CHAPITRE VII

Divers moyens ont été mis en usage pour le traitement de cette affection. Ce sont :

L'extirpation totale de la tumeur; V extirpation incomplète ;

La section ou la ligature sous- cutanée du pédicule de la tumeur;

Les injections et les sétons à travers sa masse;

Les cautères et les fondants à sa superficie.

Nous passons sous silence les traitements internes, ou les manœuvres chirurgicales accessoires. Tels furent par exemple les tractions ou les mouvements dë bascule du côté de la cuisse que pratiquait Huguier pour séparer la tumeur du bassin.

V ablation par le bistouri est la méthode la plus ancienne et la seule qui ait persisté; sur 107 cas de tumeurs qui ont été rapportés par les auteurs, elle a été pratiquée 91 fois. C'est un chiffre qui indique, éloquemment, la préférence qu'on a donnée à cette méthode.

A l'heure actuelle le seul traitement que l'on puisse proposer pour ces affections c'est X ablation. Elle seule a donné des guérisons,

HISTORIQUE DES DIVERS MODES DE TRAITEMENT. ^il

Toutes les autres méthodes proposées pour la remplacer ont échoué.

En 1860 parut, avec Huguier, la section sous-ciitanée du pédicule des tumeurs fibreuses de la paroi antérieure de l'abdomen. Cette opération était basée sur l'idée que l'on se faisait du développement de ces tumeurs aux dépens de l'os. Il fallait les séparer de leur point d'origine d'où leur venaient les vaisseaux nourriciers. Nous savons combien toutes ces données sont fausses, aussi ne sommes-nous pas étonnés de l'insuccès des tentatives chirurgicales qui en sont résultées.

La section sous-cutanée du pédicule a été pratiquée trois fois seulement : une fois par Gosselin, et deux fois par Huguier. Le manuel opératoire fut celui qui est encore employé pour la ténotomie.

Le succès fut nul.

Dans les deux premiers cas, après une seule tentative de section, il fallut recourir à l'ablation. Dans le dernier cas, la malade fut abandonnée comme incurable. L'honnêteté de Huguier ne lui permit pas de constater l'amélioration qu'il désirait.

Cette opération fut donc parfaitement inutile. Dans tous les cas, elle n'a jamais produit d'accidents par elle-même, mais elle a été nuisible aux malades par la perte de temps qu'elle a entraînée.

La ligature sous-cutanée du pédicule, qui poursuivait le même but que la section sous-cutanée du pédicule, parut M ans plus tard, en 1871. Elle est due à Richet; elle fut chaudement préconisée par son élève Salesses en 1876.

Elle ne fut employée qu'une seule fois, et faillit être suivie de graves accidents : une suppuration étendue de

la paroi abdominale nécessita des incisions el fit souffrir beaucoup la malade. Nous reproduisons le texte de l'observation quoique, après examen répété, il nous paraisse possible que la tumeur en question n'appartienne pas à la paroi abdominale.

Observation LUI. — Tumeur périiielvienne . Traitement par la ligature sous-cutanée. — Communiquée par M. le professeur Uicuet et publiée dans la thèse de Salesses.

Madame L..., àgéede vingt-cinqans, vint consulter le docteur Ricliet aumois dejuin 1871 pourune tumeursituéedans la fosse iliaque gauche, qui donnait lieu à de très violentes douleurs, un peu calmées, toutefois, depuis quelque temps. Celte tumeur, de la grosseur du poing, semblait située entre les parois abdominales et avait son siège un peu au-dessus de l'orifice interne du canal inguinal. Elle était arrondie, régulière, élastique, mobile, et ne paraissait pas suivre les mouvements de la paroi abdominale. Un examen plus] attentif permettait de lui assigner son siège véritable, qui était la fosse iliaque interne, et en écartant la tumeur, la malade étant penchée sur le côté droit, on pouvait s'assurer qu'elle était implantée elîectivement sur la face interne de l'os des Iles par un pédicule qui' pouvait avoir approximativement la grosseur du petit doigt. Cette circonstance conduisit M. le professeur Richet ù supposer qu'il serait possible de la détacher de son point d'implantation par une ligature, métallique ou autre, portée autour du pédicule à l'aide d'une aiguille de Deschamps, et à travers une ouverture faite avec un instrument étroit, en un mot, par la ligature sous-cutanée analogue à celle qui est mise eu'usage pour lier les veines du cordon par le procédé de MM. Gagnebé, Ricord et Vidal (de Cassis). Cependant, comme il s'agissait là d'un procédé nouveau, M. Richet voulut avoir l'avis de deux confrères expérimentés qui, sur sa demande, lui furent immédiatement adjoints : l'un étaitNélaton, l'autre le professeur Gosselin. Après examen attentif, ces deux professeurs partagèrent les espérances de M. Richet et l'encouragèrent dans cette voie. L'opération fut pratiquée le 22 avril 1872, de la manière suivante :

Une simple ponction fut pratiquée le long de la crête de l'os des iles à 2 centimètres au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure; une sonde cannelée fut introduite directement jusqu'au niveau du pédicule de la tumeur, et, quand on se fut assuré de cette façon du pédicule et de son insertion, une aiguille de Cowpor munie d'un fd métallique en argent fut glissée le long de la cannelure de la sonde cannelée. On contourna le pédicule, et avec des pinces on alla cher-

HISTORIQUE DES DIVERS MODES DE TRAITEMENT. 2d9

cher rextrémité du fil ramenée du côté du pédicule opposé h celui par lequel on avait pénétré.

L'aiguille fut alors retirée, puis le fil fut serré avec le tord-fil employé dans l'opération de la fistule vésico-vaginale, et l'appareil fut laissé en place. Sans qu'on fût obligé de serrer davantage le fil, le 4" jour le pédicule fut coupé, et l'anse de fil sortit tout naturellement par la plaie qui lui avait donné passage. Jusque-là tout avait marché à souhait. Aucune douleur notable ne s'était manifestée localement; la malade n'avait éprouvé aucune réaction générale, et c'est à peine si quelques gouttes d'un liquide séro-sanguinolent s'étaient écoulées le long du fil. Mais une fois celui-ci retiré, les choses changèrent de face. Un empâtement d'abord hniité au pourtour de l'ouverture se manifesta dès le soir du cinquième jour, puis il s'étendit de proche en proche à toute l'étendue de la fosse iliaque. Une réaction générale excessivement vive s'empara de la malade : fièvre, agitation, nausées, perte de l'appétit, si bien que dès le septième jour, l'opérateur, voyant un suintement purulent se faire par l'ouverture quand on pressait sur les parois de la fosse iliaque, n'hésita pas à introduire une sonde cannelée et à débrider parle haut et par le bas. Il fit une incision de 4 à 5 centimètres, qui donna issue à un demi-veri^e environ d'un pus horriblement fétide et d'une couleur brune, mélangé de caillots et de débris. Pendant plusieurs jours l'écoulement se fit avec une certaine abondance, mais l'inflammation resta toujours limitée aux parois de la fosse iliaque sans jamais gagner le péritoine.

Pendant ce temps, la tumeur qui avait semblé participer à l'inflammation suppurative diminuait notablement de grosseur. Des injections détersives étaient pratiquées régulièrement matin et soir avec de l'eau de noyer alcoolisée. La malade reprit bientôt l'appétit. L'écoulement diminua de plus en plus, et le vingt-cinquième jour après l'opération, la plaie était complètement cicatrisée et la fosse iliaque débarrassée.

Il n'existe également qu'un seul cas de traitement des fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen par des injections. II appartient à Sydow, chirurgien suédois. Le résultat fut encore plus déplorable que dans la ligature souscutanée. L'injection fut suivie de gangrène de toute la masse morbide et de mort de la malade. Aussi avons-nous été étonnés de voir un chirurgien danois de talent, Boye, proposer aussi des injections dans les tumeurs de cette nakirc. Il espérait pouvoir produire un degré très léger

d'inflammation, il avait pour but d'épaissir le péritoine et de le rendre plus facile à décoller. Nous croyons qu'il a sagement fait de ne pas réaliser ses projets.

L'observation qui suit est le seul exemple de la méthode de traitement par les injections interstitielles.

Observation LIV. — Un cas de grosse tumeur dans la paroi abdominale, par Sydow (1).

La femme du cordonnier L..., qui est âgée de 32 ans, ne peut se souvenir qu'aucun de ses parents ail souffert d'un cancer ou de quelque autre maladie grave et de longue durée. Elle-même a joui constamment d'une santé irréprochable. De son mari elle a eu deux enfants bien portants, dont le plus jeune a actuellement environ 4 ans. C'est elle-même qui a nourri au sein les deux enfants, dont le dernier pendants mois. Lorsque celui-ci eut atteint l'âge d'un an environ, les menstrues de la mère disparurent et le ventre commença à croître sans qu'elle en ressentît une incommodité proprement dite, à peu près comme dans le cas d'une grossesse. Toutefois, comme le ventre continuait de croître au delà du temps normal de la grossesse, elle prit le parti de consulter d'abord un médecin, et bientôt après, vers la Noël de l'an 1865, elle vint me voir. Comme la malade paraissait bien ortante du reste et qu'elle ne me fit qu'une seule visite, je ne pui me rappeler qu'une chose depuis ce moment, c'est qu'elle avait entre le nombril et le pubis une tumeur d'une dimension considérable et que cette tumeur me parut être un éléphantiasis.

La tumeur continua de croître, elle devint de plus en plus proéminente et commença à pendre en bas. Vers le milieu de l'été de 1866, la malade alla consulter à Stockholm pour ce mal, mais sans résultat, et depuis ce moment la tumeur se mit à croître plus rapidement. Au printemps suivant, elle était couverte d'une peau d'aspect normal bien qu'elle pendît déjà en forme de tablier, recouvrant les parties génitales.

Au commencement d'octobre 1867, je visitai la malade pour la première fois chez elle. Depuis quelques mois elle était obligée de rester chez elle et même de s'aliter. Elle était incommodée en partie par le poids de la tumeur et en partie par l'état de plaie qui s'y était produite et l'ulcération qui s'en était suivie. Ses forces et sa physionomie étaient encore bonnes ; aucune douleur proprement dite, l'appétit bon ; toutefois, les selles et l'écoulement urinaire étaient irréguliers.

{l)Ett fait afenslurre tumôr i bukvâggen, par Sydow. Upsala Làkare Fôrenings Forhendlinger III, 6, p. 649.

HISTORIQUE DES UIVEllS MODES DE TRAITEMENT. Î21

La plus grande partie du bas-ventre, les parties génitales et la partie supérieure des cuisses étaient couvertes d'une énorme tumeur. La tumeur, qui est dure, ferme et nulle part fluctuante, est attachée à la peau par une base très large et cependant son bord supérieur est placé cà deux pouces et demi au-dessous du nombril et sou bord inférieur est à peu près à deux pouces au-dessus du pubis. A partir de là, la tumeur s'élargit considérablement, de sorte que son circuit supérieur est d'une aune et un pouce : ensuite il diminue graduellement en allant vers le bas. En général, elle est un peu plus large que longue ; son plus grand diamètre vertical a près de 6 pouces décimaux, tandis que son plus grand diamètre transversal atteint presque 8 pouces décimaux. La plus grande saillie de la tumeur, depuis sa base apparente jusqu'au sommet, est de 5 pouces décimaux. La tumeur, dont le sommet inégal fait un peu plus de saillie du côté gauche de la ligne médiane, présente en ce point, à gauche, un segment en forme de croissant, séparé du reste par un sillon profond. Cette partie est complètement dépourvue de peau; la couleur en est d'un rouge vif et l'aspect extérieur en est tuberculeux; elle ressemble à un ulcère fortement granuleux. Elle paraît être encore en période de croissance et elle émerge en forme de fongus par-dessus la peau environnante. L'autre partie de la tumeur forme un bloc compacte, uniformément arrondi; la peau manque aussi à sa partie supérieure, où elle présente un aspect jaunâtre, ressemblant à celui d'une dégénérescence graisseuse avec apparition de tissu fibreux. A la partie inférieure se trouve encore un reste de peau à l'aspect racorni et gangréneux. Le segment supérieur suinte beaucoup, la partie inférieure est sèche. La peau, autour de la tumeur elle-même, dans le pli qu'elle forme et dans le voisinage, est intertrigineuse. Le toucher, les investigations à l'intérieur ne font découvrir aucun prolongement de la tumeur dans le bassin; mais le bord supérieur de la tumeur présente un prolongement sous la peau, qui remonte à un ou deux pouces, vers le haut, et ce prolongement semble doué d'une certaine vitalité.

La tumeur dégage une odeur infecte. Les organes respiratoires et circulatoires ne présentent rien de remarquable. Les fonctions de l'estomac s'accomplissent généralement d'une façon régulière.

Vivement désireux de faire quelque chose pour guérir cette maladie et, sur l'indication du docteur Holm, ayant lu, dans la lievue médicale allemande de juillet 1867, deux articles sur le traitement des tumeurs cancéreuses par l'injection de diverses substances, d'après lesméthodes de Thiersch, de Nussbaum, de Broadbents et de Moore, je commençai le 6 octobre des injections de solution de nitrate d'argent au d /2000 avec application simultanée de la même solution par le moyen de compresses. Ce jour-là j'administrai deux de ces injections, d'après le pro-

TRAITÉ DES FIBUOME.S.

cédé ordinaire, dans ccLlo partie de la tumeur en forme de croissant, située en haut et à gauche, qui avait 5 pouces en longueur et 3 pouces en largeur et était encore en période de croissance. Ni l'introduction de l'injection, ni les injections elles-mêmes ne provoquèrent la moindre douleur. Un peu du liquide injecté s'écouhi de l'une des piqûres, et de l'autre piqûre il sortit un peu de sang.

Comme le 7, aucun symptôme de réaction générale n'apparaissait, mais seulement un aspect blanchâtre et un peu de fluctuation autour de la plaie, trois autres injections furent pratiquées.

Le 9, aucune réaction générale, et une réaction locale tout à fait insignifiante. Quatre injections furent pratiquées, cette fois en bas, mais dans le voisinage de la partie attaquée la première fois : trois de ces piqûres ont saigné un peu. Le 12, même situation, cinq injections nouvelles, dont trois dans la partie choisie au début, dont la consistance est peut-être un peu plus molle, mais dont l'aspect n'a pas changé.

Le 13, même situation : toutefois, la pai'tie attaquée au début s'est un peu racornie; en outre, l'odeur désagréable est peut-être un peu moins forte qu'auparavant. Alors je pratiquai des injections avec une solutioij de chlornatrium (chlorure de sodium) à 1/1000, avec compresses de la même solution, traitement que j'avais déjà appliqué la veille. A partir de ce jour, je me mis à pratiquer dans les mêmes piqûres plusieurs injections dii'igées dans divers sens. Dans deux de ces piqûres, j'introduisis six injections de la même solution.

Le 18, aucune réaction générale; les parties attaquées avaient noirci et s'étaient affaissées dans la portion inférieure; la portion supérieure était encore rouge et proéminente. L'odeur avait diminué, sans doute à cause des bains et des lotions répétées ; en effet l'odeur était plus forte la nuit que le jour. Je pratiquai deux injections doubles et une triple, de façon qu'une partie du Uquide injecté pénétrât à travers la masse gangréneuse. Plusieurs fois, en pratiquant ces injections, j'ai dû employer beaucoup de force, soit pour pousser, soit pour retirer la canule, surtout dans les parties déjà anciennes de la masse dure et calleuse de l'abcès. Plusieurs fois même, la canule s'est brisée, comme j'essayais de la tourner dans le trou de la première piqûre qui avait été faite.

Le 24, les taches noires ont disparu, de sorte que cette partie de la tumeur est notablement réduite.

Au commencement de- novembre les jambes de la malade commencèrent à grossir et à se gonfler avec symptômes œdémateux. En même temps, la physionomie de la malade devenait de plus en plus pâle et fatiguée. Le 2, la couche supérieure de la tumeur proprement dite commença à devenir plus molle et à prendre une couleur tirant sur le gris vert. Alors je commençai des injections à l'acide acétique

dilué à l'aison de 1 + Aqu. p. 3, avec compresses de la même solution affaiblie. Trois doubles injections furent faites dans la partie rouge vif, déjà très notablement diminuée, vers le haut et à gauche ; il s'ensuivit une douleur intense et assez longue (un quart d'heure). Deux autres injections furent faites dans les autres parties gangreneuses, sans provoquer aucune douleur. Une hémorrhagie s'est produite après les injections, mais elle a pu être facilement et bientôt arrêtée. Elle prit ensuite un caractère rebelle et il se produisit des ébuUitions de gaz en grande quantité et avec accompagnement de sang.

Le 6, je pratiquai encore deux injections, qui produisirent les mêmes effets, c'est-à-dire une hémorrhagie accompagnée de bouillonnement de gaz. L'ancienne tumeur se gangrenait de plus en plus, de sorte qu'en bas et vers le haut, elle pendait comme une poche molle et noirâtre. Le processus gangreneux continua, de sorte que le 18, je dus faire l'ablation de toute la masse des parties noirâtres. Plus tard, la partie supérieure de gauche devint livide et dépérit elle-même. Des frissons irréguhers, une douleur pleurétique dans la poitrine et un peu de toux se produisirent et la malade expira le 19 novembre.

A l'autopsie, qui a eu lieu deux jours après, la masse gangrenée couvrait le bas-ventre au-dessous du nombril, de la crête iliaque antérieure gauche à la crête iliaque droite ; toutefois la tumeur ne couvrait pas les parties génitales. Elle avait son siège entièrement dans les téguments abdominaux, et se repliait d'un pouce à peine à l'intérieur, revêtue du péritoine qui tapisse la paroi abdominale, lequel avait conservé son aspect normal. Cette membrane au niveau de la tumeur était congestionnée de sang, mais sans exsudation et sans adhérence avec les organes de l'abdomen. La tumeur ellemême, du côté du péritoine, formait une proéminence ovale longue d'un demi-pied, avec un prolongement aigu et plus vivant, dirigé vers le haut, et mesurant deux pouces de long et environ un pouce de large. Deux veines, ayant l'épaisseur d'un doigt, sortaient de la tumeur, l'une d'un côté, l'autre de l'autre, vers le bas, sur les parois latérales de la vessie. L'utérus et les ovaires ne présentaient rien d'anormal. Le foie, tout à fait exsangue, était gris jaunâtre. Les reins, de couleur grisâtre, étaient granuleux à la surface comme à l'intérieur. La rate, assez grosse, était ridée, molle, rouge foncé, sans dépôt granuleux ni autre changement de couleur. Les poumons, exsangues depuis longtemps, adhérents à la paroi thoracique, étaient œdémateux. Surtout dans les parties supérieures, il se trouvaitim grand nombre d'amas jaunâtres, d'une grosseur variant entre celle d'une tète d'épingle et celle d'un grain de chénevis, d'une mucosité purulente, qui donnait au poumon, dans le sens de la section, un aspect pointillé.

La pointe du cœur, sur une surface de la longueur du petit doigt,

était i-cattachée aux ventricules par une ancienne adhérence. Les muscles et les valvules avaient un aspect normal. Aucune formation nouvelle n'apparaissait sur la peau, clans les ligaments sous-cutanés, non plus que dans les organes intérieurs.

« Pour les hommes de l'art, la question qui s'agite ici est celle-ci : quelle relation existait-il entre les injections pratiquées et le processus gangreneux de la tumeur? En étaient-elles la cause?

(V Je crois pouvoir répondre que non. La partie de la tumeur qui a été la plus attaquée par les injections s'est gangrenée certainement dans une portion insignifiante, mais non dans son entier.

« Quant à la partie qui a été moins injectée, c'a été celle qui a présenté le plus tôt des symptômes d'organisation fibreuse et de dégénérescence graisseuse. En outre, lorsque les injections commencèrent elle n'avait plus qu'une faible vitalité, elle ne croissait plus et déjà elle était couverte d'une peau gangréneuse et comme momifiée.

« Gomme c'est surtout dans cette partie que les formations gangréneuses ont atteint leur plus grand développement, je considère que ce fait est le résultat de la métamorphose régressive que je viens de signaler et de la faible vitalité de la tumeur, bien que je ne puisse nier que les piqûres faites avec le canule et les extravasations de sang qui ont été produites par les injections ont pu produire des ulcérations. Quant aux diverses substances d'injection employées, on peut le constater, elles n'ont produit, h proprement parler, de changement dans la tumeur que lorsqu'elle a été en quelque sorte minée par les nombreuses ponctions et injections. On ne saurait tirer de là aucune conclusion au sujet de la plus ou moins grande utilité des substances injectées dans des cas de cette nature.

« Les injections à l'acide acétique ont été les seules, qui aient occasionné de la douleur.

« Mais il faut se souvenir ici que, comparativement aux solutions de nitrate d'argent (1/2000) et de chlornalrium (1/1000), la solution d'acide acétique (1/3) était à un degré beaucoup plus considérable. Ces proportions ont été prises d'après les indications fournies par VArztliches Litteraturblatl.

(( 11 n'a été constaté ni métastases intérieures, ni symptômes nerveux ou digestifs, capables d'amener la mort. Par contre, il existait de la toux, un point pleurétique et des frissons irréguliers, de l'œdème et des dépôts de pus dans les poumons; aussi est-ce là incontestablement qu'il faut chercher la cause de la mort.

Celte tumeur a été analysée par Hedenius qui s'exprime ainsi à son sujet :

<< La grosse tumeur qui vient d'être décrite m'a été envoyée par le docteur Sydow et je l'ai soumise à un examen minutieux.

« La tumeur a partout une consistance extraordinairement ferme et dure : elle ressemble, à ce point de vue, au cartilage semi-lunaire C'est seulement avec la plus grande difficulté que j'ai pu la coupe avec un couteau. Vue au microscope, elle consistait principalement en un tissu compacte, grossier et fibreux dont, en certains endroits, les fibres se présentent sous la forme de faisceaux en boucles, mais sont le plus souvent droits et tendus. Ces faisceaux fibreux s'entre-croisent dans toutes les directions possibles, de sorte que, dans les préparations microscopiques, on obtient des sections obliques et transversales différentes ; plusieurs faisceaux ont l'aspect de points groupés ensemble ou présentent une image irrégulière.

« A travers cet écheveau grossier qui court et se croise dans tous les sens possibles, apparaît un tissu généralement ferme, épais et comme feutré. Comme le tissu que je viens de décrire prédomine dans la tumeur, celle-ci pourrait être considérée comme une tumeur fibreuse.

« A première vue, en présence d'une tumeur fibreuse aussi considérable à la surface du corps et jjendunt en bas jusque sur une partie de la cuisse, on serait tenté de croire que l'on a affaire à une sorte d'éléphantiasis Arabum, dont plusieurs cas divers ont été déjà décrits il y a quelques années dans les réunions médicales. Tel n'est pourtant pas le cas, attendu que la tumeur s'est produite sans qu'un érysipèle l'ait précédée ni accompagnée, sans fièvre, sans gonflement œdémateux ni affection du système lymphatique. La tumeur ne s'est pas développée en partant des extrémités ni des organes génitaux, mais eu partant du tronc. Or on sait que ce n'est pas de là que l'éléphantiasis procède ordinairement, à l'exception de Vhijpèrtrophia mainmse. Elle ne s'est pas formée par une hyperplasie du coriumni des tissus souscutanés, mais elle s'est développée en partant des faisceaux antérieurs de la paroi abdominale, et en croissant, elle a détruit la peau qui se trouvait devant elle. On ne saurait non plus la rattacher à la nouvelle formation de tissus ligamenteux, que Virchow appelle /îôromtï mollitscum. Sans doute cette sorte de tumeur se produit de préférence sur le tronc, et elle se développe également sans fièvre ni autres symptômes; mais le molluscum procède précisément des ligaments sous-cutanés, et d'ordinaire il est multiple. Or la tumeur fibreuse dont il s'agit était solitaire. Elle s'est développée en partant des faisceaux antérieurs de la paroi abdominale et peu à peu elle a poussé sous forme lobée, sur la surface du corps et recouverte de peau. A ce point de vue, elle rappelle surtout les fibrophylis parasilaircs implantdsde Cruveilhier. Dans la croissance, elle n'a produit aucun désordre par voie d'infection ni aucune modification hétéro-plastique, mais elle s'est frayé Labbé. — Fibromes. 15

un chemin en partie par la pression qu'elle exerçait et en partie par ratrophie qu'elle a produite dans ce qui — tel que les muscles abdominaux — se trouvait sur son chemin. La tumeur pourrait donc (Hre considérée comme un fibrome multilobulairebien caractérisé si elle ne présentait pas en maint endroit une autre constitution histologique.

«En effet, la tumeur présente en diverses parties une abondance de cellules beaucoup plus grande que cela n'est le cas lorsqu'il s'agit d'un tissu véritable et normal. Ces cellules sont plus grandes que celles des organes ligamenteux ordinaires et. elles ont toutes à. peu près la même forme. Elles sont longues, étroites, étendues en forme de fuseau. Le noyau est très gros et remplit toute l'étendue de la cellule. Les cellules sont en certains endroits accumulées de façon à former une masse assez compacte; cependant elles n'ont pas entre elles un contact immédiat comme le serait celui d'alvéoles contiguës. Chacune d'elles est entourée d'une substance intercellulaire bien visible. Dans les parties de la tumeur les plus riches en cellules, il se trouve précisément une grande quantité de vaisseaux sanguins, de sorte qu'en les coupant elles prennent un aspect rouge violet et se couvrent très vite de sang provenant des vaisseaux coupés. Elles sont généralement larges et ont des parois minces,

« Dans leurs préparations microscopiques, on aperçoit plusieurs extravasations sanguines anciennes et récentes. Ce tissu ressemble à la nouvelle formation que Paget appelle tumeur fibroîde récurrente, sarcome fuso- cellulaire. En conséquence la tumeur en question présente un caractère moins bénin, ce qui résulte d'ailleurs de sa croissance plus hâtive, ayant abouti à l'ulcération et au processus gangréneux. Comme dans la plus grande partie de son développement elle avait un caractère bénin et que, dans sa plus grande masse elle consistait en un tissu fasciculaire grossier, extraordinairement dur, j'estime que, dès le début, elle a été un fibrome simple, qui a dégénéré en suite en sarcome, et que l'on doit la ranger dans la catégorie des tumeurs que Wirchow appelle fibroma fasciale sarcomatosum.

Les tentatives de traitement par les sétons, les cautères et les fondants ne méritent pas d'être rapportées en détail. Elles ont toujours été inutiles et quelquefois dangereuses.

Les sétons et les cautères ont déterminé un état inflammatoire de la peau et du néoplasme nuisible parles adhé- . renées qui ont suivi, par les troubles généraux qui ont accompagné sa présence.

Un cas de traitement par le séton est rapporté dans une observation d'Huguier (1860). Sa malade présentait deux sétons filiformes placés en croix dans l'épaisseur de la tumeur. Rougeur de la peau, douleurs vives, fièvre, troubles dans les fonctions digestives, perte de l'appétit, nausées, voilà les résultats qu'ils avaient amenés.

On voit que l' ablation seule reste comme méthode curative.

L'ablation complète est le seul traitement que nous puissions recommander. C'est le seul qui présente les garanties que demande la chirurgie des tumeurs, c'est-à-dire la mise à Fabri des récidives.

Cependant, on a pratiqué V extirpation incomjolète en laissant un morceau de tumeur en contact avec le péritoine. On peut jusqu'à un certain point excuser ces opérations à cause de l'époque où elles ont été faites. En effet, les faits connus sont antérieurs à la période antiseptique et le chirurgien, placé entre le péril d'une récidive et celui d'une péritonite par plaie péritonéale, a pu hésiter.

V ablation incomplète de la tumeur a été pratiquée trois fois. En 1860 Gosselin, dans la crainte d'ouvrir le péritoine, laissa un morceau du fibrome adhérent à la séreuse dans le fond de la plaie. Il se produisit une sorte de récidive sur place qu'il fallut attaquer de nouveau, la cicatrisation survint enfin.

Mais on ne peut considérer cela comme une guérison, car la malade portait un noyau dur qui la faisait souffrir beaucoup et elle dut se faire construire un appareil protecteur.

Le deuxième cas de ce genre appartient à Esmarch. L'observation est rapportée dans la thèse de Cornils en

1865. L'opérateur avait laissé un tout petit morceau de tumeur au fond de la plaie [ 'pauxillulum est le terme latin dont il s'est servi pour désigner la quantité de tumeur).

Il avait pris ce parti de même que Gosselin afin de ne pas blesser le péritoine. La malade guérit sans encombre en trois semaines.

Le troisième fait est de Laroyenne, qui a laissé également un petit morceau de tumeur au fond de la plaie et dont la malade a guéri.

Malgré les résultats favorables qu'Esmarcli et Laroyenne nous ont fait connaître, cette méthode est déplorable, car tous ces fibromes peuvent récidiver sur place comme dans l'observation de Gosselin, et c'est à juste titre que Nicaise a insisté sur la possibilité des récidives des tumeurs bénignes et en particulier de celles dont nous nous occupons.

C'est donc exposer son patient à un grand danger que d'employer un tel procédé. Maintenant l'hésitation n'est plus permise. Les blessures du péritoine sont devenues d'un pronostic beaucoup moins grave. Il est préférable d'enlever le péritoine sur une certaine étendue plutôt que de laisser un morceau de tumeur, si petit qu'il soit.

Observation LV. — Tumeur pdripelvienne. Ablation. Gudrison, par Laroyenne, recueillie par M. HuMBERT-MoLLiÈRE, interne du service (1).

Louise F... T..., âgée de 36 ans, entre le 9 mars i869, salle Saint- Paul, n° 70, à l'Hôtel-Dieu de Lyon dans le service de M. Laroyenne. Cette femme petite, mais bien conformée, est manifestement hystérique, et depuis déjà un certain temps atteinte de leucorrhée. Il y a environ trois ans, elle vit se développer, un peu au-dessus du pli de l'aine, du côté droit, une petite tumeur de la grosseur d'une noix, à marche d'abord lente, mais qui, depuis trois mois, aurait augmenté d'un tiers. Aujourd'hui (10 mars) on constate, dans cette région, une

(1) Celte observation u'a pas été citée dans notre discussion sur le pédicule, par suite d'un oubli; elle a cependant une grande valeur a ce point de vue puisque Laroyenne se prononce déjà uelleiiicnt pour la non existence de ce pédicule. Gazette des hôpitaux, 18G9, p. 450.

tumeur du volume de la tète d'un fœtus à terme, dure, uniforme et qui devient fixe quand la malade, couchée, fait effort pour s'asseoir. On perçoit en un point de la tumeur une légère sensation de fluctuation, mais obscure, douteuse, au point que plusieurs personnes qui suivaient le service se refusèrent à l'admettre. Depuis quelque temps enfin, la malade éprouve quelques élancements dans la région.

Dimensions de la tumeur : diamètre transversal, 21 à 22 centimètres; diamètre vertical, 20 à 21 centimètres.

6 avril. — On s'est décidé à l'opération. La malade ayant été préalablement endormie avec l'éther, M. Laroyenne pratique une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, à peu près parallèle au pli de l'aine et à 1 centimètre du ligament de Fallope, mesurant environ 12 centimètres de longueur. La peau, le fascia sous- cutané et les feuillets réunis du petit oblique et du transverse sont successivement divisés, quelques artérioles, branches de l'épigastrique et de la sous-cutanée abdominale, liées. Enfin on arrive sur la tumeur. Très bien limitée en dehors, sa face adhère si intimement au tissu cellulaire sous-péritonéal, qu'on se voit dans la nécessité de dénuder cette séreuse sur une étendue de la largeur d'une pièce de 2 francs, et qu'on est obligé, pour ne pas l'entamer, d'en abandonner, au fond de la plaie, une légère portion. Puis on applique une suture à points passés sur deux sondes en gomme et l'on fait un pansement simple, maintenu à l'aide d'un bandage de corps. Lavement simple.

La tumeur enlevée présente le volume que nous avons indiqué. A la coupe, elle paraît être fibreuse; sa couleur est d'un blanc nacré. Nulle part on ne rencontre de suc. Il existe dans son intérieur un kyste de la grosseur d'un œuf de poule, plein d'un liquide clair qui n'a pu être examiné. Il est situé à la partie antéro-supérieure de la tumeur. C'est évidemment lui qui donnait au doigt cette sensation de flot dont nous avons parlé, tout autour de lui on en rencontrait d'autres, probablement en voie d'évolution, et par conséquent beaucoup moins considérables. Cette production morbide paraît être presque exclusivement composée de tissu fibro-sarcomateux prenant en certains points tout à fait les caractères du tissu fibreux.

7 avril. — Le ventre n'est pas ballonné. Douleur localisée au niveau de la plaie. La malade a vomi. Pouls à 128°. Vin de Bordeaux. Potion avec 8 centigrammes d'extrait thébaïque.

8 avril. — Pouls k 120°. La suppuration s'établit; on enlève un point de suture. Douleur fixe au sommet de la plaie ; on y introduit une mèche de charpie. Bon état général.

11 avril. — Toute la partie moyenne de l'incision est réunie par première intention. La malade commence à manger.

12 avril. — Pouls à \ 04». Température axillaire, 36° 3/5. Constipation depuis six jours ; aujourd'hui, lynipanite légère, qu'on attribue aux 8 centigrammes d'opium qu'elle prend cliaque jour depuis l'opération. En conséquence, on prescrit un suppositoire à la belladone.

17 avril. — On enlève le quatrième fil.

18 et i9 avril. — On enlève toutes les sutures.

26 avril. — Plaie complètement cicatrisée. L'état général est parfait. La malade part avec une ceinture hypogastrique pour contenir l'intestin et prévenir une éventration.

4 juillet. — Elle revient, croyant à une récidive de sa tumeur. Il s'agit tout simplement d'une légère éventration, pour laquelle on lui conseille de renforcer son bandage à l'aide de deux tiges de baleine.

Réflexions de l'auteur. — Nous insisterons tout d'abord sur la rareté du siège de la tumeur à droite, contrairement aux observations de M. Bodin ; puis, sur l'absence de pédicule adhérent au squelette, contrairement encore à ce qui a été mentionné; en troisième lieu sur l'existence d'une membrane kystique entourant la production mor- Mde, dont elle rendait la nature en quelque sorte parasitaire. Ces -umeurs, qu'on pourrait peut-être appeler fibreuses ou fibro-sarcomateuses sous-péritonéales de la paroi abdominale pelvienne antérieure, ont toujours été jusqu'à présent extirpées avec succès, et aucune des malades n'a succombé aux suites de l'opération, bien que le péritoine ait été ouvert (Nélaton), largement dénudé (Laroyenne), ou qu'une péritonite se soit déclarée (Huguier). Enfin, quoique des fragments aient été abandonnés dans la place, de même que dans une observation de M. Gossehn, nous n'avons eu ni retard dans la cicatrisation, ni récidive. Fait bien remarquable, et qui semblerait prouver qu'une tumeur renfermant à la fois les éléments du tissu fibreux et du tissu sarcomateux n'expose pas certainement à la récidive (cinq mois se sont écoulés depuis l'opération.)