SES COMPLICATIONS OPÉRATOIRES

Lorsqu'on veut pratiquer Vextirpation d'un fibrome de la paroi abdominale antérieure, l'incision de la peau n'offre rien de particulier. 11 n'y a pas de direction préférable à donner aux incisions.

Il faut choisir la direction qui permet de découvrir, le plus facilement, la totalité du néoplasme.

Il faut chercber à ne faire qu'une incision, de façon à éviter les lambeaux. Néanmoins des opérateurs se sont vus obligés de faire des incisions multiples sans qu'il y ait eu de suites fâcheuses. Onpourradonc y recourir en cas de besoin.

La peau et le tissu adipeux étant incisés, l'hémostase étant faite, la tumeur apparaît; elle est recouverte habituellement d'un feuillet aponévrotique qu'il faut inciser à son tour.

Alors deuxdifficultéspeuventseprésenter en même temps.

L'une est constante, quel que soit le volume de la tumeur : c'est la dissection des couches lamelleuses superposées à la tumeur. Ces lamelles sont minces et transparentes. Il est important de les ménager, pour plusieurs raisons : d'abord parce qu'elles contiennent des muscles qu'il est utile de conserver, ensuite parce que si l'on ne serre pas la tumeur d'assez près, on s'expose à produire des décol-

lements intermusculaires qui peuvent donner lieu à des complications sérieuses.

L'autre difficulté ne se montre que si la tumeur est volumineuse, mais heureusement pas toujours : c'est Vhémorrhagie veineuse. On voit alors de grosses veines qui sillonnent les enveloppes des fibromes. Soit que l'on incise avec le bistouri, soit que l'on déchire avec la spatule ou le doigt, la perte de sang est inévitable, car la pince hémostatique mord quelquefois avec peine sur ces vaisseaux qui sont creusés comme des sinus dans l'épaisseur du tissu fibreux. Le mieux à ce moment est de ne pas perdre de temps à faire l'hémostase avec des pinces, mais de confier à des aides munis d'épongés le soin d'arrêter le sang, tandis que l'on détache, au plus vite, avec le doigt les enveloppes de la tumeur sur la plus grande étendue possible. A un certain moment le fibrome privé de ses vaisseaux afférents cesse de donner du sang, et l'on peut continuer l'opération avec la lenteur désirable.

Quand on arrive à la périphérie de la tumeur, on est exposé, en plus des décollements entre les aponévroses et les muscles, à produire des pertes de substance musculaire inutiles en coupant trop loin de la tumeur. Aussi faut-il redoubler de soins. Il faut déchirer les insertions musculaires et aponévrotiques sur la tumeur avec la spatule ou le doigt, lentement, fibre par fibre. C'est le moyen préférable. Quelques auteurs, entre autres Sânger, Sklifossowski et plus récemment Brun, ont coupé nettement la paroi avec le bistouri ou les ciseaux. Sânger a même voulu faire passer en pratique cette méthode ; il a écrit un mémoire sur ce sujet. Il fait remarquer que la section nette a l'avantage de faire une plaie moins anfractueuse ; or ce raisonnement est spécieux. Cet avantage n'est rien

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en face des inconvénients qui résultent de cette pratique. La plaie est très grande ; la perte de substance ne peut être comblée, l'éventration est fatale. On s'est exposé à produire chez le malade une infirmité que l'on pouvait peut-être lui éviter.

Sanger, pour une tumeur de 700 grammes, a fait une plaie si grande que la peau seule a pu recouvrir les intestins et qu'il y a eu une éventration consécutive énorme. C'est là une conduite injustifiable.

Au contraire, Labbé a pu enlever une tumeur de 20 livres en arrachant patiemment les muscles qui s'y inséraient et le péritoine qui y adhérait, si bien que l'éventration n'a pas eu lieu.

L'opération remonte à trois années.

Lorsqu'il existe une gorge, séparant la tumeur en deux lobes, au fond de laquelle s'insèrent les muscles, la difficulté de la dissection augmente encore, et l'opération en est beaucoup ralentie.

Quand on arrive à la face profonde de la tumeur, toute difficulté cesse, si celle-ci repose sur des aponévroses dont on la détache facilement. C'est le cas le plus rare. D'autres fois le tissu cellulaire sous-péritonéal est abondant et la tumeur se laisse détacher sans tirailler la séreuse. C'est ce que l'on observe pour un certain nombre de tumeurs qui siègent vers la partie inférieure de l'abdomen et qui sont peu volumineuses.

La grosse difficulté de ce dernier temps de l'opération est Vadhérenee avec le péritoine. Si la tumeur est petite et qu'on en prenne le temps, le décollement est en général possible. Néanmoins il faut compter avec la mobilité de la paroi, les efforts de vomissements, etc. Si la tumeur est grosse et qu'elle adhère par une large surface, le dé-

coUement complet devient plus difficile. C'est alors que des déchirures se produisent, et que des chirurgiens ont renoncé à pratiquer le décollement et ont fait des résections plus ou moins considérables du péritoine.

Billroth paraît avoir été le premier à mettre ce procédé en pratique. Il fut suivi par Esmarch, par Sklifossowski, Sànger et Brun.

Nous pensons pouvoir affirmer que plusieurs de ces très larges pertes de substance auraient pu être évitées, si ces chirurgiens avaient eu, comme nous, la conviction qu'on peut, avec de la patience, décoller le péritoine malgré les adhérences très étendues de la tumeur.

Quelques-unes des déchirures et des résections du péritoine ont été certainement causées par précipitation avec laquelle les opérateurs ont dû terminer leurs opérations à cause de l'affaissement de leurs malades. D'autres sont dues au désir de paraître rapide et brillant dans une opération qui demande à être faite sans' aucune hâte.

Péan et Terrillon ont proposé de morceler le fibrome quand on arrivait vers sa face profonde afin de rendre plus facile la manœuvre du décollement avec le péritoine. Avec ce procédé, à force de patience le dernier auteur aurait isolé sans les rompre 30 centimètres de "séreuse très mince et privée de son tissu cellulaire.

Parmi les dangers immédiats de l'opération, il faut signaler V hémorrhagie et le choc opératoire.

L'hémorrhagie , surtout observée dans les grosses tumeurs , a été constatée dans les cas de Santesson, Boye, Billroth, Bokitanski, Weinlechner, Sanger et Labbé.

Les tumeurs de la partie supérieure de la paroi de l'abdomen, et en particulier celles qui adhèrent aux côtes, nous ont paru plus prédisposées à cet écoulement sanguin.

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Boye et Labbé en furent maîtres assez facilement. Billroth se vit forcé de terminer son opération hâtivement. La malade de Rokitansky était si affaiblie qu'il n'eut pas le temps de fermer le péritoine. Celles de Weinleclmer et Sanger coururent également des dangers. Il n'y a guère que dans le cas de Rokitansky que l'on puisse attribuer la mort à l'hémorrbagie. Nous avons indiqué plus haut le moyen qui nous semble le meilleur pour éviter cette complication.

Le choc opératoire a été observé plusieurs fois aussi, par Billroth, Rokitansky, Sanger, Sldifosowski, Esmarch. Il ne paraît pas avoir donné lieu à la mort.

EXEMPLE DE PÉRITOINE DÉNUDÉ SUR UNE «LARGE SURFACE. Observation LVI. — Fibrome de la paroi abdominale. Extirpation par

M. VOLKMANN (1).

E... Edwig, femme d'employé de Halle, âgée de 32 ans.

Elle n'a jamais été malade et a eu quatre couches normales. Il y a plus d'un an, prétend-elle, elle a senti au ventre un noyau peu net, assez dur, auquel elle ne peut attribuer aucune cause. Progressivement la tumeur grossit jusqu'à la grandeur actuelle. A l'examen, on constate, dans le côté gauche du ventre, une tumeur ovale de la grosseur d'une tête d'enfant à surface lisse et à consistance passablement dure, dont le grand axe est parallèle à la ligne blanche. La tumeur s'étend jusqu'à la ligne médiane et est placée en grande partie au-dessous de l'ombilic. La peau à son niveau est normale et mobile. La tumeur qui siège dans la paroi du ventre se laisse saisir assez facilement sur les côtés pendant que les limites supérieure et inférieure sont indistinctes. Latéralement aussi on obtient un peu de mobilité.

Opération le 30 juin 1878. — Par une incision verticale sur la partie élevée de la tumeur, on voit qu'elle est couverte d'une mince couche de muscles verticaux et qu'elle est entourée par une capsule conjonctive qui en haut et en bas adhère si fortement au muscle droit que l'adhérence doit être séparée avec des ciseaux. En général les adhérences sont assez lâches.

Énucléation de la tumeur. — Au fond de la perte de substance

(1) In Herzog., Fibrome der Bauchdecken. Munich, 1833.

dans l'étendue de la paume de la main le péritoine intact et mince comme une fadlle de papier s'élale au jour. Suture, drain. Pansement antiseptique. Pendant toute la durée de la plaie, bon état continu. Seulement il fallut pendant deux jours cathétériser la malade; le jour d'après l'opéi-ation, il y eut une légère élévation de température. La plaie guérit par première intention sur toute son étendue en deux pansements. Au troisième jour, les drains furent enlevés. An 15 juillet, la malade sortit avec un bandage.

La tumeur fut reconnue au microscope comme un pur fibrome.