trouvent livrés à la résorption interstitielle, commune aux molécules normales ou anomales déposées dans nos tissus; et le traitemen thermal a précisément pour objet de stimuler très activement les éléments de cette résorption . U arrive même quelquefois que ces produits, formés de dépôts calcifiés entièrement isolés des tissus entre lesquels ils se trouvent déposés, s’éliminent spontanément à la manière de corps étrangers.
Cette manière de comprendre la diminution ou la disparition des engorgements et des produits goutteux est préférable aux théoiies qui attribuent aux eaux bicarbonatées sodiquesdes propriétés directement dissolvantes.
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Mais dans toutes les formes asthéniques de la goutte, aiguë ou chronique, Vichy me paraît contre-indiqué. Ses sources ferrugineuses pourraient peut-être rendre quelque service encore. Mais l’ensemble du traitement paraît fort difficile à appliquer avec sécurité.
C’est dans des cas offrant une tendance dans le sens asthénique (les faits ne sont pas toujours aussi caractérisés que nos descriptions), (pie j’ai surtout vu le traitement thermal demeurer sans aucune action favorable; et si je n’ai pas vu l’état des malades empirer, c’est sans doute parce que je me suis toujours gardé d’insister sur le traitement, soit comme forme, soit comme durée.
A l’étranger, les eaux de Carlsbad correspondent à celles de Vichy dans le traitement thermal de la goutte.
Il résulte d'une communication personnelle que j’ai reçue d’un médecin distingué de cette station, le docteur Gans : que les eaux de Carlsbacl agiraient sur la goutte à peu près comme celles de Vichy; c’est-à-dire que, dans la goutte aiguë, l’on rencontrerait des chances identiques d’atténuation des manifestations goutteuses, au prix des mêmes précautions et en obéissant à des indications semblables. A Carlsbad, comme nous le faisons à Vichy, on recommande de ne pas employer les eaux pendant les accès de goutte, d’éviter tout ce qui pourrait troubler l’évolution des manifestations goutteuses, de surveiller le traitement attentivement, de ne pas le prolonger outre mesure, etc. Les renseignements recueillis par M. Rotureau près de cette station ne diffèrent guère de ceux-ci. (J)
Il ne faudrait pas conclure de ceci que les deux médications dont il s’agit soient identiques. Il n’est sans doute pas facile de distinguer avec une entière certitude des médications aussi distantes, et qui échappent à des comparaisons immédiates et personnelles. Cependant les remarques que j’ai faites précédemment sur le caractère des eaux de Carlsbad peuvent être mises à profit.
Les eaux de Carlsbad, dont les applications paraissent communes a\oc celles de I ïchij, se rapprochent de ces dernières parleur qualité bicarbonatée sodique. Elles s’en distinguent par leur double qualité ch loi urée, et surtout sulfatée sodique : celle-ci leur assigne des propriétés diflérentes et peut-être plus marquées sur la circulation
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abdominale, et celle de la veine porte en particulier, sujets qui jouent un rôle considérable dans la conception de la goutte’, près des médecins allemands.
Mais il est un point très important, particulièrement dans le sujet qui nous occupe, qui différencie ces deux médications : c’est que les eaux de Carlsbad sont des eaux éminemment congestives et facilement perturbatrices, dont l'emploi doit exiger plus de précautions, dans le traitement de la goutte, que celui deseaux de 17c////, et doit exposer à des inconvénients sérieux, et même à des dangers, dont celles-ci sont absolument indemnes, alors qu’elles sont administrées méthodiquement.
Les eaux de Wiesbaden possèdent on Allemagne une grande notoriété au sujet du traitement de la goutte.
M. Ch. de Braun (de Wiesbaden), après avoir fait remarquer que ces eaux revendiquent le premier rang parmi les eaux minérales pour le traitement de la goutte, et qu’elles sont indiquées dans toutes les phases de la maladie, hormis dans le paroxysme même, ajoute quelque chose d'assez significatif : « Quand la goutte se produit sous la forme éréthique normale, l'emploi de nos eaux est plus restreint parce qu'elles provoquent volontiers les paroxysmes que l'on tient à viter. Par contre, elles déploient dans la forme torpide toute leur efficacité, soit en bains, soit en boisson, en vertu de leurs principes minéraux et de leur chaleur. Il existe pour la goutte intérieure un traitement particulier qui a pour objet de la convertir en goutte régulière; grâce à l’action vivifiante et excitante de nos thermes, on y réussit fréquemment, et l’on obtient ainsi les cures les plus brillantes.
Si les eaux de Wiesbaden peuvent être employées dans la goutte régulière aiguë, M. Braun nous avertit qu il faut se méfier de leur grande activité dans les cas de ce genre. Dans la goutte atonique et dans la goutte chronique, au contraire, paraît se développer la spécialité d’application de ces eaux. M. Gergens (de 'Wiesbaden) s’exprime dans le même sens.
« Dans les cas où des dépôts considérables se sont déjà fixés sur des articulations, où il y a contracture et paralysie des membres, où les extrémités des os sont hypertrophiées en même temps que loin structure est altérée, les eaux de D lesbaden provoquent rarement un accès de goutte salutaire; mais par contre elles agissent vigoureuse-
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ment sur la santé générale, car elles arrêtent les progrès de l’affection dans les articulations, elles y ramènent la mobilité en favorisant la réabsorption des matériau ^exsudés et calment les douleurs. Il serait dangereux, chez des sujets déjà affaiblis, de vouloir amener forcément une crise; leur état réclame, au contraire, l'emploi modéré des eaux thermales, avec des interruptions... (I). »
Enfin cet auteur nous assure, comme M. Braun, que, lorsque les paroxysmes de la goutte ont cessé d’affecter les articulations pour se jeter sur des organes internes, l’usage graduel et modéré des eaux de Wiesbaden pourra ramener la goutte vers les articulations...
Il est probable que ce qui s’observe à Wiesbaden peut s’observer aussi près d’autres stations thermales de la même famille. Trousseau et Lasègue mentionnent Hambourg, Kissinger, Creuznach avec Wiesbaden, parmi les eaux stimulantes, propres à remonter l’organisme chez les goutteux tombés dans l’asthénie (2).
M. Stœber, dans une notice sur les eaux de Hambourg, compare ces eaux à celles de Wiesbaden : « Dans la goutte, dit-il, c’est le principe de l’affection, la diathèse, que combattent les eaux de Hambourg. En rétablissant les fonctions des viscères du bas ventre, elles agissent sur la nutrition et la sanguification, les régularisent, et empêchent par là le retour des accès. Pour remplir ce but, elles méritent la préférence sur les eaux de Wiesbaden, qui jouissent d’une grande réputation dans les affections goutteuses, et qui, à leur tour, conviennent mieux pour faire disparaître les nodosités des articulations (3).
■l'ai pensé qu’il ne serait pas sans intérêt de faire connaître, par quelques citations, la manière dont on conçoit en Allemagne le traitement de la goutte par les eaux minérales.
I ne courte revue de la part que les différentes familles d’eaux minérales ont à prendre dans ce traitement terminera ce chapitre.
baux bicarbonatées sodiques. — La goutte aiguë se rattache, comme spécialisation, à Yidig. Il faut remarquer que, alors que tant de stations thermales en Allemagne reçoivent, en sons-ordre pent-
, J ' a'lr 011 "x minérales du duché de Nassau, Irmluil: pnr M. Knuln, 1852.
‘2 Troussent! e! I.a.sé^ue, toc. cil., p , a3.1.
Ci| Stœber, Notice sur tcseruur minérales de llomhourq. 18 M.
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être, mais reçoivent des goutteux, c’est Vichy qui est indiqué, dans le traité de Hellït, en tête des eaux spéciales pour la goutte (1).
Les eaux de Vichy sont d'autant mieux indiquées que la goutte est plus franche, plus régulière, plus dégagée de complications. Voici une indication générale très précise, et que l’on peut suivre avec une absolue sécurité.
Les eaux de Vais, dont la composition se rapproche beaucoup de celles de Vichy, se prêtent mal à une telle sorte de traitement, il cause de leur température froide. Aussi la goutte tient-elle fort peu de place dans leurs applications usuelles.
Dans la classe des bicarbonatées sulfatées, se trouvent les eaux de Contrexéinlle et de Vittel, qui sont aujourd’hui fort prônées dans le traitement de la goutte. 11 paraît difficile de reconnaître à ces eaux une spécialisation bien prononcée dans le traitement de l'uricémie, d’après leur composition. Le bicarbonate de soude est en quelque sorte la marque de cette spécialisation, dans les eaux minérales. Or, ces eaux ne sont que très faiblement bicarbonatées, et leurs bases sont presque toutes calciques ou magnèsiques. Cependant, il faut bien tenir compte des observations qui paraissent avoir été faites à ce sujet par les médecins qui exercent près de ces stations, bien qu’il n’ait été publié rien de très précis dans ce sens.
Mamelet avait déjà écrit, en 1840 : « Les eaux de Contrexéville sont employées avec succès contre la goutte chronique; si elles ne guérissent pas radicalement ceux qui en font usage, au moins elles en éloignent les accès, rendent les suivants moins douloureux, dissipent les tophus, les fausses ankylosés (sic), la faiblesse des membres qui en sont la suite. On seconde leur efficacité par les douches » (2) . Il n’est question là que de la goutte chronique. Je ferai observer, sans y insister autrement, quel auteur de ce passage parle avec une confiance difficile à partager, « de, la disparition des tophus et des fausses ankylosés ».
Faut-il attribuer à ces eaux une action diathésique , analogue a celle qui appartient manifestement aux bicarbonatées sodiques franches? Il ne faudrait pas tirer ici d’induction de leur légitime spécialisation dans la gravelle. C’est beaucoup moins une action sur
(1) Ilelft, handbuch (1er balneotherapie, etc. Berlin 1855.
(2) Nolire sur les propriétés des enu.r de Contrexéville, 1840.
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la diathèse urique (|iie l’on a à rechercher dans les eaux de Conlrexéville, et dans celles de Vittel, qu’il est diflicile d en séparer dans ces sortes d’applications, qu’une action directe sur 1 appareil urinaire. Je ne crois pas qu’il faille absolument limiter ainsi leur mode d action dans la gravelle, mais je pense que c’est là leur véritable caractère, et que leurs propriétés altérantes sont fort restreintes.
Ne serait-ce pas à celte action sur l’appareil de 1 urination, et sur le parenchyme du rein en particulier, qu'il faudrait rapporter les résultats attribués à ces eaux dans le traitement de la goutte? On a fait bien des fois jouer au rein un rôle effectif dans la pathogénie de la goutte. Quoiqu’il en soit de la valeur de ces attributions, sur lesquelles nous n’avons pas à nous expliquer ici, il n’y a pas à douter que, si le rein est étranger à la genèse de l’uricémie, il prend une part essentielle à l’élimination de ses produits, et peut par suite réagir sur l’état uricémique lui-même. Les éléments canaliculaires du rein sont facilement obstrués par les produits de l’uricémie. L’action désobstruante des eaux dont il* s’agit peut donc et doit jouer ici un rôle efiicace. Ce point de vue me paraît devoir être pris en grande considération, parce qu’il est propre à déterminer la paît réelle que les eaux de Contrexéville et de Vittel auraient à prendre dans le traitement de la goutte.
Eaux chlorurées sodiques. — Ces eaux conviennent aux lésions articulaires de la goutte, c’est-à-dire celles qu’ont laissées des accès de goutte imparfaitement résolus, et qu’entretient la goutte chronique. Les eaux chlorurées sodiques sont les eaux spèciales des arthrites. Quelle que soit l’origine, ou la nature, de celles-ci, et les caractères
particuliers qui leur appartiennent, les lésions des cartilages, des extrémités diarthrodiales , des enveloppes fibreuses et celluleuses, offrent un fond commun à peu près identique, sur lequel s'exerce très efficacement, dans la mesure du possible, l’action résolutive de ces eaux. J’ai dit plus haut comment les eaux bicarbonatées sodiques, et Vichy en particulier, exerçaient également une action résolutive, alors surtout que la maladie, étant en pleine évolution, imprime à 1 arthrite goutteuse un caractère particulier d’activité.
Lest quand ces lésions sont devenues passives, quand elles ont
cessé de s’alimenter et.de s’accroître, que les eaux chlorurées sodiques
sont spécialement indiquées. Il faut tenir compte sans doute de leur portée physiologique, et ne pas négliger les vues familières aux
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médecins allemands, cl que j'ai signalées préeédemnieiit : mais je crois (|ue c’est surtout comme agent direct de résolution des lésions articulaires et péri-articulaires, qu’il faut les considérer, lialaruc, liour~ bonne, Bourbon-V Archambault , etc., doivent être aussi bien appropriées à de telles indications que Wiesbaden. lioijut et la J iourboule, où le bicarbonate de soude s’unit au chlorure de sodium, offrent dans les cas de cet ordre des ressources qui n’ont pas été suflisam me ut étud iées .
Eaux sulfurées. — J’ai signalé plus haut l’inappropriation absolue des eaux sulfurées au traitement de la goutte. Cela ne veut pas dire que ces eaux n’aient jamais à intervenir chez les goutteux, Voici ce que Pidoux pensait à ce sujet : « Je suppose qu’on ait intérêt à reconstituer une goutte ou un goutteux. Je ne fais que nommer les eaux ferrugineuses, sans nier leur importance, ainsi que les eaux chlorurées sodiques, et j’arrive aux eaux (pi on peut appeler régénératrices de la goutte : ce sont les eaux sulfurées.
)> Je regarde cela comme une propriété caractéristique de ces eaux, et la plus importante. Ce pouvoir de revivifier la goutte est adéquate à celui de guérir la scrofule; non que, pour guérir la scrofule, il laille susciter la goutte, mais parce qu’une des conditions de cette guérison consiste dans la formation d’une sorte de tempérament sanguin factice, cl que le tempérament sanguin est le terrain propre de la goutte.
>, Les sulfureux réintègrent plus puissamment l’hématose, et sur-
tout plus solidement que les ferrugineux.
» Que les eaux sulfureuses poussent à la goutte, cela n est pas douteux; que, par la même raison, elles excitent les reins, congestionnent le foie, stimulent le cœur, ces sièges d’élection de la goutte et du rhumatisme viscéral, cela ne me paraît pas moins certain.
« Ces propriétés peuvent être parfaitement utilisées par le médecin, chez des sujets lymphatiques et partant goutteux par hérédité, lesquels sont en proie à des accidents pulmonaires, gastriques, graves et rebelles, tant que, sous l'influence d’une révivification de l’arthritis par les eaux sulfurées, ils n ont pas lait dominei 1 un des tlt monts
de leur maladie sur l’autre (1). »
Si l’état anémique semble prédominer, on recourra aux eaux ferrugineuses de Pyrmont, de Spa, suivant le conseil de Gairdner (2).
(1) Annales de la Société d'hydrologie médicale deParis, I. VII, p. 207. (i) William Gairdner. On goal. London, 1851, p. 275.
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Musgràvo et Barthez recommandaient également les chalybés en pareille circonstance.
S’il règne un état névropathique, alors Méris , Bains, Luxeuil , Wildbad, TœpUtz, paraissent indiqués, sans que nous soyons très édifiés sur ce que l’on en pourra obtenir.
.remprunterai cependant à l’ouvrage de Helfi't quelques renseignements assez curieux sur l’application que l’on fait des eaux de TœpUtz, très réputées en Allemagne, au sujet du traitement de la goutte.
Les eaux de Tœplitz sont très peu minéralisées, avec prédominance légère de bicarbonate de soude et une température très élevée; et il parait vraisemblable que c’est surtout leur thermalité qui est mise enjeu dans le sujet qui nous occupe.
On prend à TœpUtz des bains Hè les de 2ou à 28° R. (31 à 35° C.); chauds de 30° à 36° B. (37u à 46° G.); bridants de 36° à 30° B.
Voici les recommandations qui sont faites au sujet de l’emploi de ces bains.
« Les bains tièdcs sont employés chez les sujets irritables et disposés aux congestions actives. Mais ces bains peuvent avoir des inconvénients, parce qu’ils abaissent la circulation capillaire, et peuvent mettre en mouvement des arriérés de la goutte.
« Quand la peau paraît dépourvue d’une activité suffisante, et qu’il existe de la céphalée ou de l’asthme arthritique, ou préfère les bains chauds, pourvu toutetois qu’il n’existe point de vertiges ni de signes de congestion cérébrale, ou bien de catarrhe (blennorrhée) bronchique. Les bains entiers et les vapeurs chaudes seront également évités avec soin.
« Bans toutes les formes de goutte anomale, à moins de conlre- ", cations, d faut recourir aux bains à température élevée, afin d activer les fonctions de la peau et d’éliminer le principe morbide.
« Les bains bridants seront surtout usités dans les dégénérescence» goutteuses articulaires, épaississement des tissus fibreux roiüeurs articulaires ou ankylosés.
« H ne faut pas rester plus d’une heure dans les bains tiàdes, de trente à quarante minutes dans les bains chauds, de quinze à vingt minutes dans les bains bridants (1). »
il) Uelflt, llandbuch der üalneothcrapie, eie.,
I'. ï!'8 et
T H ÉilAPE U T1Q U E . — CLINIQUE THERMALE.
Je me suis attaché à reproduire aussi exactement que possible le texte de Helflft, au sujet d’uue pratique assez inusitée parmi nous. Malgré cette remarque de l’auteur, que les goutteux qui présentent déjà une désorganisation articulaire s’habituent facilement à une haute température, ee n'est pas sans doute sans étonnement que l’on entend parler de bains à cette température excessive de oOu C.
Scudamore, parlant d'une notoriété du genre de celle de Tœplitz, qui réunissait un grand nombre de goutteux à Jiath et à Buxlon, en Angleterre, eaux thermales faiblement minéralisées, se demandait également si ces eaux agissaient autrement ici que par leur température (l).
Enfin nous devons rappeler que les médecins de Kissingen, de Wiesbaden surtout, prétendent parvenir, au moyen de ces eaux minérales administrées d une certaine façon, à ramener à une forme plus régulière et moins fâcheuse les manifestations goutteuses irrégulières (viscérales).
(iKAVELLE URIQUE. -
La présence de graviers dans l’urine parait se rapporter à deux états morbides bien distincts.
J’ai appelé le premier gravelle diathésique, comprenant les gravelles urique et oxalique ; le second gravelle catarrhale, ce sont les gravelles phosphatiques.
La première mérite seule le nom de gravelle. Les graviers uriques et oxaliques se forment en vertu d’une disposition particulière de l’économie, et ne se montrent dans l’urine qu’à titre de phénomène excrément itiel anomal.
Les graviers phosphatiques, au contraire, ne sont, presque toujours au moins, qu'un accident du catarrhe de la membrane muqueuse urinaire.
Je ne m’occuperai ici que de la gravelle diathésique; l’élude de la gravelle catarrhale se confond dans celle des affections catarrhales de l’appareil urinaire. I! ne sera même à peu près question que de la gravelle urique, n’ayant que de courtes remarques à présenter au sujet de la gravelle oxalique.
(1) Scudamore, Traité sur la nature et le traitement de la goutte et du rhumatisme, 2» édition, 1823, t. II, [). 44.
G1UVELLE URIQUE.
Indications*
Le traitement de la gravelle urique par les eaux minérales est en général un traitement fort simple, lorsqu’il n’existe pas de coliques néphrétiques ou de complications rénales.
Cependant il ne sera pas inutile d’exposer quelques idées sur le sens dans lequel le traitement thermal paraît devoir agir.
La gravelle urique se manifeste par le rapprochement, sous forme de concrétions pulvérulentes ou plus considérables, des principes azotés contenus dans l’urine. Elle se rencontre souvent chez des individus qui font abus d’une alimentation azotée; mais elle s’observe aussi chez des individus qui, par habitude ou par régime, se tiennent dans des conditions tout opposées.
La gravelle urique, bien qu’elle puisse être favorisée et accrue par l’introduction considérable ou excessive de principes azotés dan 3 l’économie, n’est donc pas essentiellement constituée par l’existence d’un excès d’azote ; elle résulte d’une disposition par suite de laquelle les principes azotés se trouvent éliminés d’une manière anomale, et sous une forme anomalemcnt prédominante, l’acide urique. En effet, l’azote ne se fait pas dans l’économie, mais seulement l’acide urique, et c’est ce dernier qui y existe véritablement en excès.
La maladie. consiste donc dans la disposition qui convertit en acide urique plus d’azote qu’il ne conviendrait, au lieu de laisser ce dernier s’éliminer suivant les conditions physiologiques, ou bien qui retient sous une forme déterminée l’acide urique destiné à être éliminé sous une forme différente. Et il est clair qu’en diminuant l’introduction des principes azotés dans l’économie, on amoindrira le résultat ou l’expression de la maladie; mais cela ne saurait suffire pour faire disparaître la disposition morbide.
En vertu de quoi s’opère ce départ tout spécial des principes azotés sous forme de sable ou de graviers? Voilà ce que nous ne savons pas. •l’ai exposé, au sujet de la goutte, comment ces phénomènes de départ ou de conversion anomale des principes azotés paraissaient constituer un trouble ou une perversion de l’assimilation elle-même. Il ne s’agit pas du dérangement d’une fonction en particulier, mais d'un trouble survenu dans la fonction la plus générale de l’organisme, dans l’échange intime de molécules qui constitue la nutrition, assimilation des unes, Durand-Fardfx. — Enux minérales, 3« éd. aj
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départ des autres, d’un ralentissement de la nutrition, suivant l’expression de M. Bouchard.
Il suit de là que nous reconnaissons à la goutte et à lagravclle une pathogénie semblable en un point, ce qui n’empêche pas qu’on n’ assiste à des phénomènes très différents, commandés par le génie propre de l’une et de l’autre maladie.
Du reste, s il est une maladie qui porte ce caractère de dérangement subi par les phénomènes chimiques lesquels, sous l’empire de l’action vitale, accomplissent le renouvellement incessant de notre système c’est bien la gravelle. On sait avec quelle facilité les manifestations élémentaires de la gravelle (sédiments uriques) se produisent, en dehors de toute prédisposition spéciale, sous l’inllucnce d’un trouble apporté à l’ensemble de l’organisme par une cause accidentelle quel' conque : causes affectives, fatigues, course prolongée, veille, dérangement dans le régime.
La manifestation élémentaire de la gravelle est donc un phénomène qui apparaît habituellement sous l’influence des causes que je viens d’énumérer, auxquelles il faut ajouter une cause pathologique, la lièvre.
Puis il y a certains individus chez qui ce même phénomène se produit avec une facilité particulière et sous une forme très prononcée, pour la moindre cause occasionnelle, sans qu’il existe pour cela de maladie; cela paraît tenir à l’état général de la constitution.
Enliu. il y en a d’autres, chez qui ces manifestations existent en vertu d’une disposition formelle et indépendante de toute cause occasionnelle ou déterminante, disposition souvent héréditaire et développée à un degré morbide. On peut dire alors qu’il existe une diathèse.
Ainsi, apparitions accidentelles sous l’influence de causes particulières; apparitions fréquentes et faciles sous l’influence de causes quelconques, et par suite d’une disposition constitutionnelle; apparitions essentielles et sans causes occasionnelles, sous l’influence d’un véritable état dialhésique : tels sont les , trois degrés sous lesquels on peut étudier les manifestations de la gravelle. Ces manifestations n’existent, dans leur entier développement, que dans le troisième degré; elles existent à un état tout élémentaire dans le premier. Et peut-être, quand elles viennent à se développer et à se montrer d’une manière continue, cela tient-il simplement aux mêmes conditions organiques, mais prononcées et permanentes, qui, passagères et à
