PÉAN

Foucher (Héloïse), 24 ans, couturière, entre le 31 janvier 1879, salle Sainte-Marthe, n" 44. Sa mère et l'une de ses sœurs sont mortes phthisiques. Elle-même a eu dans la jeunesse du rachitisme qui n'a pas laissé de déformations apparentes. Pas de signe de scrofule. Jamais de maladie grave. Menstruation régulière depuis l'âge de dixsept ans. NuUipare. Il y a 6 mois, à la suite des efforts provoqués par un vomitif, elle a remarqué, au niveau de la paroi latérale gauche de l'abdomen, une tumeur du volume d'un gros œuf de dinde, dure, résistante, profondément située, ne déterminant ni gêne ni douleur spontanée ou provoquée. La tumeur a fait depuis cette époque des progrès assez sensibles. Il y a 15 jours, au moment des règles, elle est devenue temporairement douloureuse. Ces accidents effrayent la malade et la déterminent à entrer à l'hôpital.

État actuel. — La malade étant dans le décubitus dorsal, on voit que la partie antérieure gauche de la paroi abdominale est déformée par une tumeur à surface large, convexe, aplatie, sans limites précises à la vue et qui paraît soulever en masse toute l'épaisseur de la paroi abdominale. Dans le sens vertical elle s'étend de trois travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes, à trois travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Son étendue transversale est plus considérable. L'extrémité interne est située immédiatement en dehors de l'ombilic ; l'extrémité externe se perd en haut et en dehors au-dessous des dernières côtes. Le mouvement de flexion latérale

(1) Leçons de Clinique c/nrurgicale professées à l'hôpital Saint-Louis en lrf;y et I8S0. P.iris, 188G, p. 1001.

DIAGNOSTIt:.

2li

droite du tronc fait saillir la tumeur et rend ses limites plus appréciables. F.a peau a conservé ses caractères normaux. On n'observe dans son épaisseur aucune trace de vascularisation anormale. Les veines sous-cutanées ne sont pas appréciables. Au toucher, la tumeur est dure, solide, mollasse à la périphérie, et comme liquide au centre. Elle est irréductible et incompressible. En faisant accomplir à la malade des mouvements de flexion et d'extension du tronc, pendant que Ton place la main au niveau de la tumeur, on sent que les muscles abdominaux deviennent durs en se contractant à la surface de la production morbide. Il est toutefois difficile de dire si le grand oblique seul se contracte en avant de la tumeur, ou si celle-ci est profoudément située au-dessous de la paroi abdominale à la face externe du péritoine. Par la percussion on obtient une sonorité trompeuse due, sans doute, aux organes sous-jacents à la tumeur; car celle-ci étant immobilisée par un aide, on reconnaît qu'elle est mate dans toute son étendue. On arrive ainsi à circonscrire assez nettement ses limites, et à reconnaître qu'elle mesure en hauteur 8 centimètres et 14 centimètres et demi dans le sens transversal; qu'elle est indépendante des organes voisins, au niveau de ses bords supérieur et inférieur, ainsi qu'à son extrémité interne, mais que, à l'extrémité externe, la zone de matité de la tumeur se continue avec la zone de matité splénique. Au niveau de cette •continuité existe un léger étranglement où la hauteur de la matité n'est plus que de 7 centimètres. Lorsqu'on refoule la paroi abdominale au niveau de la rate, on voit la tumeur se déplacer légèrement, pendant que son extrémité interne se rapproche de la ligne médiane. La zone de matité est alors déplacée dans le même sens. Les viscères abdominaux ont conservé leur volume, leur situation et leurs rapports normaux. L'examen de la région hypogastrique et des fosses iliaques ne révèle rien d'anormal. Au toucher et à la percussion, les reins paraissent occuper leur situation habituelle. C'est seulement du côté de la rate que la tumeur se prolonge; les deux zones de matité se continuent. L'examen prolongé et plusieurs fois répété ne détermine ni douleur ni sensibilité exagérée. Les fonctions digestives, circulatoires et respiratoires s'accompUssent normalement. Il en est de même de la miction. L'urine ne présente aucune modification appréciable. L'état général est excellent.

1" février 1879, — Afin d'éclairer le diagnostic nous faisons, à l'aide d'un lui trocart, une ponction exploratrice au centre de la tumeur, dans le point où elle paraît plus molle. Cette ponction donne issue à quelques gouttes de sang pur, rouge, vermeil. On applique sur la plaie de la baudruclie collodionnée. Après deux jours de repos h l'hôpital, la malade retourne chez elle.

212 TRAITÉ DES TIBROMES.

L'observation de Gross est un nouvel exemple des difficultés du diagnostic : elle a rapport à une tumeur présentant un certain nombre de caractères de nos fibromes. Elle s'est développée chez une femme ; elle durait depuis très longtemps, elle était encapsulée.

Observation L. — Cysto-sarcome de la paroi abdominale antérieure Extirpation. Giiérison, par Gross, recueillie par M. Lefrakc, son interne (1).

La nommée "Virginie C..., de Guénestrofî (Alsace-Lorraine), âgée de 40 ans, tailleuse, non mariée, entre à la clinique le 10 mai 1886.

C'est une femme brune, de constitution moyenne, et présentant les apparences d'une bonne sa^té, réglée à 11 ans, elle l'a toujours été régulièrement depuis. Pas d'antécédents héréditaires. Une fièvre muqueuse à l'âge de 13 ans.

Il y a 16 ans, dit-elle, elle s'aperçut pour la première fois qu'elle portait dans le flanc droit une tumeur de la grosseur d'une noix.

Cette tumeur s'est développée insensiblement, sans jamais occasionner la moindre douleur; elle a grossi progressivement et depuis quelque temps elle gène par son volume.

État actuel. — Dans le flanc droit, à environ trois travers de doigt au-dessus de la crête iliaque et de l'arcade crurale, existe une tumeur, saillante au-dessus du niveau de la peau, de la grosseur d'une tête de fœtus de huit mois.

Au niveau de la tumeur, les téguments présentent une teinte légèrement jaunâtre et quelques varicosités veineuses; ils sont mobiles sur la tumeur. Celle-ci est de forme ovoïde, à grand diamètre parallèle à ladirection des fibres du grand oblique de l'abdomen. Son extrémité antérieure dépasse de trois travers de doigt environ l'épine iliaque antéro-supérieure. Elle mesure 17 centimètres de diamètre longitudinal, et 14 centimètres dans le sens transversal et vertical.

La surface de la tumeur est lisse; dans la moitié inférieure on reconnaît quelques lobulations. Sa consistance est rénitente ; dans sa moitié supérieure elle donne une sensation de pseudo-fluctuation, peut-être de fluctuation obscure. La pression à sa surface n'est pas douloureuse, de temps en temps la malade y ressent quelques lancées. La tumeur est -mobile sur les parties profondes, dont elle se délimite nettement; elle ne présente aucun prolongement dans la

(1) Clinique chirurgicale du professeur Gross (de Nancj'). Inédite.

DIAGNOSTIC

cavité abdominale ; la palpation profonde plusieurs fois répétée ne révèle rien de particulier.

L'état général de la malade est satisfaisant. L'examen des grands viscères et des grandes fonctions ne présente rien à noter. Rien dans les urines .

Le diagnostic porté est lipome ou sarcome de la paroi abdominale; en raison de la rareté des lobulalions, on penche pour un sarcome.

Le 13 mai. Extirpation de la tumeur. Chloroformisation. Précautions antiseptiques habituelles. Incision tégumentaire de 18 centimètres dans le sens du plus grand diamètre delà tumeur. On découvre facilement le néoplasme ; par une petite éraillure de sa surface, il s'écoule une certaine quantité de liquide brunâtre. La dissection de la partie superficielle de la tumeur se fait aisément ; la partie profonde est fortement adhérente et difficilement isolée. Le néoplasme semble s'être développé dans le muscle grand oblique. Quand il est enlevé, on s'aperçoit qu'il est resté dans la plaie une sorte de coque qui entourait la partie profonde de la tumeur. On dissèque et on extirpe soigneusement cette coque.

L'extirpation des parties altérées terminée, des fils de catgut remplacent les quelques pinces hémostatiques appliquées pendant le cours de la dissection. Puis on réunit la plaie par six sutures profondes. Drain aux extrémités.

Pansement antiseptique avec gaze iodoformée et phémquée. Bandage ouaté légèrement compressif.

Examen de la tumeur. — La tumeur est constituée par un tissu mollasse, rougeâtre, parsemé d'une série de petits kystes remplis par un liquide rouge-brunâtre assez épais . Elle présente les caractères macroscopiques et histologiques du cysto-sarcome.

Suite de l'opération. — Les suites de l'opération ont été aussi bénignes que possible. Aucune réaction ni locale ni générale.

Le 15 mai. On enlève l'un des drains, celui de l'angle antérieur de la plaie.

Le 17. On retire trois fils.

Le 21. Les trois autres.

Le 25. Le deuxième drain.

Le 28. La cicatrisation est achevée.

Le 30. L'opérée se lève.

Le 2 juin, elle quitte le service.

A plusieurs reprises elle a été revue. Sa santé est parfaite. Il n'existe aucun indice de récidive.

es deux observations qui suivent nous ont paru devoir

être raltacliôes à ce chapitre k titre de documents sur des moyens de diagnostic rarement employés.

Dans le premier cas rapporté par Ilulke, cet auteur s'est servi de l'hystéromètre pour mobiliser la matrice afin de reconnaître ses rapports avec la tumeur.

Nous croyons qu'une semblable méthode de recherche ne trouvera pas souvent son application.

Dans le deuxième cas, Sanger a cherché la confirmation de son diagnostic dans un examen avec l'aide du chloroforme. Il n'a pas obtenu de renseignements plus exacts que par la méthode ordinaire. On pouvait s'y attendre, puisque le principal moyen de diagnostic est basé sur la contraction volontaire des parois de l'abdomen qui est supprimée par le chloroforme.

Observation LI. — Excision d'une tumeur fibreuse attachée au fascia transversalis à Middlesex hospital, Service de M. Hulke (1).

5 août. — La malade, une femme plutôt au-dessus de l'âge moyen, présentait une tumeur ovale située au-dessus des deux tiers extérieurs de l'arcade crurale h droite. M. Hulke dit qu'une différence d'opinion existait entre ses collègues pour savoir si la tumeur était extra ou intra-péritonéale. Elle n'était pas en relation avec l'utérus, comme on s' 671 était assuré en déplaçant cet organe au moyen d'une sonde. Il proposa de faire une incision franche à travers les tissus sus-jacents, de disséquer avec précaution vers la tumeur et de l'enlevei^ à moins qu'il ne trouvât impossibilité à le faire sans blesser le péritoine. En effet, ayant divisé les tissus superficiels, M. Hulke disséqua les obliques externe et interne et la portion superficielle du transverse et trouva la tumeur attachée au fascia transversalis. Par une dissection très soigneuse, principalement avec le manche du scalpel et les doigts, il put l'enlever sans blesser les tissus profonds.

La plaie ayant été fermée par un couple de sutures trempées dans une solution phéniquée fut pansée suivant la méthode de Lister. On prescrivit à la malade un grain d'opium immédiatement après sa reprise de connaissance et un toutes les trois heures après. La tumeur était une simple production fibreuse à peu près à moitié aiissi large qu'un œuf de poule.

(l) Lancel, 1870.

DIAGNOSTIC

Observation LU. — Emploi du culoroformf, roun le diagnostic. — Fibrome de la paroi abdominale, pai^ SXNfiEn (1).

Femme K...,32 ans, 3 accouchements sans l'aide clerart,le dernier il y a trois ans et demi. Vit dans de bonnes conditions. Raconte à ma consultation, le 1" mars, que depuis cinq mois environ elle a remarqué dans la région gauche de l'hypogastre une tumeur dure, un peu sensible à la pression, grosse comme une prune à son début. Dans ces derniers temps, celle-ci s'est accrue rapidement, gène pour se plier et s'asseoir, est de temps en temps le siège de douleurs piquantes.

Il y a dans l'hypogastre gauche, sur le ligament de Poupart, une tumeur de consistance dure et de faible mobilité qui atteint en dehors la ligne axillaire, en dedans la ligne médiane, dépasse en haut le grand bassin, est de la grosseur du poing, mais ovale, et a son grand diamètre de 7 centimètres dirigé presque transversalement. Elle fait une saillie hémisphérique au-dessus du niveau de la paroi, semble recouverte d'une peau seulement un peu pauvre en graisse, mais facile à pincer au-dessus d'elle. Aucune relation avec les organes du bassin, les deux ovaires faciles à sentir, à part une perioophorite gauche, rien de particulier dans les annexes de l'utérus. Ce dernier est petit et en rétroversion. Un examen nouveau sous le chloroforme, le 6 mars, avec le médecin de la maison, D"" Landmann, fortifia sans rien y ajouter le diagnostic déjà posé de tumeur desmoïde à marche rapide de la paroi de l'abdomen, avec point de départ dans les muscles larges, c'est-à-dire leurs aponévroses.

Au retour d'un long voyage, j'appris que la malade, qui avait consulté une longue série de spécialistes, avait été opérée par Schrôder et que notre diagnostic avait été complètement confirmé. On trouva le point de départ de la tumeur, probablement un fibrome, dans le fascia transversalis.

(1) Loc. cil.