OBSERVATIONS D'ABLATION AVEC MORCELLEMENT

Observation LVIL — Fibrome implanté à la face externe du péritoine, au-dessus de V arcade crurale chez une femme enceinte de sept mois. Ablation. Guérison. Accouchement à terme, par Péan (1).

L... (Marie), 28 ans, couturière, entre le 27 août 1875, salle Sainte-Marthe, n° 67.

Menstruation régulière depuis l'âge de 17 ans. Deux grossesses à terme et deux avortements.

Il y a trois ans, à la suite de sa dernière grossesse, elle remarqua vers l'extrémité externe de l'arcade crurale une grosseur du volume d'une noisette, indolente et dont elle ne se préoccupa pas. Pendant deux ans cette tumeur resta stationnaire. Au commencement de la troisième année, elle grossit rapidement et s'étendit surtout dans le «ens transversal. Cet accroissement inquiéta la malade qui consulta plusieurs chirurgiens français et étrangers : tous furent d'avis qu'il fallait enlever proraptement cette production; mais la malade, qui refusa d'aboi-d l'opération, a tellement souffert depuis six .mois, qu'elle la réclame aujourd'hui.

Nous voyons à la partie inférieure de l'abdomen, immédiatement au-dessus de l'arcade crurale droite, une tumeur bien limitée, ovoïde, dont la grosse extrémité se dirige en bas et en dedans. Sa direction €st sensiblement parallèle à celle du ligament de Fallope ; elle forme une saillie de 5 centimètres dans sa plus grande épaisseur. Son grand axe, oblique d'arrière en avant, de haut en bas et de dehors €n dedans, présente une longueur de 18 centimètres et s'étend de la partie moyenne de la crête iliaque jusqu'au niveau du bord externe du muscle droit du même côté. Son petit axe presque vertical a dans sa plus grande étendue 7 centimètres. Elle est manifestement située dans les couches profondes de la paroi abdominale ;

(1) Tumeurs abdominales, 1880, et Leçons de clinique chirurgicale, 1875-1876.

DE l'extirpation. SES DIFFICULTÉS. 23T

on voit qu'cUe'a refoulé successivement les muscles qui la recouvrent pour devenir sous-culanée.

Située d'abord assez loin de l'os iliaque, elle s'accole aujourd'hui à son bord supérieur. Au palper, elle est dure, solide, résistante,, bosselée; ses bosselures sont larges et séparées par des sillons peu profonds ; de plus elle est irréductible et ne présente aucune trace de fluctuation. Les téguments qui la recouvrent sont sains, glissent facilement à la surface et n'offrent ni changement de coloration, ni élévation do température, ni vascularisation apparente. Elle adhère intimement aux parties profondes, est le siège de douleurs vives, lancinantes, qui reviennent par accès, et cessent pour reparaître à la suite d'un mouvement brusque, d'une pression légère ou même spontanément.

Néanmoins l'état général est bon et nous ne trouvons aucune complication du côté des ganglions de l'aine ni des voies digestives.

II s'agit manifestement d'une tumeur fibreuse, qui a pris naissance sur le péritoine, à la face externe duquel elle adhère par un, pédicule élargi et qui a peu à peu refoulé le tissu cellulaire et les. muscles de la paroi abdominale (grand oblique, petit oblique e transverse) avant de faire saillir la peau.

L'ablation est urgente.

4 septembre. — Au moyen du bistouri, nous faisons une incision de- 12 centimètres parallèlement au grand axe de la tumeur, nous mettons à nu les plans musculaires de la paroi abdominale, auxquels elle est reliée par des tractus fibreux résistants ; nous disséquons avec soin en commençant par la face antérieure et la périphérie. Dès que la tumeur est en partie énucléée, des aides la saisissent avec des. pinces de Museux pendant que nous continuons à la disséquer jusqu'au péritoine. Nous reconnaissons alors qu'elle contracte avec la face externe de cette séreuse des adhérences étendues. A ce moment la difficulté augmente, et pour plus de siiretd nous coupons le pédicule dans le but de mieux voir- et de mieux ménager le péritoine,'' nous trouvons que la portion adhérente forme une lame d'un demimillimètre d'épaisseur, qui appartient plutôt à une sorte d'enveloppe propre qu'au péritoine lui-même. Aussi nous nous contentons de la disséquer sans exciser ce dernier. Des pinces hémostatiques appliquées sur les vaisseaux, qui sont du reste peu abondants, au fur et il mesure qu'on les rencontre, permettent d'opérer à sec. Les lèvres de la plaie sont ensuite réunies par quelques points de sutures sauf cl la partie déclive, où nous laissons les pinces à demeure et un tube élastique fenètré pour faciliter l'écoulement du pus. L'adhérence au feuillet fibreux du péritoine est de forme quadrilatère; elle a 10 centimètres de longueur, 4 centimètres de largeur. Nous aurions

pu, comme Nélalon, exciser la portion du péritoine adhérente à la tumeur et en faire ensuite la suture; mais cette pratique serait inutile et d'autant plus dangereuse que la malade est dans un état de grossesse avancée.

A la coupe, la production morbide est lisse, peu vasculaire, très dense, résistante, blanc nacré, d'une dureté fibreuse ; quelque temps après son exposition à l'air, e}le devient rosée. La surface extérieure est ovoïde et lobulée à sa grosse extrémité.

Le microscope montre que la tumeur est constituée par du tissu fibreux dont la vascularisation est appréciable vers la superficie, et que vers le centre elle contient des éléments embryonnaires, dont quelques-uns sont simplement sphériques et nucléaires, dont les autres sont fusiformes.

L'opération terminée, nous appliquons des compresses alcoolisées et un appareil ouaté. Le lendemain nous retirons les pinces. Nous changeons chaque jour le pansement ouaté et alcoolisé. Pas d'accidents consécutifs. Réunion dès le deuxième jour : appétit excellent nuits calmes, pas de fièvre.

La malade sort le 8 octobre.

Deux mois après, un de nos confrères distingués de Lyon nous écrit que la malade vient d'accoucher heureusement et à terme dans son service d'hôpital.

Observation LVin, — Fibro-sarcome volumineux de la paroi abdominale, proéminant beaucoup du côté de la cavité. Ablation sans ouverture du péritoine, malgré une dissection difficile. Guérison, par Terrillon. Thèse deDAMALix, 1886, Paris, et Soc. de chirurgie, 1885, et Bulletin général de thérapeutique, 1886.

M""" M..., âgée de 27 ans, est grasse et bien portante; elle a eu un enfant il y a trois ans. Aucun antécédent héréditaire.

Au mois de novembre 1884, elle s'est aperçue d'une petite tumeur de la grosseur d'un petit œuf, située dans la paroi abdominale, audessus de l'aine, vers l'épine iliaque antérieure droite, ne donnant ni gêne ni douleur. Cette tumeur augmenta progressivement. Vers le sixième mois, la tumeur devint gênante, douloureuse, et après quelque temps, elle empêcha la malade de vaquer à ses occupations de journalière.

La tumeur, au mois de novembre, à l'entrée dans mon service à la Salpêtrière, avait le volume d'une tète d'adulte. Elle faisait une saillie peu prononcée sur l'abdomen, mais, par lè palper, on constatait qu'elle était très grosse, oblongue dans le sens transversal, et paraissait plonger dans le bassin et la fosse iliaque.

DE l'extirpation. —