CHAPITRE II

ÉTIOLOGIE

Les fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen sont ime affection rare, comme on en jugera par les données que nous avons rassemblées ci-dessous.

Nélaton en 1861, après vingt-six ans d'exercice, avait observé 15 ou 20 de ces tumeurs.

Labbé en vingt ans les a vues 10 fois.

Billrotli en vingt-trois ans 16 fois.

Billroth a eu, tant dans sa clinique que dans sa clientèle k Zurich et à Vienne, pendant vingt-trois ans, l'occasion d'observer 31 tumeurs des parois de l'abdomen. Un petit nombre seulement a été publié par lui. Nous devons la connaissance des autres à une lettre de sa main où il les énumère.

De cette énumération nous reproduisons, seulement, ce (fu'il a désigné sous le nom de Fibromes partis des aponévroses :

Il en a observé 16 cas. Tous les sujets étaient des femmes (entre 21 et 40 ans) qui avaient accouché. Les tumeurs étaient souvent plus grosses que la tète d'un homme.

Dans 10 cas le péritoine se laissa détacher de la face postéro-inférieure de la tumeur. Guérison dans les 10 cas.

Dans 6 cas des lambeaux de péritoine furent réséqués parce qu'ils étaient inséparables de la tumeur.

De ces six opérées, deux moururent. Elles avaient eu de très grandes plaies péritonéales qui ne pouvaient se réunir qu'avec une forte distension de la séreuse.

Au total, sur 16 opérées : 14 guéries, 2 mortes.

Le temps d'observation s'étend de 1860 à 1883. Environ la moitié des cas furent opérés et traités antiseptiquement.

Les deux cas de mort ont été observés à la période préantiseptique.

Est-il possible d'établir l'étiologie de ces tumeurs ?

Les causes générales qu'on attribue à tous les néoplasmes doivent d'abord être passées en revue.

h' hérédité n'a jamais été observée. On peut dire que ce sont des tumeurs accidentelles.

On ne peut nier qu'il existe une prédisposition individuelle. Nous verrons, plus tard, qu'il est des conditions dans lesquelles elles se rencontrent chez un certain nombre des sujets. Mais les mêmes conditions se sont trouvées, très fréquemment, réunies chez d'autres sujets qui n'ont eu aucun accident.

Le sexe est une de ces conditions. Ces néoplasmes s'observent surtout chez les femmes. Sur 100 cas que nous avons pu rassembler, nous ne connaissons que quatre exemples chez les hommes.

Leur apparition coïncide toujours avec une certaine période delà vie. C'est pendant la /)mb(/e d' activité sexuelle qu'elles se développent, et cette remarque s'applique particulièrement au sexe féminin.

Mais ce n'est pas seulement en vertu d'un état général qu'elles se montrent, c'est également à la suite de cer-

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taines conditions mécaniques précises, comme nous avons l'espoir de le démontrer.

On peut dire que les connaissances d'étiologie et de pathogénie sont dans un rapport étroit avec les idées qu'on s'est faites sur cette lésion. Ainsi tant qu'on a cru au pédicule venant des os, on s'est contenté de signaler, comme une coïncidence, le fait important de la production exclusive de ces tumeurs chez les femmes.

C'est ce que firent Huguier et Bodin.

Un peu plus tard, Nélaton signale la grossesse comme un antécédent constant, mais il ne trouve pas là de relation de cause à effet et il se contente d'explications vagues, mettant ce fait sur le compte de la congestion des parties qui environnent le bassin pendant la menstruation et à la suite de la conception.

On méconnaît, alors, complètement, l'importance que peut avoir la grossesse et l'accouchement dans la pathogénie de cette affection. On en a la preuve dans les dénominations qu'on attribue à ces tumeurs : « tumeurs intrapelviennes^ extrapelviennes, tumeurs de la région iliaque, de la crête iliaque, tumeurs péripelviennes.

Plus tard, au lieu de reconnaître à ces néoplasmes un caractère étiologique particulier, on cherche à les faire rentrer dans une classe générale. On fait ressortir qu'ils oe se présentent pas seulement chez les femmes, mais aussi chez les hommes.

C'est ce que firent Salesses, Nicaise et Guerrier; de même Guyon avait réuni ces tumeurs au groupe commun des fibromes aponévro tiques du tronc.

Seul Damalix signale, de nouveau, le rapport des accouchements avec les fibromes siégeant, chez les femmes, dans la paroi abdominale antérieure ; mais il ne cherche pas à en donner l'explication d'une manière satisfaisante.

Il ne consacre que doux lignes à son explication : il s'exprime, d'une manière très vague, en disant que l'utérus gravide peut causer une certaine irritation dans les parois abdominales.

A l'étranger le rapprochement entre l'accouchement et l'existence de ces tumeurs fut plus vite établi, et l'on chercha davantage à en trouver l'explication. Suadicani expose le fait dans sa tlièse, et il pense que la grossesse peut agir sur les muscles et les aponévroses par la distension qu'elle leur impose.

Ebner, le premier, observe que la tumeur qu'il décrit paraît avoir succédé à une rupture musculaire résultant d'un effort violent. Il insiste sur ce fait et en tire cette déduction : qu'il est bien possible que de semblables efforts se soient produits chez d'autres femmes, et aient passé inaperçus.

Herzog reprend cette idée en élargissant sa conception. Il s'appuie sur le fait de Ebner, sur un autre de Paget, sur un troisième qui lui est personnel, sur l'expérience de son maître Volkmann; il considère comme la cause occasionnelle de ces fibromes les traiimatismes, et il entend par là les blessures, les inflammations, les contusions, les ruptures spontanées. Nous savons déjà que cette théorie n'a pas été acceptée sans contradiction, mais elle est séduisante, et elle nous paraît d'autant plus digne d'attention que nous avons trouvé d'autres faits qui la confirment.

Ces tumeurs, succédant à un traumatisme, auraient pour origine le travail inflammatoire qui répare les muscles ou les aponévroses endommagés. Il pourrait se présenter une période intermédiaire : le sang extravasé par suite de la rupture formerait d'abord un hématome, Cet hématome

ÉÏIOLOGFE. 79

se résorberait et se transformerait en une cicatrice, laquelle cicatrice à son tour prendrait une marche compliquée, deviendrait exubérante et enfm passerait sur place à l'état de tumeur.

Une comparaison frappante de cette évolution de tissu cicatriciel peut être faite avec les cals exubérants des fractures.

Les chéloïdes sont d'autres exemples de la même évolution.

L'accouchement doit, à notre avis, être considéré comme produisant une série d'efforts violents qui peuvent amener une rupture musculaire. De semblables faits ont été relatés, et c'est là une cause de traumatisme qui peut expliquer la fréquence des tumeurs chez la femme, si l'on veut bien accepter l'opinion de Herzog.

Nous avons trouvé 8 cas dans lesquels il est évident que les fibromes ont succédé soit à un traumatisme par violence extérieure, soit à une rupture résultant d'un effort violent en dehors de la grossesse, soit enfm à l'accouchement. Mais dans ce dernier cas la femme n'a pas perçu le moment précis de la déchirure. On a constaté, seulement, l'apparition d'une petite nodosité douloureuse dans la paroi, immédiatement après l'accouchement, et une seule fois le médecin accoucheur a désigné, dès son apparition, la tuméfaction sous le nom de rupture. Chose curieuse, on n'a observé que quatre fois les fibromes de la paroi abdominale chez des hommes et deux fois l'origine traumatique en est certaine.

Que se passe-t-il dans ce cas ?

Nous allons essayer de le décrire d'après des documents que nous avons trouvés dans la littérature.

Voici d'abord l'opinion de Virchow.

Virchow avait déjà observé 4 ou 5 cas de ruptures du muscle droit de f abdomen.

Contrairement à Langcnbeck qui croyait qu'elles succédaient seulement à des chutes ou des coups, il savait que la toux, des contractions violentes, pouvaient amener de semblables ruptures au-dessous de l'ombilic.

Dans un cas où des ruptures étendues des muscles droits de l'abdomen étaient survenues des deux côtés, il trouva que l'une avait laissé à la suite un kyste apoplectiforme, et l'autre une cicatrice très pigmentée et très riche en tissu conjonctif.

A cela nous ajouterons une observation de Terrier démontrant la formation d'hématocèle intramusculaire à la suite d'un coup sur l'abdomen (1).

« J'ai vu, dit-il, dans le service de ^Chassaignac, un sergent de ville qui présentait, dans la paroi abdominale, une tumeur douloureuse du volume d'une grosse noix ; cet homme avait passé l'âge moyen de la vie. On crut à une tumeur de mauvaise nature ; on en fit l'extirpation, et ce fut avec étonnement que l'on trouva une tumeur de nature flbrineuse. Or, un an auparavant, le malade disait avoir reçu, dans la région où s'était développée cette tumeur, un coup porté avec l'extrémité d'un mètre rigide en bois.

« Il s'était fait un épanchement sanguin à la suite de cette contusion, et la partie liquide s'étant seule résorbée, il s'était formé une tumeur solide dite « tumeur flbrineuse ».

Les tumeurs solides qui résultent d'épanchements sanguins ne sont pas rares, comme Besaucèle, élève de Trélat, l'a montré, en 1874, pour le tissu cellulaire souscutané. Mais il faut bien savoir que rhœmatome peut durer très longtemps et qu'il ne se transforme pas toujours en

(I) Article Contusion, Éléments de pathologie chirurgicale générale, 1885, page 123.

ÉTIOLOGIE. 81:

fibrome. Un exemple nous en est fourni par Brûntzel.

Une femme de quarante ans, raconte-t-il, portait, depuis plusieurs années, dans un de ses muscles droits de l'abdomen, une tumeur de la grosseur du poing; on aurait pu la prendre pour un fibrome à cause de sa dureté si l'on n'avait trouvé une fluctuation très évidente en un point. Il fît le diagnostic lisematome et l'opération lui donna raison. Cette femme avait vu son lisematome se développer, sans traumatisme ni rupture musculaire, pendant une récolte de pommes de terre. Depuis lors, sa tumeur ne s'était pas modifiée, malgré les rudes travaux des champs, et l'haamatome était resté hœmatome.

On ne connaît que les premières périodes de l'évolution de r affection résultant de ces traumatismes. Pour expliquer comment les tumeurs se développent sur ces cicatrices, il est nécessaire de faire intervenir la prédisposition individuelle, car il est bien certain que toutes les ruptures musculaires et tous les hsematomes n'ont point donné naissance à des fibromes, c'est ce que Sânger a reproché à Herzog, comme nous l'avons vu dans notre article hiST torique.

L'explication de Vaction de la grossesse sur ces tumeurs a été donnée de plusieurs manières. Il est certain que la grossesse amène une distension des parois. Cette distension peut être portée, au point de produire des éraillures aponévro tiques, et nous trouvons, dans Sànger, un fait de ce genre tout à fait démonstratif. Il a observé une femme, pendant trois grossesses qui se succédèrent à peu d'intervalle. A la première, il vit paraître, au sixième mois, une tumeur en dehors de la ligne blanche, au niveau du muscle droit. Celle-ci était molle et peu douloureuse ; elle s'accrut, un

Labbé. — Fibromes. g

l)eu, vers la lin de la grossesse et disparut après l'accouchement. A la deuxième grossesse, la même tumeur se reproduisit, vers la même époque, pour disparaître, encore, après la délivrance. A la troisième grossesse, nouvelle apparition et nouvelle disparition. On était en présence d'une hernie musculaire provoquée par la distension des parois abdominales.

On a dit encore que la grossesse déterminait une irritation des parois abdominales. Le mot est bien vague pour désigner l'ensemble des phénomènes qui se passent à ce moment. Néanmoins, il est certain que des modifications très importantes ont lieu dans la nutrition et dans les rapports des éléments qui composent la paroi, puisque celle-ci ne revient pas toujours à son état normal et conserve une flaccidité remarquable, la plupart du temps.

A notre avis, les états du ventre qui viennent d'être décrits ne sont que des causes accessoires. Le véritable agent, c'est effort de l'accouchement. Voilà pourquoi ces tumeurs surviennent le plus fréquemment chez les femmes ; car, dans aucune espèce d'effort étudié en physiologie, les muscles de l'abdomen de l'homme ne sont soumis à des contractions aussi intenses, aussi prolongées et aussi fréquemment renouvelées que celles dont nous venons de parler.

Les arguments opposés à cette théorie sont divers. Nous pouvons dire, tout de suite, qu'ils n'ont pas l'importance des preuves fournies à l'appui de la théorie, et surtout de la coïncidence des accouchements avec le développement des fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen.

L'un d'eux, qui serait le plus important si nous ne pouvions le réfuter, est tiré de l'absence d'accouchements dans quatre observations. Mais nous n'acceptons pas tous ces faits pour des raisons très valables. Le premier cas a été publié par Panas.

Observation XVI (de Panas). — Fibro-myome des parois abdominales. Opération. Guérison recueillie. Par Brière, interne provisoire (1).

Marie P..., âgée de 21 ans, polisseuse sur métaux, entre dans le service de M. le D"" Panas le 4 avril 1873.

La santé de cette jeune fille a été excellente jusqu'à l'âge de dixiii;uf ans. On ne trouve ni chez elle-même, ni chez ses ascendants trace de l'existence d'une diathèse. En 1871 elle fut atteinte d'une variole j-issez confluentequi lui laissa de nombreuses cicatrices sur la flgure, sans altérer autrement sa santé. Il y a cinq mois, elle remarqua dans l'aine droite la présence d'une petite tumeur de la grosseur d'une noix, dont elle ne s'inquiéta pas, tout d'abord, mais qui grossit peu h peu jusqu'à atteindre le volume du poing. Justement inquiétée par les dimensions que prenait une tumeur si malencontreusement située, Marie P... se décida à demander l'avis d'un chirurgien.

Le 5 avril on constate, dans la partie latérale et inférieure de l'abdomen du côté droit, l'existence d'une tumeur qui soulève la peau en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure, présentant une forme ovoïde à grosse extrémité externe et supérieure. Elle n'ofTre point de bosselures apparentes ; les téguments sont mobiles, absolument sains à son niveau. Si l'on palpe la tumeur, on est frappé de suite de sa consistance, de sa dureté qui est à peu près celle d'un enchondrome, sans présenter la résistance des tumeurs osseuses. La matité est absolue à son niveau. On peut aisément circonscrire la masse en haut, en dedans et en bas avec les doigts recourbés en crochet, et dans ces points elle ne parait pas adhérer aux organes profonds. Si l'on invite la malade à changer de position et à se mettre sur son séant, puis à se coucher de nouveau, on remarque que cette tumeur suit les mouvements du bassin et ne se comporte pas comme une tumeur viscérale dont la position pourrait varier, ou le volume se modifier' suivant les attitudes, suivant la position du sujet. Au contraire, elle reste toujours fixée au bassin, dans la portion la plus fxtérieure de la crête iliaque et il est impossible de la détacher, soit (Ml haut soit en bas, en la repoussant avec les doigts.

Néanmoins, on peut imprimer, à la partie la plus interne, de légères oscillations d'avant en arrière, ayant le pédicule comme centre de mouvement. Vers la partie inférieure et interne de celte tumeur on sent sous les doigts un léger sillon, oblique en haut et en dedans, qui indique un lobe secondaire surajouté à la masse principale et dirigé en bas et en dedans. 11 est important de dire que cette dernière portion, pas plus que le reste de la grosseur, ne présente d'adhérence

(1) Gaz. des hâpitmix, 1878.

avec l'utérus, dont la situation est normale et la mobilité facile h constater. La menstruation a toujours été régulière, il n'y a eu ni grossesse ni fausse- couche; les organes intestinaux et rénaux ne peuvent être en cause.

Le diagnostic porté fut : tumeur siégeant dans l'épaisseur des parois abdominales, de nature probablement fibreuse, analogue aux tumeurs décrites par Nélaton sous le nom de tumeurs fibreuses du bassin. L'ablation fut proposée à la malade qui l'accepta de suite. Elle eut lieu le 12 avril.

Une incision de 10 centimètres et demi, commençant à un travers de doigt en dedans de l'épine et un peu au-dessus et suivant la direction du pli de l'aine, mit de suite la tumeur à découvert. Celle-ci était située dans l'épaisseur même des fibres musculaires de la paroi abdominale, en avant du transverse, entre les faisceaux du grand oblique, qu'elle s'est accolés en avant et en arrière. L'énucléation se fait assez facilement en haut, en bas et en dedans, soit avec les doigts, soit avec l'aide des ciseaux. La tumeur peut, ensuite, être saisie par toute la moitié interne, et disséquée à la face profonde, laquelle repose sur les libres du transverse, puis elle est renversée en dehois et séparée de son point d'attache. Ce pédicule est représenté par une adhérence très intime de la tumeur avec l'extrémité externe du ligament de Fallope. Cette adhérence se prolonge sur une étendue de 5 centimètres et est formée par un tissu fibreux très dense qui est sectionné avec des ciseaux. La perte de sang est insignifiante. Bien que l'attache principale de cette tumeur se trouve en dehors du canal inguinal, on a vu qu'elle était très étendue, et il est probable que le point de départ a été le ligament rond. Quatre points de suture avec les fils d'argent réunissent la plaie. Pansement à plat avec des lamelles d'amadou et spica.

La tumeur, examinée à l'œil nu, offre les caractères suivants. Les dimensions sont en longueur 9 centimètres, en largeur 6 centimètres, en épaisseurs centimètres; sa grande circonférence mesure 21 centimètres et sa petite 13 centimètres. Elle est constituée par deux lobes inégaux séparés par un sillon peu profond, le lobe externe et supérieur formant les 4/3 de la tumeur. A sa surface existent de nombreuses fibres du grand oblique très intimement unies, principalement en avant. L'aspect de la coupe rappelle celui des corps fibreux utérins, tumeurs désignées sous le nom de fibro-myômes. L'examen histologique dû à l'obUgeance de M. Malassez a confirmé ce diagnostic. La tumeur était composée de trabécules du tissu conjonctif dans lequel cheminaient des vaisseaux en assez grand nombre. Ces faisceaux de tissu conjonctif étaient séparés par de nombreuses fibres jnusculaires lisses groupées en îlots de différentes épaisseurs. On trouvait tantôt

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prédominance de tissu fibreux, tantôt excès de fibres musculaires lisses; dans certains points la tumeur était énormément vasculaire et marquait une tendance à la dégénérescence granulo-graisseuse.

Les suites de l'opération furent simples pendant les deux premiers jours, à l'exception d'une température qui s'élevait à 38° 4, avec 108 pulsations.

Le deuxième jour, au soir, la plaie est réunie très exactement sur toute sa longueur par première intention. On aurait pu être tenté de se réjouir d'un si prompt résultat et laisser la plaie se cicatriser ainsi, mais si on examine avec soinla région, on constate un empâtement profond et, en pressant au niveau de la plaie, on fait sourdre de ses deux extrémités une sérosité sanguinolente, liquide septique bien suffisant pour expliquer le malaise, l'élévation du pouls et la température .

Les deux points de suture des extrémités sont enlevés immédiatement, et dans la plaie ouverte avec la sonde cannelée on place deux gros tubes en caoutchouc. Pansement : eau alcoolisée.

Le quatrième jour après l'opération, rougeur érysipélato-phlegmoueuse du côté externe de la plaie. Empâtement notable vers les parties déclives à droite ; décollement de 5 à 6 centimètres de ce côté, auquel on remédie par une petite incision à 6 centimètres de l'extrémité externe de la plaie et par le passage d'un drain réunissant la plaie à cette dernière ouverture. Pansement, cataplasmes et lavages.

Un mois après l'opération, le 12 mai, la guérison est complète et la malade est dirigée sur le Vésinet.

Cette jeune fille aurait présenté dans la région inguinale une tumeur fibreuse de la paroi abdominale sans avoir eu de grossesse. En etfet, la grossesse manque bien, mais il ne s'agit pas d'un fibrome^ c'est un fibro-myôme avec des faisceaux très nets de fibres lisses. Ensuite, cette tumeur adhérait au ligament rond. Sa composition microscopique est tout à fait d'accord avec son point d'origine. Elle aurait été tout à fait exceptionnelle pour une tumeur de la paroi abdominale antérieure. On doit la ranger parmi les tumeurs du ligament rond. Elle a été désignée par erreur sous un autre nom.

Le deuxième cas appartient à Trélat, mais il n'est pas acceptable non plus. Le mot de grossesse et d'accouché-

86 TRAITÉ DES l^BROMES.

ment n'est pas prononcé. Il est possible que ce renseignement n'ait pas été demandé. C'est une observation incomplète.

Le troisième cas, qui appartient à Terrillon, est précis sur ce point. Il s'agit d'une femme « n'ayant pas eu d'enfant » et ayant un vrai fibrome.

Le quatrième cas nous a été montré par Tillaux dans ses salles de l'Hôtel-Dieu. Une jeune fdle de 20 ans, vierge, portait un fibrome de la grosseur d'un œuf, près de l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche. Elle avait été opérée d'un kyste de l'ovaire il y a quelques mois et le fibrome existait déjà au moment de l'opération. II est probable qu'il a pour cause la distension violente des parois abdominales produite par le kyste. Cette observation est en réalité favorable à notre théorie, car s'il n'y a pas eu d'accouchement, il existe une autre cause qui agit dans le même sens.

En résumé des quatre faits qui pouvaient nous être opposés, il ne reste que celui de Terrillon (voy. obs. XXI). Il constitue une exception sur 100 observations.

Un nouvel argument contre la théorie de Herzog a été tiré du siège anatomique de ces tumeurs. Sânger fait le raisonnement suivant : si la tumeur se développait dans le muscle, on devrait toujours la trouver enveloppée des deux aponévroses qui forment la gaine musculaire. Or, il cherche à établir que ces tumeurs adhèrent toujours \\ l'aponévrose. Il montre en effet, par le tableau résumé d'un très grand nombre de cas, que le feuillet postérieur de l;i gaine du muscle droit est le plus fréquemment le point de départ de ces néoplasmes, et il en conclut qu'on doit écarter l'origine musculaire.

Nous n'acceptons pas cette explication, car elle donnc> lieu à des critiques. En ellet, il existe des descriptions très

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précises d'opérations clans lesquelles on a trouvé la tumeur libre entre deux aponévroses.

Le siège apparent de ces tumeurs donne encore naissance à une autre interprétation sur leur étiologie. La plupart des observateurs ont en effet constaté que ces fibromes étaient notablement soudés avec le péritoine. Aussi Uur a-t-on donné quelquefois le nom de tumeurs prôpéritonéales, comme si leur origine avait été le tissu conjonctil interposé aux aponévroses et à la séreuse. Nous croyons qu'il s'agit encore dans ce cas d'une erreur d'interprétation, et nous nous sommes, dans ce but, livré à des recherches sur les rapports normaux du péritoine et des aponévroses.

Voici ce que l'on constate.

L'adhérence de la séreuse varie beaucoup suivant les points que l'on considère. Sur la ligne blanche, au-dessus de l'ombilic, dans la partie où elle est large, il existe une grande abondance de tissu conjonctif chargé de graisse qui sépare les deux membranes et les rend indépendantes. Audessous de l'ombilic, la ligne blanche se rétrécit progressivement, le tissu conjonctif sous-séreux diminue aussi beaucoup. Dans le milieu de l'intervalle qui sépare le pubis de l'ombilic, il a presque disparu, mais il augmente très rapidement à partir de ce point jusque dans l'espace prévésical.

Sur la gaine du muscle droit, immédiatement en dehors de la ligne blanche, le péritoine contracte des adhérences avec les aponévroses. Il leur est intimement uni à la partie supérieure, à ce point qu'il est difficile de le détacher avec le scalpel sans le déchirer, et qu'un instrument mousse ou l'ongle du doigt parvient à peine à le décoller. Le tissu conjonctif qui sépare les deux parties est impossible à voir à l'œil nu. Cette soudure intime persiste jusqu'à quelques travers de doigt au-dessous de l'ombilic. A partir de ce

point jusqu'au niveau du bassin, les pelotons adipeux reparaissent et vont en augmentant jusqu'cà la ceinture pelvienne. Le péritoine devient facile à décoller.

Dans l'espèce de rigole qui correspond au bord externe de la gaine du muscle droit, on trouve une traînée de graisse très étroite par le haut et qui s'élargit à l'endroit que nous avons déjà signalé, en allant vers le bassin.

Quant aux aponévroses des muscles transverses, elles contractent aussi une union très étroite avec la séreuse dans les deux tiers supérieurs de leur étendue, et dans le reste elles en sont séparées par une couche cellulo-adipeuse qui s'épaissit rapidement et se continue avec celle de la fosse iliaque.

Il résulte de cette description que toute tumeur qui aura contracté des adhérences avec le feuillet postérieur des aponévroses des muscles droits ou des muscles larges, dans leurs deux tiers supérieurs, aura du même coup une adhérence avec la séreuse.

Ce rapport anatomiquenous explique pourquoi laséi'euse a toujours été trouvée saine, mince comme une feuille de papier, transparente^ de couleur gris-perle dans toutes les opérations où les opérateurs et les chirurgiens ont pris la peine de la détacher. Jamais elle n'avait de ces altérations de texture sur sa face profonde ou sur sa face externe, telles que perte de transparence, épaississement, vascularisation, qui auraient dû se montrer si le néoplasme avait eu pour point de départ le tissu conjonctif prépéritonéal. On n'y a jamais vu de lésions comparables à celles que produisent les kystes de l'ovaire. Tout au plus a-t-on noté l'amincissement qui augmente les difficultés de l'extirpation. Ajoutons à cela que la lecture des observations et notre expérience personnelle nous ont appris que le décollement du péritoine dans l'extirpation des tumeurs était plus facile

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quand elles siègent dans les parties avoisinant le bassin.

Nous savons de plus par l'histoire générale des tumeurs, par la description qu'a faite Guy on des fibromes du tronc, que les adhérences secondaires sont très fréquentes. Celles qui se font avec les os sont de ce genre et elles ont don é lieu à mie errem^ d'interprétation.

L'importance d'une description minutieuse du degré d'adhérence du péritoine avec les parois antérieures de l'abdomen a, en partie, échappé aux divers auteurs d'anatomie topographique. Cependant, déjà Richet signale la différence du tissu cellulaire prépéritonéal au niveau des parties supérieure, moyenne et inférieure de cette région, et il termine sa très courte exposition des faits en disant que, « en certains points même, sous les muscles droits, il serait tout à fait impossible d'isoler le feuillet séreux, tant l'adhérence est intime. »

Tillaux a été moins exact. Il croit le décollement toujours possible et se base sur les opérations d'ovariotomie où des décollements étendus ont pu se produire. Il faut lui reprocher de conclure de l'état pathologique à l'état normal. Il est probable que les séreuses ainsi détachées étaient malades, épaissies par des dépôts intérieurs et des adhérences.

Dans un autre ordre d'idées, Gràtzer voulant démontrer que les accouchements ne sont pour rien dans la production de ces tumeurs a fait observer que les accouchements sont beaucoup plus fréquents que celles-ci. C'est un argument qui n'a guère de valeur et on est obligé de convenir que l'apparition de ces tumeurs a été observée presque constamment à une période rapprochée de la grossesse ou de l'accouchement.

En terminant, nous rappellerons la théorie des dépôts

embryonnaires qui a été appliquée à ces néoplasies par Gràtzer, mais qui n'a qu'une valeur historique.

Nous citons maintenant, comme preuve à l'appui de la théorie dellerzog, que nous avons défendue, d'abord, quelques cas de déchirure musculaire survenus pendant les efforts ; ensuite, les cas de fibromes dans les antécédents desquels les efforts, ou le traumatisme, sont nettement démontrés.

EXTRAIT d'un TABLEAU DES CAS DE RUPTURES MUSCULAIRES ET TENDINEUSES (1) PAR MAYDL.

Mîiscles droits de l'abdomen.