GRAVELLE URIQUE

ques dont elles auraient subi la responsabilité, probablement apparente. Mais cet habile chirurgien doit savoir qu’il n'est pas de pratique qui ne fournisse quelquefois des mécomptes, et son nom se trouve attaché à un exemple de ce genre qui a été fort retentissant.

La portée curative des eaux minérales appropriées au traitement de la gravelle urique doit être exprimée par une action préventive de ses manifestations, soit qu’elle ait été prise dès ses premières apparitions ou en plein cours.

La gravelle urique ne se montre pas toujours dans un état absolu de simplicité; elle peut s’accompagner de douleurs rénales habituelles ou passagères, de coliques néphrétiques, de simples pyélites ou de néphrites parenchymateuses.

Il n’en résulte de contre-indications à la médication thermale que lorsqu’il existe un état inflammatoire actuel, ou des présomptions d’altération formelle du parenchyme rénal, ce dernier cas ne se rencontrant que rarement. La pyélite, beaucoup plus commune, n’en traîne de contre-indications qu’en cas d’acuité. L coliques néphrétiques ne font que rendre plus urgente l’intervention du traitement thermal. Il en résulte seulement une question d’opportunité qui sera exposée plus loin.

Traitement.

Les eaux bicarbonatées sodiques sont les eaux spéciales de la gravelle urique.

Parmi les eaux de cette classe, Vichij fixe d’abord l’attention pour la notoriété et l’importance des applications qui en sont faites au traitement de la gravelle.

Le mode essentiel d’administration de ces eaux est l’usage interne. Leur emploi doit être dirigé en vue de l’idée qui a été émise au sujet de leur mode d’action sur l’état diathésique, ou sur la disposition organique profonde a laquelle doit être attribuée la gravelle :c’est-àdirc qu il n y a à rechercher ni effets perturbateurs, ni elfets de neu* tialisation chimique, ou de saturation, lesquels en général ne sont pouisuivis qu à l’aide de doses médicamenteuses considérables. Le changement que nous supposons apporté dans l’économie par la médication sera d’autant plus sûrement obtenu, que l’on procédera d une manière lente, progressive et continue.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Les eaux seront donc prises à des doses très modérées, un traitement prolongé étant absolument préférable à un traitement précipité. Le bain minéral sera d'une grande utilité, bien qu’il s’agisse ici surtout d’un traitement interne ou médicamenteux. Les douches ne sont que rarement et très accessoirement indiquées, par exemple lorsqu’il existe des douleurs lombo-rénales modérées.

Les sources chaudes, Hôpital et Grande-Grille, seront généralement préférées, malgré la notoriété qui, à ce propos, s’attache à la source froide des Cèles tins. Cette dernière, sans que son analyse en fournisse aucune explication, est une excitante spéciale de l’appareil urinaire, et les effets s’en font sentir sur chacun de ses points, depuis le rein jusqu'au col de la vessie. Cette spécialité d’action, dont on a déduit à tort une indication particulière pour les maladies de l’appareil urinaire, ou pour celles où il se trouve en jeu, se trouve beaucoup plus souvent un sujet de contre-indication. Lorsqu’il existe une disposition formelle aux coliques néphrétiques, ou des douleurs rénales continues, ou des témoignages quelconques d’une excitabilité particulière du système urinaire, l’eau des Gèlestins ne manque guère de les exaspérer. Prunelle attribuait des hématuries survenues chez des graveleux à l’usage de cette source, ce qui pouvait du reste être dû autant aux doses élevées qu’on affectionnait de son temps qu’à la qualité de l'eau elle-même, .l’aurai une considération semblable à présenter au sujet du traitement des cystites chroniques.

La règle est que les coliques néphrétiques soient enrayées par le traitement de Vichy. Mais il ne faut pas y recourir dans leur imminence pas plus que dans l’imminence d’un accès de goutte. Il est rare qu’elles soient rappelées par un traitement méthodique.

Mais il est des individus qui sont toujours sous l’imminence d’une colique néphrétique, ou du moins pendant des périodes durables. Vichy doit alors être écarté. On aura recours aux eaux de Fougues, ou de la Preste (1), d 'Olette (2) de Capvern ou d ’Èvian, bien que la vertu de ces dernières me paraisse assez contestable en pareil casr surtout à celles de Contrexéville ou de 1 ittel. C est en réalité Contï exéville qui résume ce côté des indications dans le traitement de la gra vclle. Au cas que je viens de signaler, l’imminence prolongée de la

(1) Ferran, de l’emploi des eaux de la Preste dans les maladies des voies urinatres et les a/J'ections calcule uses. Thèse de Montpellier, 1859.

(2) Puig, Troisième série d’obscrvalions médicales sur les eaux d Olette. loO'i.

GRAVELLE ÜRIQUE.

colique néphrétique, s’ajoutent, comme contre-indication de Vichy , et comme indication d’eaux minérales plus facilement tolérées, les pyélites douloureuses, les rétentions des graviers, les états excitables du système urinaire.

Il y a deux choses à considérer dans Je traitement de Contrexèville : une action sédative des irritations urinaires, et une action expultrice. La tolérance de l’appareil urinaire pour ces eaux est un fait incontestable. Leur action modificatrice de l’état catarrhal de la muqueuse urinaire peut se comparer, non pour son mode, mais pour ses résultats, à l’action spéciale des eaux sulfureuses sur la muqueuse respiratoire.

Un fait également certain est leur propriété expultrice, et c’est peut-être le plus important dans le traitement de la gravelle. Elles facilitent à un haut degré l’expulsion des graviers retenus dans le bassinet, arrêtés dans l’urètre ou amassés dans la vessie. Leur tolé rance permet de mettre alors en jeu une grande quantité de liquide Mais il existe certainement une action spéciale qui permet de sé départir de doses, souvent trop élevées pour des organes irrités. Ceci est également applicable aux eaux de Capvern, auxquelles on ne saurait attribuer une action mieux saisissable sur la diathèse, mais qui exercent certainement une action très salutaire sur les accidents de la gravelle.

Toutes les eaux bicarbonatées sodiques sont applicables au traitement de la gravelle urique, sauf celles qui sont sensiblement ferrugineuses, cette dernière qualité rencontrant très rarement des indications qui la réclament. Les eaux de Vais partagent spécialement celte appropriation avec celles de Vichy , en tenant compte cependant des avantages que la thermalité assure à ces dernières.

Les eaux de Carlsbad sont employées suivant les mêmes indications que celles de Vichy, et des résultats analogues leur sont attribués. Elles constituent une médication spéciale de la diathèse. Les mêmes considérations seraient applicables aux eaux d ’Ems.

Tel est en effet le caractère qu’il faut assigner à la médication icarbonatée sodique. Celle-ci est essentiellement la médication curative de la gravelle urique.

Les autres, celles que j’ai mentionnées plus haut, fournissent une mothcatmn des accidents de la gravelle. Elles ont un caractère plutôt

THÉRAPEUTIQUE

CLINIQUE THERMALE

Ce qui vient d’être exposé relativement à la gravelle urique est également applicable à la gravelle oxalique, celle-ci ne fournissant aucune indication plus spéciale au sujet de la médication thermale.

Je ne crois pas devoir m’occuper ici des calculs urinaires.

Les eaux minérales sont tout à fait impuissantes vis-à-vis des calculs tout formés, et par suite contre-indiquées,

Tout ce qui a été dit au sujet de l’influence que les eaux minérales peuvent exercer sur les conditions diathésiques, par suite desquelles paraît se développer la gravelle, s’applique au traitement diathésique des calculs. Mais je crois que les calculs se forment, plus souvent que la gravelle, par suite de circonstances tout accidentelles, et en dehors de toute action diathésique.

Les eaux minérales bicarbonatées sodiques sont souvent employées avec avantage à la suite de l’opération de la litliolritie. Je pense qu’elles peuvent alors exercer une action favorable au moyen des modifications chimiques qu’elles impriment à l’urine.

Vichy est le plus souvent applicable alors; mais si la vessie a souffert de l’opération, ou en a conservé des traces, Pougues, Saint-AIban, Ems, la Preste, Evian, Contrexéville, Vittel, lui sont préférés.

DIABÈTE

11 est remarquable qu'alors que la physiologie concernant l'histoire du sucre dans l'économie paraissait, grâce au génie de Cl. Bernard, une des conquêtes les plus avancées dans la connaissances des processus nutritifs, la théorie du diabète, c est-à-dire la connaissance pathogénique de la maladie sucrée, est restée des plus incertaines.

La question des appropriations des eaux minérales au traitement du diabète peut heureusement en demeurer jusqu’à un certain point indépendante. Elle reste un sujet d’observation clinique, et les indications auxquelles répond la médication thermale peuvent être restreintes à des termes très sommaires. Il n’est donc pas nécessaire d’entrer ici dans l’examen de questions pathogéniques dont la solution est encore indéterminée. Je m’en tiendrai à des termes généraux qui reproduiront les notions les plus nécessaires à l’intelligence de la médication thermale.

I. Le sucre de l’économie est fourni à la fois par l’alimentation et par la formation organique. Celle-ci semble un intermédiaire normal a

DIABÈTE

l'utilisation de celle-là, le sucre alimentaire se transformant en glycogène, avant de reprendre sa forme première.

IL Le rôle du sucre dans l’économie paraît être double : c’est un élément de calorification, et un élément de rénovation des éléments anatomiques.

Le premier terme avait été considéré, dans le principe, d’une manière à peu près exclusive. Le second n’est pas moins reel. S il est vrai, comme le montre Bouchard, que la quantité d’oxygène absorbe est absolument insuffisante pour brûler le sucre introduit ou formé dans l’économie, et que « chez l’homme à l’état normal, il y ait chaque jour plus d’un kilogramme de sucre qui n’est pas brûlé, qui n’est pas éliminé, et qui cependant a disparu » (I), il faut bien admettre que l’excédant du principe sucré s’est fixé dans les tissus, c’est-à-dire a été utilisé par l’assimilation.

III. Le sucre dont le défaut d’utilisation, sous une forme quelconque, entraîne la glycémie pathologique et la glycosurie, peut avoir deux origines : ou une existence en excès, ou un défaut de consommation.

L’existence en excès pourrait provenir ou d’une introduction alimentaire excessive, ou d’une production organique excessive, c’està-dire une exagération de l’action glycogénique.

Ces différentes origines peuvent être admises; mais on n’est pas encore parvenu à leur attribuer une détermination respective.

IV. La clinique et l’anatomie pathologique, non plus que la considération physiologique pure, n’ayant apporté précisément aucune lumière sur ce sujet, on a eu recours à l’expérimentation. Mais les résultats de celle-ci n’ont guère avancé la question, la plupart des expériences réalisées rencontrant des expériences contradictoires. Les seules expériences qui ressortent de cet ensemble assez confus par un caractère reconnu ou vraisemblable de certitude n’ont qu’une signification physiologique. Le problème a invinciblement résisté jusqu’ici. Ceci provient de ce que les conditions réalisées par l’expérimentation n’ont pas encore réussi à se rapprocher suffisamment des conditions de la pathologie, et sont restées par conséquent en dehors d’une pathogénie applicable.

V. On a réussi à reproduire des glycosuries nerveuses et des gly- (1) Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 15:}.

THÉItAPEUTlQUE. — CLINIQUE THEBMALE.

cosuries toxiques. Ou a déterminé la glycosurie d’une manière plus ou moins certaine en s’attaquant à certains points du système nerveux. On a reconnu que beaucoup de substances délétères pouvaient produire la glycosurie. On est parvenu à interpréter d’une manière plus ou moins plausible ces divers résultats : mais il n’a pu en être fait à la pathogénie du diabète que des applications très lointaines, et le plus souvent hypothétiques.

\ I. La pathologie et l'anatomie pathologique ont été interrogées sans plus de succès. On a bien reconnu que la glycosurie pouvait résulter de l’asphyxie, et de troubles respiratoires divers, comme elle peut résulter de traumatismes, spécialement de ceux qui intéressent le cerveau. On a rencontré chez les diabétiques certaines lésions anatomiques appartenant au pancréas, au foie, ou aux systèmes qui s’y rattachent : mais il ne s’agit là que de glycosuries passagères, ou de glycosuries symptomatiques, dont la considération est sans doute pleine d’intérêt, mais ne parait guère propre à éclairer la question du diabète.

Vil. Les déductions de la physiologie pure, et des données les plus formelles qu’elle ait acquises, ne sont pas plus significatives.

L’attention devait se porter d’abord sur le foie, centre, si ce n’est exclusif, au moins essentiel, de la formation du sucre qui se répand par tout le système. Cl. Bernard avait cru d’abord trouver l’explication de la glycosurie, puis du diabète, dans l’exagération de la lonclion glycogénique du foie. Cette simplification pathogénique a été adoptée avec plus d’assurance que son illustre auteur n’en avait sans doute lui-même. J’ai fait ressortir déjà (1) l’invraisemblance d’une explication purement systématique à laquelle quelques données fournies par l’anatomie pathologique ne portaient qu’un appui apparent, et que démentait absolument l’observation clinique.

VIII. Le problème de la pathogénie du diabète, ou de la cause qui fait que l’économie s’encombre de principes sucrés non utilisés, dont elle ne rejette qu'une partie par les voies urinaires, reste donc ouvert.

Se produit-il du sucre eu excès? C’est probable, mais ce n’est pas démontré. Le seul fait certain, c’est que le sucre ne s’utilise ou ne se détruit qu’incomplètemcnt.

(1) burand-Fardel, Gazette médicale de Paris, compte rendu des leçons sur le diabète et la glycogénère animale 1878.

DIABÈTE

Sous quelle l'orme le sucre de l’économie arrive-t-il à disparaître? Une partie est brûlée, ou oxydée; une partie est incorporée aux éléments anatomiques. Oxydation et assimilation, tels seraient les deux termes supposés par la disparition du sucre. Le rôle double du sucre, élément de calorification et élément de nutrition, se trouve donc entravé. Si l’un de ces termes est plus spécialement chimique, etl'autre plus spécialement organique, l’un et l’autre n’en sont pas moins sous la dépendance de ce qu’on appelait autrefois force vitale, et qu’on peut mieux appeler force vivante.

IX. L’indication dominante est donc d’aider à la combustion du sucre en favorisant l’abord de l’oxygène, et d’aider à l’assimilation du sucre en favorisant l’activité nutritive. Qu’il s’agisse de l’uricémie, du diabète ou de 1 obésité, l’indication est la même, et les moyens de la remplir, hygiéniques ou thérapeutiques, sont les mêmes. Cette communauté d’indications et d’applications que je montrais, il y a quinze ans, parmi les diathèses par anomalie de V assimilation des principes immédiats (1), M. Bouchard l’a confirmée par ses belles leçons sur les maladies par ralentissement de la nutrition (2).

Ce sontalors également les mêmes eaux minérales qui conviennent, les eaux à bases sodiques, et spécialement les bicarbonatées sodiques. Elles n offrent rien de plus spécial dans le diabète que dans les autres diathèses de la même famille. Ce sont des agents d’assimilation. Agissent-elles en apportant leur qualité alcaline dans un milieu dont la condition première est une alcalinité suffisante (3), ou bien en favorisant directement les oxydations? Ce que l’on peut toujours admettre, c’est qu’elles agissent dans un sens curatif, bien qu’elles soient le plus souvent impuissantes à atteindre le terme de leur action, une véritable guérison: tel est du moins le caractère qu’on peut leur attribuer.

M. Lecorché pense que les modifications que les alcalins provoquent chez les diabétiques (à propos des eaux minérales) ont surtout pour point de départ l’heureuse influence qu’ils exercent sur les fonctions digestives, dont ils rétablissent l’équilibre (4). Cette influence ne

!!llr\nd-yar;Jd- Trailé des maladies chroniques, 1869, t. I, n. 20.

). ouc'lnn’> D?s maladies par ralentissement de la nutrition , 1882.

mènlsb°dclSiii£lUde SUr leS alCalinS 61 lmr acli0n ^ologiqm dans lesphêno-

(4) Lecorché. Traité du diabète. 1887, p. 437.

TI1ÉRAPEUTIQUB. — CLINIQUE THERMALE

saurait être contestée; mais il doit y avoir quelque chose de plus que ce à quoi M. Lecorché semble restreindre l’actiou des eaux minérales sodiques, comme je l’avais fait moi-même à tort dans le principe.

Traitement*

C’est presque exclusivement à Vichy que le traitement du diabète a été effectué jusqu’ici, en France. Il est donc naturel que je prenne cette station comme type de la médication thermale appropriée h cette maladie. Ce sont donc surtout les résultats de mes observations personnelles que j’aurai à exposer.

Le premier effet des eaux de Vichy est de diminuer la proportion du sucre contenu dans l’urine. Cet effet ne manque presque jamais de se faire sentir dans la première semaine, quelquefois dès le second jour; il n’y a que peu d’exceptions à cela. Il arrive souvent que le sucre disparaît complètement. M. Brouardel a publié, dans sa thèse sur le diabète, un tableau, communiqué par moi, qui reproduit fidèlement ce que j’ai observé depuis sur une très grande échelle (I).

Les malades que l'on observe à Vichy sont presque toujours des diabétiques plus ou moins anciens, dont 1 état s est déjà modifié dans une certaine mesure sous 1 influence du traitement et du légime, mais qui présentent encore, et quelquefois à un haut degré, la glycosurie et les symptômes qui 1 accompagnent habituellement.

A mesure (pie le sucre diminue, les symptômes diminuent dans la même proportion, et quelquefois avec une incroyable rapidité, la soif, la sécheresse de la bouche, la polyurie, 1 inaptitude musculaiie, le sommeil reparaît, et, chez les femmes, le prurit vulvaire s'apaise ou disparaît. En un mot, les apparences de la santé reviennent plus ou moins complètement. L’odeur caractéristique de 1 haleine cède moins facilement. Les fonctions de la peau reprennent 1 activité qu’elles avaient perdue. Il est plus difficile d’atténuer les sueurs excessives dont se plaignent un assez bon nombre de diabétiques.

On sait à quel degré, et avec quelle rapidité, la glycosurie et les symptômes qui lui font cortège, disparaissent, chez beaucoup de diabétiques, même assez anciens, dès qu’on les a soumis a un trai-

(1) Brouardel. Étude critique des différentes médications contre le diabète sucre.

DIABÈTE

leraent méthodique, lequel eu général consiste presque exclusivement dans la suppression du sucre et des féculents, et l’administration des alcalins, bicarbonate de soude et de potasse, ou eaux de Vichy, ou de Vais. C’est exactement ce que l’on observe à Vichy, - mais ici c’est chez des diabétiques pour qui cette simple médication s’était trouvée insuffisante, ou que des rechutes successives avaient ramenés à leur état primitif.

L’important est de savoir quelle peut être la portée de semblables résultats, et quelles modifications le traitement thermal peut amener dans la marche ultérieure de la maladie. Comme il n’est pas possible ici d’entrer dans le détail des faits particuliers, je chercherai à donner une idée aussi claire que possible du caractère de ce traitement et de ce qu’on doit en attendre.

Il est des diabètes passagers, lesquels, lorsqu’ils ont une fois cédé au traitement approprié, ne reparaissent plus. Il n’y a pas lieu de supposer pour ces sortes de cas une théorie particulière. Les conditions qui ont présidé à cette anomalie de la nutrition n’ont existé alors que passagèrement, au lieu d’acquérir un caractère durable. C’est ce qui se voit également dans l’uricémie. C’est ainsi que l’on voit des diabètes guérir à la suite d’un traitement de Vichy. Cependant je ne doute pas que ce traitement n’ait exercé en pareil cas une action plus radicale et plus sûre que la simple médication hygiénique et médicamenteuse. Aussi je le considère comme indiqué, au moins à titre de complément de tout traitement méthodique du diabète.

Mais ce ne sont pas là les cas les plus communs, bien que le nombre de ceux que l’on en rencontre augmente, à mesure que l’attention mieux fixée sur les caractères du diabète permet de saisir plus souvent cet état à son début. En général, quand le diabète existe, il dure.

Il en est du diabète comme de tous les états analogues. Les anomaliesde la nutrition présentent trop de degrés daus leur intensité et leur fixité pour qu’il soit aisé d’établir à leur sujet des données générales. Qu’il s’agisse d’une diathèse à expressions continues, comme dans la scrofule, ou transitoires, comme dans les formes les plus habituelles de la goutte et de la gravelle, il y a une série de nuances indescriptibles dans l’intensité de la maladie et dans sa résistance aux interventions hygiéniques et thérapeutiques, et par suite dans le pronostic.

Il V a des diabètes à marche fatale, et qui amènent, quoiqu’on lasse, à la cachexie ou à des accidents insurmontables. II eu est qui

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

sonl légers, superficiels eu quelque sorte, consistant plutôt en une disposition nécessitant des circonstances accidentelles, c’est-à-dire des écarts dans l’hygiène, diététique, affective ou autre, pour se manifester. Le traitement thermal est alors un adjuvant efficace et certain des moyens que nous savons propres à maintenir ces diabétiques dans un état de sauté satisfaisant.

Ce qu’il faut considérer, ce sont ces cas moyens, les plus communs, dans lesquels la thérapeutique exerce une action effective sur la maladie, et dans lesquels son intervention est indispensable pour prévenir des altérations irrémédiables et funestes du système.

Quelle est la part qui appartient sur ce terrain au traitement thermal? Une part toute semblable à celle qui lui appartient dans la goutte.

Dans ces deux cas, le traitement thermal s’exerce dans un sens curatif, c’est-à-dire aide à l'utilisation des matières qui ont résisté à la combustion ou à l’assimilation, accélère la nutrition ralentie; — mais il est difficile qu'il atteigne dans son principe l’anomalie nutritive. Il approche plus ou moins de ce but, — il restaure, il entretient une santé relative, mais il n’appartient pas au traitement thermal, plus qu’à tout autre, de faire qu’un goutteux, un obèse ou un diabétique cesse de l'être, pas plus qu’un scrofuleux ou une hystérique.

Je le répète, je ne fais pas allusion aux manifestations superficielles ou transitoires qui peuvent marquer des ébauches de pareils états; — je parle d’états diathésiques confirmés.

Dans le diabète confirmé, il ne faut donc pas s’attendre à ce que les résultats immédiats du traitement thermal revêtent habituellement un caractère définitif. Ce qu’il faut en attendre, c’est une stabilité relative qui résistera, dans une mesure variable suivant bien des circonstances variables, suivant le milieu intérieur du sujet, ou le milieu extérieur où il se meut, soit à la tendance spontanée de la maladie à reparaître ou à s’exaspérer, soit aux circonstances défavorables que lui créeront les atteintes apportées au genre de vie nécessaire aux diabétiques.

Cependant les diabétiques peuvent se présenter dans bien des conditions différentes, et propres à iniluer sur l’indication du traitement thermal, ou de telles eaux minérales en particulier.

Les eaux minérales appropriées se trouvent d autant mieux indiquées que le diabète est plus simple, c’est-à-dire plus dépourvu

DIABÈTE

d'accidents ou de complications. Il n’est guère d’accident du diabète qui ne soit plutôt contraire que favorable â l’emploi des eaux minérales, hormis les plaies diabétiques. Encore convient-il que ces plaies, ulcérations, phlegmons, anthrax, gangrènes, se trouvent dans des conditions passives ou régressives. J’ai obtenu quelquefois à ce sujet des résultats inespérés, même à Vichy dont les eaux ne sont cependant guère cicatrisantes. Les bronchites et les tuberculoses diabétiques ne se prêtent guère à l’emploi de ces mêmes eaux, bien que M. Sénac ne voie pas dans la tuberculose une contre-indication aux eaux de Vichy. Je pense que Royal, ou le Mont-Dore, ou la Bourboule surtout, conviendraient mieux alors que les eaux sulfureuses; mais c’est encore à étudier.

Je suisporté à croire, avec M. Bouchard, que les divisions que l’on a établies, et que l’on parait reconnaître aujourd’hui dans le diabète, sont purement artificielles, qu il s’agisse du diabète hépatique, pancréatique, ou nerveux, goutteux, ou du diabète gras ou maigre. La rencontre de lésions organiques déterminées ne suffit par pour construire des espèces différentes, alors qu’il ne s’agit que de faits très particuliers dans le vaste ensemble que nous offre la clinique du diabète. Le caractère des antécédents héréditaires, qui montrent la succession possible, directe ou par transformation, du diabète, de la goutte ou de l’obésité, au diabète, n’assigne aucune forme particulière à celui-ci, et ne paraît pas de nature à en modifier Je pronostic.

Quant aux diabètes nerveux, gras ou maigres, il s’agit de conditions constitutionnelles, lesquelles, comme dans tant d’autres sujets impriment à la maladie une marche et des caractères particuliers’ peuvent modifier le pronostic et les indications, mais ne témoignent pas pour cela d’une pathogénie différente.

Il est vrai que les diabétiques obèses, les diabétiques d’une telle constitution et qu. n’en ont pas encore perdu le caractère, sont ceux auxquels convient le mieux le traitement de Vichy. Mais ce sont ceux aussi qui montrent la plus grande tolérance pour cette anomalie de assimilation, et chez qui le pronostic offre le moins de gravité

L appropriation de Vichy tend à s’amoindrir à mesure que la consti TZ :ZTJan ?mi] ^amoindrit à mes J *

lorsque la ^m.euc s'aide „lus

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

cléments de calorification, mais encore aux dépens des éléments anatomiques, les ressources de l'art sont bien près d’être épuisées.

Ce sont là les points les plus importants de contre-indication. L’azolurie,à moins qu’elle ne soit excessive et radicale, est enrayée à Vichy, au même titre que la glycosurie, bien que moins facilement.

Les eaux minérales ne sont pas applicables aux diabètes à marche active, que l’on peut appeler aigus, avec manifestations fébriles, tels qu’on les observe si communément chez les enfants, peut-être plus souvent encore vers l’époque de la puberté.

Il est à prévoir que beaucoup d’eaux minérales peuvent exercer une action effective, mais plus ou moins radicale, sur l’évolution du diabète, et au moins sur la glycosurie. Je suis disposé à croire, avec M. Danjoy, que « quant à l’usage des eaux minérales en général, comme modificatrices du diabète, tout traitement thermal, susceptible de produire une action reconstituante et de relever les forces nutritives, pourra produire la diminution graduelle ou même la disparition, plus ou moins définitive, du symptôme glycosurie (1)» .11 ne me parait pas nécessaire, cependant, de citer des faits particuliers, signalés çà et là. même près d’eaux sulfurées, parce que, à ma connaissance au moins, il ne leur a été donné nulle part de suites sérieuses.

Les eaux chlorurées sodiques semblent mériter une mention à part. Quelques faits, recueillis à Salins, à Bourbon-l Archambault ,à Balaruc, paraissaient de nature à fixer l’attention sur elles. M. Danjoy pense que les eaux de la Bourboule doivent prendre place à côté de Vichy dans le traitement thermal du diabète. L’association du chlorure de sodium et de l’arsenic, qui ont été l’un et l’autre employés avec quelque succès dans le diabète (il ne faut pas oublier le bicaibonate de soude qui tient une place notable dans les eaux de la Bourboule), lui parait une heureuse combinaison.

Les eaux de la Bourboule ainsi constituées « ne sont pas diurétiques. Elles n’augmentent pas la sécrétion de l’urine. On voit, sous leur iniluence, diminuer la polyurie et l’urée, ainsi que la glycosurie. El ces résultats, ainsi que l’amélioration de la santé générale, ont été obtenus par l’effet du traitement thermal seul, sans régime spécial » (2). Cependant M. Danjoy ne pense pas que les eaux chlorurées

mi Annales île la Société d'hydrologie médicale de Paris, t. XXII, p. 284-

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boule, in Annales de la Société d’hydrologie medicale de lans, t. XX.

DIABÈTE

sodiques, la Bourboule en particulier, puissent suppléer aux bicarbonatées sodiques, et à Vichy. Le traitement de la Bourboule conviendrait « aux diabétiques amaigris, et à ceux chez lesquels l’azoturie est une contre-indication à l’emploi du traitement alcalin. »

L’azoluricne saurait constituer une telle contre-indication, l’excès d’urée, chez les diabétiques, cédant d’une manière presque constante à l'emploi actuel des eaux de Vichy.

J ai sous les yeux un tableau dressé par M. Ferdinand Desbret, pharmacien à Vichy, mon collaborateur assidu dans les recherches de ce genre.

Sur 298 diabétiques en traitement a Vichy , l’urée dépassait 25grammes pour 1,000 grammes d’urine, avant tout traitement thermal, chez 38 individus. Chez 34, le chiffre de l’urée était notablement abaissé à la fin du traitement. Dans 4 cas seulement, où l’urée dépassait 25 grammes de quelques dixièmes, le chiffre en fut légèrement élevé.

D un autie coté, chez 91 diabétiques, le chiffre de l’urée était inférieur à 15 grammes au début du traitement; chez 70 il s’était relevé, dans une proportion quelconque, quelquefois assez faible il est vrai, a la suite du traitement thermal. Il a continué de s’abaisser chez 16; dans 5 cas, il est demeuré précisément le même.

Je donne ici ces chiffres en gros et sans autre analyse: ils feront ailleurs l’objet d’une étude spéciale. Je me bornerai à faire remarquer qu ils viennent à 1 appui de l’assertion précédemment émise, que les eaux de Vichy (bicarbonatées sodiques) agissent comme un régulateur de l’assimilation, puisqu’elles témoignent ici d’une tendance à rapprocher l’urée de ses proportions normales, c’est-à-dire à rabaisser lorsqu’elle est en excès, et à la relever lorsqu’elle se trouve insuffisante.

M. Brongmart ( l) et plus tard M. Graux (2) ont observé à Contrexéville des faits intéressants de diabète chez des arthritiques (uricémiques) goutteux ou graveleux. J’avais déjà mentionné, il y a quelques années’ ans mon Trailé du diabète, une telle coïncidence; sur 270 cas de diab .te, j avais rencontré 23 cas de gravelle urique, 1 0 de goutte et 5 cas de goutte et gravelle à la fois. J’avais reproduit une analyse succinete

(1) Annales de la Société d'hydrologie médicale de Paris

(2) Mêmes Annales, t. XXVIII.

Duhand-Fardp.l. — Eaux minérales, 3e éd.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

de tous ces faits, et j’avais fait remarquer: « que les diabètes, survenus chez des goutteux et des graveleux francs, étaient presque toujours légers et faciles à enrayer » (1), remarque déjà faite par Prout et reproduite par Charcot (2). J’avais également signalé l’alternance qui s’établit quelquefois entre les manifestations de la diathèse urique et celles du diabète.

M. Brongniart parait disposé à considérer le diabète comme pouvant être une manifestation de l’arthritis, comme l’avait fait à tort Marchai de Calvi, et comme on l’a répété plusieurs fois après lui : je dis parait, parce qu’il a traité simplement de la glycosurie, et non du diabète, arthritique. Les rapprochements que l’on peut, que l’on doit même établir, entre le diabète, l'uricémie, et aussi l’obésité, et sur lesquels j’ai insisté dans plusieurs pages de cet ouvrage, ne sauraient conduire à une pareille conclusion, qui me paraît absolument inadmissible (3). Faut-il voir là une forme spéciale du diabète, en lui attribuant la dénomination de diabète arthritique? Ceci est d’une importance secondaire. Il est naturel que le diabète, survenu chez un arthritique, emprunte à la diathèse, sur laquelle il est venu s’enter, une certaine physionomie : mais je ne sais s’il est bien nécessaire d’en faire une espèce particulière.

Je dois faire remarquer que, dans les faits rapportés par M. Brongniart et par M. Graux, la glycosurie a cédé facilement à l’emploi des eaux de Contrexéville. Faut-il encore voir là un motif d’attribuer un caractère de spécialité au diabète chez les arthritiques? Du reste, des résultats analogues ont été obtenus à Capvern.

Les bains de mer sont très usités dans le diabète : mais leurs effets n’ont pas le caractère direct et spécial du traitement par les eaux de Vichy.

Gaudet, ‘lorsqu’il a publié son excellent ouvrage sur les bains de mer, paraissait n’attacher que très peu de valeur à la médication marine dans le diabète. Il avait vu l’appétit augmenter, les progrès de l’atfaiblissement se suspendre, une apparence de santé se montrer, mais sans que la soif et l’hypersécrétion urinaire eussent été modifiées un seul instant. Gaudet n’avait vu à celte époque qu’un petit

(1) Durand-Fardel, Traité clinique et thérapeutique du diakète, 1869, p. 236.

(2) Charcot, Leçons sur les maladies des vieillards et les maladies chroniques,

^(3)* Durand-Fardel, Le diabète n’est pas une manifestation arthritique, in Progrès médical, 1879.

DIABÈTE

nombre de diabétiques. Mais, dix ans plus tard, il n’était pas beaucoup plus explicite sur ce sujet. Les faits qu’il avait observés jusqu’alors n’étaient encore ni assez nombreux, ni assez complets, pour lui permettre de poser des conclusions formelles sur la portée thérapeutique de cette médication. Cependant il a obtenu plusieurs fois des modifications favorables dans les degrés moyens de la maladie; il a remarqué au contraire de l’aggravation dans les degrés extrêmes. « Les bains de mer, dit-il, ne doivent être considérés, dans les cas de ce genre, que comme un auxiliaire excellent à la reconstitution de l’état général, quand on est en mesure de l’obtenir. »

M. Bouchardat exprime parfaitement l’indication des bains de mer, en disant qu’ils ne doivent être employés que chez les diabétiques capables de réagir. La réaction ne s’obtient pas seulement par les forces intrinsèques de l’organisme ; elle s’obtient aussi par les conditions dont on entoure les malades. C’est ainsi qu’un exercice très actif est indispensable en faisant usage des bains de mer. Il ne faut donc pas prescrire ces derniers chez des diabétiques incapables de prendre un exercice suffisant.

Il ne faudrait pas rapprocher ici la médication marine de la médication thermale chlorurée sodique, parce que c’est surtout l’hydrothérapie marine que l’on a en vue en pareil cas, combinée il est vrai avec l’inhalation de l’air marin.

Le séjour au bord de la mer, et souvent les bains de mer, sont ceilainement très salutaires aux diabétiques, pourvu qu’il ne s’agisse ni de névrosisme, ni de marche aiguë, ni de tendance à la fièvre ni d’imminence et surtout d’actualité de tuberculose, contre-indications communes avec celles de Vichy et de la plupart des eaux minérales.

Le traitement du diabète par les eaux minérales est surtout un traitement interne. Bien que je prescrive les bains de Vichy aux diabétiques, je les considère comme un moyen assez secondaire pour eux, et je les remplace souvent par l’hydrothérapie froide. Les bains de mer peuvent donc se combiner en temps opportun avec le traitement de Vichy, mais non le remplacer, car leur action sur les phénomènes sa, sissables du diabète, comme sur les conditions pathogemques qu ,1 est permis de lui attribuer, est beaucoup moin immédiate et moins radicale. F # n

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

OBÉSITÉ

Il est une diathèse constituée par l’accumulation de la graisse dans l’économie. Elle se distingue des autres diathèses (moins peutêtre qu’il le paraît d’abord), en ce qu’il est difficile de préciser où la proportion de la graisse accumulée cesse d’être physiologique pour devenir pathologique.

L’obésité maladie présente souvent les caractères d’une véritable diathèse. Elle se transmet par hérédité, et ne cède guère une fois qu’elle s’est emparée du système. Elle se rattache par des liens étroits à d’autres états diathésiques, tels que l’uricémie et le diabète, par transformation ou combinaison, et, en dehors de l’hérédité, reconnaît des origines étiologiques analogues, en même temps qu’elle est l’objet d’indications générales communes.

L’accumulation de la graisse dans l’économie suppose deux ordres de conditions anomales, séparées ou simultanées : la graisse normalement déposée dans nos tissus est insuffisamment détruite ou comburée; ou bien elle est produite en excès.

Il en est précisément de même dans le diabète : le sucre normal n’est poiul suffisamment transformé; ou bien il est produit en excès.

Il en est encore de même dans l’uricémie. Seulement, ici, l’analyse est beaucoup plus compliquée, parce que les principes azotés se trouvent plus intimement liés aux actes nutritifs que les précédents. La part que le sucre et la graisse peuvent prendre à la rénovation des tissus est moins directe et moins essentielle. Ce sont surtout des éléments de réserve, taudis que les principes azotés sont des éléments immédiats de nutrition.

Si nous considérons ù part le rôle de la graisse dans les actes nutritifs, nous pouvons dire qu’il est idéalement secondaire. L absence de la graisse ne parait pas théoriquement incompatible avec la continuation de la vie, comme l’absence de sucre ne suppose pas nécessairement la cessation immédiate des phénomènes thermiques auxquels il préside spécialement. L’absence des principes quaternaires échappe, dans ses conséquences, à toute hypothèse.

Ceci explique comment, même ù défaut de connaissances piécises touchant le rôle respectif de ces divers principes, 1 obésité

OBÉSITÉ

n’a pris qu’une place tardive dans les cadres de la pathologie. Je crois être le premier qui l’ait rangée parmi les diathèses, à côté de l’uricémie et du diabète (1).

Les conditions qui peuvent présider à l’ùccumulaLion de la graisse sont sans doute très multipliées, bien qu’elles aboutissent en définitive au défaut d’oxygénation suffisante. Le professeur Bouchard, à qui nous devons, je crois, l’élude la plus scientifique sur l’obésité, en a présenté un tableau très complet (2).

Par suite d’une dyspepsie acide ou d'une action incomplète du pancréas, ou de sécrétions acides dans l’intestin, ou du défaut de bile alcaline, la graisse alimentaire, émulsionnée au lieu d’être décomposée, offre, après sa pénétration dans la circulation, beaucoup plus de résistance à l’oxydation nutritive. La graisse peut être introduite en excès par l’alimentation, ou formée par la désassimilation de la substance azotée, dernière circonstance qui s’accompagne d’une véritable azoturie, au lieu de la diminution habituelle de 1 urée chez les obèses. L’analogie donne encore à penser que 1 amidon et le sucre alimentaire peuvent se transformer en graisse.

L’accumulation de la graisse étant le résultat d’une insuffisance absolue ou relative des oxydations, comme l’indique la diminution de I acide carbonique exhalé et de la température chez les obèses, elle se trouve facilement sollicitée par l’anémie, soit qu’il s’agisse d’une aglobulie relative, ou d’une étroitesse congénitale du système vasculaire. Il faut ajouter à cela l’influence des troubles nerveux (influence commune à la goutte et au diabète), dans les grandes névroses, celles du système génital chez la femme (grossesse, ménopause), et les circonstances hygiéniques connues, insuffisance d’exercice, etc.

Toute cette pathogénie et cette étiologie pathogénique sont parfaitement exposées parM. Bouchard. Mais il faut reconnaître que les principaux éléments en sont hypothétiques. Ils peuvent être rigoureusement exacts au point de vue physiologique, mais ils sont presque toujours hypothétiques au point de vue clinique.

il) Durand-Fardel, Traité pratique des maladies chroniques, 1868.

(2) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, 1882. '

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Traitement.

Quelles ressources les eaux minérales offrent-elles au sujet de l’obésité ? On sait combien l’obésité se montre rebelle à la thérapeutique et à l’hygiène les plus rationnelles. On n’en vient guère à bout que par des moyens forcés en quelque sorte (t), et dont la tolérance peut être considérée comme exceptionnelle. L’intervention des eaux minérales ne s’exerce également ici que dans des proportions très limitées. On peut en appeler à leur action digestive, et à l’action spécialement assimilatrice des eaux à base sodique. Mais celle-ci s’exerce beaucoup moins sur les dépôts graisseux que sur les déchets azotés et sur le sucre. Ces dépôts revêtent beaucoup plus le caractère de matières étrangères, et se soustraient davantage à l’activité imprimée aux éléments anatomiques.

Le traitement de l’obésité a été pratiqué méthodiquement en Allemagne avant de l’être en France. La cure de réduction, comme on l’appelle, se fait à Driburg (sulfatée mixte), à Ems, à Bingen, principalement à Marienbad, en Bohême, qui lui doit une partie de sa renommée. Ici, on combine le traitement interne avec les bains de vapeur, la douche en pluie, le massage et un régime diététique approprié.

La cure de réduction a été instituée chez nous à Brides, par le Dr Philbert, qui avait lui-même une expérience personnelle du traitement de Marienbad. Le traitement paraît plus simple que dans la station de Bohême. Mais M. Philbert ajoute a leau de Brides du sulfate de soude et conseille à la suite une cure de raisins. Dans ces deux traitements, il ne survient pas précisément de diarrhée, mais des selles supplémentaires, molles.

On obtient, dans l’une et l’autre station, de notables diminutions de l’obésité, très variables assurément, sans qu’il me soit possible d’affirmer que Marienbad ait sur Brides d autres avantages que ceux qui résultent d’une plus grande notoriété. Mais on ne possède pas de données bien précises sur les effets consécutifs du traitement, sur la diminution ultérieure de l’obésité, ou même sur la persistance des résultats acquis, soigneusement mesurés par la balance. Il faut reconnaître que les eaux de Bndes

(1) De Saint-Germain, Leçons sur l’obésité, in Union médicale, 18S1.

OBÉSITÉ

et de Marienbad sont propres à fournir des résultats effectifs alors que leur emploi méthodique vient s’ajouter au traitement hygiénique,, le seul à peu près que nous possédions contre l’obésité. 11 est donc parfaitement rationnel d’y recourir ; mais il ne faudrait pas trop compter sur des résultats complets et assurés. Je dirai plus loin ce que l’on peut obtenir de Vichy sur ce sujet.

Je n’ai fait encore allusion qu’à l’obésité diathésique. L’accumulation de la graisse dans l’économie ne reconnaît pas toujours un semblable caractère. Il est des obésités accidentelles et des obésités partielles.

Les premières peuvent dépendre des mêmes anomalies du système qui déterminent l’obésité diathésique, mais se rattachant alors à des circonstances accidentelles; telles sont les obésités des convalescents, ou encore ce qu’on peut appeler des obésités nerveuses, celles que l’on voit survenir rapidement par suite de circonstances affectives ou de changements brusques dans le genre de vie. C’est ainsi qu’il est des gravelles et des diabètes accidentels. Ceci s’observe aussi dans la goutte, mais beaucoup plus rarement.

Il est encore des obésités locales qui dépendent de circonstances organiques locales également. Telle est l’obésité abdominale si commune à l’ûge de retour dans les deux sexes. Chez les femmes, après la ménopause, elle s’accompagne quelquefois d’une obésité particulière des seins, des épaules, des bras aussi, que j’ai rencontrée encore quelquefois pendant le cours de leur existence génitale.

Cette obésité de 1 âge de retour se relie directement au ralentissement de la circulation veineuse abdominale. Celle-ci peut dépendre de causes multiples, parmi lesquelles le relâchement des parois abdominales déterminé chez les femmes par les grossesses, chez tout le monde par les vicissitudes des fonctions intestinales, joue certainement un rôle considérable, ses conséquences se faisant sentir de proche en proche jusque dans les parties les plus profondes du système veineux de l’abdomen. L’état hémorroidaire n’en est souvent qu’une manifestation extérieure, et trahit, dans tous les cas, l’état du système vasculaire supérieur.

Toutes les eaux franchement chlorurées ou bicarbonatées

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

sodiques tendent à diminuer l’obésité abdominale. Il en est de même des eaux laxatives (sulfatées, à bases sodiques ou magnésiques), mais avec moins de chances de durée des effets réalisés.

De pareils résultats sont obtenus régulièrement par les eaux de Vichy, alors que celles-ci se sont trouvées employées pour quelque autre raison, ou qu’elles ont eu pour objectif particulier l’état abdominal. L’obésité abdominale s’accompagne ordinairement de lenteur des digestions, d’irrégularité des fonctions intestinales, et souvent de troubles plus prononcés qui se rapportent à la pléthore abdominale, ou à la congestion veineuse abdominale, chronique et passive. L’épaississement des parois de l’abdomen accompagne toujours l’engorgement adipeux profond.

D’après ce que j’ai observé à Vichy, où les cas de ce genre se rencontrent très fréquemment, le traitement thermal ne change pas grand’chose à l’état des parois, mais agit très efficacement sur l’engorgement adipeux péri-viscéral. Cette action, que l’on peut appeler fondante des eaux de Vichy sur l’obésité intra-abdominale, ne s’exerce pas moins sur l’obésité intra-thoracique. C’est là un côté intéressant de l'intervention de ces eaux chez les obèses diathésiques.

Si l’obésité des membres et du troue est une cause de difformité et de gêne extrême, la surcharge graisseuse viscérale offre de bien autres inconvénients et des dangers réels. On sait quelles peuvent être les conséquences de l’accumulation de la graisse dans les médiastins et autour du cœur. C’est sur ces régions que s’exerce spécialement l’action fondante du traitement de Vichy. Celui-ci ne modifie que faiblement la forme et le poids général; mais, en outre du dégagement manifeste qu’en éprouvent les viscères abdominaux, la respiration et la circulation générale se trouvent facilitées à un haut point. En un mot, les eaux de Vichy sont fondantes de l’obésité viscérale, soit de 1 abdomen, soit de la cavité thoracique.

RHUMATISME

Indications générales.

11 est impossible de rencontrer, dans la pathologie moderne, une détermination nosologique aussi confuse et inacceptable que celle du rhumatisme. Elle comprend une série d’états morbides que,

RHUMATISME

pour la plupart, aucun lien réciproque ne rattache les uns aux autres, et que séparent les dissemblances les plus accusées. Il n’est même pas possible de discerner quelque circonstance commune qui puisse servir de prétexte à leur rapprochement.

M. Besnier a publié, il y a quelques années, un article très justement remarqué, véritable monographie du rhumatisme, où, malgré les éminentes qualités d’exposition et de critique qui le distinguent, on trouve l’exemple le plus frappant des vices de la conception actuelle du rhumatisme. Rhumatisme articulaire aigu, rhumatisme articulaire chronique, simple, übreux, osseux, comprenant l’arthrite noueuse et l’arthrite d’Heberden, rhumatisme abarticulaire, c’est-à-dire myalgies, névralgies, viscéralgies, etc.; enfin rhumatisme secondaire, dont l’arthrite blennorrhagique est le type, — tels sont les sujets rassemblés dans le domaine du rhumatisme, « domaine tellement vaste, et affections auxquelles on attache la qualification de rhumatismales redevenues si nombreuses, que l’on assiste de nouveau à un envahissement peutêtre excessif de la pathologie tout entière par cette entité morbide (I). »

Le point de départ semble être le rhumatisme articulaire aigu, base apparente de la conception rhumatismale, sans que ses connexions a\ec les divers états morbides qui partagent la même dénomination puissent être démontrées. C’est d’ailleurs une maladie essentiellement aiguë, dont le caractère oscille entre une pyrexie à déterminations articulaires et une arthrite pyrexique.

La dominante attribuée aux déterminations articulaires, à ce point que la dénomination d ’arthritis s’est imposée à toute une conception diathésique, ne saurait être acceptée, en ce sens qu’elle laisse de côté toute une série de déterminations non articulaires, tandis qu elle tend à conlondre des affections articulaires qui n’ont de commun que le fait général de l’arthrite, et que séparent, outre bien d’autres caractères, leur origine pathogénique. Si la contusion qui en résulte a pu être évitée pour ce qui concerne les arthrites scrofuleuses, ou tumeurs blanches, elle a été complète au sujet de la goutte, englobée formellement dans le rhumatisme sous le nom d’arthritis.

(I) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Ruumatismk, 1876.

362 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Le défaut d’altérations organiques ou morphologiques saisis— sables, auxquelles, il est vrai, des investigations plus intimes semblent aujourd’hui donner un corps, paraissait imprimer un caractère particulier à la douleur rhumatismale, mais présente, en réalité, un contraste frappant avec les lésions extrêmes et irréductibles de certaines formes du rhumatisme.

L’étiologie du froid est trop banale dans les maladies aiguës, pour que l’on puisse, de sa réalité même, tirer aucune induction dogmatique.

D’un autre côté, aucune conception pathogénique ne vient relier entre elles tant de choses diverses, qu’une nomenclature toute de convention est venue rapprocher en dépit de leur diversité. L’uricémie est absolument étrangère à la patliogénie du rhumatisme, sinon à tous les incidents que peut comprendre l’extension donnée à celte dénomination ; — et le rôle attribué par quelques médecins anglais à l’acide lactique, rôle parallèle à celui de l’acide urique dans l’uricémie, ne serait dans tous les cas applicable qu’à une partie des faits qui composent notre rhumatisme.

J’ai, à diverses reprises, signalé la nécessité d'apporter quelque ordre dans cette nosologie confuse (1), et j’ai, en particulier, montré que l’arthrite noueuse (rhumatisme articulaire chronique de Charcot, arthrite rhumatismale de Garrod) était un état pathologique absolument distinct detous ceux que l'on a compris dans le cadre du rhumatisme (2).

Mais le sujet de cet ouvrage ne me paraît pas exiger que j’entre dans le fond d’une étude à laquelle il est, je Je reconnais, plus facile de donner un caractère critique que dogmatique. L’application des eaux minérales au rhumatisme doit être envisagée ici dans un sens purement clinique, c’est-à-dire conforme à l’observation, en laissant de côté les vues soit critiques, soit dogmatiques, que nulle autre question n’est plus propre à soulevei. Je ferai donc abstraction, dans l'exposé qui va suivre, des considérations qui précèdent, et je me conformerai aux traditions dune nosologie au sujet de laquelle je devais au moins taire des réserves.

(1) Considérations sur le caractère nosologique qu’il convient d'attribuer au rhumatisme articulaire aigu , in Progrès médical, 1880.

(2) Étude critique de l’étiologie de l’arthrite noueuse. - Etude critique des connexions pathologiques de l’arthrite noueuse , in Journal des connaissances medicales, 1880 et 1881.

RHUMATISME

Indications particulières.

Le rhumatisme est certainement, de tous les états pathologiques, celui auquel le plus grand nombre d’eaux minérales de toutes constitutions et de toute importance paraissent applicables, si l’on en juge par les assertions contenues dans les traités ou les monographies sur les eaux minérales.

Les indications particulières que l’on cherche habituellement à préciser au sujet de l’application spéciale des eaux minérales ont surtout pour objet les variétés de siège du rhumatisme, suivant que celui-ci affecte les organes internes, ou bien les membres, ou suivant qu’il paraît fixé sur le tissu musculaire ou fibreux, autour ou à l’intérieur des articulations.

Il est un autre ordre de considérations qu’on néglige en général davantage, et qui me paraît devoir tenir une place plus importante, comme source d’indications : c’est le caractère dominant de la constitution des individus affectés de rhumatisme.

On voit souvent des rhumatismes survenir accidentellement chez des sujets de constitution moyenne, et ne persister alors, dans la plupart des cas au moins, que par défaut de soins convenables.

Que ces rhumatismes soient musculaires ou articulaires, ils guérissent à peu près aussi bien par toutes les eaux minérales, pourvu que celles-ci soient d’une température élevée et convenablement administrées.

Mais le rhumatisme ne se présente pas toujours dans des conditions aussi simples. Il ne se fixe habituellement chez un individu que parce qu il la trouvé dans des conditions favorables à son installation, c’est-à-dire dans des conditions d’organisation anomales.

Ici plusieurs types peuvent se présenter.

Ce peuvent être des individus mous et lymphatiques. Le rhumatisme est moins douloureux alors, mais très opiniâtre, disposé à se fixer sur les articulations, à engorger et épaissir les tissus, surtout si 1 état lymphatique se montre à un haut degré ou s’il existe un principe scrofuleux.

Il est une forme de rhumatisme tout opposée à celle-ci : elle

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

se montre chez des individus nerveux, excitables. Le rhumatisme est très douloureux, plus souvent mobile, tendant plutôt à se fixer sur le trajet des nerfs que sur les tissus blancs.

Il est encore des rhumatisants chez qui la sauté paraît surtout souffrir du mauvais état des voies digestives. Il y a des dyspeptiques chez qui le rhumatisme persiste tant qu’ils sont dyspeptiques.

Voici des conditions générales de l’organisme bien distinctes, quelques-unes môme opposées entre elles, et dont chacune peut offrir une prédominance formelle chez des rhumatisants.

Maintenant faut-il admettre que le rhumatisme ne se soit développé chez ces individus que parce qu’une cause accidentelle, propre à l’engendrer ou à le manifester, sera survenue vis-à-vis d’un organisme dominé par le lymphatisme, la dyspepsie ou l’état névropathique? Ou bien faut-il admettre ce que Baumes appelle un mariage entre la diathèse rhumatismale, et la diathèse dartreuse, catarrhale (1)?

Voici ce qu’il faut croire à ce sujet.

Il est incontestable que la faiblesse, l’atonie, disposent aux rhumatismes. Il semble, que le défaut de réaction contre la cause la plus habituelle du rhumatisme, le froid humide, ou quelque autre cause moins notoire, livre l’organisme à une affection qu’il ne possède pas, pour ainsi dire, le moyen de repousser.

Mais lorsque' le rhumatisme a, tout à fait accidentellement, envahi une constitution lymphatique, herpétique, arthritique, névropathique, etc., il est probable que cet organisme, dérangé déjà dans son harmonie, soit dans ses sécrétions, soit dans son dynamisme, possède des conditions insuffisantes pour en amener la résolution, ou, si l’on veut, pour s’en débarrasser. Il arrive ici ce qui arrive lorsqu’une plaie, ou même une simple écorchure, survient chez un scrofuleux, un scorbutique, un syphilitique. Au lieu de se cicatriser en quelques jours ou en quelques heures, l’organisme ne pouvant fournir les matériaux propres à celle réparation, la solution de continuité persiste, puis, s’appropriant les conditions vicieuses dont l’économie est pénétrée, s’étend et devient à son tour comme une manifestation de l’état diathésique ou constitutionnel quelle est venue rencontrer.

(1) Baumes, I’récis des diathèses, p. 282.

RHUMATISME

Une liaison analogue s’établit souvent encore entre des affections catarrhales et certaines diathèses, surtout la diathèse scrofuleuse ou l’herpétique.

Ce que nous pouvons suivre avec une extrême évidence, à propos d’un accident traumatique, se perçoit encore très nettement dans des affections telles qu’une bronchite, une ophthalmie, une leucorrhée, toutes affections avec matière. Cette libation de phénomènes est plus obscure dans le rhumatisme, si peu saisissable en luimême. Mais le rapprochement de ces différents ordres de fait paraît de nature à éclairer le véritable caractère de la combinaison du rhumatisme avec les états constitutionnels ou diathésiques qui viennent d'être énumérés.

Quelle est la portée pratique de ces observations?

C’est, au point de vue des indications, que lorsque le rhumatisme paraîtra ne devoir sa persistance qu’à son association avec telles ou telles conditions générales de l’organisme, c’est contre ces dernières qu’il faudra diriger au moins la plus grande partie de la médication.

C’est, au point de vue des contre-indications, que l’usage des moyens que le rhumatisme semblait réclamer par lui-même peut se trouver inapplicable à ces mêmes conditions générales de l’économie, qu’ils risqueraient, dans certains cas, d’exaspérer.

Je viens de montrer le rhumatisme combiné à des états constitutionnels ou diathésiques variés et à caractères bien déterminés: mais je nai pas parlé de la diathèse ou de la constitution rhumatismale elle-même. C’est que, il faut le dire, la constitution rhumatismale se fond presque toujours dans quelqu’une de celles qui viennent d’être mentionnées ; il est rare qu’elle existe seule et sans aucune complication constitutionnelle.

Ce que l’on considère comme le type de la constitution rhumatismale emprunte généralement ses caractères à une sorte de mélange de. la constitution lymphatique et de la constitution névropathique. J’en reproduirai quelques traits d’après le tableau que M. Vidal trace du rhumatisant, tel qu’il se présente souvent aux eaux d A ix (en Savoie). « Le rhumatisant a le teint pûle le regard peu animé; il craint le froid; sa peau est flasque et souvent couverte d’une sueur visqueuse, froide et d’odeur fade : il est sujet à des pesanteurs de tête, des étourdissements, des vertiges,

366 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

des palpitations, de l’oppression; il est peu disposé au travail, intellectuel surtout; l’auscultation fournit souvent le bruit anémique: il s enrhume lacilemenl ; la langue est souvent saburrale ; il a des flatuosités, de la constipation, de la lassitude le matin comme le soir; il est habituellement altéré. Ce rhumatisant, quoique faible et sans vigueur ni courage, est rarement alité, et ne se passe d’aucune des jouissances ordinaires de la vie, dont il ne jouit cependant guère. S'il voit quelquefois cet état s’améliorer, c’est, en général, après quelque secousse, ou morale ou physique, imprimée à l’économie... (1). »

M. Vidal insiste sur deux traits importants de ce tableau : l’état asthénique de la peau et la chloro-anémie. Et nous y ajouterons l’état névropathique, en général développé à un assez haut degré, et ce qu’on pourrait appeler une disposition séreuse, dont l’exagération entraîne une véritable pléthore séreuse. L’état rhumatismal, pris dans sa plus simple expression, mais à un certain degré d’intensité, emprunte donc sa physionomie autant à certaines constilulious dont il revêt les caractères qu’au génie qui lui est propre.

Après avoir envisagé le rhumatisme dans les conditions générales de l’économie qui, plus ou moins rapprochées de lui, peuvent avoir présidé à son développement ou s'opposent tout simplement il sa disparition, il faut l’envisager dans ses manifestations directes.

Ici nous trouvons deux ordres de faits bien distincts:

Dans les uns, Je rhumatisme, plus ou moins mobile, plus ou moins intense, parait n’existervque sous la forme douloureuse qui lui est essentielle ;

Dans les autres, fixé sur un ou plusieurs points, mais d’une manière continue, le rhumatisme a fini par déterminer des lésions organiques, engorgements péri-articulaires, altérations intra-articulaires portant sur la structure ou les sécrétions des synoviales, sur les carLilages d’encroûfement, etc., enfin les lésions propres à l’arthrite.

Ces altérations matérielles, consécutives quelquefois au rhumatisme articulaire aigu, deviennent le point de départ d’indicalions très formelles en thérapeutique thermale. Elles se montrent surtout

tl) Vidal, Essai sur les eaux minérales d'Aix-en-Savoie, employées dans le Irailemcnl des maladies chroniques , et particulièrement dans le traitement du fhumalisme chronique, 1851, p. 52.

RHUMATISME

chez les individus très lymphatiques ou scrofuleux, et peuvent même alors conduire à ces altérations extrêmes qui constituent les tumeurs blanches.

Nous avons supposé jusqu’ici le rhumatisme occupant son siège d’élection, tissus fibreux et musculaires, autour des jointures ou dans la continuité des membres et des plans charnus.

Mais le rhumatisme peut se montrer sur d’autres points encore.

ici encore il se présente des faits assez différents les uns des autres.

Tantôt la douleur rhumatismale se porte d’un de ses points d’élection vers un des organes splanchniques : c’est, en général, vers l’appareil digestif, l’estomac ou les intestins. Une douleur habituelle d’une jointure ou d’un muscle disparaît, et se montre aussitôt avec une forme et une intensité toutes spéciales vers l’épigastre ou l’abdomen. Les malades disent alors que leur rhumatisme s’est porté sur l’estomac ou les intestins, et ils ont raison jusqu'à un certain point.

Ceci s’acçomplit quelquefois sous une forme très aiguë; c’est-àdire que, disparition de la douleur primitive, apparition de la douleur secondaire, retour de la première dans ses conditions habituelles, tout cela s’opère d’une manière très tranchée, quelquefois très violente, et dans une période en général d’assez courte durée.

Cela peut également s’accomplir sous une forme lente, moins intense, mais plus persistante; et, pendant de longues périodes, des phénomènes douloureux ou des troubles fonctionnels s’établissent dans l’appareil digestif d’une manière continue, tandis que les douleurs articulaires ou musculaires ont entièrement disparu ou se sont amoindries.

Les faits de ce genre ne sont pas rares. S’ils sont quelquefois d’une interprétation difficile, il arrive souvent aussi qu’ils se présentent avec une clarté rigoureuse et ne laissent aucune incertitude dans l’esprit.

Mais ce n’est pas là tout ce que nous avons à noter à propos du siège irrégulier du rhumatisme.

Dans les cas auxquels nous venons de faire allusion, on suppose un déplacement, une métastase de la manifestation rhumatismale, de son point d’élection et en quelque sorte légitime, sur quelque autre point de l’économie. J’ai surtout signalé les déplacements sur

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMA1E.

l’appareil digestif, parce que ce sont les plus communs en pareille circonstance. Cependant ou peut voir encore la douleur rhumatismale se porter sur l’appareil urinaire, sur l’appareil utérin, sur les plexus thoraciques, etc. Je ne parlerai pas de la localisation du rhumatisme sur les séreuses, péricarde, endocarde, plèvres, etc., parce que c’est surtout à propos du rhumatisme articulaire aigu qu’on l’observe.

Mais il peut arriver qu’un état pathologique quelconque, survenant chez un individu rhumatissant, s’empare en quelque sorte du génie de la maladie, et finisse par se ranger au nombre des manifestations secondaires ou indirectes de l’étal rhumatismal, constitutionnel ou dialhésique, qui domine l’organisme. 11 arrive ici ce qui arrive à un rhumatisme accidentellement survenu chez un scrofuleux ou chez un scorbutique: il prend rang parmi les manifestations diathésiques, et, subissant le sort de ces dernières, ne cesse que lorsque la diathèse a été modiiiée elle-même par les moyens appropriés. Ainsi une bronchite survenue chez un rhumatisant peut devenir une bronchite rhumatismale, et ne plus céder qu’aux moyens modilicatcurs du rhumatisme lui-même.

Tout cela est fort difficile à dogmatiser; mais tous les exemples que je viens de supposer se rencontrent dans la pratique, c’est-àdire que l'on rencontre des faits qu’il n’est pas permis d interpréter autrement, et dans lesquels les résultats, obtenus en suivant les indications en rapport avec les données pathogéniques que je viens d’exposer, prouvent la légitimité de ces dernières.

Traitement.

Le traitement du rhumatisme par les eaux minérales est, comme on a pu en juger par ce qui précède, plus compliqué qu’on ne serait tenté de le croire au premier abord. Mais, du moment que les indications sont présentées avec précision, celte complication ne saurait être un embarras dans la pratique.

Nous aurons donc à envisager le traitement du rhumatisme sous

des points de vue divers :

Traitement du rhumatisme dans son plus grand état de simplicité, ou, pourrions-nous dire, traitement de l’élément rhumatismal lui-même.

RHUMATISME. 369

Traitement du rhumatisme lié à quelque état constitutionnel ou diathésique déterminé;

Traitement du rhumatisme avec lésions matérielles.

A. — Rhumatisme simple.

Ce que j’appelle rhumatisme simple, et ce que je considère comme l’expression essentielle du rhumatisme, comprend les myalgies, névralgies, arlhralgies et viscéralgies, habituelles, mobiles, dont la manifestation caractéristique est la douleur. On a bien reconnu l’existence de lésions inflammatoires dans des myalgies et des névralgies, devenues ainsi des myosites et des névrites : comme des arthralgies et des viscéralgies peuvent revêtir le caractère d’arthrites et de phlegmasies viscérales. Mais il est permis de considérer ces processus inflammatoires comme un élément venu secondairement s’ajouter à un état qui en demeure le plus souvent indemne.

Il est habituellement possible de déterminer l’étiologie de cet état rhumatismal. Ce n’est pas précisément le refroidissement, cette circonstance étiologique si commune des états simplement (luxionnaires, et des étais fluxionnaires qui commencent les phlegmasies. Ce sont les refroidissements habituels ou plutôt les alternatives habituelles de température. Les alternatives réitérées de température, telles qu’elles résultent de certaines professions ou de certaines habitudes, entraînent sans doute des phénomènes perturbateurs dans les fonctions de la peau et dans les actions réflexes qui s’y rattachent.

Quant à la pathogénie proprement dite de l’état rhumatismal, tel qu’il est ici représenté, c’est-à-dire quant au caractère de 1 anomalie physiologique, à ses conditions chimiques ou organiques, nous n’en savons pas le premier mot.

H me semble qu’il est possible de signaler bien des points d’analogie entre cet état rhumatismal et l’herpétisme. L’un et l’autre échappe à une détermination pathogénique quelconque. Cependant l’un et l’autre répondent à un ensemble de faits très caractéristiques.

; ün aPPelle herpétiques les individus sujets à des dermatoses que 1 on ne trouve pas à rattacher à quelque état diathésique particulier. C’est surtout sur des considérations négatives qu’est établi

Durand-Fardel. — Eaux minérales, 3» édit.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

l’herpétisme. Si une dermatose n’est jugée ui syphilitique, ni scrofuleuse, ni arthritique, on l’appelle herpétique, sans qu’on sache précisément comment définir cette expression.

De même, quand un individu est sujet à des douleurs des muscles, des nerfs, des viscères, des articulations, qui ne peuvent être rattachées à un autre état morbide déterminé, on dit qu’il est rhumatisant.

Dans les deux cas, on admet une disposition organique, un état héréditaire ou acquis, qui se manifeste par un tel ensemble de phénomènes.

Et, de même qu’on peut avoir un eczéma sans être herpétique, ou peut avoir quelque part une douleur rhumatoïdesansêtrerhumatisant. L’expression d’herpétisme, comme de rhumatisme, répond à l'idée d’un état général du système, anomal, durable, se traduisant par un ensemble donné de phénomènes, c’est-à-dire une diathèse.

Il est des dermatoses qui, comme certains catarrhes, paraissent être des déterminations directes d’une diathèse : ceci est incontestable dans la scrofule et la syphilis particulièrement. Mais ce sont souvent aussi des manifestations dues à d’autres causes étrangères à l’état diathésique lui-même, lesquelles empruntent seulement à ce dernier des conditions particulières de forme et de durée. De même, l’état rhumatismal se combine fréquemment avec quelque autre état diathésique, et lui emprunte des caractères particuliers de forme et de durée.

Je ne voudrais pas pousser trop avant ce parallèle, qui ne s’adresse qu’à des points très particuliers de l’histoire du rhumatisme et de l’herpétisme. Mais, dans ces sujets réellement très obscurs, et qui échappent à une analyse tant soit peu approfondie, il est bon de mettre en relief les points de vue saisissables par l’observation.

11 n’est point d’eaux minérales qui soient spéciales dans le rhumatisme, par suite de leur composition chimique, comme il n est pas de médicament proprement dit que nous ayons à lui adresser. Certaines substances peuvent être plus propres que d’autres à combattre l’élément douleur du rhumatisme, le seul que nous lui reconnaissions en propre : mais, quant au rhumatisme luimême, notre matière médicale est tout à fait stérile à son endroit. 11 n’est pas nécessaire de faire remarquer qu’il n’est pas question

RHUMATISME

ici du rhumatisme articulaire aigu, que l’on appellerait mieux fièvre arthritique.

Les eaux minérales agissent surtout, dans le rhumatisme, par deux des éléments de la médication thermale : la thermalité et les agents balnéolhérapiques. Et comme leur usage interne ne prend qu’une part peu importante dans le traitement du rhumatisme simple, qu’il agit surtout à titre complémentaire et comme boisson chaude, il en résulte que la nature de l’eau minérale n’a qu’une importance secondaire.

Aussi la spécialisation des eaux minérales relatives au traitement du rhumatisme doit-elle se rattacher très formellement au seul fait de la température élevée.

Les eaux minérales à haute température sont donc à proprement parler les eaux spéciales pour le rhumatisme. Il faut ajouter à cela qu’elles soient pourvues d’une installation balnéothérapique suffisante, car le mode d’administration prend une part importante au traitement du rhumatisme.

Bains, douches, étuves, tels sont les moyens dont il faut user dans le traitement du rhumatisme. Les bains de piscine, comme l a observé M. Chevalier à Bagnols (i), comme on peut aisémem s en assurer à Néris, à Plombières, à Barèges, etc., conviennent mieux aux rhumatisants que les bains de baignoires, surtout s’il s’agit de rhumatismes anciens, opiniâtres.

La douche trouve surtout à s’appliquer dans le cas de rhumatisme musculaire ou articulaire fixe; mais il convient presque toujours de l’employer concurremment avec le bain. Une expérience complète des ressources qu’offre ce moyen, suivant les formes si vanées auxquelles il se prête, et une application manuelle habile, font de la douche un agent thérapeutique considérable dans Je rhumatisme. Les médecins d ’ Aix-en-Savoie attachent, avec juste raison, une grande importance à la perfection de l’installation et de 1 administration des douches près de leur établissement thermal

« La douche restera toujours la spécialité de l’établissement thermal d Aix, ditM. Bertier (2). »

i«0, pCh“liCr' *»• «’ *»* 1. Dar/nols [Lozère;.

la MïAiste pulmonaire.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Si la douche convient surtout au rhumatisme fixe et localisé, l’étuve s’applique beaucoup mieux au rhumatisme généralisé ou mobile.

M. Vidal a observé qu’il Aix-en- Savoie les bains d’étuves déterminaient deux séries de phénomènes, d’excitation d’abord, puis de saturation sulfureuse et de fièvre thermale. Les premiers durent une quinzaine de jours environ. Ils comprennent une sorte de lièvre factice qui accompagne le bain lui-même, puis un état d’excitation physiologique des diverses fonctions, dont le sujet n’a conscience que par un senliment général de force et de bien-être. Si le traitement se continue, la seconde préiode arrive avec lièvre, disposition fluxionnaire, état saburral. Il faut souvent combiner les antiphlogistiques et les émollients avec les antispasmodiques pour faire justice décollé fièvre de saturation (1).

11 me parait douteux qu’avec des eaux aussi peu sulfurées que celles d’d ix, employées seulement sous forme externe, celte expression de saturation sulfureuse soit bien exacte. Cet état fébrile est sans doute déterminé par le degré et surtout par la continuité de l’excitation, et, s’il peut être quelquefois utile à atteindre, il doit être le plus souvent préférable de s’en passer.

Je n’insisterai pas davantage sur l’emploi de ces divers moyens : ils rentrent dans le cercle des pratiques locales, et il faut s’en rapporter, pour leur meilleur emploi, à l’expérience spéciale que chaque médecin doit posséder sur la médication dont il fait usage, et aussi au caractère de chaque cas individuel. Gerdy a présenté de très judicieuses remarques sur l’abus que l’on fait souvent des douches et sur les indications spéciales auxquelles leur emploi doit être restreint (2).

Si l’on voulait mentionner toutes les eaux minérales dont on peut faire utilement usage dans le traitement du rhumatisme simple, il faudrait faire l’énumération de la plupart des sources franchement thermales connues. Je me contenterai de signaler les plus notables sous ce rapport dans les diverses classes d’eaux minérales. On se guidera, pour le choix à faire, sur des convenances de localité ou d’une autre nature, et aussi, comme il n’est guère

(1) Vidal, toc., cil., p. 26.

(2) Annales de la Société d'hydrologie médicale de Paris, t. VII, p. 75.

RHUMATISME

d’élal physiologique parfait, sur la meilleure appropriation des diverses sortes d’eaux minérales au tempérament et aux habitudes du malade.

Eaux sulfurées : Aix (Savoie), Luchon, Ax, Barèges, Cauterets , Bagnols, Olelle, Saint-Sauveur, Eaux-Chaudes, Gréoulx , Pietrapola, Acqui (Piémont), Viterbe (États-Romains), etc.

Eaux chlorurées sodiques : Bourbonne, Bourbon-V Archambault, Balaruc, la Bourboule, Lamotte, Bourbon-Lancy , Luxeuil, Baden- Baden, Wiesbaden, Uriage, Aix-la-Chapelle, etc.

Eaux sulfatées et eaux indéterminées : Néris, Mont-Dore, Chaudesaigues, Châteauneuf , Saint- Laurent, Tosplitz, Plombières, Bagnèresde-Bigorre, Evaux, Saint-Amand, Dax, Bains, Saint-Gcrvais, Baden (Suisse), Bath, etc.

Voilà une longue série d’eaux minérales qui, pour la plupart, ne doivent qu’à leur haute température et à leur mode d’emploi leur appropriation au traitement du rhumatisme. C’est parmi elles que nous trouverons à remplir les indications spéciales dont les titres ont été énoncés plus haut, et qui seront successivement passées en revue.

Il est assez difficile d’établir entre elles des catégories relatives à leur efficacité contre le rhumatisme lui- même. Les eaux sulfurées réclament, à la vérité, cette spécialisation en vertu de la propriété' qu’elles possèdent incontestablement d’agir d’une manière toute particulière sur la peau et d’en activer très vivement les fonctions. Mais les eaux très minéralisées de Bourbonne et de Balaruc, les joues de Dax et de Saint-Amand n’offrent pas moins d'activité, et quand on considère ce que l’on obtient chez les rhumatisants des eaux à peine minéralisées de Plombières, de Néris, de Tœplitz, il est difficile d attacher à la médication sulfureuse une valeur rès spéciale. Seulement, le grand nombre d’eaux sulfurées à température élevée et à installation balnéothérapique suffisante’

me PlaC6 imP°rlanle da"3 ia Ihérapeuliquè

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

B. Rhumatisme lié à quelque état constitutionnel ou diathésfque déterminé.

Les distinctions qui vont être présentées ici le seront à un point de vue bien plutôt pratique que dogmatique. Ainsi, le rhumatisme peut exister chez des individus mous et lymphatiques. Au point de vue des indications exposées ici, d’un tempérament mou et paresseux aux scrofules les mieux caractérisées, il n’y a qu’une succession de moyens analogues, mais dont l’emploi sera gradué suivant leur plus ou moins d’activité physiologique, et d’appropriation formelle à l’état lymphatique ou à l’état scrofuleux.

C’est dans de telles conditions que les eaux sulfurées sont indiquées. Qu’il s’agisse de constitutions plutôt molles et atoniques qu’empreintes d’un lymphatisme déterminé, ou d’individus formellement scrofuleux, on recourra aux eaux sulfurées actives et aux méthodes actives de leur emploi Aix (Savoie), Barèges, Luc/ton, etc., Bagnols , Schinsmich, etc.

Si l’état lymphatique se montre à un haut degré, surtout s’il existe des signes de scrofules, si le rhumatisme tend a se iixer sur une articulation, s’il existe de l’engorgement péri-articulaire, alors, bien que les eaux sulfureuses puissent encore rendre des services, Barcges très particulièrement, les eaux chlorurées sodiques thermales seront préférées : Bourbon-l Archambault, Bour bonne, Balaruc, Wiesbaden, Uriage, et Aix-la-Chapelle .

Du reste, nous devons reconnaître, avec Astrié (1), que l'association du rhumatisme avec la scrofule déterminée est assez rare. Il est probable que certaines tumeurs blanches ont une origine rhumatismale; mais une diathèse aussi profonde que la scrofule semble absorber tous les autres éléments pathologiques qui pourraient venir se confondre avec elle. Aussi, leur origine fût -elle rhumatismale, ces tumeurs blanches ne sont plus, pour l’indication thérapeutique, qu’une affection scrofuleuse.

Le traitement de ces sortes de rhumatismes (il n est plus question de la scrofule) ne présente pas de grandes difhcultés. L emploi de moyens suffisamment énergiques et surtout la persistance dans leur usage sont la condition du succès.

Quelquefois la première application du traitement détermine une

(1) De la médication thermale sulfureuse, appliquée au traitement des maladies chroniques . Thèse de PaTis, 1882.

RHUMATISME

recrudescence des symptômes douloureux. La convenance de poursuivre ou de suspendre le traitement est une affaire de pratique directe. Du reste, cette exagération des douleurs rhumatismales, qui répond à ce que l’on remarque dans le traitement des affections catarrhales et des maladies de la peau, n’est ni constante ni nécessaire aux bons résultats du traitement.

Lorsque je signale les eaux minérales qui paraissent spécialement indiquées chez les rhumatisants d’une certaine constitution, Je n’ai pas entendu dire qu’aucune autre eau minérale ne leur était utilement applicable. Il est vrai qu’à Plombières , à Bourbon-Lancy, à Néris., on peut soulager des rhumatisants mous et lymphatiques. Mais, dans cet ordre de faits, la médication par les eaux faiblement minéralisées ne saurait revendiquer la même activité que celle recommandée plus haut, par les eaux sulfurées . et les chlorurées .

Chez les individus névropathiques, alors que le rhumatisme mobile et très douloureux, olire une tendance particulière à suivre le trajet des nerfs, et occupe plutôt les régions musculaires que les jointures, le traitement devient plus difficile.

Les eaux sulfurées actives sont surtout contre-indiquées, ou du moins d’une application fort délicate, à laquelle les nuances d application des sources diverses de Luchon et d’Ax peuvent se prêter, mais qui exclut des eaux plus fixes comme Barèges.

Il ne faut pas seulement, dans les cas de ce genre, proscrire les eaux minérales trop actives. Il faut éviter avec soin les modes d administration trop énergiques. Une eau minérale, toute faible quelle soit, peut, par un emploi inopportun de la douche, par 1 extrême chaleur des étuves, se rendre difficile à tolérer. Il en est peut-être ainsi à Aix (Savoie), où il se fait dans quelques circonstances un usage un peu excessif de ces modes importants du traitement. Du moins ai-je rencontré quelques exemples où l’insuccès des eaux d 'Aix, difficile à attribuer à une trop grande activité médicamenteuse de l’eau minérale elle-même, paraissait dépendre d’un usage exagéré de la médication. Cette observation ne s adresse pas aux très habiles médecins qui dirigent cet étaissement thermal, mais aux malades que le rôle important que

jouent ces modes d'administration près de l’établissement d 'Aix engage à en abuser.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Aslrié recommande, contre les rhumastismes nerveux, généraux ou localisés, les douches do vapeur et les bains de vapeur à douce température et contenant de l’hydrogène sulfuré. Nul moyen n’est plus puissant, suivant cet auteur (1). 11 faut s’en tenir aux eaux de Saint- Sauveur, Eaux-Chaudes, Olette, certaines sources du Vernct, d’Ax, de Bagnols.

Mais les eaux faiblement minéralisées, riches en matière organique et à haute température, paraissent surtout applicables à ces sortes de rhumatismes, indépendamment de leur propre minéralisation, chlorurée sodique ou sulfatée : ainsi les eaux de Plombières, de Bains, Luxeuil, Bourbon-Lancxj, Néris, Châteauneuf.

Quelles sont les applications spéciales de ces diverses stations thermales comparées entre elles? Je ne saurais les définir : Plombières est plus arsenicale, Luxeuil plus ferrugineuse, Bourbon- Lancy plus chlorurée, Néris d’une grande richesse en matières organiques, Bagnères-de-Bigorre est sulfatée calcique.

J’ai signalé la nécessité de procéder avec ménagements dans l’administration de ces eaux minérales. On trouvera, dans l’ouvrage de Boirot-Dcsscrviers sur les eaux de Néris, une série d’observations fort intéressantes de névralgies rhumatismales, sciatiques, l'émoro- poplitées, où l’on pourra étudier avec fruit cette question pratique.

« Les eaux de La Malou (ferrugineuses et bicarbonatées, 34°) ont été fort vantées par Saisset dans les rhumatismes nerveux, et même dans les rhumatismes aigus ou plutôt les suites de rhumatismes aigus (2) . Un grand nombre d’observations sont jointes à son mémoire, mais elles sont très incomplètes et rassemblées sans aucun ordre. Boissier insiste également sur l’effet sédatif des eaux de La Malou dans le rhumatisme nerveux (3). Ce qui est certain, c’est que la notoriété a fort développé à La Malou le traitement des rhumatismes, qui constitue une des spécialisations de cette station thermale.

Parmi les eaux minérales usitées dans le traitement du rhuma tisme nerveux, rhumatismus erethicus des médecins allemands, il

11) Astrié, Thèse citée, p . 182.

(2) Saisset, Mémoire pratique sur les bains de La Malou, Montpellier, 181

(3) Roissicr, Étude sur le vallon thermal de La Malou. Thèses de Montpellier, 1855, p. IM.

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en est une fort célèbre, ce sont les eaux de Wildbad (Wurtemberg). Chimiquement parlant, ces eaux paraissent parfaitement insignifiantes. On n'en fait guère qu’un usage externe, et les bains s’y prennent dans des piscines à la température native de l’eau minérale (1). fi est difficile de se rendre compte de la nature d’une telle médication qui me paraît plus propre à agir sur certaines névropathies hypochondriaques que contre l’élément rhumatismal lui-même (2).

J’ai déjà parlé de rhumatisants dyspeptiques, qui ne guérissent de leur rhumatisme que lorsqu’ils se sont débarrassés de leur dyspepsie. Les eaux de Vichy conviennent alors parfaitement, et le traitement doit être dirigé à la fois, comme mode interne et comme externe, contre les deux étals pathologiques combinés.

Ce sont en général des individus faibles, chez qui l’état dyspeptique paraît tenir ou à des privations ou à un mauvais régime habituel ; ils sont souvent névropathiques à un certain degré. Le rhumatisme occupe plutôt les muscles ou le trajet des nerfs que les articulations. Il est quelquefois mobile et peut se porter sur l’appareil digestif en y développant des phénomènes douloureux, ou en empirant seulement l’état dyspeptique. J’ai rencontré quelques cas de sciatiques, de rhumatismes lombaires, des parois thoraciques et abdominales, qui rentraient dans cette catégorie et guérissaient très bien à Vichy. *

Tel est le point de vue assez restreint sous lequel on peut envisager l’action des eaux bicarbonatées sodiques dans le traitement du rhumatisme.

Un certain nombre d’eaux bicarbonatées sont cependant très spécialement employées contre le rhumatisme; mais c’est à litre d eaux thermales, beaucoup plus qu’en vertu de leur minéralisation très peu prononcée : telles sont les eaux du Mont-Dore, de Chaudesaigues , de Châteauneuf.

Les eaux du Mont-Dore sont surtout appliquées au rhumatisme musculaire (3). Il en est de même de celles de Chaudesaigues (4).

(1) Voyez page 166.

(2) Trousseau et Lasègue, Éludes thérapeutiques sur les eaux minérales des bords du Rhin. Bruxelles, 1847, p. 371.

(3) Bertrand, Recherches sur les eaux du Mont-Dore, 1823, p. 123.

1850 l,U^°SSe de ^assnigne, Rapport sur les eaux minérales de Chaudesaigues

OlH THÉRAPEUTIQUE. — CUMIQUE THERMALE.

Châteauncuf convient davantage aux névropathiques : mais, lorsque le rhumatisme est fixé sur les jointures, il réclame des médications plus formelles.

C’est, du reste, plutôt de l’hydrothérapie chaude qu’une médication minérale, qui parait être mise en usage dans les cas de ce genre.

Autrefois, dans le siècle dernier, les eaux d ’Ems étaient spécialement employées dans le traitement du rhumatisme chronique ; aujourd’hui il ne s’y rend guère de rhumatisants. C’est que, autrefois, les bains étaient pris à Ems aussi chauds et aussi prolongés qu’ils pouvaient être supportés. A peine sortis de l’eau, les malades étaient transportés dans un lit où l’on excitait des sueurs abondantes. Aujourd’hui les bains sont tempérés, de courte durée, et n agissent plus de la même manière (1). C’était exactement la médication du Mont-Dore qui se faisait alors à Ems.

Et ce mode d'action des eaux qui nous occupent en ce moment est tellement artificiel, c’est-à-dire emprunté bien plutôt à leur mode d’administration qu’à leur nature même, que ces eaux du Mont-Dore, à peine minéralisées, exaspèrent habituellement ou renouvellent les douleurs rhumatismales, et sont contre-indiquées « si le rhumatisme coexiste avec un état nerveux constitutionnel, ou antérieur à l’affection rhumatismale. » (Bertrand.) Il s’agit de» bains du Mont-Dore pris à leur température native.