CHAPITRE VI
DIAGNOSTIC
Le diagnostic des tumeurs fibreuses de la paroi antérieure de l'abdomen a donné lieu à un certain nombre d'erreurs. Quelquefois ce sont des tumeurs de la paroi elle-même qui ont prêté à la confusion ; ainsi : les hématomes, les hernies musculaires, les lipomes profonds, les tumeurs malignes et enfin les tumeurs syphilitiques tertiaires.
Plus souvent les tumeurs fibreuses de la paroi ont été confondues avec des tumeurs de la cavité de V abdomen telles que : kystes de l'ovaire, corps fibreux de la matrice, tumeur de l'épiploon, tumeur du foie.
L'erreur de diagnostic la plus fréquemment commise a été celle consistant à prendre la tumeur pour un corps fibreux de la matrice.
Ces erreurs ont été, le plus souvent, rectifiées avant l'opération, mais deux fois elles ont persisté jusqu'à celle-ci, et les opérateurs n'ont été détrompés que vers la fin de leur intervention. Ils avaient cru à des kystes de l'ovaire, et en raison des lamelles qui forment la capsule des fibromes ils croyaient à chaque instant entrer dans le péritoine.
On trouve dans un certain nombre d'observations la trace des difficultés de diagnostic qu'ont rencontrées les auteurs. Ainsi, Limaugp raconte qu'il rejeta Tidéo de tumeur eau-
174 THAITÉ DES l'IJÎIlOMRS.
céreuse à cause de la longue durée de révoluliou de son cas. Langenbeck repoussa l'idée d'une tumeur de l'ovaire. Boucliacourt discuta la tumeur maligne et l'engorgement ganglionnaire.
Huguier, dans sa communication à la Société de chirurgie, énuméra, à son tour, les atïections qu'il ne fallait pas confondre avec les tumeurs fibreuses qu'il décrivait, ce sont toutes des tumeurs osseuses : exostoses, périostoses, ostéosarcomes, chondromes, ostéostéatomes, tumeurs vasculaires des os, exostoses libres et flottantes. La cause de cet exclusivisme est dans l'idée qu'il s'était faite du pédicule, sur lequel nous n'avons plus à insister.
Nélaton élargit la question. Bien qu'il n'eût vu que des tumeurs iliaques, il comprend dans son diagnostic ditférentiel les corps fibreux de la matrice, et en outre un certain nombre de tumeurs de l'aine. Il signale les encliondromes du bassin, les tumeurs stercorales, les corps fibreux de la matrice comme faciles à reconnaître, il insiste davantage sur les tumeurs syphilitiques gommeuses de la période tertiaire.
Beaucoup plus tard, en 1879, Thomas (1), eut à combattre l'opinion de plusieurs de ses confrères qui croyaient h une tumeur venant de l'intestin, de l'estomac, ou de l'épiploon. Il fit lui-même une erreur de diagnostic 'en concluant à un lipome profond.
En 1880 Hanks (2), rencontra des difficultés semblables.
La même année Rokitansky opéra une tumeur fibreuse des parois qu'il avait prise pour un kyste de l'ovaire; et plus tard, en 1883, Weinlechner commit la même méprise et ne fut détrompé que par l'opération.
Après l'énumération des variétés de lésions avec les-
(1) Américan journal of obstelrics,T. XII, p. .^98, 1879.
(2) lbk1pm,'ï. XlU, p. 120, 1880.
DIAGNOSTIC. 17
quelles ont été conlbiuliies ou (lill'éreiiciées les tumeurs libreusos de la paroi antérieure de l'abdomen, il est intéressant de chercher à connaître les moyens de diagnostic dont se sont servis nos prédécesseurs.
Limauge s'est contenté des renseignements sur la lenteur de la marche de la tumeur qu'il observait.
Langenbeck, dans le seul cas où il traite du diagnostic, indique : qu'il a pratiqué le toucher et reconnu que la tumeur était indépendante des organes génitaux.
Le premier essai de diagnostic nous est donné par Bouchacourt dans son observation. Il mérite d'être publié en entier. Il montre que la grande préoccupation des chirurgiens de cette époque était de prévoir les rapports de la tumeur avec le péritoine. Il montre aussi que les moyens dont ils disposaient n'étaient pas toujours d'une grande valeur et ne pouvaient leur donner la certitude.
Voici comment s' exprime l'élève de Bouchacourt qui a publié son observation :
« Pour ce qui regarde la situation de la tumeur, M. Bou- « chacourt constatant d'une part que la peau qui la recou- « vrait était mobile et non adhérente, et d'une autre part « que la tumeur se déplaçait lorsque l'on faisait contracter « les parois abdominales, déclare avoir aftaire à une tu- « meur développée dans l'épaisseur des fibres aponévro- « tiques et musculaires du grand et petit oblique et du « transverse de l'abdomen.
« Ce n'était pas encore assez d'établir sa situation par « rapport aux muscles, il fallait aussi, et c'était là la chose « la plus importante, bien rechercher si la base n'avait pas « déjà contracté des adhérences avec le péritoine; ce point « de diagnostic délicat et minutieux était, comme on le « pense bien, extrêmement utile à connaître. Connue la tu- " meur était mobile, et que par la palj)ation on lui faisait
170 ■rUAITK DKS t'I HMOM KS .
« épi'Oiiv(M' (les inouveinenls altenuilirs de va-et-vienl; « coinnu! elle ne gèiiail en rien la déleraliuii et. qu'elle ne <( pi'OVO([uail, ni déi'ang(unenL du côté do l'esloinac, ni doii- « leurs sourdes et profondes dans la fosse iliarpic gauolie; « comme, en un mot, on pouvait avec la main la soulever « et sentir alors la base implantée dans l'épaisseur des « muscles ci-dessus indiqués, M. Bouchacourt déclara « qu'elle était située au-dessus du péritoine, et que, si (c « par cas » elle avait déjà contracté quelques adhérences « avec cette séreuse, elles ne devaient pas être très fortes « et céderaient facilement sous l'influence de quelques « faibles tractions exécutées au moment de l'extirpation (( de cette tumeur.
« Ce premier point vidé, restait à reconnaître sa nature, « circonstance qui devait aggraver ou rendre le pronostic « plus favorable. Ne constatant point de douleurs lanci- « nantes, prenant en considération la marche de la maladie, (( le fait qu'il n'existait nulle part aucune glande engorgée « et que la malade ne présentait pas la peau jaunâtre ni les « traces de l'affection cancéreuse, M. Bouchacourt fut con- « duit à admettre l'existence d'une tumeur fibreuse, du « genre de celles que M. Lebert a désignées sous le nom « de fibro-plastiques.
« Cette tumeur était-elle le résultat de l'engorgement « d'un ganglion lymphatique? M. Bouchacourt ne le pense (( pas ; car, outre que les ganglions lymphatiques sont peu (( nombreux dans le lieu où siégeait la tumeur, il est pro- (( bable que si l'on eût eu affaire dans ce cas àunengorge- « ment ganglionnaire, on aurait dû trouver la présence de « quelques autres ganglions plus ou moins volumineux : « cela n'existait pas. »
Santesson indique clairement un moyen de reconnaître (\\ie la tumeur est dans la paroi. Il fait relâcher les parois
DIAGNOSTIC. 177
du ventre. Saisissant, alors, datis im pli transversal la paroi musculaire, il voit qu'il déplace le néoplasme en tirant sur les muscles.
Huguier ne nous apprend rien de nouveau. 11 constate ((ue la tumeur est mobile avec les parois, qu'elle en suit les mouvements pendant la toux, les respirations profondes. 11 s'assure également qu'elle est indépendante des organes génitaux internes.
Il n'y a rien de remarquable non plus dans Nélaton. 11 cherche à établir le diagnostic différentiel des diverses affections des parois et de la cavité abdominale. 11 distingue l'enchondrome par la palpation de la surface des tumeurs, les ganglions engorgés par leur multiplicité habituelle. Les douleurs, l'altération des couches cutanées, leur adhérence, lui permettent de reconnaître les gommes.
Quant au diagnostic du siège intra ou extra-péritonéal du néoplasme, il n'y insiste pas ; il lui semble facile. Le toucher vaginal combiné avec le palper de l'abdomen lui permet de choisir entre les fibromes de la matrice et ceux de la paroi abdominale.
De même Buntzen affirme que le diagnostic est facile. Buntzen rappelle aussi que ces tumeurs peuvent se mouvoir avec toute la paroi abdominale ; plus elles se rapprochent de la surface extérieure, plus elles ont de mobilité. Il est plus difficile de constater cette mobilité, quand elles sont profondes.
En 1873, Billroth, le premier, signale un moyen de diagnostic précis. Après avoir fait remarquer que la tumeur est mobile avec les parois, il ajoute que sa mobilité diminue beaucoup quand le ventre est tendu, et il en conclut que la tumeur adhère aux muscles. Depuis lors nous voyons fréquemment reparaître ce signe.
Labbk. — Fibromes. \ io
nS TRAITÉ DES FIBROMES.
En 1878, Nicaise a recours au même moyen de diagnostic (ineBillrotli, c'est-à-dire àTimmohilisation de la tumeur par la contraction des parois abdominales.
Verneuil (1881), et un peu plus tard Brun (1880) constatent que là tumeur est immobilisée (|uand la patiente s'assied sur son lit.
ïerrillon (1886) indique à son tour la différence de mobilité de la tumeur suivant que les muscles sont relâchés ou contractés. Très mobile pendant le relâchement musculaire, la tumeur est presque immobile au moment de la contraction.
Tels sont les moyens de diagnostic que nous voyons successivement apparaître ; mais ils sont bien interprétés par ((uelques chirurgiens seulement, et nous pouvons assurer que la plupart des observateurs sont encore dans l'incertitude ; nous en citerons seulement comme preuve le cas de Rokitansky. Après l'opération, qui lui a fait reconnaître son erreur, il cherche à savoir comment il aurait pu l'éviter. Voici ses réflexions : on y verra qu'il manque de points de repère.
Rokitansky écrit à la suite de son observation :
« De cette communication il ressort qu'il est des cir- (< constances où les choses vont tristement pour la sûreté « du diagnostic des tumeurs de l'abdomen...
« Après ce que nous a montré l'opération, une question « s'impose. Parmi les symptômes reconnus, soit isolés, soit « groupés, ne pourrait-on trouver un point de repère pour « établir sort diagnostic ?...
« Pouvions-nous le rencontrer : dans la coïncidence d'un « ventre pendant y avec un. vagin normal et un utérus
en rétroversion sans élévàtion anormale; ou dans la -« ■présence de déux tumeurs . à droite de l'ombillG ; , ou «dans l'amaigrissement modéré comparé à J^. longue
DIAGNOSTIC. m
« durée de la maladie eL réiiorme volume de la tumeur?»
« L'exploration rectale par introduction de la moitié ou « de la totalité de la main nous aurait-elle donné un ré- « sullat plus digne d'attention que l'examen vaginal ? »
Après avoir lu ces réflexions de l'auteur, il nous semble (lu'aucun des moyens qu'il propose n'aurait pu le conduire au diagnostic.
Weinlechner, qui commit la même erreur que lui, trois ans plus tard, et qui eut aussi te courage de la publier, s'est rendu un compte plus exact de ce qu'il aurait dû faire pour l'éviter.
Weinlecliner expose aussi, en quelques lignes, les moyens (|ui lui paraissent bons pour établir son diagnostic, et qu'il se reproche d'avoir négligés.
« Une tumeur qui avait débuté en haut, sous les côtes, « comme la malade l'affirmait, ne devait pas appartenir aux « organes sexuels...
« L'adhérence de la tumeur à la paroi abdominale est un « signe important, si, en même temps, il n'y a pas de fixation « aux organes génitaux. Car les adhérences des tumeurs « malignes de l'utérus ou de l'ovaire ne se présentent pas « sans adhérences dans le bassin...
« La présence d'un \entve pe?idant est plutôt en faveur « d'un prolapsus déterminé par une tumeur de la paroi, « surtout quand les organes génitaux ne présentent aucune « déviation en rapport avec la direction de la tumeur. . . »,
Mais Weinlechner lui-même est dans l'incertitude, car à côté de ces sages considérations il en émet deux ou trois autres qui sont loin d'avoir la même valeur : ainsi, il se reproche de ne pas avoir- recherché si les ovaires étaientlibres et isolés.
En réalité, le diagnostic des tumeurs fibreuses de la paroi
antérieure de l'abdomen ne présente pas de grandes difficultés dans la plupart des cas.
Le diagnostic des adhérences de la tumeur avec le péritoine ne nous occupera pas autant qu'il a occupé les premiers chirurgiens. Notre principale raison pour agir de la sorte est qu'il n'y a pas de signe certain de la soudure de la séreuse avec le néoplasme ; aucun auteur n'en a '.indiqué.
On ne peut rien préjuger d'après le volume de la tumeur, car il en est qui se sont trouvées adhérentes malgré leur petit volume, et de grosses, au contraire, se sont laissées détacher facilement.
Le siège topographique de la néoplasie peut seul servir à établir des probabilités.
Dans notre description des rapports du péritoine avec la face postérieure des parois abdominales, nous avons indiqué qu'une couche celluleuse sous-péritonéale présentant une certaine épaisseur se trouvait, seulement, dans la partie inférieure de l'abdomen, et qu'il existait, en outre, trois traînées celluleuses l'une sur la ligne blanche et les autres sur le côté externe des muscles droits.
C'est seulement lorsque la tumeur se trouvera au niveau d'un de ces points qu'on pourra la supposer non adhérente à la séreuse. Encore ne doit-on attribuer de l'importance qu'à la couche celluleuse de la partie inférieure qui se continue avec celle de la fosse iliaque; les autres traînées celluleuses sont trop peu importantes.
Fait très curieux, et qui montre bien la valeur de cette disposition anatomique, dans le tableau statistique que nous avons fait des blessures du péritoine à la suite de l'ablation des tumeurs de la paroi abdominale antérieure. 23 fois sur 26 la tumeur occupait, au moins en partie, les régions élevées de l'abdomen.
DIAGNOSTIC
Statistique de cas de blessure du péritoine par suite d'adhérence de la tumeur à, la séreuse.
Nom de l'auteur.
Langeubeck .
Esmarch
Dittel
Baker Browii.
Boye
Boye
Billrolh
Esmarch
Sceparovicz. .
Volkmann . . .
Sklifossovski.
Gi'atzer
Volkmann . . .
Rokitansky . .
Ebner
Sklifossovski.
Weinlechner.
Bruntzel
Sânger
Terrillon
Labbé
Labbé
Volume du (ibrome.
Siège du librome.
1850. Tête d'enfant Région iliaque droite.
1850. Tète d'enfant Région ombilicale, à gauche.
1856. Tête d'homme Région ombilicale, à gauche.
1859. 14 cent, de haut Ligne blanche, sous l'ombilic.
18G0. OEuf de poule Région ombilicale, à droite.
18G5. Tête d'enfant De l'ombilic à la symphyse.
» ? Au-dessous de l'ombilic.
» Tète de fœtus De l'ombilic au pubis.
1873. 15 cent, sur 18 Entre les fausses côtes et
l'ombilic.
1873. 15 cent, sur 6 Région ombilicale, à gauche.
» Tête d'adulte Du thorax à l'aine.
1875. 19 cent, sur 13 Région ombilicale.
" ? Hypogastre.
1877. 3 cent. 1/2 sur 7 Région ombilicale, à droite.
1877. Tête d'homme Moitié gauche de l'abdomen.
') Poing Hypochondre gauche, jusqu'à
3 doigts du bassin.
1879. Tête d'homme Ligue médiane, et à droite.
» 34 livres Tout l'abdornen.
» 15 cent, sur 19 Région ombilicale.
1881 . 4107 gr. 41c. de diam. Moitié gauche de l'abdomen.
» 8400 gr. 2 têt. d'adult. Tout le côté, en haut.
» Tête d'adulte Hypochondre.
1884. 760 grammes Hypochondre.
1885. Poing Aine.
1874. Tête de fœtus Hypogastre et région ombi-
licale.
1883. 45 cent, sur 40 Hypochondre,
Pour reconnaître la présence d'une tumeur dans la paroi musculaire et aponévrotique de l'abdomen, la marche à suivre nous paraît être la suivante.
On constatera que la tumeur n'est ni dans la peau ni dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Le lipome, qui est fréquent dans cette région, sera facile à distinguer par ses caractères de lobulation, de pseudo-fluctuation et par la facilité qu'on a de le détacher des muscles.
En mobilisant la tumeur dans tous les sens, on s'assurera
de ses rapports avec les os. Les adhérences manquent le plus souvent; mais il faut se rappeler qu'il y a des brides qui simulent des pédicules, et qu'enfin il peut y avoir de véritables adhérences secondaires ; c'est surtout au niveau des côtes que ces dernières existent.
La situation superficielle de la tumeur et sa mobilité; la IJossibilité de la bien circonscrire, sont des probabilités l)Our croire à son développement dans la paroi. Mais nous savons que ces manœuvres ne sont pas toujours possibles, et dans beaucoup de cas on est dans l'hésitation pour déterminer le siège intrapariétal ou intra-abdominal.
Une tumeur des viscères abdominaux pourrait être sentie à travers des parois abdominales minces, avec autant de netteté que si elle siégeait dans ces parois elles-mêmes. Existe-t-il un signe de certitude pour assurer le diagnostic dans ce cas? Nous répondrons par l'affirmative. Cependant il faut faire des réserves, et après avoir exposé le signe en question, nous indiquerons dans quelles conditions il pourrait tromper, et de quelles recherches accessoires il devra être accompagné.
Le signe de certitude, ou mieux, de presque certitude dont nous voulons parler, c'est l'immobilisation de la tumeur pendant la contraction des muscles de la paroi antérieure de l'abdomen.
Yoici de quelle manière il faut procéder. Après avoir bien constaté la mobilité, en tous sens, de la tumeur, et tout en continuant à lui imprimer des mouvements, l'observateur êommande au patient de raidir ses muscles. Si la tumeur àdhèrë aux: muscles, comme c'est le cas de nos fibromes, ênê dèviehliimmobile dès le début de la contraction; si au contraire elle 'est située dans la cavité abdominale, comme un kyste ou un oôtï)S fibreux, elle ne subit aucune modifi- (^àtioinM&riisi sa mobilité.^ '■■''^
DIAGNOSTIC. 183
La tumeur iiitra-pariotale pourra faire une saillie, quelquefois très marquée, pendant la contraction ; la forme de la tumeur intra-abdominale sera toujours plus ou moins masquée dans les mômes conditions.
11 est divers moyens pour déterminer la contraction des parois de l'abdomen.
On peut faire asseoir la malade.
On peut lui demander de tendre son ventre ou de faire un effort.
Une respiration profonde, une secousse de toux, un mouvement de flexion ou de redressement du tronc peuvent également produire la contraction musculaire désirée.
De la situation que prend la tumeur par rapport aux plans musculaires, contractés, on peut tirer quelques déductions.
Ainsi, fait-elle une saillie plus forte pendant la contraction que pendant le relâchement, on peut supposer qu'elle est surtout développée vers les parties superficielles.
Si, au contraire^ elle s'enfonce pendant la contraction, on peut craindre qu'elle n'ait pris naissance dans les parties tout à fait profondes de la paroi et qu'elle ne fasse saillie sous le péritoine.
On pourra constater, aussi, le point d'insertion des muscles sur la tumeur, et sentir si les faisceaux musculaires s'écartent autour d'elle, ou passent devant elle, et ces données renseigneront, encore, sur la situation du néoplasme.
Uuand la tumeur est de moyen volume les renseignements ainsi obtenus peuvent être précis et ne laisser aucun doute. La dift'érence entre la mobilité de la tumeur, avant la contraction des muscles, ou après celle-ci, est des plus nettes.
Il n'en est plus de même quand la tumeur est volumineuse. Dans quelques cas les muscles, ont été tellement dis-
tendus par le poids du fibrome qu'ils ont perdu leur propriété contractile. Ils se laissent allonger, et la tumeur tombe sur les cuisses, suspendue par les muscles altérés qui lui forment une sorte de pédicule.
D'autres fois, la tumeur plonge dans le bassin quand la malade est couchée, et elle repose sur les parties solides dont elle est difficile à détacher, en raison de son poids. La contraction des parois abdominales ne modifie que bien peu ces conditions. Alors on pourra recourir à la manœuvre suivante : 0?i placera le malade sur les genoux et les coudes^ et 07i verra la tumeur se détacher des parties profondes et entraîner la paroi. Alors deviendront facilement appréciables et la mobilité de la tumeur, et les plus légères modifications imprimées par la contraction des muscles.
Ce signe était des plus manifestes dans un cas observé par l'un de nous (Labbé), qui paraît être le seul chirurgien à l'avoir utilisé.
Quant aux moyens qui consistent à déplacer la tumeur en tirant sur les muscles de la paroi, ou à tirer sur la tumeur et à constater que la paroi musculaire est tendue, ils ont pu donner des résultats, mais ils ne sont applicables que sur des ventres flaccides, pour des tumeurs petites. Ils ne sont pas d'une valeur comparable à celle de l'immobilisation de la tumeur par la contraction des muscles.
Les signes accessoires , qui doivent compléter le symptôme si important de l'immobilisation de la tumeur pendant la contraction de la paroi abdominale antérieure, sont variables suivant le siège de cette tumeur.
Si la tumeur est située dans les parties inférieures de l'abdomen, il faut rechercher si les organes génitaux n'ont aucun rapport avec elle.
C'est ce qu'il est, d'habitude, facile de reconnaître
DIAGNOSTIC. 18EJ
par le loucher vaginal combiné avec la palpation. Cependant nous savons qu'il existe des cas embarrassants.
La tumeur peut être refoulée dans le petit bassin, à l aide de la palpation des parois de l'abdomen, au point de venir se mettre en contact avec les organes génitaux. Toutefois cette difficulté n'est pas insurmontable, et elle ne parait pas avoir jamais donné lieu à une erreur de diagnostic.
Si la tumeur siège dans les parties supérieures de la |)aroi, on peut débattre la question de l'existence d'une néoplasie tenant à l'épiploon, à l'estomac ou au foie.
Si la tumeur appartient à V estomac, on observera les signes généraux et locaux habituels à ces tumeurs.
Si elle tient k Vépiploon, le signe de l'immobilisation de la tumeur pendant la contraction de la paroi aura toute sa valeur
Si la tumeur vient du foie, il faudra faire une recherche complémentaire. On suivra les mouvements du diaphragme et on verra s'il existe un déplacement simultané de la tumeur ; c'est en effet un caractère des tumeurs du foie de se déplacer en suivant les mouvements du diaphragme.
Pour avoir négligé ce dernier signe complémentaire, l'un de nous, Labbé, a fait une erreur de diagnostic. Cette erreur fut acceptée par de nombreux assistants fort instruits. Il s'agissait d'une jeune femme à parois abdominales très minces, qui portait au-dessus de l'ombilic, presque sous l'appendice xiphoïde, une tumeur dure, mobile en tous sens, bien apparente, et à direction parallèle aux muscles droits. Cette tumeur était parfaitement immobilisée pendant la contraction des parois abdominales. On l'opéra comme une tumeur fibreuse, et on découvrit une tumeur du foie. Les suites de la laparotomie furent d'ailleurs très simples.
L'explication de cette immobilisation de la tumeur du foie est facile à donner. Quand nous demaridons aux mala-
186 TRAITÉ DES FIBROMKS.
des de contracter leur paroi abdominale antérieure, le résultat ne peut être obtenu qu'au prix d'un effort; et il est impossible de produire un effort sans immobiliser du même coup le diaphragme : c'est un t'ait bien connu en physiologie. H est donc naturel qu'une tumeur adhérente au foie soit immobilisée pendant l'effort.
Observation XXXVIII. — Cancer du foie, pris pour un fibrome de la paroi abdominale, reconnu pendant le cours d'une laparotomie, par Labbé, XI« cas. Observation recueillie par M. Planciiaud, interne du service.
Victorine C..., coiffeuse, âgée de 29 ans, entre à l'hôpital Beaujon, le 13 décembre 1886.
Antécédents héréditaires : Mère morte d'une pleurésie. Père mort d'un squirrhe de l'estomac.
Antécédents personnels : Gastralgies il y a 8 ans. Régies cà 14 ans, régulières. Deux enfants. Il y a 3 ans, première grossesse; accouchement difficile, l'enfant vient mort. Grand saisissement de la mère, contraction épigastrique et depuis cette époque battements au niveau de l'épigastre.
Ces battements persistent pendant un an et la malade se montre à ses amies comme curiosité : elle avait le cœur dans Veslomac.
Il y a deux ans apparition au même niveau d'une tumeur de la grosseur d'une noix.
11 y a treize mois, début d'une nouvelle grossesse qui se passe bien ; la tumeur ne gêne en rien l'évolution utérine et même la malade se trouve mieux portante qu'avant d'être enceinte. L'acpouchement se fait facilement, mais depuis cette époque (il y a quatre mois) la tumeur grossit plus rapidement et la malade maigrit beaucoup.
Le 13 décembre, elle entre dans le service de M. Labbé, à Beaujon.
On trouve à l'épigastre, juste sur la ligne médiane, au-dessous de l'appendice xiphoïde, une tumeur dure, ovoïde, allongée corameun œuf. Cette tumeur assez bien limitée n'adhère pas à la peau qui n'est pas congestionnée ou vascularisée. La surface de la tumeur est irrégulière. Lorsqu'on applique la main dessus, on sent qu'elle est soulevée par des battements communiqués et de plus elle paraît se déplacer sous l'influence des mouvements respiratoires. Lorsqu'on la saisit à la main, on peut la déplacer légèrement, mais on la sent nettement descendi'e dans rinspiralion. On dit à la malade de faire un effort et de contracter ses muscles, on s'aperçoit alors que Isitumeur est immobilisée et né se déplace plus. La percussion,mêmetrèslégère à son niveau, donne
DTAGlvrOSTIC.
de la sonorité. Lorsqu'on appuie sur la tumeur, on sent beaucoup plus .nettement les battements et la malade ne peut plus respirer.
La malade accuse quelques douleurs dans le dos et l'estomac, mais les digestions sont bonnes. Quant à la tumeur en elle-même, elle donne une sensation permanente de meurtrissure. La respiration est souvent gênée; la malade ne peut se coucher sur le côté gauche sans étouffer, et très souvent elle pousse de profonds soupirs qui la soulagent. Rien au cœur, ni dans la poitrine.
Depuis quatre mois, amaigrissement rapide; la malade a perdu Ib livres; faute de forces, elle ne peut plus faire son ménage. Son caractère n'a pas changé, elle est toujours gaïe et n'est pas trop tourmentée.
On fait le diagnostic de fibro-sarcome de la paroi. Un de nos collègues qui par hasard fait la numération des globules sanguins, sans examiner la malade, pose un diagnostic beaucoup plus grave à cause du nombre considérable des globules blancs du sang. Il y en a autant que chez les malades qui suppurent.
Le 21 décembre, M. Labbé procède à l'opération. La malade étant anesthésiée, il incise la peau, et la paroi qui est très mince et immédiatement il s'aperçoit que le bistouri a fait une petite ouverture àu péritoine. Par cette ouverture on voit la tumeur qui est blanchâtre. M. Labbé introduit son doigt dans l'abdomen, se rend compte qu'il n'y a aucune adhérence à la paroi abdominale, que la tumeur siège dans le foie au niveau du bord antérieur, et il faille diagnostic du cancer dufoie. On se hâte de suturer le péritoineet les parois musculaires au catgut : on laisse la partie inférieure des lèvres de la peau légèrement écartées et on panse avec la gaze iodoformée.
La malade avant l'opération avait été examinée par plusieurs internes, des chirurgiens des hôpitaux, des candidats au bureau Central et nombre de médecins. Il y avait des difficultés pour l'interprétation de la nature de la tumeur, mais quant à son siège tout le monde était d'accord qu'elle était située dans les parois de l'abdomen.
Le 22, la malade va bien. Elle a toujours la même respiration de temps en temps suspirieuse.
Le 2.3, douleur dans l'épaule droite.
- Le 24, purgation et garde-robe abondante.
La cicatrisation se fait réguhèrement. La malade quitte le service le 15 janvier. La températurè n'a pas dépassé 39°.
Une fois prouvé que la tumeur ne vient ni de la cavité abdominale, ni de la peau, ni du tissu adipeux sous-
cutané, il faut s'assurer qu'elle est limitée aux muscles.
Le fibrome de la paroi antérieure de l'abdomen ne doit pas adhérer à la peau. Il n'y a d'exception que pour les très grosses tumeurs, et pour celles qui ont subi des traitements par les sétons ou les cautères.
Presque toujours, du moment où l'adhérence à la peau est constatée, il faut songer aune tumeur maligne à marche envahissante, ou à une tumeur syphilitique, et Nélaton a longuement insisté sur les caractères de la peau dans cette dernière affection.
« Les tumeurs syphilitiques sont généralement recou- « vertes par un tégument un peu altéré, la peau moins « mobile qu'à l'état normal adhère un peu à la tumeur. « Avec beaucoup de soins on peut constater, assez sou- « vent, un léger changement de coloration du tégument. « Enfin le tissu cellulaire sous-cutané est légèrement in- « filtré : cet œdème est minime, mais il est appréciable. « Par une pression un peu prolongée et soutenue pendant « une minute environ, on obtient une légère dépression « qui constitue un signe caractéristique de premier ordre. »
Ne tenant pas un compte suffisant de ces caractères, Péan enleva une tumeur très vraisemblablei'nent syphilitique qu'il avait prise pour un sarcome.
Il s'agissait d'un homme. La tumeur siégeait au-dessus de l'épine iliaque, et la peau lui était adhérente. Elle était formée à son centre de masses caséeuses, et à sa périphérie de masses fibreuses. Elle avait le volume d'un œuf de dinde.
Le fait le plus important à signaler, c'est que très peu de temps après l'opération, on vit survenir une nouvelle tumeur dans le pharynx, et celle-ci traitée par l'iodure de potassium guérit très rapidement. Voici, du reste, le texte de l'observation.
DIAGNOSTIC
Observation XXXIX. — Sarcome de la paroi antérieure de l'abdomen. Ablation, guérison. Apparition cinq mois plus tard d'une tumeur du pharynx. Disparition complète après six semaines de traitement par Viodure de potassium, ■pa.T ^ks.'ti {{).
Lanot (Jean), 43 ans, gardien de la paix, entre le 23 janvier 1875 pour se faire enlever une tumeur siégeant au-dessous de la crête iliaque du côté gauche.
Ce malade aurait joui jusqu'à présent d'une très bonne santé. II n'aurait jamais été obligé de s'aliter et d'interrompre ses occupations habituelles. Pendant son service militaire, il n'aurait pas fait un seul jour d'hôpital. Il n'aurait jamais eu de manifestations strumeuses, jamais non plus de syphihs. Il y a deux mois seulement qu'il se serait aperçu pour la première fois de l'existence de sa tumeur.
A cette époque elle était grosse comme une noix et un peu douloureuse à la pression. Elle s'est accrue graduellement, et est devenue le siège de douleurs lancinantes spontanées, se présentant à des intervalles irréguliers, surtout quand il était fatigué.
Au bout de quelque temps survint une douleur continue, extrêmement violente, exagérée par la marche et les mouvements, s'irradianl dans toute la région ombilicale et le pli de l'aine. D'après ce que dit le malade, elle aurait eu pour cause la compression exercée par le ceinturon, car pendant la nuit et le décubitus dorsal elle disparaisait tout à fait. Elle est devenue dans ces derniers temps insupportable et a rendu le service du malade impossible.
On trouve aujourd'hui une tumeur du volume d'un œuf de dinde, h, cheval sur la crête iliaque gauche, empiétant surtout sur la face externe de l'os.
Elle est dure, non fluctuante, lisse et égale à la surface, n'est le siège d'aucune sorte de battements, les téguments qui la recouvrent ont la couleur et la température de ceux du voisinage. La peau lui adhère étroitement, on ne peut ni la faire glisser ni même la froncer. Il est impossible de la déplacer latéralement; mais dans le sens vertical on peut lui imprimer quelques mouvements. En la saisissant à pleines mains pour rechercher son pédicule, on voit qu'elle est implantée par une large base sur la crête iliaque.
La consistance de la tumeur est inégale. A côté de parties très dures rappelant nettement la consistance du cartilage et situées à la partie inférieure, on en trouve d'autres un peu plus molles se rapprochant davantage du tissu fibreux et même musculaire.
(1) Péan. — Clinique. — Année 1874-1875, page 5G7.
Rien dans les ganglions, pas de troubles dans la santé généi ale. On diagnostique un libio-sarcome de la paroi abdominale ayant débuté par le périoste. '
janvier. — Incision curviligne avec le bistouri. Dissection soigneuse des téguments à la surface de la tumeur.
On voit que l'implantation ne va point, comme on l'avait cru jusqu'ici, sur le périoste, mais s'arrête sur l'aponévrose du grand oblique. Après l'avoir séparée avec soin des libres de cette aponévrose, on tente la réunion par première intention des deux lèvres supérieures de la plaie. On laisse un tube à drainage dans le tiers inférieur. ■ M V examen histologiqiœ montre que la tumeur est un sarcome fihroclastiqiie à centre caséeux. »
2 février. - État général et appétit bons. Suppuration très abondante et de bonne nature.
