Même état
21. — Réunion presque complète ; on retire le tube à drainage.
24. — Un peu de rougeur et de fluctuation dans le tiers inférieur de la plaie. Ponction pour le passage d'un drain donnant issue à une petite quantité de pus. Etat général bon.
27. — La cicatrisation, quoique n'étant pas encore complète, marche très bien. Le malade part pour Vincennes.
On a revu ce malade le 26 mars complètement gnéri.
8 août. — Le malade se présente à la consultation se plaignant d'un gène notable pendant la déglutition. On le reçoit de nouveau.
La cicatrice laissée par l'ablation de la tumeur précédente est parfaitement régulière. Pas de traces de récidive. La santé générale est bonne. Rien dans les ganglions. Depuis cinq semaines environ ce malade éprouve des difficultés pour le passage des aliments solides. Peu à peu cette gène a augmenté et aujourd'hui il est obligé de se contenter de potages ou de viandes réduites en pulpe très fuie. Rien dans la bouche, ni sur le voile du palais. Eu faisant écarter fortement les mâchoires on voit que la paroi postérieure du pharynx est saillante, comme soulevée d'arrière en avant. Parle toucher on constfite la présence d'une tumeur dure assez bien limitée sans traces de fluctuation. ' ■ ■
Elle présente le volume d'une petite pomme, parait s'être développée dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien, en un point directement opposé à la base du voile du palais.
Cette tumeur adhère à la couche profonde de la muqueuse pharyngienne, mais elle est légèrement mobile transversalement et ne paraît pas avoir de connexions avec le squelette. Pas de traces d'inflammation dans le voisinage.
lodure de potassium à l'intérieur 3 QVdimmes.
DIAGNOSTIC
17 — Le volume de lu tumeur est resté le même depuis rentrée du malade. Pas de changements locaux. Même traitement.
25. — La tumeur parait diminuer de volume : le malade s'aperçoit que la déglutition est plus facile.
3 septembre. — La diminution de volume s'est nettement accusée. Depuis lors, sous l'influence du traitement interne, elle marche régulièrement, et le 2o septembre ce malade quitte le service complètement guéri.
Quand il est certain que la tumeur siège exclusivement dans la couche des aponévroses, le diagnostic se circonscrit beaucoup.
Il ne peut y avoir de confusion qu'avec un petit nombre de tumeurs solides. Cependant lorsque les tumeurs de la paroi abdominale deviennent très grosses, nous savons ([u'elles peuvent être imbibées de liquides et même donner lieu à une apparence de fluctuation.
Les tumeurs solides qui peuvent être confondues avec les fibromes sont :
Les tumeurs du ligament rond (1 erreur).
Les lipomes intra-musculaires (1 erreur).
Les hernies musculaires (1 fois discutée, mais reconnue).
Les enchondromes (plusieurs fois discutés, sans erreur).
Et enfin les tumeurs malignes de la paroi en général, et spécialement les tumeurs encéphaloïdes.
Pour le diagnostic de toutes ces aftections une donnée de la plus haute importance est tirée du sexe du patient.
S'il s'agit d'une femme àla période sexuelle et déjà accouchée, il y a les plus grandes chances pour que la tumeur soit de nature fibreuse. Mais ces deux conditions sont nécessaires : nous en avons la preuve dans le cas de Panas, où il existait, en réalité, une tumeur du ligament rond.
S'il s'agit, au contraire, d'un homme, il faut penser à la
tumeur maligne, qui est i)ius probable, excepté si l'oi-igine traumatique est démontrée.
Le diagnostic de Venchondrome a été agité i)lusieurs l'ois, mais jamais l'erreur n'a été faite. On ne peut y songer que si la tumeur est voisine d'une région où existe le cartilage. D'après Nélaton, en apportant un peu de soin dans l'étude des symptômes, on peut éviter l'erreur. L'enchondrome est dur, bosselé, la tumeur fibreuse est au contraire lisse.
La tumeur des ligaments ronds a un siège tout spécial.
Dans le seul cas où l'erreur a été faite, on aurait pu l'éviter si l'on avait su l'importance qu'il faut attacher à la grossesse comme cause des fibromes.
Le lipome intra-musculaire est rare ainsi qu'on peut s'en convaincre par la lecture de la thèse de Baux (1). Néanmoins son existence n'est pas douteuse. Dans une discussion de la Société de chirurgie du 3 mars 1886, Le Dentu a fait connaître qu'il avait enlevé un fibro-lipome siégeant entre le grand oblique et le petit oblique.
La hernie miisculaire ne peut être confondue qu'avec le début des fibromes. Elle n'a été observée qu'une fois. Sanger cite une hernie du muscle droit qui se produisit pendant 3 grossesses successives, au même endroit, et toujours au sixième mois de la grossesse; elle disparaissait chaque fois à l'accouchement.
On pourrait peut-être soulever la question des tu-
(1) Thèse de Paris, 1880.
DIAGNOSTIC. 193
meurs malignes de roinbiiic : elles ont un si(^ge trop spécial.
Les seules tumeiu's de la paroi abdominale, dont le diagnostic avec les fibromes de cette paroi soit d'une utilité pratique, sont les tumeurs malignes, les sarcomes encépbaloïdes.
Elles peuvent avoir toutes deux le même siège, la même rapidité d'évolution. Elles surviennent au même âge de la vie. Leur diagnostic a été souvent discuté, et nous croyons qu'elles ont été l'occasion d'erreurs de la part de Sklifossovski et de Péan.
Sklifossovski appelle sarcome une tumeur dont l'étiologie, l'évolution et la bénignité appartiennent aux fibromes.
Péan a refusé d'opérer deux femmes qui étaient dans le même cas que la malade de Sklifossovski, et qu'il avait crues atteintes d'un sarcome.
Nous rappelons l'utilité pour ce diagnostic des renseignements tirés du sexe et de l'étiologie. Pour le reste, il faut employer les moyens généraux de diagnostic entre les tumeurs malignes et bénignes :
Le fibrome est limité, le sarcome encéphaloïde est diffus ;
Le fibrome reste dans la couche musculaire ; le sarcome encéphaloïde envahit les diverses couches ;
Le fibrome ne trouble pas la santé générale ; le sarcome encéphaloïde au contraire infecte l'économie par les ganglions et à distance;
Le fibrome a souvent une marche lente, ou à plusieurs temps; le sarcome encéphaloïde a une marche continue et rapide.
