TRÉSOR PUBLIC

« Sur ordonnance du juge-commissaire dans la faillite du sieur N [désigner les noms et prénoms, la profession et le domicile) ;

« 1° Frais du jugement de déclaration de la faillite (détailler les frais qui s'appliquent à ce jugement); ci

« 2° Frais d'apposition des scellés (détailler les frais) ;

« 3° Frais d'arrestation et d'incarcération du failli (détailler les frais); ci

« 4° Frais d'affiche et d'insertion du jugement dans les journaux (détailler les frais) ; ci

« Total. . . .

« Certifié véritable par nous, greffier du Tribunal (civil ou de commerce), séant à »