OUSERVATIONS DONT LE DIAGNOSTIC SOULÈVE DES DISCUSSIONS

On verra daus le cas de Hanks et Thomas (obs. XLVI et XLVIl) les divergences d'opinion qu'a provoquées l'examen d'une tumeur fibreuse.

TRAITÉ DES l'TBRUMKS.

Observation XLVI. — Tumeur fibreuse nais.iant des muscles abdominaux, par H. T. Uanks (1).

Le D'' Ilanks présente une tumeur fibreuse qu'il a enlevée de la paroi abdominale d'une femme observée à Womuri's Hospital.

Madame S. M., 24 ans, mariée depuis 6 ans, est mère de deux enfants, le dernier né le 5 mars 1879 et âgé de 3 mois. Elle vint me voir à Woman's Hospital le 4 mai 1879 et j'appris l'historique de sa maladie. Son premier écoulement menstruel apparut à 14 ans. Elle n'a été réglée qu'une fois depuis la naissance de son enfant. Elle a toujours été forte et de bonne santé jusqu'à 18 mois avant ce jour. Environ 4 semaines avant de devenir grosse, le 1^"" mai 1878, elle remarqua une légère tuméfaction ou tumeur de la partie inférieure de l'abdomen à droite de la ligne médiane. Cette tumeur resta sans changement apparent pendant six mois pleins de sa grossesse ou jusqu'au 1^' décembre 1878 environ. Depuis cette date elle a graduellement augmenté d'étendue, puis très rapidement dans les dernières semaines. Elle était dure, difficile à déplacer, avait les bords nettement perceptibles, était légèrement sensible à la palpation sans décoloration des tissus.

Le 5 mars 1879, à l'époque de la naissance de son enfant, elle était du volume d'un œuf d'oie. Elle n'occasionna aucune gène pendant le travail. Depuis lors cependant elle est devenue assez grosse pour être une source d'ennui et de souffrance. Aujourd'hui, 4 mai 1879, je trouvai une tumeur aplatie assez large pour être perceptible à travers les habits et visible à simple inspection, mesurant 4 pouces et demi sur 5 (Il cent, sur 12 cent. 5). Elle est située entre le ligament de Poupart et la ligne médiane du côté droit de l'abdomen, empiétant et se fixant plus particulièrement sur les muscles abdominaux près le ligament de Poupart ; elle est un peu" sensible à la palpation, sans fluctuation, évidemment de nature solide. La partie de la tumeur la plus rapprochée de la ligne médiane est un peu mobile et plus aisément circonscrite. Par des manœuvres combinées je constatai que la tumeur empiétait sur la cavité abdominale dans la région iliaque droite. Je ne pus établir de connexions entre elle et le ligament large de ce côté. L'utérus, normal dans sa position et son état, est seulement un peu pressé à gauche.

Le diagnostic de tumeur fibreuse des muscles abdominaux fut porté. Le D""M. Gunning, mon assistant, se rangea à la même opinion. On ordonna à la malade des applications externes d'todmc et on lui donna simplement des toniques.

(1) Americaji Joiirrml of obstetric, 1880, t. XIII. p. 12G.

DIAGNOSTIC

Vers le 25 mai, elle fut revue par les I)'» Lee, 1. A. Emmet, Janvrin et moi-même. La tumeur avait décidément augmenté de volume et causait h la malade beaucoup de souffrance quand elle se baissait ou qu'elle marchait. Elle remplissait la cavité abdominale à droite de la ligne médiane d'une manière beaucoup plus marquée.

Les D" Lee et Emmet émirent l'opinion quelle naissait de quelque organe de la partie inférieure de la cavité abdominale, et le D'' Janvrin qu'elle avait son origine dans les muscles de l'abdomen. Tous convinrent qu'il était sage de l'enlever. La saison qui était avancée empêcha de l'opérer à Woman's Hospital.

Le D' Lee prit ses dispositions pour recevoir la malade à l'hôpital des Enfants trouvés, Foundling Hospital. Le 23 juin, en présence des D" Emmet, O'Dwyer, avec l'aide des Lee, Janvrin, W.-E. Bullard, E.-M. Gunning et Chadbourne, médecin de la maison, l'opération fut faite. On administra l'éther et l'opération se fit sous le spray phéniqué. Une incision fut faite à environ un pouce de l'épine antérieure obliquement en bas sur une longueur d'environ 3 pouces suivant la ligne des fibres du muscle oblique externe.

En divisant ce muscle et l'oblique interne, le bistouri pénétra dans la substance de la tumeur, placée entre le muscle transverse et l'oblique interne. Il y eut peu de difficulté dans la dissection. Elle mesure de 5 et demi à 6 pouces (12 cent. 5 à 15 cent.) en largeur et 3 pouces en épaisseur (7 cent. 5). Les attaches aux fibres musculaires étaient tout à fait intimes près du ligament de Poupart. Tous les temps de l'opération furent accomplis suivant les stricts principes de l'antisepsie comme pour une opération de l'ovariotomie de nos jours. La malade eut une guérison parfaite et elle disait, le 25 septembre, qu'elle était en parfaite santé et en état de grossesse depuis deux mois.

La pièce qui nous est montrée ce soir est un peu diminuée de volume.

Elle a été examinée par le D"" Satterthwaite, qui a trouvé une tumeur fibreuse sans aucun signe de malignité.

Le Emmet confirme son erreur de diagnostic et ne dit rien de remarquable.

Le D"" Lee remarque qu'au moment où il vit le cas pour la première fois, il fut frappé de la ressemblance qu'il avait avec le cas de tumeur fibreuse de la paroi abdominale présenté à la Société l'an dernier par le D"" Thomas. Cependant dans le cas actuel le point difficile dans le diagnostic était de déterminer si oui ou non la tumeur était attachée à l'ilium. Il était impossible d'insinuer la main ou les doigts entre l'ilium et la tumeur ou de séparer la tumeur de l'os en introduisant une main dans le vagin assez profondément pour être certain qu'elle n'y était pas attachée. Elle présentait l'aspect d'une tumeur intra-polvienne attachée à la face de l'ilium.

TRAITÉ DES l-'lBROxMES.

ObservatioiN XLVll. — Tumeur fibreuse ddvelopin'e aux dépens de la gaine des muscles abdominaux. Succès de l'ablation et gudrison de la malade, par Tfiomas (1).

Le Thomas présente une tumeur fibreuse qu'il a enlevée dos parois abdominales d'une malade, et donne les détails suivants.

Il y a un peu moins d'un an une dame vint chez lui du Canada et lui apporta une lettre de son médecin constatant qu'elle était environ au deuxième mois d'une grossesse. Depuis 4 mois existait à l'épigastre une tumeur qui doimait beaucoup d'inquiétude à la malade et à son entourage. Le médecin supposait que la tumeur était liée à Vépiploon ou au gros intestin et craignait beaucoup une production maligne. Quand le Thomas la vit pour la première fois, elle avait à peu près le volume d'un œuf de canard, était irrégulière, pointue à son extrémité supérieure, et quelque peu noueuse, mais pas absolument.

La santé générale de la malade était bonne.

Cette tumeur fut considérée comme un lipome des parois abdominales. La dame reçut le conseil de retourner chez elle et de ne rien faire pour cette tumeur jusqu'à sa délivrance.

Il y a deux semaines elle est revenue apportant avec elle un enfant de deux mois. La tumeur s'est accrue si fort qu'elle mesure 9 pouces (22 cent. 5) de long sur 6 environ (1 S cent.) de large et plonge profondément vers la cavité abdominale. Elle est devenue la cause de fortes souffrances. En un point la tumeur fait saiUie vers le haut et semble atteindre le diaphragme. Cette pointe semble agir dans la respiration et donne beaucoup de malaise à la patiente.

Le D"" Markœ vit la malade en consultation et conclut qu'elle avait probablement une tumeur des parois.

La questioQ de son ablation ne fut pas discutée, car c'était l'opération qui pouvait seule offrir chance de salut à la malade. La tumeur provoquait des troubles physiques et moraux considérables. Il y a une semaine elle fut enlevée en présence des D" Markœ, Hunter, Ward et Jones.

Une incision de 8 pouces (20 cent.) fut faite dans les parois abdominales, et la tumeur fut soigneusement disséquée sans beaucoup d'hémorrhagie. En arrivant au péritoine la tumeur fut accrochée par un fort ténaculum et soulevée ; le péritoine fut lentement et doucement repoussé avec les doigts jusqu'au moment où on atteignit le point d'attache à la gaine des muscles abdominaux. Quand la tumeur fut totalement enlevée, la surface découverte parut tout entière comme un voile mince étendu sur les intestins. C'était le péritoine quiheu-

(1) American Journal of obstetric, 1879, tome XII, p. 598.

DIAGNOSTIC

reusement ne fut pas ouvert. Les lèvres de la plaie furent rapprochées à l'aide de profondes sutures, et la malade guérit bien. La température ne monta jamais au-dessus de 70,2 F. (39 centigr.).

L'opération fut faite sousle spray phéniqué, parce que l'on avait cru plus que probable que la tumeur communiquait avec la cavité de l'abdomen.

Le D"" Thomas fait remarquer ensuite que s'il avait trouvé la tumeur attachée ou à l'estomac ou au diaphragme, il n'aurait enlevé qu'une portion de celle-ci, dans l'espoir que le reste s'atrophierait. S'il avait trouvé la tumeur attachée à l'épiploon, il aurait fait de cette adhérence comme du pédicule d'une tumeur de l'ovaire.

Dans les observations suivantes, Péan a pensé ne pas devoir opérer des tumeurs qu'il a appelées sarcomes, mais qui nous semblent, au contraire, par leur étiologie et leur marche, devoir être considérées comme des fibromes. C'est pour montrer combien le diagnostic est quelquefois difficile, que nous les avons publiées.

Observation XLVIIL — Sarcome de la paroi abdominale, par Péan (1).

Létourneau (Onésime), quarante ans, blanchisseuse, entre le 29 janvier 1877, salle Sainte-Marthe, 48.

Cette femme est mère de huit enfants; la menstruation a toujours été réguUère et dure encore; la santé habituelle assez bonne.

Il y a huit ans, la malade s'est aperçue qu'elle avait sur le ventre une grosseur du volume d'un œuf située à 8 ou 10 centimètres au dessus de l'ombilic et à droite. Pendant sept ans la tumeur est restée à peu près stationnaire. La malade n'en était pas incommodée.

II y a huit mois environ, la tumeur s'est développée davantage, et elle devenue le siège de quelques douleurs. C'est depuis six mois surtout qu'elle a grossi pour atteindre le volume d'une tète d'adulte qu'elle a aujourd'hui. Un cautère a été posé il y a un mois sur la tumeur.

Le 30 janvier. — La plus grande partie de la moitié droite de la paroi abdominale est déformée par une énorme tumeur ovoïde qui ne dépasse pas la hgne médiane.

La tumeur descend en bas jusqu'cà l'épine iliaque antérieure et supérieure.

(I) CliDiquc chirurgicale de I877-I878, p. 808.

LaBBK. — KiBKOMES.

En dehors elle correspond au flanc droit. En haut elle remonte jusqu'au cartilage de la septième côte. La surface n'est pas lobulée.

La paroi n'est pas adhérente à la tumeur, sauf au niveau du cautère. On peut faire mouvoir la tumeur dans le sens transversal. On sent qu'elle ne pénètre pas dans la cavité abdominale. En haut il est plus difficile de la faire mouvoir sur les cartilages costaux. Pas de sensation de fluctuation. Il est impossible de palper le foie. La malade éprouve des picotements douloureux, mais la douleur est tolérable. Il n'y a pas d'engorgement des ganglions de l'aine. L'état général n'a pas été modifié jusqu'ici.

La malade reste quelques jours à l'hôpital. On se contente de lui prescrire un traitement palliatif avec quelques applications résolutives.

Observation XLIX. — Fibro-sarmne sous-musculaire, très probablement péritonéal de la paroi antéro-latôrale gauche de l'abdomen, par