COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE L OPÉRATION
Observation LXX. — Tumeur prépéritonéaîe, par Buntzen {\).
Ehui L..., femme d'un carrossier, âgée de vingt-sept ans, fut reçue dans le Friedriks hospital le 3 septembre 1864. La malade avait toujours joui d'une bonne santé. Elle a accouché de quatre enfants, la dernière fois, il y a quatre mois. Il y a un an elle découvrit une tumeur entre son ombilic et le rebord droit de ses côtes. Celle-ci a grossi dans la suite jusqu'au volume actuel, sans lui causer beaucoup de gêne, toutes ses fonctions se faisaient régulièrement. Il y a maintenant, au côté droit de l'abdomen, une tumeur qui s'étend du bord inférieur des côtes à la ligne blanche, puis en bas et en dehors, sur une étendue de six pouces dans tous les diamètres.
La face extérieure de la tumeur est arrondie et bombée, tandis que la face interne paraît être plus plate. La tumeur est très dure et solide au toucher, sans parties molles. Elle est légèrement inégale à sa surface et n'est douloureuse qu'à une forte pression. Elle se déplace facilement au-dessus des organes sous-jacents, aussi elle ne semble pas venir des viscères. EUe^e laisse moins déplacer en haut et en bas. Dans ces mouvements on remarque de la tension dans les muscles abdominaux. La peau est mobile au-dessus de la tumeur, un peu moins sur la partie centrale qui est la plus proéminente. Quand la malade se relève dans le lit, on voit la tumeur s'avancer rapidement et la peau se tendre par la contraction du muscle droit de l'abdomen. La malade n'a jamais eu de douleurs, se porte tout à fait bien. Elle a exprimé à plusieurs reprises le désir d'être soumise à l'opération, à cause du progrès de son mal.
Le 6 septembre. — Extiipation. Incision longitudinale qui divise les muscles amincis et les aponévroses. La tumeur, bien encapsulée par une membrane celluleuse, est dégagée avec beaucoup de précaution des tissus adjacents, surtout en arrière où elle était en contact immédiat avec le péritoine peu épaissi, couvert seulement de quelques filaments du fascia transversalis. Par son bord, la tumeur pénétrait dans la gaine du muscle droit; en haut, elle recouvrait les côtes où elle avait un pédicule un peu charnu et musculaire qui se mêlait aux digitations du grand oblique. L'hémorrhagie fut légère.
La plaie fut réunie exactement par des sutures, on comprima par une ceinture et on administra la glace en pilules.
La tumeur extirpée, de forme ovale, avait 5 pouces de large, 4 de long, 3 d'épaisseur (lo centimètres sur 12 et 9.) Elle pesait 1 livre 3/4, sa surface était lisse, elle était enveloppée d'une capsule fibreuse dont l'extérieur portait la trace de muscles en dedans et en haut principa-
(I) Hospital Tidende. lie année, 40-41.
lement. Elle avait une consistance fibreuse et solide et paraissait ù la coupe être de nature fibreuse. Une partie était formée de zones concentriques, une autre de travées courant en long et en large. Par endroits, entre les tissus fibreux, elle était plus diaphane, plus molle et plus facile à gratter. Sous le microscope, elle montrait du tissu fibreux principalement ; en quelques endroits il était le seul tissu constituant; dans les parties plus molles il y avait des cellules organiques des muscles à grands noyaux ovales ayant deux ou trois nucléoles (1). On trouvait çà et là des fibres conjonctives s'entre-croisant. Dans les résidus des grattages on trouvait des fibres musculaires lisses et des noyaux en abondance.
Le 9. — Hier la malade a eu quelques vomissements; dans la nuit elle n'a pas dormi. Respiration courte et pressée. Pouls, 120'"-130'*. L'abdomen est un peu tympanique à sa partie inférieure et droite et un peu douloureux. Pas de selle.
Le 8. — Nuit fiévreuse, sans sommeil; pas de nausées et vomissements; abdomen sans changement. L endolorissement se borne à la moitié droite. Respiration toujours fréquente et anxieuse, teint un peu jaune pâle. Pouls, 120°, très faible. Après avoir défnit le bandage, on trouve la plaie sans suppuration avec quelques taches érytliémateuses .
Le 9. — Les douleurs et la tension du ventre augmentent. Inquiétude, anxiété, abattement, délire. Pouls, 136°. Rétention desselles et de l'urine, puis coUapsus, vomissements incessants, pouls imperceptible ; mort le quatrième jour à 8 heures du soir.
Autopsie interdite.
Observation LXXL — Fibrome intra-abdominal adhérent au muscle droit; ablation, giu'rison, par Baker Brown (2).
Madame Q., de Vigo, Espagne, trente-six ans, mariée, est mère de trois enfants, dont le plus jeune a trois ans. 11 y a quatorze mois que l'on découvrit sa tumeur, alors du volume d'une noix. Presque aussitôt, le chirurgien espagnol qui soignait cette dame tenta de reniever par incision cruciale et dissection des lambeaux, mais ce fut sans succès, et à la suite elle prit un accroissement rapide. Sur la recommandation d'un de mes anciens malades, à Vigo, elle vint dans ce pays-ci pour être opérée par moi, si je le jugeais convenable, et fut
(1) Buntzen nous semble confondre ici les fibres musculaires lisses avec les corps fusifonnes du tissu conjonctif.
(2) Intra-abdominal Fibro'id tumour attached ta the reclus muscle successfully removed, Médical Times and Gazette, 1870. Cette tumeur, malgré le titre donné par Baker Brown, est très probablement un fibrome de la paroi abdominale. On peut expliquer l'adhérence qu'elle présentait avec l'épiploon par la tentative opératoire dont elle a été l'objet.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 309
confiée aux soins de mon ami, le D' Fraser. Durant mon absence momentanée, deux éminents chirurgiens et deux ou trois médecins de Londres furent consultés. Ils diagnostiquèrent un fibroïde, issu des parois abdominales, mais, à l'exception du D'oeil. Murray, ils jugèrent son ablation trop dangereuse à tenter; à mon retour en ville, j'examinai le cas avec beaucoup de soin sans écouter les opinions de ceux qui avaient déjà fait cet examen. Je trouvai une tumeur à égale distance de l'ombilic et du pubis, environ du volume d'une tète de fœtus de sept mois. Par son extrémité inférieure, elle était très peu distante de la vessie quand celle-ci était pleine. Elle se mouvait dans l'abdomen, mais était solidement attachée à ses parois'; mon opinion fut qu'elle s'était développée dans les parois de l'abdomen, qu'elle était de nature fibroïde, que, à cause de son accroissement rapide, elle intéresserait bientôt les intestins, et à moins d'extirpation, terminerait la vie du malade en deux ou trois ans. Je le confesse, je vis certainement de grandes difficultés dans la méthode à suivre, mais je ne considérai pas l'opération comme impossible et j'exprimai ma volonté d'opérer du consentement des intéressés. On peut remarquer que la tentative faite pour enlever cette tumeur avait seulement eu pour effet de rendre ses adhéi'ences abdominales plus solides. L'opération fut différée un jour ou deux à cause d'un rhume dont souffrait la malade. Je pris encore l'avis d'un autre chirurgien qui se montra encore défavorable à mon opération. Le 20 octobre 1860, je procédai à l'opération assisté des D" Routh, Fraser, Holt Dunn et Archer ; le chloroforme étant administré par le D'' Neale.
La malade fut mise dans la position d'une ovariotomie et la vessie vidée ; je poussai alors un cathéter jusqu'au fond et trouvai que l'extrémité inférieure de la tumeur descendait a moins d'un pouce de la vessie ; je disséquai avec soin par en bas à travers une épaisse couche de graisse jusqu'à ce que je pusse engager mon doigt sous l'extrémité de la tumeur. Je la trouvai presque libre d'adhérence avec les intestins, bien qu'ils fussent comprimés par elle ; mais sa base adhérait aux parois du ventre et au muscle droit son point d'origine, si fortement qu'elle était presque impossible à détacher. Alors, je mis à exécution ma première idée de faire à travers les parois deux incisions eUiptiques, qui, passant à un pouce de son centre, se rejoindraient auprès de l'ombilic. A gauche, une partie du muscle droit qui entourait la tumeur fut coupée, ensuite je trouvai une large surface de l'épiploon adhérente à son extrémité supérieure dans une étendue de 6 pouces sur 4. Celui-ci fut pincé dans le clamp et brûlé au cautère. Enfin la tumeur fut enlevée et la plaie suturée aux fils d'argent. Une seule artère dut être fiée. L'opération avait duré une demi-heure sous le chloroforme.
Lci malade se remit bien des suites et n'eut pas de nausées. Elle fut nourrie par des lavements de thé de bœuf et eut la permission de boire de l'eau d'orge et de pain rôti. Elle passa une bonne nuit, mais fut un peu inquiétée par un retour de rhume avec symptômes de bronchite.
Le 21. — La nuit se passe bien; la malade a uriné plusieurs fois en petites quantités ; mais le soir, la bronchite a fait des progrès.
Le 22. — Le lendemain soir, on constate en outre de l'aggravation de la bronchite, une légère sensibilité de l'abdomen, un empâtement circonscrit à l'extrémité inférieure de l'incision. La plus basse suture est enlevée, la sonde introduite ramène du pus fétide et un drain est laissé dans le trajet.
Le 23. — Aggravation, vomissements fréquents; abdomen tympanique et douloureux.
Le 24. — Le jour suivant du pus s'écoule par l'ouverture et la malade se trouve mieux; les dangers de péritonite sont finis. La bronchite s'améliore peu à peu, la malade guérit en quatre semaines. Elle quitta Londres le 10 décembre pour retourner à Vigo.
La tumeur, qui pesait 20 onces = 600 grammes, a été examinée au microscope, et sa structure fut trouvée être de nature fibroïde sans révéler autre chose que ce qui est habituel dans les produits de cette nature.
Observation LXXIL — Gros fibrome de la paroi abdominale antérieure plongeant dans la cavité abdominale. Opération. Guêrison. — Recueilli par Gersuny, dans la clientèle du professeur Billroth (1).
Le fait rapporté ci-dessus rappelle un autre cas observé dans la clinique de M. le professeur Billroth, et qui fut publié par Gussenbauer ( Wiener med. Wochenschrift, 1873). 11 se distingue de tous par la grosseur considérable de la tumeur, par son énorme richesse vasculaire, par l'étendue du lambeau de péritoine enlevé pendant l'opération.
Madame B... D... de C..., âgée de vingt-quatre ans, est accouchée trois fois : cinq ans, trois ans et demi et six mois auparavant. Elle était habituellement de bonne santé jusqu'à il y a deux ans, époque où elle découvrit, par hasard, une tumeur dure et ronde qui siégeait près de l'épine antérieure et supérieure de l'ihum dans le flanc droit, et qui ne se laissait pas éloigner des os.
(1) Wiener med. Wochenschrift, 1874, n» 36.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'opÉRATION. 311
Cette tumeur ne lui causait aucun malaise; mais elle s'accrut peu à peu, et la malade vint, dix-huit mois avant ce jour, consulter le professeur V. Braun, puis le professeur Billroth. La tumeur avait alors le volume d'un poinjE; d'adulte ; elle était ronde, dure, et semblait envoyer un prolongement vers la profondeur du bassin.
On ne pouvait, avec certitude, établir si la tumeur partait de la face postérieure de la paroi abdominale, ou bien du périoste, ou des aponévroses de l'os iliaque. Elle semblait, du moins à cette époque, fortement proéminer dans la cavité du ventre.
L'extirpation parut assez dangereuse, et comme, d'autre part, la tumeur ne déterminait aucun trouble, et qu'on «'avait aucune indication sur la rapidité de son évolution, toute opération fut pour le moment repoussée.
Une grossesse, qui survint bientôt après, eut son cours normal ; mais Taccouchement fut laborieux. Pendant et après cette grossesse, la tumeur augmenta rapidement de volume et commença à devenir gênante par son poids. A cette gêne s'ajoutèrent dans les derniers temps des douleurs irradiées dans la jambe droite. La malade se détermina à revenir à Vienne pour demander de nouveau conseil sur ce qu'il y avait à faire. Vers le milieu de mai, il y eut une consultation entre les professeurs Dumreicher, V. Braun, Billroth et le D'' Mandl. Il fut convenu qu'il n'y avait pas d'autre secours à donner que l'opération, car d'après la marche actuellement assez rapide de la maladie, la malade périrait bientôt dans le marasme; d'un autre côté, la guérison complète était possible par l'opération; cependant celle-ci était jugée dangereuse tant à cause de Thémorrhagie que de l'ouverture nécessairement considérable du péritoine.
Après quelques jours de réflexion, la malade se décida à l'opération, qui eut lieu dans la maison de santé du D"" Eder, le 29 mai, en présence de V. Braun, Chrobak et Mandl, et de plusieurs médecins du dehors. L'état des forces de la malade, chétive et pâle d'aspect, laissait à désirer. Quant à la tumeur, voici ce qu'elle était :
La moitié droite du ventre était soulevée par une tumeur arrondie, plus grosse qu'une tète d'adulte, laquelle s'étendait du bord inférieur du thorax au pli de l'aine qu'elle débordait; ses limites latérales étaient marquées par la ligne axillaire antérieure d'une part, et d'autre part, vers le plan médian par la ligne blanche, ou mieux par la ligne pigmentée qui lui correspond et qui était reportée à deux pouces vers la gauche : à son niveau, la tuméfaction cessait assez brusquement. La peau qui recouvrait la tumeur était très tendue; elle était un peu mobile et parcourue par de nombreuses circonvolutions veineuses, saillantes comme le doigt et fortement distendues.
La tumeur paraissait siéger en partie immédiatement sous la peau.
et en partie s'enfoncer profondément dans l'abdomen; elle était globuleuse, lisse à sa surface et de consistance ferme; elle n'était que très peu mobile de haut en bas et latéralement. 11 était à peine possible de se faire une idée nette de son point d'origine et de ses rapports anatomiques actuels. Les explorations antérieures avaient fait supposer que cette tumeur pourrait bien, vers les parties profondes, tenir par un pédicule à la face interne du bassin; la dilatation des veines et les douleurs dans la jambe permettaient de penser que, dans le bassin, elle pouvait être adhérente aux gros vaisseaux et aux nerfs; mais, d'autre part, l'absence d'œdème à la jambe droite et le pouls de l'artère fémorale qui avait conservé sa vigueur, combattaient cette opinion. Ces difficultés du diagnostic auatomo-topographique motivaient les plus minutieuses précautions avant l'opération, et elles tirent une impression de malaise étrange sur tous les assistants. Chacun avait sur les lèvres cette question : « Qu'en va-t-il résulter? Quelle sera la terminaison? »
Après que la malade eut été chloroformisée, une incision cutanée, correspondant à la ligne blanche, fut faite de Tombilic à la symphyse; du milieu de cette première incision, une seconde fut pratiquée perpendiculairement à la première, au niveau de la partie la plus saillante de la tumeur. A ce moment, les veines cutanées qui avaient été coupées saignèrent abondamment et on fut obligé de les ligaturer. La tumeur se montra alors, encore revêtue par la gaine fortement tendue et tiraillée en éventail du muscle droit de l'abdomen ; celle-ci ayant été sectionnée, la tumeur apparut à découvert ; sa surface était sillonnée par de grosses veines fortement distendues, dont les minces parois avaient été éraillées çà et là par l'arrachement de la gaine du muscle droit de l'abdomen, et qu'il fallut ligaturer pour éviter une hémorrhagie plus considérable.
Le muscle droit de l'abdomen, du côté droit, était envahi par la graisse et refoulé vers la gauche ; il reposait en partie sur la tumeur, sous le bord de laquelle on pouvait cependant pénétrer assez profondément de tous les côtés.
Le feuillet postérieur de la gaine du muscle droit apparut alors intimement adhérent à la tumeur ; il semblait être le point d'origine de la néoformation ; aussitôt qu'il eut été incisé, la tumeur put être portée en dedans et en arrière et séparée en partie du péritoine ; mais bientôt on rencontra des adhérences solides, et tout espoir d'épargner le péritoine fut écarté. Comme la malade s'affaiblissait à vue d'oeil par l'hémorrhagie veineuse qui persistait, en dépit des éponges fortement pressées au moyen desquelles on cherchait à l'arrêter, l'opération fut terminée le plus promptement possible, en excisant la partie du péritoine qui adhérait étroitement cà la tumeur, et en dé-
COMPLICATIO^^S IMMÉDIATES DE l'opÉRATION. 313
truisiint par quelques incisions rapides les dernières adhérences de la tumeur aux muscles des parois abdominales. Par la perte de substance grande comme la main faite au péritoine, on vit l'épiploon qui recouvrait complètement la masse intestinale. Immédiatement, l'un des assistants couvrit l'ouverture de ses deux mains, afin d'empêcher la hernie de l'intestin et la pénétration du sang a l'intérieur. L'hémorrhagie, que les dernières incisions avaient rendue très abondantes, put alors être promptement arrêtée au moyen de pinces à verroux et de ligatures.
Il est à propos de faire remarquer ici, dès à présent, que pendant toute cette opération, il y eut à peine une seule grosse artère qui donnât du sang ; et cependant, la perte de sang par les veines fut très considérable, à cause de leur dilatation énorme et des déchirures de leurs parois, à cause aussi de l'insuffisance de leurs valvules. On enleva les lambeaux superflus de la gaine antérieure du muscle droit, puis on passa à la réunion des lèvres de la plaie : on fit en sorte, à la partie supérieure, de ne prendre dans les sutures que le péritoine seul, et on y réussit quoiqu'avec une certaine tension de la séreuse, en dépit de sa grande perte de substance; au contraire, dans les parties inférieures, où l'ablation du péritoine avait été bien moins considérable, on comprit dans les sutures toutes les couches de la paroi abdominale. Les bords cutanés de l'incision vers la partie supérieure furent ensuite recousus à part, et les bouts de fils des sutures péritonéales attirés au dehors. La peau du ventre formant alors à droite une sorte de poche flasque et pendante, on y fit dans les parois les plus déclives une incision dirigée de bas en haut; on y introduisit deux tubes à drainage qui traversaient en divergeant la cavité de la plaie et vinrent sortir, l'un à l'extrémité supérieure, et l'autre à l'extrémité inférieure de l'incision médiane.
Enfin l'incision transversale fut recousue à son tour, et un troisième drain y fut introduit par l'extrémité latérale.
La tumeur se trouva être un fibrome vrai; elle pesait 9 livres et demie. Après l'opération , la malade était dans un état d'anémie profonde; le pouls radial était à peine sensible; sa fréquence atteignait 140°.
On lui donna du café noir et du vin ; de plus, on lui enveloppa de bandes bien serrées les membres inférieurs à partir des orteils, pour ramener le sang des extrémités vers les organes centraux ; on employa une bande de toile pour la jambe droite, et pour la jambe gauche une bande élastique. Cette dernière, au bout d'une demi-heure, était deveime intolérable ; le pied et la moitié inférieure de la jambe se trouvaient anesthésiés, ou du moins insensibles aux piqûres d'aiguille. La bande élastique fut pour cette raison remplacée par une
bande non élastique. Au bout d'environ deux heures, le bandage fut enlevé. Cependant le pouls s'était graduellement relevé, et vers le soir, il était redevenu assez vigoureux. Dans le courant de l'aprèsmidi, la malade vomit deux fois, et elle eut vers le soir un frisson d'un quart d'heure, mais sans élévation de température.
30 mai. — Le matin, la température était de 37», 6, le soir, elle atteignait 39°, 6; en même temps le pouls était resserré. Les sutures de la partie inférieure de la plaie, qui étaient fortement tendues, furent enlevées ; et comme on craignait que le produit de sécrétion de la plaie n'allât se collectionner dans la cavité pelvienne, pour s'y opposer on détruisit l'affrontement des bords de la plaie vers son angle inférieur, le bord libre de l'épiploon fut légèrement repoussé, et au moyen du doigt refoulé jusqu'en arrière de la vessie, et cependant aucun produit de sécrétion ne s'écoula. On fit dans la cavité de la plaie et au moyen des tubes à drainage de fréquentes injections d'eau tiède ; les jours suivants, on fit deux fois par jour des injections avec le mélange suivant : teinture d'iode, une drachme, eau une livre, et glycérine.
31 mai. — A deux endroits, les replis pendants de la peau étaient agglutinés, tuméfiés et rouges ; après qu'on en eut enlevé les points de suture, il s'en écoula une sérosité un peu rougeâtre. La température du soir s'éleva à 39'',4.
l*"" juin. — Les autres sutures furent enlevées. La tuméfaction des replis cutanés avaient diminué, le pouls était fort, plein, la température ne dépassait pas 38'',4, et les jours suivants elle rentra dans les limites normales. La suppuration était abondante, et l'issue du pus était libre.
8 juin. — La malade reprit de la fièvre, et à deux reprises, après une température normale du matin, elle eut une température du soir assez élevée (40°, 4). Enfin le 19 juin, une évacuation abondante de pus se fit parle vagin, et fut suivie d'une chute rapide de la fièvre.
La plaie sur la ligne médiane était de nouveau en partie disjointe, mais elle avait très bon aspect; elle était couverte de nombreuses granulations et diminuait rapidement d'étendue, grâce à des bandelettes de sparadrap qui en maintenaient les lèvres rapprochées.
La poche cutanée, flasque et vide, qui pendait vers le côté droit et y formait un repli large et semi-lunaire, se souda bientôt aux parties molles sous-jacentes ; les surfaces adossées se confondirent en une même cicatrice, en sorte qu'il ne resta plus qu'un bourrelet cutané, de consistance ferme, large de deux doigts, qui descendait delà région épigastrique presque jusqu'à la symphyse des pubis en décrivant un arc à convexité externe.
6 juillet. — Après des douleurs ressenties pendant quelques jours,
CONPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 315
dans le fond de la région épigastrique, une nouvelle évacuation du pus se fit par le vagin. Alors les douleurs cessèrent de nouveau. Le 9 juillet, la malade quitta la maison de santé du D"- Eder, avec une plaie complètement guérie, la cicatrice protégée par un bandage abdominal, et elle retourna dans son pays.
Dans ce bandage abdominal est enchâssée une pelote résistante qui correspond au point où les muscles abdominaux ont été excisés, et qui a pour but de s'opposer à la production d'une hernie ventrale.
La peau du ventre qui correspondait à la tumeur avait fini par revenir sur elle-même, au point de ne plus former de plis.
Outre l'abcès formé dans la cavité rétro-utérine, entre les plis de Douglas, la convalescence fut encore troublée par un peu de paresse intestinale, probablement liée à. l'abcès ; elle céda aux lavements et aux purgatifs légers.
Ce qui nous parait le plus digne de remarque dans le cas ci-dessus, c'est que : 1° la tension du péritoine à la suite de la suture comblant le vide produit par la perte de substance, n'a pas eu de suites fâcheuses, et 2" que la compression des membres inférieurs au moyen de bandes (et cela conformément à une bien ancienne opinion, ramenée du reste assez récemment sur le tapis à propos du procédé d'Esmarch) semble avoir contribué puissamment au rétablissement rapide de la malade épuisée par une perte de sang considérable.
Observation LXXIII. — Un cas de fibrome bilatéral des parois de r abdomen, par Gr^tzer (1).
Dorothea Dittrich est âgée de trente-trois ans, veuve depuis quelque temps. Elle a toujours été bien portante. Elle a été menstruée régulièrement depuis l'âge de vingt ans sur le type à quatre semaines. Elle a accouché deux fois, la dernière il y a trois ans ; grossesse, accouchement et suites furent normales. 11 y a deux ans et demi, la malade sentit des deux côtés du ventre des tumeurs de l'étendue de la paume de la main; ces deux tumeurs étaient mobiles sous la peau et non douloureuses. La peau à ces deux endroits était d'apparence convenable. Depuis cette époque, les deux tumeurs s'accrurent doucement, mais continuellement sans douleurs et sans atteinte de l'état général. La malade travaillait après comme avant, c'est seulement dans ces derniers temps qu'elle se plaignit de poids et de tension dans le ventre.
(1) Die fjindegewebegen Neubildingen der Bauchwand. Ein Fall von doppelseitigen Fibroid in den Bauchdecken, Inaug. Dissert. Breslau, 22 Juli
Étal au 29 ocLobre 1878 :
Femme d'aspect anémique. Klle montre sur la paroi antérieure de son ventre, très irrégulièrement déformé, une tumeur plus grosse qu'une tète d'enfant, à droite, et une deuxième tumeur plus petite, à gauche. Les deux tumeurs sont séparées par un sillon formé par la ligne blanche et l'ombilic. La tumeur droite est solidement unie avec le tissu conjonctif sous-cutané; à gauche, la peau se laisse partout soulever. Les tumeurs se laissent déplacer avec la paroi abdominale. La droite atteint jusqu'au bord libre des côtes et l'extrémité supérieure du muscle droit passe au-dessus d'elle.
Lçi tumeur gauche est ovoïde, plus plane, de l'étendue de la main ; son grand axe est placé obliquement, à son extrémité supérieure s'ajoute un petit noyau. Les deux tumeurs sont séparées des fosses iliaques; entre la tumeur et la partie antérieure du bassin est un espace de trois doigts, où l'on sent à gauche la gaine du muscle droit de l'abdomen passer sur la tumeur.
Utérus en rétroversion, mobile, sans adhérence avec les tumeurs; ovaire gauche un peu grossi, irrégulier ; ovaire droit non appréciable.
La consistance des deux tumeurs est solide, dure et égale.
Diagnostic. — Tumeurs fibreuses de la gaine du muscle droit de l'abdomen. Usure probable de la paroi postérieure de la gaine du côté droit.
30 septembre à 9 heures du matin. — Opération de la tumeur droite. Spray phéniqué. Bonne narcose combinée. On procède immédiatement à l'ablation de la plus grosse tumeur à droite. Une incision verticale sur la partie saillante de la tumeur, parallèle à la ligne blanche, de longueur suffisante, divise la peau fortement amincie; le couteau entre de temps en temps dans la tumeur, qui saigne abondamment. En décorticant la peau, on trouve le tissu graisseux souscutané toujours plus aminci dans l'angle inférieur de la plaie ; la tumeur est un peu lobulée et l'on voit le droit se perdre sur ses enveloppes. Les faisceaux du droit sont écartés en dehors comme en dedans, ils forment une ombelle qui embrasse la tumeur. A l'extrémité supérieure, le muscle est plus compacte, les faisceaux sont peu écartés les uns des autres et s'étendent sur la face extérieure de la tumeur. En haut, cette dernière touche partiellement aux fosses côtes; en bas, elle descend jusque auprès du bassin; en dehors, elle atteint la crête iliaque, et en dedans la ligne blanche. Elle est partout entourée de muscles et de leurs enveloppes. Seulement, la partie musculeuse voisine de la ligne blanche est très mince, réduite aux aponévroses et à quelques fibres. En dehors, au contraire, elle est très épaisse parce que les muscles obliques, transverses et droits sont refouhés l'un contre l'autre. La face postérieure de la tumeur repose sur
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION 317
la séreuse qui peut être facilement séparée à l'aide de la main. I.a tumeur est implantée cà l'intérieur des gaines des muscles entre les aponévroses profondes et superficielles.
L'extirpation fut entreprise, par M. le conseiller Spiegelberg, de la manière suivante : après avoir libéré l^i peau à l'aide du doigt et du manche de scalpel, il poussa sur la ligne blanche jusqu'au péritoine. Il décortica la tumeur pas à pas sur cette membrane, coupant au bistouri et aux ciseaux les adhérences musculaires, liant les vaisseaux jusqu'à libération complète de la tumeur. Parmi les plus importants vaisseaux qui donnèrent, il n'y eut que l'épigastrique, lors de la section des adhérences musculaires inférieures, et une branche de la mammaire, à la partie supérieure. La plaie était énorme. Le péritoine demeuré intact, bombait sous l'action des intestins. Une série de vaisseaux durent être liés, principalement en dehors, dans les muscles déchirés. Après rectification des bords déchirés, la blessure fut fermée par huit sutures profondes et une rangée de sutures superficielles en bouton. On ne réussit pas à suturer les muscles déchirés et à recouvrir ainsi le péritoine, parce que, à cause de la trop grande tension, les sutures déchiraient les muscles. Avant la fin des sutures, un tube à drainage fut placé dans toute la longueur de la plaie, son extrémité sortait aux angles supérieur et inférieur. Pansement antiseptique. La tumeur de gauche ne fut pas enlevée ce jour-là, parce que l'opération avait duré une heure et demie et que la tension de la plaie était marquée ; une opération longue, vraisemblablement aussi longue dans une région voisine, ne semblait pas indiquée.
Poids de la tumeur, un kilogramme.
30 octobre, matin, 9 heures. — Changement de pansement. Nettoyage. Un peu de liquide, sans odeur.
Prescription. Teinture d'opium.
3 novembre. — Changement de pansement avec spray phéniqué ; pendant le nettoyage à l'acide phénique il sort de l'angle inférieur de la plaie une petite quantité de pus louable. Ventre non ballonné, aucune sensibilité, fièvre intermittente. Excitations de toux pénibles, à cause d'une bronchite diffuse à droite. Ordonnance. Inf. Ipécacuanha. Teinture d'opium.
5 novembre. — Changement de pansement, légère suppuration de l'angle inférieur de la plaie; enlèvement des sutures supérieures; drain raccourci, ne sort plus qu'à la partie inférieure. En retirant le drain, les lèvres de la plaie s'écartent un peu à la partie inférieure. Rapprochement avec des bandelettes agglutinatives. L'état général de la malade n'est pas atteint par sa bronchite.
7 novembre. — Pansement et nettoyage. Suppuration modérée, superficielle cependant, mais d'assez mauvaise odeur; du reste, bon as-
pect de la plaie. Les sutures sont toutes enlevées. Ventre non ballonné, non douloureux; encore un fort catarrhe bronchique, pas de fièvre.
9 novembre. — La surface péritonéale n'est pas encore collée à la paroi abdominale. Faible suppuration des piqûres supérieures et de l'angle inférieur.
12 novembre. — Pansement. Le péritoine et la paroi sont en grande partie soudés. La sonde ne peut être introduite que dans le milieu, dans une cavité étendue par en haut. Tout est fermé à droite et à gauche. La bronchite a cédé. Cautérisation des angles de la plaie au nitrate d'argent.
13 novembre. — Iode au pinceau sur les angles de la plaie.
15 novembre. — Toujours de la suppuration des angles. Cautérisation au nitrate.
18 novembre. — Pas de suppuration, bonne granulation,
21 novembre. — Fermeture progressive des angles.
25 novembre. — Angle inférieur presque fermé.
30 novembre. — La malade est abandonnée jusqu'à nouvel ordre.
Le 18 février, la blessure est complètement cicatrisée. La tumeur gauche n'atteint pas jusqu'à la cicatrice. Elle mesure sur la ligne ombilicale, de haut en bas, la longueur de la main ; elle atteint les fausses côtes et présente transversalement la largeur d'une main. Elle est discoïde avec la surface convexe bosselée, saisissable, mobile.
Le 1 9 février on entreprend Vablation de la tumeur gauche avec les précautions antiseptiques.
Incision parallèle à la précédente, presque de la même longueur, quoique la tumeur soit plus petite, parce que la peau tendue ne donne aucune aide. La tumeur s'étend en haut autant qu'à droite, mais un peu moins par en bas. Au reste, les rapports topographiques avec les muscles sont les mêmes qu'à droite. A la section de l'extrémité inférieure du muscle droit, l'épigastrique jaillit très fort ; en haut, ce furent les branches terminales de la mammaire externe. La tumeur est plus mince que la droite et sa face antérieure est plus mamelonnée. Mais la plus grande différence consistait dans ceci : la tumeur gauche était intimement soudée avec un péritoine très aminci, spécialement sur le milieu de son étendue. Ici le péritoine fut plusieurs fois crevé ou arraché, il en résulta une assez grande ouverture, par laquelle l'épiploon faisait saillie. Une suture immédiate manqua à cause de la trop grande tension du péritoine qui était soudé avec les aponévroses. Les sutures déchirèrent toutes le péritoine. La déchirure du péritoine fut du reste couverte d'une éponge jusqu'à l'énucléation complète de la tumeur, et pendant le placement des sutures. Cinq sutures métalliques et un grand nombre de sutures superficielles réunirent les lèvres de la plaie, après hémostase complète. Les sutures mé-
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 319
talliques médianes comprenaient à la fois les aponévroses et la séreuse. A l'angle supérieur de la plaie fut mis un drain qui allait jusque vers la plaie péritonéale. Vers la lin de l'opération survint tout à coup une forte asphyxie chloroformique qui céda à une respiration artificielle de plusieurs minutes faite à la main.
19 février. — Température après l'opération, 37". Pouls, 66.
2 heures, après-midi. — La malade n'est pas encore réveillée de son sommeil. Sueur généralisée. Pouls, 84. Faible saignement consécutif par le drain.
7 heures, soir. — Température, 370,3. Pouls, 120, la malade a uriné toute seule.
20 février. — Le sommeil la nuit fut un peu agité; état général bon, langue humide; catéthérisme. Temp. 38°, 2. Pouls, 112.
Traitement : suppositoire opiacé.
6 heures 1/4 soir. — Température 39", 0. Pouls 104. Traitement : suppositoire opiacé.
21 février. 8 heures 1/2 du matin. — Pansement sous le spray. Du drain s'écoule une quantité modérée d'un liquide brunâtre sans odeur. Température 38°, pouls 96.
6 heures 1/2 soir. — Température 38", 9, pouls 108. Bronchite sèche. Traitement : morphine et eau d'amandes amères.
22 février. — 8 heures 1/2 matin. — Température 39", pouls 96.
— 6 heures lissoir. Température 37°, 5, pouls 84.
23 févner. — Pas de fièvre, bronchite en bon état. Enlèvement des sutures métalliques et autres. Une abondante quantité de pus fétide brun et graisseux s'écoule des piqûres de sutures métalliques, principalement et de l'angle supérieur de la plaie. La blessure est recollée dans le fond ; nettoyage à l'eau phéniquée, nouveau drain, pansement de Lister.
25 février. — Pansement. 11 s'écoule de nouveau une quantité de pus très puant. Les lèvres de la plaie montrent en quelques endroits des portions de peau gangrénées qui sont couvertes d'une épaisse couche gris blanchâtre qui ne se laisse détacher qu'à l'aide des ciseaux. Nettoyage, Pansement de Lister.
26 février. — Encore beaucoup de pus fétide. Nettoyage. Cautérisation des parties mortifiées avec une solution de chlorure de zinc à 8 p. 100.
27 février. — Évacuation nouvelle d'une quantité de pus fétide, les lèvres de la plaie sont plus belles. Cautérisation au chlorure de zinc.
28 février. — Suppuration modérée de meilleur aspect sans mauvaise odeur des parties de la plaie qui bâillent encore. Les lambeaux de peau nécrosés se détachent. Nettoyage. Charpie phéniquée.
mars. — La plaie montre aujourd'hui de belles granulations;
pansement avec de la charpie trempée dans l'acide phénique, ouate, etc.
4 murs. — 8 heures 1/2 malin. — Hier au soir température de 38°, îi. Au lever du pansement la ouate se montre en quelques endroits traversée par du pus gris jaunâtre très fétide. Du milieu de la plaie se laisse exprimer une très grande quantité de pus très fétide. Lavage; pansement à la charpie phéniquée.
2 heures 1/2 soir. — Suppuration moindre, pansement renouvelé.
5 mars. — De l'endroit indiqué, où la plaie bâille de 1 centimètre environ et se laisse sonder dans la profondeur d'un centimètre, le pus ne sourd plus aujourd'hui à la pression. Badigeonnage iodé.
8 mars. — Badigeonnage des granulations mollasses, surtout aux angles supérieurs et inférieurs.
13 mars. — Après des badigeonnages quotidiens les granulations sont aujourd'hui meilleures. Pansement sec.
16 mars. — La plaie est fermée, linéaire, jusqu'à l'endroit déjà indiqué situé vers le milieu. Aujourd'hui de cet endroit sort encore beaucoup de pus. Cautérisation au chlorure de zinc.
18 mars. — A la pression on fait sortir, encore, du pus abondant, mais fort liquide.
21 mars. — Même état.
22 mars. — La malade est guérie. On l'engage à se panser journellement la petite plaie qui suppure, et à se faire voir de temps en temps.
Le résultat est tout à fait satisfaisant. La deuxième plaie est cicatrisée; la malade est remise de ses opérations et n'est aucunement gênée dans ses occupations.
L'examen microscopique donne pour la tumeur de droite les caractèi'es d'un fibromyomc avec des faisceaux de fibres musculaires lisses larges, souvent rubanées, avec des noyaux brillants, ovales; nulle part de fibres musculaires striées. Cette constatation de fibres lisses dans une tumeur issue d'aponévroses, avec lesquelles ne se trouvent en rapport que les fibres striées des muscles de la paroi abdominale, n'est certainement pas sans intérêt. Cela ne peut s'exphquer qu'en admettant l'hypothèse de Cohnheim : embryonale Geschwulstanlage. (Voyez à l'étiologie.)
La tumeur gauche, du volume du poing, était grossièrement mamelonnée, d'aspect blanc-rougeâtre à la coupe, de consistance extrêmement dure. Au microscope, la tumeur montrait un tissu conjonctif ondulé, fasciculé, rangé en groupes isolés qui tantôt se croisaient à angles droits ou obliques, tantôt couraient parallèlement. Il y avait proportionnellement très peu d'orifices vasculaires ; à l'intérieur de la tumeur se trouvait une partie en état de dégénérescence myxomateuse : c'était donc un fibrome myxomateiix de la paroi abdominale.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'opÉRATION. 321
Observation LXXIV. — Tumeur fibreuse de la paroi abdominale antérieure. Extirpation. — Péritonite consécutive. Mort. Par M. A. Gauchas, interne des hôpitaux (1).
C..., Marie, âgée de vingt-huit ans, domestique, entre le 8 novembre dansle service de M. Vcrneuil à la Pitié. C'est une femme robuste, d'une bonne santé habituelle. Elle est accouchée d'un premier enfant il y a trois ans. Un an après, elle s'est aperçue de l'existence d'une petite tumeur dure, non douloureuse, qui occupait la paroi antérieure de l'abdomen sur la ligne médiane, à distance égale de l'ombilic et du pubis.
Elle devint de nouveau enceinte à la fin de l'année dernière et accoucha au milieu de juin. Pendant la grossesse, la tumeur subit un accroissement considérable et ne diminua pas après les couches. La malade vint une première fois dans le service au mois de juillet pour se faire opérer; M. Verneuil ajourna l'opération. Du mois de juillet au mois de novembre la tumeur fît quelques progrès. Actuellement elle a presque le volume de deux poings ; elle est arrondie, partout très dure et mobile ; mais on sent pourtant qu'elle adhère aux plans sous-jacents par la face profonde. Si, en effet, en faisant asseoir, sur son lit, la malade, on provoque la contraction des muscles abdominaux, la mobilité diminue considérablement. La tumeur adhère à la ligne blanche et à la gaine des muscles droits. La peau glisse librement sur elle et ne présente aucune altération.
L'étatgénéral étant excellent, M. Verneuil pratiqua, le 14 novembre, l'ablation de la tumeur. L'opération fut facile, la face profonde adhérait largement à la ligne blanche, qu'il fallut réséquer dans l'étendue de 3 centimètres carrés environ, et aussi à la gaine des muscles droits, dont les fibres étaient étalées sous la tumeur. Le tissu cellulaire sous-péritonéal fut ainsi mis à nu. Les bords de la plaie faite aux parties fibreuses s'étant écartés fortement, M. Verneuil, pour éviter une éventration, rapprocha les deux lèvres de l'incision à l'aide de trois sutures au fil de catgut; ce rapprochement fut laborieux et incomplet, l'action non contre-balancée des muscles obliques et transverses fit même manquer un des points de suture, le tissu fibreux céda. On fit une suture superficielle de la peau ; des drains furent placés aux extrémités de la plaie et le pansement de Lister fut appliqué dans toute la rigueur.
La tumeur est régulièrement arrondie, elle est comme coifTée dans sa partie profonde d'une petite sphère un peu aplatie qui constitue le pédicule. A la coupe, le tissu est dense, crie sous le scalpel;
(l) Bull. soc. anat., 1881.
Labbé. — Fibromes.
il est partout blanchâtre. L'examen microscopique après durcissement par la gomme et l'alcool et coloration par le picro-carrain, montre des faisceaux de tissu conjonclif qui s'entre-croisent sous diverses directions; il n'y a pas des fibres élastiques; assez peu de vaisseaux; c'est un fibrome pur.
Le lendemain de l'opération, le ventre est un peu ballonné et sensible. Les traits sont altérés, le pouls fréquent, un peu serré. La nuit la malade a vomi ses boissons. Un épanchement de sang assez abondant s'est formé au niveau de la plaie; de plus, du sang s'est écoulé par les drains et a imbibé la pièce du pansement. La température est à 38°.
16 novembre. — Vomissements muqueux. Le ventre est plus tendu; constipation. L'écoulement sanguin a continué, ce sang n'a pas la moindre odeur, il n'y a pas trace de suppuration. T. 38°, 3.
17 novembre. — Pas de vomissements; le membre est moins douloureux, mais le météorisme a beaucoup augmenté. 11 n'y a pas eu de frissons. Les traits sont grippés; la malade a beaucoup et rapidement maigri. Le pouls est assez ample, fréquent : 120; la température toujours peu élevée, 38°, 7. Il y a de la dyspnée. Pronostic fatal. Dans la journée, vomissements porracés incessants, faciès très altéré, hypothermie (37° 2 le soir).
18 novembre. — Mort à 6 heures du matin. Les urines examinées à plusieurs reprises, n'ont rien présenté d'anormal.
Autopsie 28 heures après la mort. — Au niveau de la paroi abdominale antérieure le tissu cellulaire sous-péritonéal, très surchargé de graisse, est, dans une très large étendue, fortement infiltré de sang. Sous la peau on voit quelques gros caillots noirâtres non fétides.
Dans la cavité abdominale on ne trouve qu'une très petite quantité de sérosité. Couche sanguinolente accumulée dans le cul-de-sac rétro-utérin. Le péritoine pariétal qui tapisse la paroi antérieure de l'abdomen est fortement injecté, mais non dépoli; à sa surface il n'y a pas d'exsudation. Le péritoine viscéral oiTre au niveau des anses intestinales de minces fausses membranes, en forme de traînées blanchâtres; il faut une certaine attention pour les voir. Avec une pince on les détache, cependant, avec la plus grande facilité. L'injection vasculaire est très modérée. Pas d'adhérence; pas de pus.
L'utérus est un peu plus volumineux qu'à l'état normal; la cavité du corps renferme un caillot mou; on voit au fond de l'utérus les traces de l'insertion placentaire.
Partout les tissus sont surchargés dégraisse, l'épiploon, le mésentère en contiennent une quantité énorme, fait qui, rapproché de la profession de la malade, peut faire penser à de l'alcoolisme. Le
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l' OPÉRATION. 323
cœur est également surchargé de graisse, il est d'ailleurs absolument sain. Les poumons, les plèvres, n'offrent aucune altération. Il en est de même de la rate et des reins.
Mais le foie offre des particularités remarquables; il est volumineux et pèse 1,700 grammes. L'hypertrophie porte tout entière sur le lobe droit; aussi ce lobe, considérablement augmenté dans son diamètre antéro-postérieur, a-t-il une forme globuleuse ; le lobe gauche est réduit à une mince et courte lamelle. A la surface du foie se voient disséminées des taches d'un jaune clair, dont plusieurs ont les dimensions d'une pièce de o francs. Sur les coupes, on trouve également une multitude de taches jaunes plus rapprochées, et un peu plus petites, séparées par des espaces où le tissu a conservé à peu près sa coloration normale. Nulle part de thromboses veineuses appréciables à l'œil nu. S'agissait-il dans ce cas d'une stéatose dont la grossesse aurait été l'origine et dont les traces seraient encore persistantes?
Des morceaux de parenchyme hépatique ont été mis dans l'alcool, et les coupes, après durcissement, ont été traitées les unes par l'acide osmique, les autres par le picro-carmin. L'examen a été fait au laboratoire de Clamart.
Les préparations à l'acide osmique montrent clairement que les cellules sont chargées de gouttelettes graisseuses ; ces gouttelettes ne sont nulle part réunies de façon à transformer les cellules hépatiques en cellules adipeuses; elles prédominent en nombre et en volume à la périphérie du lobule ; cependant dans toute l'étendue de celui-ci, les cellules sont infiltrées de granulations graisseuses. La distribution de la graisse est assez régulière dans les différents lobules. Cette infiltration graisseuse parait être la seule lésion des cellules sécrétoires, hépatiques, qui, sur des coupes traitées par le picro-carmin, sont normalement et régulièrement colorées.
Mais il existe un état anormal des éléments interposés aux cellules hépatiques : certains lobules sont fortement congestionnés, les capillaires sont remplis, outre mesure, par des globules rouges et blancs, ces derniers en nombre exagéré dans la plupart , des lobules. En outre on observe un gonflement des cellules allongées, interposées aux cellules glandulaires du foie. Ces cellules, que l'on regarde comme des cellules endothéliales des capillaires sanguins, ont un aspect vitreux sur plusieurs points.
Les espaces interlobulaires sont infiltrés de leucocytes disposées ici en groupe, là en longues traînées.
En résumé : état graisseux moyen du foie ; congestion des capillaires intralolulaires avec augmentation du nombre des globules blancs; infiltration des leucocytes dans les espaces portes. Ces der-
nières lésions se rencontrent dans la plupart des maladies septiques. Quant à la stéatose du foie, il est difficile, en raison du grand nombre des granulations graisseuses et de leur diffusion dans le lobule, de la rapporter aux lésions d'infiltration graisseuse que les auteurs ont décrites dans la grossesse.
L'examen microscopique des reins a montré que ceux-ci étaient à peu près sains ; sur quelques points cependant, on pouvait voir les lésions de la néphrite parenchymateuse au début.
Observation LXXV. — Tumeur fibreuse bénigne de la p«roî' abdominale, Opération. Mort. Par Guerrier (1).
Voici, dit-il, l'observation qu'il nous a été donné de recueillir dans le service de M. le professeur Trélat, au commencement de cette année : 1883.
Femme de trente-deux ans, un peu adipeuse, mais de bonne santé antérieure. Réglée à 16 ans, et depuis règles abondantes et régulières. Antécédents nuls.
Apparition de la tumeur il y a 4 ou 5 mois; mais la malade convient qu'elle devait exister antérieurement, car, lorsqu'elle s'est aperçue de son existence, la tumeur avait déjà un certain volume.
Cette tumeur siège à droite, en dehors de la ligne blanche, dans la paroi abdominale. Ovoïde, allongée verticalement, du volume d'un gros ceuf. Son extrémité supérieure atteint l'ombilic. Tumeur dure, mobile, non fluctuante, peu douloureuse à la pression. En avant de la tumeur, épaisse couche adipeuse qui gêne l'exploration et qui glisse facilement. Si l'on fait contracter les muscles, de l'abdomen, la tumeur devient fixe et son immobilité est absolue.
Le toucher permet de constater sa complète indépendance à l'égard de l'utérus et des ovaires.
Le foie en est également indépendant.
A la partie supérieure de la tumeur, on remarque comme un léger degré d'adhésion avec la face profonde des muscles; il existe, en ce point, comme un élargissement diffus qui empêche de saisir nettement la tumeur. Pas la moindre r-éductibilité d'ailleurs.
État général excellent. La santé de la malade n'a souffert aucune atteinte.
Diagnostic : fibro-sarcome de la paroi abdominale.
Opération le 16 janvier 1883. Une incision verticale sur le som-
(I) Thèse de Paris, 1883.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 325
met de la tumeur permet d'arriver facilement jusqu'à elle. Par son extrémité supérieure, elle adhère assez solidement à la gaine du grand droit.
Après l'incision on la décortique et on l'arrache avec les doigts. On peut alors apercevoir le péritoine qui ne présente aucune adhérence avec elle et qui vient faire saillie par l'ouverture de la paroi. Aucune lésion de cet organe par le bistouri.
On place deux points de suture après avoir lavé la plaie avec de la solution phéniquée à o 0/0. Dix points de suture superficielle sont ensuite placés. Pansement de Lister.
Dans la journée, pas de douleurs. Le soir la malade est sondée et urine abondamment. T. 37o,8. Pouls 92.
Le 17, la langue est saburrale et la soif assez vive.
La malade a peu dormi. Pas de douleurs de ventre, pas de coliques. La plaie superficielle est un peu douloureuse. T. 38° le matin, 370,8 le soir. Pouls 92.
Le 18, les phénomènes du côté du tube digestif sont les mêmes, la nuit a été agitée. Cependant pas de douleurs abdominales, pas de météorisme.
Pas de garde-robe.
La plaie est normale, sans rougeur, ni gonflement, ni suppuration. T. 38°, 2 le matin, 38° le soir. Le pouls est monté à 120. Deux lavements sans succès.
Le 19, la malade est anxieuse. La nuit a été mauvaise : insomnie continuelle.
La langue est peut-être moins saburrale, mais en revanche elle est plus rouge, allongée et légèrement sèche. La voix est un peu cassée, les yeux paraissent plus caves. Sueurs abondantes, ventre légèrement ballonné et douloureux à la pression. En un mot, les signes de péritonite vont s'accentuant. 2 verres eau de sedlitz, 4 garde-robes abondantes. T. 39°, 4 matin, 39° le soir. Pouls 140.
Le 20, les phénomènes observés la veille sont encore plus marqués. Pendant la nuit, des vomissements incessants. Anxiété très marquée. Sueurs abondantes. T. 38°, 8 le matin, 38° le soir. Pouls 140.
La malade meurt dans la nuit du 20 au 21.
L'autopsie n'a pu être faite.
La tumeur pesait 135 grammes.
Analyse histologique faite par M. Laiteux. — La tumeur présente à la coupe deux tissus d'aspect dissemblable :
Le premier plus compacte, blanchâtre, est formé d'un tissu conjonctif assez dense, à fibres flexueuses au milieu desquelles on rencontre un assez grand nombre de petits noyaux. 11 existe également quelques vaisseaux à parois très minces.
La deuxième, plus lâche, offre comme structure un stroma d'éléments embryonnaires, fusiformes, parsemé d'abondants orifices vasculaircs, contenant encore du sang.
Entre ces deux types, on rencontre tous les degrés d'évolution de la cellule embryonnaire, jusqu'à la: fibre conjonctive parfaite.
Il est donc probable que le tissu possédait une tendance à s'organiser, ce qui serait de nature à éloigner la question de malignité.
Observation LXXVl. — Fibrome de la paroi abdominale antérieure. Extirpation. Mort. Par Trélat (1).
Madame S..., vingt-six ans. Bonne constitution. Deux couches bonnes, mais avec suites longues et pénibles ; une fausse couche, péritonite ; douleurs abdominales depuis deux ans.
Au mois de février 1883, après un effort violent de toux, la malade s'aperçoit de la présence d'une tumeur sur le côté droit de l'abdomen, qu'elle prend pour une hernie et qui avait alors la grosseur d'une pomme moyenne.
M. Trélat, après examen de la malade, diagnostique une tumeur fibreuse de la paroi abdominale et propose l'extirpation.
Cette tumeur occupe la partie supérieure et latérale droite de la paroi abdominale. Ovoïde, mesurant de 10 à 12 centimètres dans son plus grand diamètre, qui est dirigé de haut en bas, et 7 à 8 centimètres dans le diamètre opposé.
Pas de changement de coloration à la peau, qui glisse facilement sur sa surface; tumeur uniformément dure, mate à la percussion, non lobulée ; elle est fixée par la contraction des muscles de la paroi abdominale. La tumeur, assez superficielle, ne semblait pas avoir de prolongements profonds.
Les douleurs occasionnées par cette tumeur avaient un caractère névralgique très accentué et revenaient avec une fréquence extrême dans les derniers temps. Ces douleurs, partant de la tumeur, s'irradiaient dans le bassin et dans la cuisse droite et occasionnaient des crises nerveuses fréquentes.
Constipation habituelle. État général excellent.
L'opération, faite le 12 novembre 1883, est pratiquée sous le spray phéniqué. La malade étant chloroformée, M. Trélat fait une incision verticale de 12 à 15 centimètres suivant le grand axe de la tumeur; il divise la peau, le tissu cellulaire, puis la gaine du muscle droit dans laquelle elle semble contenue.
La tumeur apparaît alors ; lentement, péniblement elle est sé-
(1) Thèse de Damalix, l'aris, 1886.
COMPLICATIOiNS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION, 327
parée de la gaine fibreuse. En haut, une petite quantité de fibres musculaires adhère à la tumeur; on les résèque et l'on dissèque attentivement en bas le point d'implantation de la tumeur sur la gaine profonde du muscle droit. Il n'y a aucune ouverture du, péritoine qui vient faire saillie au niveau de la plaie; la cavité péritonéale reste absolument fermée. On place quelques ligatures sur les vaisseaux musculaires. La plaie est lavée à l'eau phéniquée à 5 0/0, des points de suture sont appliqués après drainage, et l'on place un pansement de Lister.
L'opération a duré 45 minutes, non compris le temps de l'anesthésie.
Des accidents abdominaux se manifestent le troisième jour, et la malade meurt de péritonite le septième jour après l'opération.
L'examen de la tumeur, pratiqué dans le laboratoire de M. Trélat par M. Latteux, montre qu'il s'agit d'un fibrome inir.
Observation LXXVIL — Fibrome sous-péiitonéal de la paroi abdominale; accidents de rétention. Guérison. (8™^ observation de Labbé).
Madame de X... m'est présentée dans les premiers mois de 1885 par mon collègue le Dr Lecorché.
Madame X..., âgée de trente-deux ans, d'une santé magnifique, très bien réglée, a eu deux enfants.
Elle s'est aperçue, il a environ deux ans, qu'une grosseur existait, sur la partie latérale gauche de la ligne blanche de l'addomen, un peu au-dessous de l'ombilic. Cette grosseur a pris un développement assez peu rapide, pendant dix-huit mois, mais depuis les six derniers mois, son accroissement est considérable.
A la fin de mars 1885, quand j'examinai la malade, la tumeur, qui occupait la partie latérale gauche de la paroi abdominale, située d'une façon assez régulière, en arrière du muscle grand droit antérieur du côté gauche, mesurait, dans son grand diamètre, plus de 25 centimètres.
Transversalement elle dépassait la ligne blanche, et mesurait environ 10 centimètres. Elle n'a jamais été le siège d'aucune douleur. La peau est parfaitement mobile à sa surface. Lorsqu'on fait contracter les muscles de la paroi abdominale, la tumeur est immobilisée d'une façon très appréciable.
Le diagnostic de fibrome sous-péritonéal est porté.
L'opération est pratiquée le 4 avril. Rien de bien particulier à signaler, sauf l'épaisseur relativement considérable des couches musculeuses et celluleuses placées en avant de la tumeur proprement dite.
Lorsqu'on est parvenu sur le tissu même de la tumeur, l'énucléalion se lait assez facilement. On redouble de précaution, en arrivant, en arrière de la tumeur, dans la partie qui se trouve en rapport presque direct avec la face externe du péritoine. L'opéralion est terminée, sans que celui-ci soit intéressé. La surface périlonéale mise à nu est très étendue.
La plaie est profonde et a une grande étendue.
La réunion immédiate, avec drainage très complet, est tentée; mais au troisième jour, il se produit une élévation de température, dénotant l'accumulation de liquides. On désunit la plaie, et l'on trouve un liquide plus ou moins septique accumulé entre les couches celluleuses.
Dès lors tous les accidents cessent et la cicatrisation se fait en six semaines.
L'examen histologique, fait par M. Rémy, démontre l'existence d'un fibrome de la paroi abdominale. La guérison s'est maintenue complète jusqu'à ce jour (janvier 1888).
L'enseignement à tirer de l'exposé que nous venons de faire des accidents de rétention est qu'il faut toujours assurer P écoulement des liquides.
Il n'est pas contestable que le pansement antiseptique diminue les chances de transformation septique des liquides versés dans la cavité de la plaie ; mais il ne faut pas s'y fier aveuglément, car précisément les cas de Trélat et Verneuil se sont produits malgré le pansement antiseptique.
Si vous rendez facile l'issue de tous les liquides, la plaie marchera bien, quel que soit le pansement, malgré les mauvaises conditions des hôpitaux, au milieu des miasmes et des contages. (Même avant l'antisepsie, on guérissait, quand on avait bien livré passage aux liquides.)
Nous citons, comme preuves à l'appui de ce que nous avançons, les observations de Boye, Billroth, 1873, Péan, 1875.
Boye ne fait pas de pansement antiseptique. Le péritoine est ouvert. 11 ne fait pas de suture, il se contente de réunir avec du taffetas d'Angleterre. L'écoulement se
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'ofÉHATION. 329
fait bien par l'angle inférieur de la plaie. Il y a peu d'accidents, un peu de tuméfaction, de douleur, de rougeur de la peau et de la fièvre. Le malade guérit.
Obsbrvatioin. LXXVIII. — Tumeur prépérUonéale. — Extirpation, plaie du péritoine, guéridon, parBoYE(l).
Madame P. L..., vingt-neuf ans, cinq enfants. Rien d'analogue à sa maladie actuelle chez ses ascendants. Elle remarqua il y a 14 mois, juste au début de sa cinquième grossesse, du côté droit du ventre, une tumeur qui avait alors le volume d'une châtaigne; elle était située entre le bord des fausses côtes et l'ombilic. Elle se développa peu pendant la grossesse, et la malade commença, pour la première fois, pendant ces derniers temps, à sentir des douleurs violentes et lancinantes qui augmentèrent après la délivrance et jùsqu'en octobre 1872, époque à laquelle je la vis pour la première fois. Cette tumeur était plus grande qu'un œuf de poule, solide, arrondie, lisse à sa surface, saillante sous la peau ; on peut introduire partout les doigts au-dessous de la tumeur, sauf au niveau du bord du muscle grand droit auquel elle paraît adhérer.
La malade, qui allaite son enfant aujourd'hui âgé de quatre mois, est chloro-anémique; on trouve d'assez nombreuses tumeurs ganglionnaires indolentes dans les deux aines et sous les téguments de l'aisselle. On ordonna de sevrer l'enfant, et on institua le traitement iodé.
Je revis la malade sept semaines plus tard. Le sevrage de l'enfant n'a présenté aucune difficulté. En très peu de temps le volume de la tumeur devint le double de ce qu'il était, sans qu'aucune altération essentielle se fût produite ; elle parait à peine moins mobile, mais on peut encore pénétrer avec les doigts sous ses bords. On propose une opération à la malade; elle retourne chez elle, mais au bout de neuf semaines, elle peut quitter sa maison pour se soumettre au traitement indiqué. Pendant ce temps, la tumeur s'est développée de telle sorte qu'aujourd'hui elle fait une saillie d'un pouce sur le bord des fausses côtes et s'étend de l'épine iliaque à la ligne médiane. Sa base est circulaire : son diamètre est de cinq à six pouces. On ne peut plus pénétrer profondément au-dessous de ses bords. Elle est divisée en deux parties par un sillon horizontal, une superficielle, cupuliforme, fortement proéminente sous la peau, et une autre partie plus profonde, plus grande; celle-ci ne dépasse pas le bord externe du muscle droit.
(1) Hospital Tidende, 1873, XVIe année, p. 17 7, n" 45.
Les tumeurs ganglionnaires sont dans lo même état qu'auparavant. Pas de traces de maladies du poumon. Gomme l'enfant a été sevré i-écemment, les mamelles renferment encore un peu de lait; la malade est assez faible, mais étant donnée la rapidité extrême avec laquelle s'est développée la tumeur, je ne crois pas qu'il faille attendre pour faire l'opération.
L'extirpation est faite le 6 décembre. On fait une incision cruciale assez étendue, à la suite de laquelle on dissèque des lambeaux cutanés; beaucoup de sang est fourni par de petites artères,
La tumeur se montre complètement dénudée, sans être couverte d'aponévrose. Il est clair qu'elle intéresse toutes les couches musculaires jusqu'au péritoine, auquel elle adhère. Il est facile de voir que la masse sphéroïde, limitée par un sillon, peut être détachée avec les doigts et le manche du scalpel sans employer le bistouri ; on peut ainsi enlever sans péril la partie mobile de la tumeur, et arriver à porter le diagnostic précis sur sa véritable nature. Je considérai la tumeur comme de mauvaise nature et je me résolus à compléter au plus vite l'opération, plutôt que d'abandonner la malade à son triste sort. Je détachai en partie avec le doigt, en partie avec le bistouri, la tumeur de ses connexions avec le tissu musculaire environnant; elle y était encastrée, comme un verre de montre dans sa chape. Pendant ce temps je me rapprochais du péritoine en prenant les plus grandes précautions.
Nous nous aperçûmes bientôt que nos craintes relatives à une adhérence entre lui et la tumeur étaient fondées, et qu'en un point il était impossible de songer à les détacher. Ce fut une raison pour ne pas continuer plus longtemps de procéder avec les précautions précédemment indiquées ; la tumeur fut détachée dans la partie qui adhérait aux cartilages costaux. Les intestins se précipitèrent par l'ouverture faite de la sorte ; je réussis difficilement, grâce à l'aide de mon assistant le D'' Smith, à les maintenir en place à l'aide d'une éponge. L'épiploon hernié avec les intestins, fut, après une hémostase soigneuse, refoulé en bas avec ceux-ci et servit à fermer l'ouverture des parois abdominales à l'extrémité inférieure de laquelle il fut laissé.
La plaie fut réunie par des sutures, sauf la partie infériem^e où l'on mit seulement une bande de taffetas d'Angleterre de manière à permettre l'écoulement des liquides morbides. Pour soutenir les sutures on mit de lai-ges bandes de sparadrap autour du ventre.
La malade, très affaiblie, eut une hémorragie secondaire par le lambeau correspondant aux côtes. Le sang s'écoula bien par la partie inférieure de la plaie, et comme la faiblesse était extrême on se dis-
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'opÉRATION. 331
pensa de loucher au pansement. Pendant les deux jours qui suivirent l'état parut désespéré.
Elle se remit peu à peu avec le vin et l'opium, le pouls devint plus plein et plus fort et tomba de 112 à 60. Il y eut une infiltration assez prononcée des parois abdominales autour de la plaio sans traces de péritonite, et les lambeaux se réunirent vite ainsi que l'épiploon sousjacent. Quatre jours après l'hémorragie, il y eut un peu de tuméfaction et de sensibilité de la plaie et il s'écoula par l'angle inférieur un liquide sanguinolent et de mauvaise odeur; cet écoulement cessa vite.
Le 16 décembre la plaie était presque fermée et l'état général était satisfaisant. Le 17 la malade se coucha sans précaution sur le côté opéré; les adhérences fraîches et encore faibles furent rompues.
A la suite de cet incident il se développa de la douleur et de la fièvre. La position ayant été rectifiée, et un bandage plus serré appliqué, tous ces accidents disparurent très vite. Mais il se fît plusieurs abcès dans le lambeau au niveau duquel s'étaient montrées les hémorragies, et qui avait toujours eu moins de tendance à la réunion. Il fallut les ouvrir et mettre un tube à drainage. La malade ne put retourner chez elle complètement guérie qu'au 1"'' janvier 1873.
La surface externe de la tumeur enlevée était solide ; à la coupe elle était pâle mais présentait quelques points rougeàtres; sa surface était la même que celle du rein dans le mal de Bright. Dans la couche profonde, on distingue très nettement les faisceaux musculaires présentant la coloration ordinaire des chairs, et dans cette couche on trouve plusieurs petits kystes dontle volume se rapproche de celui d'une lentile. Je regrette que cette tumeur n'ait pas été soumise à l'examen microscopique, mais ni moi ni mes collègues n'avions une habitude suffisante de ces recherches.
J'ai revu la malade deux mois plus tard, elle avait un excellent aspect, allait très bien et s'acquittait parfaitement de sa tâche de maîtresse de maison. L'ouverture de la paroi abdominale est un peu revenue sur elle-même, et avec une ceinture et une pelote solide, d'environ six pouces de diamètre, les viscères peuvent être maintenus en arrière, mais lorsque cette i^ersonne se livre à un travail un peu violent, ce qu'elle ne peut pas toujours éviter, ils montrent une tendance manifeste à sortir par les bords.
Observation LXXIX. — Fibrome de la paroi du ventre im tanl de la gaine du muscle droit de l'abdomen et soudé avec le péritoine. Extirpation. Guérison, par Billroth (1).
Le H octobre 1872 une dame A. E..., robuste, âgée de 26 ans, se (1) Wiener med. Woclienschrift, n° 8, 1873.
lit recevoir à la clinique du professeur Billroth, pour l'ablation d'une tumeur au ventre rfu'elle avait remarquée déjà depuis deux ans, lorsqu'elle n'avait encore que le volume d'un œuf de poule. La tumeur n'avait jamais causé de douleur à la malade et avait pour cette raison été plutôt fortuitement découverte. Aussi cette malade ne pouvait ni donner une indication précise sur l'âge de sa tumeur, ni donner la cause occasionnelle qui pouvait se rattacher à son développement. Cette femme avait été toujours bien portante antérieurement et avait accouché deux fois naturellement, la dernière fois il y a un an et demi. Les fonctions des organes sexuels avaient été normales avant, pendant comme après les grossesses. La tumeur était constamment dure au toucher et se développait toujours depuis qu'on l'observait; au début l'accroissement était lent, mais, dans le dernier semestre, la malade prétend avoir remarqué une plus rapide augmentation de volume.
Actuellement, la tumeur a atteint à peu près la grosseur d'une tête d'enfant, est de forme arrondie et siège au-dessous de Tombilicunpeu à droite de la ligne blanche. Elle est recouverte de la peau normalement plissée et se meut, en tous sens, avec la paroi abdominale lâche.
Quand le ventre est tendu (6ei gespannten Bauchdeckeii), la tumeur fait une plus grande saillie au-dessus de la surface et n'est plus aussi librement mobile. Particulièrement, dans la direction de haut en bas, et réciproquement, le déplacement est empêché quoique toujours nettement perceptible.
Si les muscles droits de l'abdomen sont fortement raidis, il est facile de se rendre compte par la palpation de la tumeur, qu'elle adhère à droite à la gaine du muscle droit plus intimement qu'aux parties placées à son bord externe. Un faible déplacement s'obtient sur la gaine du muscle droit pendant sa forte contraction mais près de la ligne blanche la tumeur semble être plus solidement fixée avec les tissus sous-jacents.
La consistance de ce néoplasme, à surface tantôt lisse, tantôt inégale, est la dureté qui correspond au fibrome.
Cette femme a pris un léger catarrhe bronchique pendant son voyage.
Des remarques précédentes il résulte, indubitablement, que cette tumeur est un fibrome qui siège sur la gaine du muscle droit de l'abdomen à droite et dont la plus grande masse se trouve en dehors (lu péritoine.
Le fibrome n'est-il pas adhérent au péritoine au niveau de la ligne blanche? est-il au contraire soudé et passe-t-il au travers? Quoique l'attention ait été spécialement dirigée sur ce point il n'y a pas de données sûres.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. ^33
La cohésion solide de la tumeur avec les tissus profonds de la ligne blanche donnait à entendre la possibilité de la soudure avec le péritoine, mais ce signe seul n'était pas suffisant pour fonder une telle opinion. Cependant, à cause de cette circonstance, il fallait surveiller l'opération d'autant plus que dans des cas semblables (rares d'après mes recherches) on a observé que des fibromes nés des parois abdominales avaient des rapports avec le péritoine.
Le 16 octobre, la tumeur fut enlevée par le professeur Billroth. La malade fut endormie. Après incision de la peau dans une étendue de quatre pouces on put séparer avec facilité le tissu cellulaire souscutané de la face antérieure de la tumeur, mais sur la circonférence postérieure correspondant à la face antérieure du muscle droit de l'abdomen la tumeur était soudée avec la gaine musculaire dans l'étendue de la paume de la main. La libération de la tumeur avec le couteau se fit avec d'autant plus de précaution que la soudure était plus intime et que le tranchant du bistouri s'approchait de la ligne blanche.
Dans cette partie du fibrome, adhérente à la gaine du muscle droit, se montrent les vaisseaux nourriciers; quatre artères jaillissantes sont liées.
La tumeur tenait encore sur une longueur d'un pouce environ et une largeur de quelques lignes avec les fascias dans cette partie que nous avons vue si fortement soudée à la ligne blanche, lorsqu'un trait de bistouri ouvrit, malgré les précautions minutieuses, la cavité abdominale. La tumeur adhérait là si intimement au péritoine qu'il était impossible d'enlever complètement l'un sans l'autre. La surface d'une anse de l'intestin grêle se présenta dans cette fente de trois quarts de pouce (18 millimètres). Elle fut arrêtée de suite par l'application du doigt. Par cette oblitération digitale M. le D"" Billroth atteignait en outre le but d'empêcher la pénétration du sang dans la cavité péritonéale.
On détacha complètement le fibrome. Il était si Intimement soudé au péritoine en ce point, que sur la plupart des préparations il fut impossible de les séparer et à peine possible de les distinguer. On fit passer sur le doigt qui fermait le péritoine trois fils à travers la séreuse et la paroi, et ainsi fut fermée la partie de la plaie où le péritoine était ouvert. Le reste de la plaie ne fut pas réuni. Pansement à la glycérine. Le ventre fut ceint d'un bandage de corps.
La marche de la plaie fut extrêmement favorable et la plaie péritonéale ne donna consécutivement aucuns symptômes ni subjectifs ni objectifs d'inflammation même circonscrite à son niveau.
La formation des granulations et la cicatrisation de la plaie se fit avec une telle absence de réaction que le danger d'une perforation
perilonéale. par suppuration do la plaie ne se montra pas. On aurait pu s'en préoccuper d'autant plus quf* la forme de la blessure, celle d'un sac formé par le pôriloine, était favorable à l'accumulation des sécrétions dans son fond.
Le premier jour il y eut à peine une sécrétion sur la plaie. Au moment de la chute des ligatures, ce qui eut lieu le septième jour, on put remarquer une petite quantité de pus dans le fond de la plaie qui était visitée deux fois par jour, matin et soir. Quoiqu'il y eût quatre ligatures dans ce fond, il n'y eut jamais lieu de songer à les enlever. Aussi, pendant toute la durée de la cicatrisation, n'eut-on pas à employer une seule goutte d'eau pour le nettoyage. A chaque pansement la cavité de la plaie fut remplie avec de la glycérine pure jusqu'au niveau des bords.
L'enlèvement de la suture abdominale eut lieu au troisième jour après l'opération, lorsque les parois de la plaie étaient solidement recollées.
La réaction générale fut aussi de peu d'importance; à l'exception d'une ascension vespérale de la température jusqu'à 38° au jour de l'opération, cette plaie fut sans fièvre pendant toute sa durée, encore cette température ne doit être considérée comme pathologique que chez les individus à basse température. Cette normale persista jusqu'à la cicatrisation complète qui eut lieu le dix-neuvième jour.
Le catarrhe bronchique avait disparu. Le premier jour seulement après l'opération on eut à recommander l'opium, à cause de la toux, pour assurer le repos de la nuit. Le 3 novembre, la malade partit guérie de la clinique après être déjà restée quelques jours levée.
La tumeur fut reconnue à l'examen macroscopique comme un fibrome et de cette forme que Virchow a nommée fibrome miiqueux à cause de l'abondance de son contenu muqueux.
L'examen microscopique confirma le diagnostic et démontra dans les faisceaux de fibres une grande abondance de cellules. Cette richesse en cellules et cette importance du tissu fluide riche en albumine expliquent suffisamment l'accroissement relativement rapide.
Billroth fit remarquer qu'il était le premier à avoir ouvert le péritoine dans ce cas.
Observation LXXX. — Sarcome de la paroi abdominale. Ablation. Guérison, par Péan (1).
Nathalis (Henriette), vingt-deux ans, mécanicienne, entre le 9 février 1876, salle Sainte-Marthe, 38, pour une tumeur développée
(1) Tumeurs abdominales, 1880 et dans les Leçons de clinique chirurgicale de 1875-1876.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 335
dans la paroi abdominale du côté gauche. Les règles sont apparues à douze ans et ont toujours été régulières. Mariée depuis quatre ans, elle a eu trois enfants; le dernier en novembre 1875.
Au mois de juillet dernier, elle vit apparaître sans cause connue, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, une tumeur •lu volume d'un œuf, complètement indolente, même à la pression. Pendant tout le temps de la grossesse, cette tumeur reste stationnaire, mais quelques jours après l'accouchement, c'est-à-dire depuis quatre mois, elle a pris un développement considérable.
Aujourd'hui elle a la forme et le volume d'un œuf d'autruche. A sa surface, la peau est tendue, un peu bosselée, sa coloration est normale, les veines sous-jacentes sont dilatées. Ses limites sont, en haut, une ligne qui partirait de l'épine iliaque antérieure et supé^ rieure, pour aboutir à 2 centimètres au-dessus de l'ombilic ; en bas, le ligament de Fallope; en dedans, la ligne blanche; en dehors, l'épine iliaque antérieure et supérieure. Le relief est considérable, surtout au centre. Au toucher, la tumeur est peu mobile, plus douloureuse, de consistance fibreuse. La peau, ainsi que la couche graisseuse sous-cutanée qui est épaissie, sont mobiles à sa surface. Il est difficile de déterminer les rapports avec les muscles, le péritoine et la cavité abdominale. On constate, cependant, en plaçant la malade dans diverses positions et en faisant contracter les muscles abdominaux, que dans plusieurs points et plus spécialement à la partie inférieure et externe, ces muscles sont soulevés et comme étalés, durs et adhérents sur les bords : dans d'autres points et surtout du côté interne, on ne les sent pas, mais il semble que la masse morbide, contrairement à ce qui a lieu pour la partie externe, s'enfonce dans la cavité abdominable elle-même. Bien qu'il ne soit pas possible par le palper, en raison de la laxité plus grande des parois à ce niveau, de dire si la tumeur est intra ou extra-péritonéale, nous supposons, en tenant compte des rapports des muscles avec le reste de la tumeur, qu'elle est implantée a la face externe du péritoine dans la presque totalité de son étendue.
Il semble que les connexions avec la fosse iliaque soient plus apparentes que réelles, que la partie profonde se rapproche plutôt du ligament de Fallope et de t'épine iliaque, à laquelle elle est manifestement reliée par un cordon du volume du doigt, épais, résistant, qui se dirige de ce côté.
19 février. — Nous incisons avec le bistouri la peau et les tissus sous-jacents le plus près possible du ligament de Fallope, parallèlement au pli de l'aine, en ayant soin de dépasser la tumeur à ses deux extrémités pour mieux la mettre à nu. Nous sectionnons ensuite les muscles et nous arrivons sur la capsule qui entoure la tumeur.
TRAITÉ DKS FIBROMES.
Nous en dissc^quuns rapidement la face externe, tandis que sur les bords ot à la face profonde nous suivons la capsule; par places, nous disséquons entre cette capsule et le tissu propre de la tumeur pour ne pas ouvrir involontairement le péritoine : nous agissons avec la même précaution au niveau du prolongement que la tumeur envoie du côté de l'épine iliaque. Nous nous servons de la pince à dent de souris pour disséquer, de celle de Museux pour attirer la tumeur, et de nos pinces ordinaires pour l'hémostase temporaire, pendant le cours de l'opération.
Celle-ci terminée, nous fermons la partie interne de la- plaie par six points de suture métallique, et nous laissons libre l'angle externe afin que le pus s'écoule facilement et que les pinces hémostatiques et le tube à drainage qui sert de mèche puissent être aisément enlevés.
Examen microscopique : sarcome fasdculé.
Les pinces hémostatiques, supportées elles-mêmes par une éponge, sont laissées en place pendant six heures. La plaie fut pansée avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée et recouverte par un épais bandage ouaté et compressif.
Le jour de l'opération la malade eut un peu de fièvre, la nuit fut assez bonne. Les jours suivants pas de réaction.
Les liquides fournis par la plaie furent peu abondants, et trouvèrent un écoulement facile. Au bout de trois semaines, la cicatrisation était complète, et la malade quittait notre service.
Les ouvertures laissées à la partie déclive des plaies sont la meilleure précaution que l'on puisse prendre contre la rétention.
Si l'on veut se contenter de faire du drainage on ne saurait employer de trop gros tubes. L'observation de Briintzel nous a intéressé comme démonstration de ce fait. Il employa un drain de la grosseur du pouce.
Observation LXXXL — Fibrome de laparoi abdominale -par BmmzEL{l).
Madame Pauline Winiecka, âgée de vingt-huit ans, femme d'un boucher de Posen, est d'une famille saine, et chez laquelle on n'a jamais observé de tumeurs. Elle a, jusqu'à présent, joui d'une bonne
(1) Deutsche med. Wochenschrift, n» 15, 1884.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 337
santé, et elle est accouchée deux fois en l'espace de deux ans. Au premier accouchement, présentation de l'épaule, avec procidence d'un bras ; version et extraction d'un enfant mort. Le second accouchement, qui remonte à deux ans, s'est fait spontanément; il a été suivi d'une légère paramélrite qui du reste a vite disparu. La patiente a toujours été réglée à intervalles réguliers de quatre semaines : les règles sont très abondantes.
Au commencement de cette année, madame Winiecka constata, au côté gauche de son abdomen, la présence d'une tumeur aplatie et indolente, du volume d'un œuf de poule; cette tumeur grossit peu h peu, sans déterminer aucun malaise. Au mois de juin, elle avait atteint le volume du poing d'un homme adulte : alors, seulement, la patiente commença à éprouver, principalement la nuit, des douleurs pongitives au voisinage de la tumeur, surtout quand elle se couchait sur le côté où siégeait celle-ci.
La malade se présenta à ma policlinique gynécologique vers la fin du mois d'août ; la tumeur avait alors le volume d'une tète d'enfant. Sa partie supérieure atteignait pi^esque le bord des fausses côtes du côté gauche; vers la ligne médiane, elle s'arrêtait à un travers de doigt de la ligne blanche. Sa partie inférieui^e, un peu effilée, descendait à 6 centimètres au-dessous de l'ombilic, à peu près à égale distance de l'ombilic et de l'épine iliaque antérieure et supérieure. La tumeur était partout très consistante, et ne présentait pas de prolongements isolés. On ne parvenait que difficilement à séparer de la tumeur les parois grasses de l'abdomen ; elle était également mobile à droite et à gauche ; cependant, quand on la soulevait en l'attirant vers la droite, elle revenait de suite à gauche. A part les douleurs que j'ai signalées, dans le décubius dorsal, la patiente, femme robuste et pourvue d'un pannicule adipeux sous-cutané très abondant, n'éprouvait absolument aucun malaise. L'urine ne présentait point d'albumine, elle était excrétée en grande quantité. Les fonctions du cœur et des poumons étaient normales ; l'examen des organes génitaux indiquait une légère rétroversion de l'utérus, qui du reste, pas plus que les ovaires, ne présentait d'adhérences à la tumeur.
En présence d'un pareil état de choses, il était évident que l'issue d'une intei-vention opératoire ne pouvait être que favorable. Ce ne fut cependant que dans la deuxième moitié d'octobre que la patiente se décida à l'opération. La tumeur avait alors atteint le volume de la tête d'un homme adulte, et ces grandes dimensions occasionnaient divers inconvénients et malaises, aussi bien pendant les mouvements que dans le décubitus dorsal.
L'opération fut pratiquée le 25 octobre dans l'établissement des Labuk. — l''il)i'mrics. 510
TRAITÉ DES FIUUOMES.
Dames diaconcssos ; j'(Hais assistai des inédecins directeurs de l'élablisseincnt, M. le conseiller médical I)"" Hehfeld, et M. le \)' Gemmel, ainsi que de mes collègues MM. Friedlàiider, Koch, Kunau, Miider et Pauly.
Après avoir pris les précautions antiseptiques les plus minutieuses, et la patiente étant soumise à la morphiumchloralchloroformnarcose, je Os une incision un peu à gauclie de la ligne blanche, et parallèlement à cette ligne, sur la limite interne de la tumeur; cette incision,, longue de 25 centimètres, s'étendait de l'appendice xiphoïde à la partie inférieure de la tumeur.
Je sectionnai le tégument et la couche graisseuse sous-jacente et j'arrivai jusque sur la tumeur, après l'avoir libérée de ses adhérences très étroites avec le feuillet postérieur de la loge du muscle grand droit de l'abdomen. A cemomentse produisit une abondante hémorragie artérielle fournie par les bi'anches musculaires de la mammaire externe et de l'épigastique, et la ligature de ces vaisseaux exigea un temps assez long. Peu à peu, je finis par dégager le segment inférieur effilé de la tumeur et ses enveloppes latérales, les artérioles musculaii'es sectionnées continuant à donner du sang eu abondance. La consistance de la partie du néoplasme qui regardait le péritoine était telle que les plus fortes pinces de Museux se toidaient en la saisissant, et que je fus obligé de recourir au moyen suivant : j'enfonçai à travers la tumeur une sonde d'acier très solide et munie d'oreilles, et je l'armai d'un double fil très résistant au moyen duquel un assistant la tira en haut, pendant qu'au moyen du scalpel et des ciseaux, je détachai la tumeur du péritoine sousjacent avec lequel elle avait contracté l'adhérence la plus intime.
Au voisinage de l'ombilic, le péritoine se déchira sur une longueur de 8 centimètres environ. Je fermai immédiatement la déchirure au moyen d'une éponge appropriée, en sorte que toute pénétration du sang dans la cavité péritonéale ouverte devint impossible. Les muscles transverses et obliques de l'abdomen s'étaient également soudés d'une manière très étroite à la capsule de la tumeur, et ils saignaient abondamment à chaque incision. La partie supérieure de la tumeur, partie la plus large et voisine des côtes, donna aussi lieu, vers la fin de l'opération, à quelques difficultés. Je ne voulais point faire d'incision transversale, venant rejoindre l'incision longitudinale à sa partie supérieure ; en effet l'incision des couches musculaires épaisses de la région donnerait lieu aune nouvelle et abondante hémorragie, et je n'ignorais pas d'autre part les suites fâcheuses des incisions transversales pratiquées sur les parois de l'abdomen. Je me contentai de prolonger un peu vers le haut ma première incision; et pendant que deux aides armés de crochets
COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉ RATION. 339
attiraient fortement, en dehors, les deux lèvres de la plaie, je réussis enfin, en tirant fortement sur la tumeur, à l'énuclécr de ses attaches profondes.
J'arrêtai soigneusement l'hémorragie des nombreux vaisseaux qui saignaient. La cavité laissée par l'ablation de la tumeur avait bien le volume dtme tète d'homme adulte ; je la désinfectai à fond, et j'enlevai l'éponge de la déchirure du péritoine, que vint aussitôt combler l'épiploon; j'en suturai les lèvres au moyen du catgut. Kntin, au point le plus déclive de la cavité, à deux doigts à gauche de l'épine iliaque antérieure et supérieure, je fis une ouverture dans laquelle j'introduisis un drain long de 25 centimètres, de la grosseur du pouce, et je fixai sa partie supérieure par une suture au catgut, près de l'appendice xiphoïde, au-dessous des téguments. Je réunis les plans musculaires par des sutures profondes et nombreuses, et je fis également de nombreuses sutures superficielles à bouton. Je lavai soigneusement la plaie avec une solution chaude d'acide phénique à op. 100, et j'appliquai enfin un pansement d'ouate iodoformée qui fut maintenu par un bandage en gaze préparée.
Lopération avait duré presque deux heures, en raison des difficultés de la décortication, et de l'hémorragie abondante qui était résultée de la section des nombreuses artérioles musculaires. La tumeur pesait cinq livres, ses dimensions étaient de 26, 18 et lo centimètres; sa surface était partout lisse et unie, seulement, au milieu de sa partie antérieure, elle présentait une sorte de sillon onduleux (peut-être l'effet dune constriction?). L'examen microscopique démontra qu'elle était de nature exclusivement fibreuse.
La marche de la cicatrisation fut des plus heureuses. La patiente ne souffrit que peu de temps des suites de l'anesthésie ; le deuxième et le troisième jour elle se plaignit d'une sorte de colique, qui se rattachait sûrement aux menstrues qui s'étaient produites huit jours auparavant. La sécrétion abondante, sans hyperthermie, qui se produisait par l'ouverture de la cavité, nécessita un renouvellement quotidien du pansement. Le dixième jour, la plaie étant cicatrisée, j'enlevai les sutures; au fur et à mesure que la sécrétion diminua, je raccourcis progressivement le tube à drainage, qui fut enlevé finalement, et le 21 novembre la patiente sortit guérie de l'établissement. Elle peut actuellement vaquer à ses occupations habituelles, ses fonctions se font normalement, et son extérieur ne laisse rien à désirer. Les règles ont repris leur cours habituel; la plaie opératoire a fait place à une cicatrice linéaire ; les téguments, qui avaient été décollés, se sont ressoudés aux parties profondes et ils ne sont en aucun point douloureux au palper. Les mouvements et les efforts de toux ne donnent lieu à aucune douleur.
3'iO TRAITÉ DES FIBROMES.
Les autres complications observées pendant le cours du traitement des plaies succédant à l'opération des fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen ont été : Vérysipèle (deux fois ; Boucliacourt et Nicaise) ; la pourriture d'hôpital (une fois, Hiiguier), et des maladies tout à fait indépendantes des plaies, telles que bronchites et pneumonies.
