SOUS-SECTION PREMIÈRE

HYDATIDES DE L'ABDOMEN CONSIDÈRÉES DANS L'ORGANE OU ELLES SE SONT DÉVELOPPÉES. à, 297 |

HYDATIDES DU FOIE; ACTION SUR LE PARENCHYME DE CET ORGANE, SUR L'ÉCONOMIE; MARCHE, SYMPTÔMES, DIAGNOSTIC.

Les généralités par lesquelles nous avons commencé l'histoire des hydatides, sont surtout applicables aux vers vésiculaires du foie; nous n’aurons donc à indiquer ici que les particularités relatives à leur siége spécial, c’est-à-dire celles qui résultent de la structure et

de la fonction de l'organe hépatique, de sa’situation et de ses rapports.

Il n'existe quelquefois qu'un seul kyste hydatique dans la substance du foie, assez souvent l’on en trouve deux ou trois et rarement plus de cinq ou six; en même temps il peut s’en trouver dans d’autres viscères, mais, généralement, lorsqu'on en rencontre quelques-uns dans d’autres viscères, il s'en trouve aussi dans le foie.

Les kystes hydatiques de cet organe se développent avec une grande lenteur. S'ils sont solitaires, ils occasionnent rarement des troubles dans les fonctions, avant qu'ils n'aient acquis un grand volume. La digestion, la nutrition S’accomplissent d'une manière normale; il n’y a point de douleurs, ou s’il en existe, elles sont vagues et consistent plutôt dans un sentiment de pesanteur, de distension que dans une vraie douleur. Elles occupent la région épigastrique, l'hypochondre droit, quelquefois l'épaule du même côté.

Lorsque le kyste a acquis un grand volume, le foie subit une atrophie plus où moins étendue, plus où moins profonde. S'il ne survient point d'accidents, l’'amaigrissement et le dépérissement de l'économie Se manifestent, et le malade finit par succomiber aux progrès de la consomption dont la cause ne peut être attribuée qu'à l'insuffisance de la fonction de l'organe sécréteur du sucre. |

Oes. XC (Leroux). — 'yste énorme du foie ; tous les organes sains ; mort dans le marasme ; obiitération des canaux biliaires.

« Bougniol (Augustin), âgé] de quarante-deux ans, se disant homme de

h56 AFFECTIONS VERMINEUSES DES CAVITÉS SÉRELUSES

lettres, est d'un tempérament éminemment bilieux.…. I y a environ quatre ans que Bougniol commença à sentir des picotements dans l'hypochondre droit ; ensuite il y éprouva une douleur pongitive, sourde, mais peu fatigante, Il y a à peu près dix-huit mois qu'il s'aperçut quele foie acquérait plus de volume... Ce malade, dans la détresse, endura ses maux, ne consulta personne, et ne fit aucun remède. Cependant les accidents s'étant aggravés, étant portés au comble, il se décida à venir chercher des secours à la clinique interne et il y entra le 24 vendémiaire an X {16 octobre 1801).

» Toute la surface du corps est d’un jaune verdâtre et comme bronzé; les conjonctives sont restées blanches. La figure est singulièrement grippée ; elle annonce plutôt la morosité que la grande souffrance. La maigreur est horrible : sur tous les membres et sur la poitrine, il n'y a qu'une peau mince, flasque, terreuse et plissée. La région épigastrique, et encore plus l'hypochondre droit, sont tendus par une tumeur énorme qui déforme le ventre. Cette tumeur est douloureuse au toucher ; on y sent une fluctuation plus profonde, plus obscure que dans l'ascite, et même que dans les hydropisies enkystées. Il n’y a point de fluctuation dans le reste de l'abdomen, qui paraît n'être tendu que par le refoulement des viscères ; on n'y produit aucune douleur en le palpant. La langue est encore assez vermeille, mais elle est sèche et rude ; l’anorexie est complète ; la constipation subsiste ; les urines, assez abondantes, sont presque aussi foncées en couleur, aussi huileuses que chez les ictériques. La fièvre lente, hectique est continue, avec des exacerbations le soir ; ja soif est inextinguible ; la respiration est extrêmement gênée ; il y a une petite toux sans expectoration. Le malade dit sentir du mouvement dans la tumeur et une espèce de ballottement; il se croit hydropique, et désire qu'on lui fasse la ponction.

» Nous reconnümes bien, Corvisart et moi, que le foie était le foyer d'un épanchement considérable, mais nous ne pûmes constater de quelle nature était cet épanchement, soit séreux, soit sanguin, soit purulent. D'ailleurs, voyant le malade si près de sa fin, nous nous contentämes de prescrire de légers apéritifs. Bougniol languit jusqu'au 6 novembre, qu'il mourut à sept heures du matin.

Autopsie, — » Dans le crâne, on ne trouva aucune désorganisation ; seulement l'encéphale paraissait un peu desséché et consistant. Les poumons étaient flétris, mais point altérés ; le cœur était petit, mais sain. L'estomac avait une fort petite capacité ; le pancréas était comprimé; les intestins étaient diminués d'étendue dans leur calibre, mais leurs membranes n'otfraient aucune lésion ; l’épiploon ressemblait à une toile d'araignée très mince et très diaphane ; la rate, les reins, les uretères et la vessie ne présentaient aucune affection morbide.

» Tous les désordres se trouvaient dans le foie. Le grand lobe de ce viscère n'était plus qu'un large sac, à parois épaisses et formées par le parenchyme refoulé et comprimé contre l'enveloppe péritonéale, au point de n'avoir pas plus d’un pouce (27 millimètres) d'épaisseur. Ce parenchyme, de couleur

NATURELLES OU ALVENTIVES, -— HYDATIDES. h57 brune, ainsi aplati et desséché, ressemblait à une portion de chair qu'on aurait soumise à la presse ; on n'y distinguait plus aucun vaisseau. La vésicule biliaire avait disparu ; on ne retrouvait aucun vestige des canaux hépatique, cystique el cholédoque. Dans ce sac, à parois consistantes, était contenue une autre enveloppe très molle, très blanche, très facile à déchirer, dans laquelle on aurait pu faire tenir huit à dix litres de fluide. Cette grande hydatide était pleine d'une sérosité opaque, gluante, comme lactescente; elle renfermait plusieurs centaines d’autres hydatides, quelques-unes de la grosseur d'un œuf de poule, d'un œuf de pigeon, le plus grand nombre de la grosseur d’une noisette et même d'un pois ; elles étaient toutes isolées et distinctes ; elles n'étaient unies entre elles que par une espèce de gluten; on pouvait les enlever séparément sans rompre la vessie et les faire couler dans la main lorsqu'on les ouvrait, il en sortait une sérosité ; limpide.

» De toutes les hydatides que j'ai été dans le cas d'observer, c'est une des plus considérables que j'aie trouvées. Je n'en ai connu qu'une autre aussi monstrueuse qui existait dans la poitrine (1). »

Il est rare qu'un kyste unique fasse éprouver au foie une atrophie aussi complète; le plus souvent une grande partie de l'organe échappe à la compression et suffit à l'entretien des fonctions hépatiques. Il n’en est plus de même lorsque plusieurs kystes hydatiques | envahissent le foie ; alors, le dépérissement de l'économie est plus certain et plus rapide et, sous l’influence de l'état général, on voit fréquemment survenir des complications graves telles que l'érysipèle, la pneumonie, la pleurésie, la péritonite, ete., qui emportent le malade. |

Une disposition à la gangrène est probablement encore l’un des effets des grands kystes hydatiques du foie ; il n'est pas très rare de voir la gangrène du poumon enlever les malades atteints Ce ces kystes [obs. LVI, LXXV); nous avons cité un cas (obs. II) dans lequel des abcès gangréneux s’étaient manifestés dans plusieurs organes.

Une disposition aux hémorrhagies paraît aussi la conséquence des hydatides du foie; nous connaissons plusieurs cas dans lesquels il s'est manifesté des épistaxis répétées et abondantes et d'autres dans lesquels on a observé des métrorrhagies.

Les hydatides du foie ne produisent pas très fréquemment l'ictère ; ce phénomène survient principalement dans trois conditions : lorsque le tissu hépatique devient le siége d’une inflammation plus ou moins étendue, lorsque les vers vésiculaires s'engagent dans les conduits

(4) Leroux, ouvr. cit., t. LE, p. 187, obs. IX.

biliaires par la communication de ces conduits ou de la vésicule avec le kyste, ou bien lorsque la tumeur comprime le canal cholédoque ou l'un des troncs principaux des conduits hépatiques. 11 est probable que l'ictère surviendrait encore si les canaux biliaires et les veines communiquaient avec le kyste, la bile pénétrerait dans le sang par cette voie. [Voy. obs. XCIIT.)

Si la tumeur exerce une compression sur les principaux troncs veineux qui sont en rapport avec le foie, il survient un œdème des membres inférieurs, ou même un épanchement de sérosité dans l'abdomen. |

La présence du kyste hydatique occasionne quelquefois dans le parenchyme hépatique une inflammation plus ou moins aiguë qui se termine par suppuration ; cette inflammation survient soit parce que le kyste s’est accru rapidement, soit parce qu'il a acquis un grand volume ; mais l’action de ces causes est à vrai dire fort incertaine: Elle peut survenir aussi par suite d'une violence extérieure et lorsque l'existence des vers vésiculaires n'a encore été décélée par aucun symptôme.

Oss. XCI (Bunp). — Kyste du foie ; rupture par un coup.

«Un boxeur de profession reçut un coup de poing dans l'hypochondre droit, sous les fausses côtes; la boxe se faisait avec des gants. Avant ce moment, cet homme avait toujours joui d'une bonne santé, mais depuis lors il éprouva des douleurs continuelles dans le côté droit, et, selon son expression, il ne fut plus le même homme. Environ six semaines après avoir reçu le coup, il res= sentit soudainement des douleurs très vives dans le côté ; cette exacerbation fut bientôt suivie de céphalalgie et de nausées ; le malade perdit l'appétit, des vint faible, languissant, et la diarrhée survint. Ces sympiômes ayant persisté pendant deux jours, la peau prit une teinte jaune ; la diarrhée cessa, mais le mal de tête et les nausées persistèrent et la jaunisse augmenta. Le 4 avril, Cinq jours après l'apparition de la jaunisse et environ sept semaines après avoir reçu le coup, cet homme entra à l’hôpi!'al dans mon service (M. Budd).

» Alors il avait la peau très Jaune, il se plaignait d'une douleur forte, avec beaucoup de sensibilité au toucher dans l'hypochondre droit; le ventre était ballinné ; le foie, considérablement augmenté de volume, dépassait les fausses côtes de cinq travers de doigt ; il y avait de la fièvre, plus de 400 pulsations par minute ; la peau était chaude et sèche : la langue sèche, fendillée et couverte d'un enduit épais ; l'appétit nul et la soif vive avec de la céphalalgie et des nausées. La maladie fut regardée comme une inflammation du foie causée par le coup. (On appliqua des sangsues sur le côté qui furent suivies de quelque soulagement dans les douleurs, plus tard on administra des sels, des pilules bleues et quelques purgatifs. )

NATURELLES OU ADVENTIVES. — HYDATIDES. h59

» Les pilules occasionnèrent de la salivation sans être suivies d'un soulagement appréciable, La douleur, la sensibilité à la pression, la fièvre, la jaunisse continuèrent, la tumeur du foie parut s’accroître, et le malade se plaignait beaucoup de douleurs dans l'épaule et dans le bras droit. Le pouls était toujours fréquent et la langue chargée et sèche ; malgré la jaunisse les selles avaient ane couleur bilieuse.

” » Le 26 avril, douze jours après admission du malade à l'hôpital, le foie dépassait l'ombilic de deux ou trois pouces ; lorsqu'on appliquait la main sur le côté droit, on sentait une crépitation distincte ; l'oreille appliquée sur cette partie percevait un bruit de frottement analogue à celui de la pleurésie. Le lendemain l'état du malade s'était beaucoup aggravé, il éprouvait une vive douleur à l’épigastre ; la face était anxieuse, la respiration accélérée, le pouls rapide et faible et la peau couverte d'une sueur froide. La mort arriva dans la même journée.

» À l’autopsie, on trouva le foie considérablement augmenté de volume, descendant dans l'abdomen jusqu’à l'ombilic. La surface était couverte d' exsudations molles, mais il n'y avait pas de traces de péritonite dans les autres parties du ventre. En soulevant le foie, on trouva un caillot de sang dans la région épigastrique, mais en le retirant j'amenai en même temps une hydatide qui devait s'être échappée de son kvste, entièrement ou en partie avant la mort. L'hydatide était affaissée et n'en contenait pas d'autres ; la poche qui avait renfermé l'hydatide était située à la face inférieure du foie, entre les lobes droit et gauche ; elle avait la grosseur d’un orange, et était remplie par un caillot de sang. Le kyste avait des parois très minces relativement à son volume. Dans la substance du foie étaient un grand nombre d'abcès, variant de la grosseur d'un pois à celle d'une noix, le pus avait une couleur jaune orange. Tous ces abcès existaient dans le voisinage du kyste hydatique et dans la partie supérieure du foie entre le kyste et le diaphragme, il n y en avait pas dans la partie inférieure du lobe droit ; parmi ces abcès étaient disséminées de petites taches brunes ou jaunes.

» En examinant sous l'eau des coupes pratiquées dans le foie, on voyait clairement que la lésion pathologique, qui se terminait par la suppuration, avait commencé dans les lobules. Au début, ces lobules étaient d’une couleur brune foncée ; dans un état plus avancé, ils étaient d'un jaune foncé, couleur qui persistait jusqu'à ce qu'ils fussent transformés en matière purulente. Les conduits biliaires et les ramifications de la veine porte parurent normaux. »

L'examen microscopique démontra dans les plus g orands abcès du pus en grande proportion, de la matière jaune de la bile, des globules buileux et des particules amorphes qui étaient probablement les débris de cellules hépatiques êt du parenchyme du foie (4).

Quelque forte qu’ait été la commotion, il est probable que le coup

(t) Budd, ouvr. cit., p. 90.

60 AFFECTIONS VERMINEUSES DES CAVITÉS SÉREUSES reçu dans l’hypochondre droit n'eût pas occasionné d'accidents sans la présence du kyste hydatique.

M. Budd attribue les phénomènes inflammatoires survenus chez ce nalade au contact du liquide de l’hydatide avec le parenchyme du foie ; suivant cet observateur, qui partage en ceci l'opinion de M. Cruveilhier, le fluide hydatique, quoique clair et limpide, est un irritant violent pour les tissus, et la preuve c’est que des kystes du foie, qui contenaient une hydatide solitaire, s’étant rompus et ayant versé dans la cavité du péritoine le liquide du ver vésiculaire et les échinocoques tout en retenant la vésicule elle-même, il s’en est suivi une péritonite rapidement mortelle (1).

L'inflammation du parenchyme hépatique peut survenir encore à la suite des opérations pratiquées pour procurer l'évacuation du kyste, et cette inflammation peut se communiquer aux veines, comme il semble résulter d’un cas observé par M. Dolbeau (2). Nous reviendrons, ci-après, sur les conditions de l'inflammation des veines sus-hépatiques en rapport avec les kystes hydatiques. (Voy. ci-après, chap. IT.) |

Lorsque le kyste est très considérable, il produit des désordres dans les organes voisins : développé vers la face inférieure du foie, il repousse en bas l'estomac, le côlon, et fait saillie jusqu’au niveau de l’ombilic ou même jusqu’à la crête iliaque droite, développé vers la face supérieure, il repousse en haut le diaphragme et médiatement le poumon droit et le cœur ; on l'a vu remonter, sans avoir perforé le diaphragme, jusqu'au niveau de la deuxième côte et même jusqu'à la clavicule. Nous en avons mentionné plusieurs exemples (voy. sect. III, chap. II). Dans ces cas la respiration éprouve une gêne qui peut être portée au plus haut degré et qui peut entraîner la mort, pour peu qu'une autre affection, même légère, occasionne un nouveau trouble dans la respiration : M. Budd rapporte l'observation d’un homme, qui, atteint d'une tumeur du foie, offrait comme phénomène le plus*apparent une grande gène de la respiration avec une ascite et de l'œdème des membres inférieurs. — À l'autopsie, l'on trouva dans le foie un kyste hydatique considérable et deux plus petits; tous les organes étaient à l'état normal, à l'exception de la valvule mitrale qui était épaissie. Or, dit

(4) Budd, ouvr. cil., p. 425, (2) Dolbeau, thèse citée, p. 28. (Voyez ci-après, obs. 296.)

NATURELLES OU ADVENTIVES. — HYDATIDES. h61 M. Budd, la respiration et la circulation étaient certainement affectées par cet état de la valvule mitrale, mais la mort n’a été déterminée que par l'obstacle additionnel apporté aux fonctions par la tumeur volumineuse du foie (1). La réciproque est également vraie.

Le kyste hydatique du foie qui n'a pas acquis un grand volume est d’un diagnostic fort incertain; mais, lorsqu'il est volumineux, la présence dans l'hypochondre droit d'une tumeur très apparente, égale, qui s’est accrue lentement, sans beaucoup de douleur, sans jaunisse, sans ascite, sans fièvre, sans dépérissement général, ne peut guère appartenir qu'aux hydatides. Celui qui, développé vers la face convexe, aura fortement repoussé le diaphragme, sera distingué d'un épanchement dans la plèvre aux signes que nous avons déjà indiqués (p. 437). La tumeur hydatique du foie ne pourra guères être confondue avec un abcès qui acquiert rarement un grand volume sans être précédé ou accompagné de douleurs et de fièvre, ni avec un cancer qui n'atteint pas en général un volume aussi condérable et ne forme pas une tumeur globuleuse et unie, mais qui paraît résulter de la réunion d'un certain nombre de tumeurs; on observe d’ailleurs ordinairement les phénomènes de la cachexie cancéreuse.

La tumeur de la vésicule biliaire pourrait plus facilement être prise pour une hydatide; elle est, en effet, globuleuse, arrondie, dépressible, mais cette tumeur est constamment et presque au début, accompagnée d’une jaunisse intense, de douleurs vives, et jamais on n’y produit le frémissement hydatique. |

On pourrait encore confondre avec une tumeur hydatique, un anévrysme de l’aorte abdominale; en effet, cet anévrysme, de même qu’une tumeur hydatique, est globuleux et sans douleur à la pression, il ne produit ni jaunisse, ni épanchement de sérosité dans l'abdomen, ni troubles de ja digestion, ni gêne de la respiration, à moir:s qu'il n'ait acquis un grand volume; mais, généralement, il occasionne des douleurs vives, douleurs qui non-seulement se font sentir au siége de la tumeur, mais qui se propagent aussi au loin; en oïtre, des pulsations très distinctes, un bruit de souffle perceptible au niveau des dernières vertèbres dorsales ou des premières lombaires, sont des symptômes caractéristiques de ces tumeurs anévrysmales.

(4) Budd. ouvr, cit., p. 442.

h62 AFFECTIONS VERMINEUSES DES CAVITÉS SÉREUSES

Malgré tous ces signes distinctifs, il est des cas dans lesquels le diagnostic offre les plus grandes difficultés, c'est lorsque l’accrois: sement de la tumeur hydatique plus rapide que d'ordinaire, est accompagné de douleurs et de fièvre , lorsqu'une circonstance parti= culière, comme une violence extérieure, est venue en changer la marche, lorsque, par la compression qu'elle exerce sur les conduits biliaires, sur la veine porte ou sur la veine cave, la tumeur produit un ictère, une ascite où un œdème des membres inférieurs qui chängent plus où moins la physionomie ordinaire de la maladie, lorsque plusieurs kystes donnent à la tuméfaction de l'hypochondre un aspect inégal; mais, dans ces différents cas, à défaut du frémisse-. ment hydatique, la ponction exploratrice avec un trocart capillaire pourra donner des indications précises sur la nature de l'affection du foie, autant qu'il sera établi que cette ponction est exempte dé dangers.