CHAPITRE III

Les tumeurs fibreuses de la paroi abdominale antérieure sont habituellement uniques. Nous ne connaissons que trois observations où elles étaient doubles.

Huguier a observé deux fibromes placés symétriquement. L'un, placé à gauche, avait acquis un grand développement, il fut opéré. L'autre était resté peu volumineux, on n'y toucha pas.

Grâtzer a publié un cas analogue,, où deux fibromes avaient évolué simultanément et symétriquement de chaque côté de la ligne blanche. Mais comme ces deux tumeurs n'étaient séparées que par un sillon assez étroit, Sânger a essayé de prouver qu'il s'agissait d'une tumeur unique bilobée. Nous ne partageons pas son avis, car ces tumeurs avaient une structure un peu différente, et ce qui est encore plus important, elles présentaient, lorsqu'on les opéra, une large bande de tissu sain qui les séparait.

Labbé (10' cas) a opéré une tumeur assez volumineuse occupant l'hypocondre droit, et laissé en place une très petite tumeur qui siégeait au niveau de la fosse iliaque gauche.

Siège topographique. — Ces tumeurs ont été rencontrées dans toutes les régions de la paroi antéro-latérale

de l'abdomen : à l'épigastre et cà l'hypogastre, à l'aine dans le voisinage de l'arcade crurale ou du pubis ou de l'épine iliaque, au flanc près de la crête iliaque, à

Fig. I. — Malade de Grâtzer ayant deux fibromes de la paroi abdominale. Réduclion du dessin publié dans sa thèse de Breslau.

l'hypocondre près du rebord des côtes. Elles peuvent déborder les côtes ou plonger dans le bassin et la fosse iliaque.

Elles ne se sont jamais développées sur l'ombilic, ni jamais exactement sur la ligne médiane. Le fibrome est toujours plus développé d'un côté que de l'autre de cette ligne.

Quelquefois, il est impossible d'indiquer un siège précis, la tumeur occupe tout un côté de la paroi antéro-latérale,

s'étend de la ligne blanche déviée aux côtes et à la crête iliaque. Presque toujours on a pu savoir quel avait été le lieu d'origine. Il est rare que les malades, par défaut d'observation d'elles-mêmes, ou par suite de l'absence de douleurs, n'aient point constaté la nodosité initiale. Mais quand ce renseignement n'a pas été donné, il est impossible de trouver le point de départ, par le raisonnement, car le néoplasme ne s'accroît pas d'après des règles déterminées.

La distribution de ces tumeurs ne paraît être soumise à aucune règle. Cependant, on peut établir, d'une manière vague, les points où elles se produisent le plus souvent : ce sont, par ordre de fréquence : d'abord la zone des muscles droits et ensuite les régions ilio-inguinales.

Siège anatomique. — La détermination du siège anatomique de ces néoplasies offre des difficultés. Ces difficultés de détermination tiennent au grand nombre de couches qui constituent la paroi, au déplacement, à la distension, aux adhérences qu'elles subissent entre elles et avec la tumeur, par suite de son développement. Nous avons déjà traité cette question dans notre pathogénie, aussi n'y insisterons-nous plus autant dans ce chapitre.

Il est certain que ni la peau, ni son tissu adipeux, ni la couche celluleuse sous-jacente ne donnent naissance à ces fibromes. On voit fréquemment, par suite de l'augmentation de volume de la tumeur, la peau sus-jacente perdre son tissu adipeux et s'amincir; mais il est très rare qu'elle contracte des adhérences et présente des altérations plus graves. Cependant, dans des cas tout à fait extraordinaires par suite de la durée et du volume de la tumeur, on a vu la peau s'œdématier, s'indurer, devenir adhérente et même s'ulcérer.

Les tumeurs de Limauge et de Paget furent ulcérées

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. i05

quatorze ans après leur début. Celles de Langenbeck (1), Herzfelder (2), Dittel (3), Nicaise (4) et Letailleur (5), également ulcérées, présentaient un très gros volume, égalaient en moyenne une tête d'enfant. Dans le cas de Rokitansky, la peau s'était œdématiée et avait acquis la dureté du bois, six ans après le début, et par suite d'une distension énorme de l'abdomen.

Ces tumeurs sont toujours recouvertes par les lames aponévrotiques antérieures des gaines musculaires de l'abdomen; elles leur adhèrent souvent en les distendant; cependant il est toujours possible de les reconnaître.

Plus profondément ces tumeurs englobent ou refoulent les muscles, leur couche celluleuse, leurs cloisons aponévrotiques.

Elles peuvent être libres entre les deux feuillets des gaines musculaires, comme si elles avaient pris naissance dans le tissu conjonctif du muscle ; mais le plus souvent elles sont soudées, au moins à un feuillet aponévrotique, et quelquefois aux deux.

Quand elles sont soudées au feuillet profond des gaines, il est rare qu'elles ne le soient pas en même temps au péritoine. Cette fusion avec le péritoine est si fréquente qu'on avait voulu en conclure que le lieu de naissance de ces tumeurs était le tissu conjonctif sous-séreux ou prépéritonéal.

On avait pour cette cause dénommé ces néoplasmes fibromes prépéritonéaux, tumeurs prépéritonéales.

Nous avons combattu cette manière de comprendre la pathogénie, et nous pensons avoir établi qu'on avait con-

(t) Archiv f. klinische Chirurgie, Bd, p. 105. 185G. [1) Zeitschril't der Aerzet zu Wien, XII. 1856.

(3) Allffemeine Wiener médical Zeitung, 1867.

(4) Revue mensuelle de méd. et chir., 1878.

(5) Soc. de chirurgie, 1878, p. 023.

sidéré comme pathologique un fait tout à fait normal, l adhérence du péritoine pariétal avec une très grande surface des aponévroses profondes de l'abdomen.

Il n'existe pas plus de tumeurs prépéritonéales que de tumeurs sous-cutanées.

Le tissu cicatriciel de l'ombilic n'a jamais donné naissance à de semblables lésions.

Il ne reste donc plus qu'à choisir entre les aponévroses et les muscles qui composent la partie anatomique où on les rencontre constamment.

Il est difficile de se prononcer. Nous avons fait d'ans l'étiologie un plaidoyer en faveur de la théorie de Herzog, qui suppose qu'elles procèdent de tissu cicatriciel consécutif à des ruptures musculaires. Nous savons que Guyon, se basant sur leur nature fibreuse et leur rapport constant avec des organes fibreux, les aponévroses, leur a donné le nom d'aponévrotiqucs. On nous pardonnera de ne pas insister longuement sur ce point litigieux qui n'a pas une grande importance pratique, et de conclure que ces tumeurs sont situées dans l'épaisseur des couches aponévro tiques et musculaires de la paroi.

Volume. — Ces tumeurs peuvent acquérir un-volume très considérable. La plus grosse qui soit connue a été observée par Rokitansky (1), elle descendait jusqu'au genou, et il fallut une incision de 30 centimètres pour la découvrir. Elle était en pleine période d'accroissement et avait déjà atteint le poids de 17 kilogrammes.

La sixième tumeur observée par Labbé présentait des dimensions considérables : 20 centimètres de diamètre (mesure prise sur la tumeur rapetissée par l'alcool). Conformation extérieure. — Quand ces tumeurs sont

(1) Wiemr medecinische Presse, 1880, p. 104 cl 140.

petites, on les trouve souvent rondes ou ovales, et leur surface est à peu près lisse. En grossissant, elles peuvent montrer des bosselures plus ou moins considérables ou même de petits lobes accessoires. Elles sont souvent un peu aplaties dans le sens antéro-postérieur; elles s'étalent dans la paroi abdominale et prennent, quelquefois, la forme d'un galet. C'est cette dernière forme que l'on rencontre le plus fréquemment lorsqu'on les observe dans les muscles larges. Quand elles siègent dans la gaine des muscles droits, elles ont plus souvent une configuration allongée et quelquefois pyriforme.

Lorsqu'elles atteignent un grand développement, elles chassent devant elles les feuillets antérieurs et postérieurs des gaines musculaires, elles font saillie sous la peau et sous le péritoine et présentent une forme sphérique ; dans ce cas, il est fréquent de les voir étranglées vers leur milieu par la résistance des brides fibreuses ou par la pression des muscles, et on les a comparées avec raison fi un sablier, à un bouton de chemise, à deux petits pains appliqués par leur face plane. Souvent la rainure qui sépare les deux hémisphères est très étroite; souvent il y a une grande disproportion entre le volume des deux lobes, le prolongement péritonéal étant le plus petit ; quelquefois il s'est trouvé plusieurs prolongements sous-péritonéaux.

Si ces tumeurs ne sont pas très éloignées du squelette, soit du bassin, soit des côtes, on peut leur trouver un prolongement adhérent à l'os par une large surface ou par une partie étroite et pédiculée.

Nous savons déjà, par l'historique, de quelle importance il été pour le traitement la croyance à l'absence ou à la présence du pédicule. Nous avons déjà dit que la première description en fut faite par Huguier. Nous l'avons con-

damnée comme une erreur, et nous avons fait ressortir les résultats funestes qu'elle avait eue sur la pratique chirurgicale en France.

C'est ici le lieu de défendre notre opinion en prouvant que le pédicule n'existe pas souvent^ s'il a jamais existé.

Le lecteur se rappellera d'abord que dans les 7 observations qui furent publiées avant Huguier il n'est pas fait mention de pédicule. Deux fois, cependant, dans les cas de Bouchacourt et de Langenbeck, les tumeurs s'étaient développées dans la région iliaque, c'est-à-dire dans la même région que celles qui furent observées par Huguier.

Étudions, maintenant, le compte rendu de la séance de la Société de chirurgie où Huguier prit la parole.

Huguier arrive à la tribune avec des idées encore incertaines sur quelques points de l'histoire de ces tumeurs ; aussi commence-t-il par demander l'avis de ses collègues. L'existence du pédicule n'est pas encore un signe constant à ses yeux. H a vu qu'il manquait dans le cas de Gosselin, et sur le nombre des autres faits qu'il a observés, il n'a constaté son existence, de visu et le bistouri à la main, qu'une seule fois. Les autres fois il n'y a que la sensation obtenue par le palper; aussi emploie-t-il au début de sa communication une forme dubitative. Il se place entre deux alternatives : il dit que ces tumeurs sont en simple contact avec le bassin, ou « adhérentes à son squelette par un pédicule ».

Puis il se produit dans l'esprit de Huguier un phénomène curieux. Ses collègues parlent et il se laisse entraîner. Ses collègues acceptent l'existence constante de relations entre l'os et le néoplasme. Bien que ceux-ci ne parlent que de souvenir, Huguier cesse d'hésiter. H est convaincu, et à la fin de la séance il est devenu le défenseur déterminé du pédicule et des opérations ayant pour but de l'atteindre.

L'idée du pédicule a donc fait son apparition par surprise et par entraînement. Dès son origine, elle ne repose que sur des faits douteux et peu précis. Nous allons démontrer que, jamais, il n'y a eu de preuves absolument concluantes en sa faveur et on a vraiment de la peine à comprendre comment elle a persisté si longtemps. Jamais il n'a été donné une description minutieuse et convaincante du pédicule, tandis qu'au contraire beaucoup d'observations donnent des explications très satisfaisantes de la sensation de pédicule.

La thèse de Bodin semblait offrir l'occasion de revenir à une interprétation exacte des faits, mais ni son auteur, ni son inspirateur ne le comprirent. Elle détaillait les cas ayant servi à la communication de Huguier, elle en ajoutait de nouveaux, mais elle resta sans résultat parce que Bodin s'en tint à l'examen clinique, à la preuve clinique. Le pédicule avait été senti, donc il existait.

Cependant, si nous analysons les six cas contenus dans ce travail, nous voyons que dans les six examens cliniques six fois le pédicule avait été senti ; deux fois la vérification du diagnostic a été faite, par une opération de Huguier et par une de Gosselin, et une fois on avait commis une erreur flagrante. Il y avait de quoi devenir circonspect.

En effet, dans l'un des cas, Gosselin dit positivement : « On s'aperçoit que la tumeur n'adhère pas du tout à l'os. »

L'observation de Huguier, bien qu'il l'ait considérée comme une preuve, n'est pas tout à fait probante. Huguier trouve deux pédicules, et il écrit : « La tumeur est enveloppée par plusieurs couches de tissu cellulaire condensé et de fibres musculaires disséminées à sa surface. Cellesci sont surtout visibles aux extrémités du grand diamètre où elles se groupent en faisceaux. »

Telle est sa description du premier pédicule observé. H

110 TUAITÉ DES FIBROMES.

n'esl pas dit si la tumeur envoyait un prolongement; on ne trouve rien de mentionné sur ce point, et, s'il l'aut s'en rapporter au texte, le pédicule est formé de feuillets conjonctifs et de fibres musculaires, c'est-à-dire que Huguier n'a pas serré sa tumeur de près en l'opérant et y a laissé quelques fibres adhérentes. Nous verrons plus loin que la disposition des enveloppes de ces fibromes favorise la production artificielle de pédicules.

Plus tard, Nélaton accepte aussi le pédicule et le fait naître sur la crête iliaque, mais ni dans sa leçon, ni dans son observation il n'en donne une description. La seule preuve qu'il donne de son existence est la suivante : il lui est impossible de faire cheminer la tumeur vers la ligne médiane, il sent une résistance invincible, indice d'une union avec la crête iliaque.

Chairou dit, simplement, qu'il a coupé un pédicule.

Richet et Broca sentirent le pédicule à l'examen clinique, mais aucun des deux ne le vit. Ricliet fit une ligature sous-cutanée qui ne le lui montra pas, et Broca n'opéra pas.

Péan (1876) décrit, dans les symptômes cliniques des iibromes qu'il publie, un pédicule adhérent àl'os. L'opération lui permet de constater qu'il n'en est pàs ainsi ; un prolongement se dirige bien vers l'os, mais il n'y atteint pas.

Bard de Lyon (1877) opère une tumeur adhérente au pubis : il reconnaît que cette prétendue adhérence est constituée par les tendons du droit antérieur, et non par une expansion du fibrome (1).

Nicaise, à son tour (1878), fournit une explication très satisfaisante de l'adhérence apparente à l'os : « La tumeur

(I) Lijon médicnl, t. XXVI. 1877.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Hl

est unie aux aponévroses du pelit oblique et du transverse non par un simple pédicule, mais par une espèce de bandelette de tissu fibreux qui occupe toute sa bauteur ; elle s'insère sur la crête iliaque. » Cette large bandelette fibreuse ressemble beaucoup à une des bandelettes aponévrotiques du grand oblique.

Plus tard, en 1885 (1), nouvelle observation du même auteur, qui est encore contraire à l'idée du pédicule. L'examen clinique lui en fait accepter l'existence, mais il n'en trouve pas trace à l'opération.

En 1886, Tillaux observe une tumeur qui lui paraît adhérente à la crête iliaque; il croit même sentir le pédicule, aussi la nomme-t-il péripelvienne. Il ne trouve pas d'adhérences à l'os pendant l'extirpation (2).

La même année, Mollière et Duchaussoy (3) arrivent aux mêmes conclusions que leurs prédécesseurs. Duchaussoy constate en outre que son pédicule prétendu n'est qu'une bride formée par le muscle transverse dégénéré.

Enfin Labbé dans dix opérations n'a pas rencontré le pédicule une seule fois.

A l'étranger le pédicule a été senti aussi plusieurs fois pendant les examens cliniques qui ont précédé l'opération. Jamais on ne lui a donne d'importance ; jamais il n'a été constaté qu'il fût formé d'un prolongement de la tumeur elle-même.

Il est même fréquemment arrivé que les observateurs ont interprété de suite leurs sensations, en attribuant à la tension des muscles les brides qui reliaient la tumeur au squelette.

Esmarch, dans une opération qu'il fit en 1859, mais

(1) Thèse de Paris par Damalix. 1886.

(2) Ibidem.

(3) Journal de médecine de Paris, 1886, a» 24.

H2 TRAITÉ DES FIBROMES.

qu'il ne publiP qu'en] 1865 (1), signale la constatation de l'existence d'un pédicule à l'oxamen clinique, et de son absence à l'opération.

Dittel parle très nettement d'un pédicule, mais il ne donne aucun détail à ce sujet.

Buntzen observe une tumeur qui remonte en suivant la gaine du muscle droit jusque sur les côtes. Il voit un pédicule charnu et musculaire, qui se mêle aux digitations du grand oblique. 11 n'est pas douteux que ce pédicule était formé de muscles.

Billroth constate à la clinique une adhérence à l'os. L'opération lui montre qu'il n'y en avait pas.

Cornélius Williams, en 1880, indique une adhérence à l'épine iliaque antérieure et supérieure ; voici comment il l'expose: « En incisant sur la tumeur je trouvai qu'elle était placée sous l'aponévrose de l'oblique externe, et sous les fibres de l'oblique interne. Elle semblait suspendue par deux épaisses bandelettes fibreuses, l'une attachée à l'épine iliaque, l'autre courant obliquement en bas et en dehors et se perdant dans les tissus. » Cette observation rappelle la description de Nicaise, et doit recevoir la même explication. Voir obs. XXI.

Aucune de ces observations n'est de nature à établir l'existence d'un pédicule constitué par les éléments de la tumeur elle-même. Au contraire, plusieurs de ces descriptions nous montrent que le pédicule était une erreur clinique, et qu'on n'en trouvait pas trace en opérant. Quelques-unes nous donnent l'explication de la sensation clinique par l'existence de brides de nature musculaire, tendineuse du aponévro tique.

Terrillon, en 1885 (2), est le seul auteur qui affirme cx-

(1) Thèse de Cornils.

(2) Soc. de chirurgie, 1885, et thèse de Damalix, 1886.

pressément l'existence du pédicule ; mais il ne donne réellement pas une description qui puisse entraîner la conviction.

Donc le pédicule long et cjrêle n'existe "pas, et il faut rejeter Xorigine osseuse des tumeurs. Cependant les adhérences au squelette existent certainement, ainsi que Guyon l'a démontré et que les observations le prouvent. Mais ce sont des adhérences à large surface, qui sont la conséquence du développement des tumeurs et de leurs rapports de voisinage avec les os. Elles agissent alors comme un corps étranger, comme un abcès, ou un anévrysme qui presse sur les parois voisines, les irrite et se soude avec elles. Si elles présentent, souvent, l'apparence de prolongements vers les os, cela tient à leur développement dans les gaines musculaires : les néoplasmes, bridés dans ces gaines, ont de la tendance à s'avancer vers leurs points d'insertion osseuse (Guyon). Ces larges adhérences s'observent surtout au niveau des côtes.

Ces fibromes sont toujours encapsulés. Ils possèdent de ce fait l'un des caractères de bénignité les plus nets que l'on connaisse. Mais ce n'est pas là la seule raison qui nous détermine à attirer l'attention sur cette enveloppe. La capsule a une disposition et surtout des rapports tout spéciaux qui ont une grande importance pour la méthode opératoire qu'il faut adopter.

Il ne s'agit pas d'une simple membrane celluleuse ou fibreuse plus ou moins épaisse qui enkyste le néoplasme, mais plutôt d'une série de capsules se recouvrant les unes les autres et adhérant irrégulièrement entre elles. Les membranes qui les constituent sont souvent très minces et superposées en nombre très considérable.

Ces enveloppes sont surtout nombreuses à la face antérieure de la tumeur. Elles sont formées par la distension,

Labbé. — Fibromes. a

le refoulement et ramincissement des aponévroses et des couches conjonctives des muscles.

Elles ont donné lieu à une erreur bien singulière. Rokitansky, de Vienne, opérant un fibrome qu'il avait pris pour un kyste de l'ovaire, crut plusieurs fois ouvrir le péritoine : il avait incisé plusieurs des capsules successives du fibrome.

En arrière, les enveloppes de la tumeur sont toujours moins nombreuses. Quelquefois on peut trouver une aponévrose, une couche cellulo-adipeuse et le péritoine. Mais si la tumeur est soudée avec l'aponévrose, les enveloppes diminuent encore de nombre, et sont de nature variable..

Dans le tiers inférieur de la paroi, les couches celluleuses et adipeuses seront abondantes, et le péritoine n'adhérera pas. Mais dans les deux tiers supérieurs, l'adhérence péritonéale sera très probable, à cause de la raréfaction naturelle, à ce niveau, du tissu cellulaire.

L'adhérence du péritoine peut être, dans ce cas, difficile à détruire. Il est fréquent de voir se produire des déchirures pendant les tentatives de séparation.

Quand la tumeur présente des lobes à sa face profonde, le péritoine les recouvre plus ou moins : souvent il les recouvre en entier; et s'il existe une gorge qui sépare le fibrome en deux lobes, comme cela s'observe dans certains cas, le péritoine peut tapisser jusqu'au fond de cette dépression, et former ainsi un cul-de-sac qu'il faut éviter de rompre.

En général, . quelle que soit la forme de la face profonde de la tumeur qui contracte des rapports intimes avec le péritoine, cette membrane est amincie; mais il n'est pas impossible pour cela de la décoller, et on ne devra jamais rejeter cette manœuvre a prw?'i, sa^ns l'avoir tentée.

Malgré la distension, la séreuse persiste, ainsi que cela

résulte d'une observation de Brun. L'anatomie pathologique de cette observation contient un passage qui a pour nous la plus grande importance, car il prouve la persistance du péritoine à la surface de la tumeur, et cette preuve ne vient pas d'un homme voulant défendre cette idée.

Brun ayant à pratiquer l'ablation d'une grosse tumeur a cru nécessaire de réséquer le péritoine sur une certaine étendue. La tumeur a été étudiée en divers points par un jeune anatomiste et la partie recouverte de péritoine a donné lieu à la description suivante : « A sa limite des faisceaux larges de tissu conjonctif adulte présentent les caractères du tissu sous-péritonéal normal. »

La vascularité de ces tumeurs est peu prononcée quand elles sont petites; mais quand elles ont atteint un grand volume, elles présentent parfois un développement très marqué de leurs vaisseaux, et en particulier de leurs veines. Les artères n'ont rien de Spécial ; mais il nous faut insister sur les veines, qui sont énormes, atteignent quelquefois le volume du petit doigt, jouissent des propriétés des sinus et restent béantes après section. Elles sillonnent les parties superficielles de la tumeur. Nous y reviendrons plus tard quand nous décrirons l'opération.

Les petits fibromes ont une consistance uniforme. Ils sont très durs, bien qu'un peu élastiques. Ils crient sous le scalpel.

Ils offrent sur la coupe une coloration grisâtre ou rosée et sont souvent pointillés de rouge par les vaisseaux. Leur surface de section est sillonnée de bandelettes à reflets nacrés, qui sont contournées, entre-croisées, disposées en spirales, en tourbillons, en cercles concentriques et qui rappellent l'apparence du tissu des étoffes damassées.

U6 TRAITÉ DES FIBROMES.

Quelquefois la tumeur en grossissant conserve sa dureté et son aspect à la coupe ; mais le plus souvent sa consistance change beaucoup. C'est que le tissu du néoplasme est sujet à plusieurs transformations. Le phénomène que

Fig. 2. — Coupe d'un fibrome de la paroi abdominale, opéré par Labbé. (Re cas.)

l'on observe le plus souvent est le ramollissement partiel du fibrome qui peut être porté assez loin pour donner l'idée d'une collection de liquide. Cet état est dû, comme Santesson l'a dit depuis longtemps, à l'infiltration d'une substance amorphe liquide entre les éléments de la tumeur ou à la dégénérescence gélatineuse. Le fibrome prend alors en certains points la consistance et la texture du myxome.

Dans ces conditions l'aspect des coupes est très variable; nous en donnons quelques exemples tirés des observations de divers auteurs.

« La tumeur est formée d'enveloppes et de cloisons

fibreuses nacrées, formant des alvéoles remplies d'une

masse liquide verdâtre qui peut être exprimée » (Santesson).

La tumeur « est parcourue par des travées fibreuses peu épaisses, entre lesquelles fait hernie une masse plus molle, plus translucide, d'aspect œdémateux laissant suinter un suc à la coupe » (Brun).

« La coupe montrait un réseau grossier de faisceaux blancs, resplendissants, entre lesquels se trouvaient, surtout vers le centre de la tumeur, des espaces de l'étendue d'un pois ou d'une noix avec une substance intermédiaire, homogène, partie gélatineuse, partie demi-liquide » (Langenbecli, obs. VII).

Une autre dégénérescence beaucoup plus rare que la précédente est la transformation kystique.

On a vu les kystes très rarement. Nicaise, Tillaux en ont trouvé du volume d'une noisette. Labbé (observation XXIV) a ponctionné un fibrome fluctuant et en a retiré 60 grammes de liquide.

Enfin Weinlechner a décrit un cas très exceptionnel : « La section de la tumeur montre qu'elle était seulement solide dans sa moitié antérieure; dans sa moitié postérieure ou péritonéale, au contraire, elle était composée de deux cavités kystiques qui communiquaient et étaient de la grosseur d'une tête d'homme. Dans ces cavités est un liquide collant, coloré en brun sombre, mêlé avec des restes déchiquetés des tissus décomposés qui recouvraient les parois. »

On conçoit que dans de telles conditions la consistance des tumeurs puisse varier beaucoup, et ceci nous explique comment la confusion a pu être faite entre des kystes de l'ovaire multiloculaires et des fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen dégénérés.

Observation XXIV. — Fibrome sous-péritonéal de la "paroi abdominale, par Labbé (S* cas).

M"^ X...., habitant la Bourgogne, me fut présentée dans le courant de l'année 1880; cette dame âgée d'environ 40 ans, a eu plusieurs enfants. Elle a toujours été bien réglée, et sa santé générale ne laisse rien à désirer.

Pendant l'année 1879, elle a vu paraître, au niveau de la partie inférieure de la région abdominale, à gauche, une tumeur qui a pris rapidement un assez grand développement. La tumeur est oblongue et son extrémité inférieure se dirige vers la grande lèvre gauche, en suivant la direction du canal inguinal.

En l'examinant attentivement, on trouve qu'elle offre une consistance ferme, mais rénitente. Dans un point, elle est élastique et donne, même, la sensation de fluctuation. La peau ne lui est nullement adhérente, et il est facile de voir qu'elle est assez mobile sur les parties profondes et que, malgré sa situation, elle n'offre pas de rapports directs avec le canal inguinal ou son orifice inférieur. En réalité elle siège dans la région inguinale, mais elle passe en avant de l'orifice et dépasse beaucoup par en haut les limites de cette région.

L'examen de cette tumeur me fit songer à l'existence d'un fibrome siégeant dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Cependant la sensation de fluctuation que j'avais perçue m'engagea à faire une ponction exploratrice. Celle-ci donnalieuà l'issue d'environ ÇiQ grammes d'un liquide jaunâtre, séreux, paraissant provenir d'une poche kystique. Malgré l'issue de ce liquide, la tumeur ne s'affaissa pas. Les parois de la poche contenant le liquide étaient tellement épaisses qu'elles ne s'affaissèrent pas.

Je proposai une opération ayant pour but d'enlever la tumeur. L'opération fut refusée, La malade retourna dans son pays. La tumeur continua à s'accroître et elle prit un tel développement, que la malade pria son médecin, le D' Yardin, de Laignes (Gôte-d'Or), de me prier de venir la débarrasser de son mal.

L'opération eut lieu le 3 mars 1881.

A cette époque la tumeur avait pris un développement considérable surtout dans le sens de la longueur. Dans ce sens elle mesurait environ 23 centimètres, son extrémité supérieure dépassait le niveau de l'ombilic. Elle faisait une saillie notable et mesurait transversalement près de 11 centimètres.

La peau était lisse, ghssait sur la tumeur. La contraction des muscles abdominaux lui communiquait un certain degré de fixité.

Une longue incision permit de mettre la tumeur à découvert; lorsque le doigt fut arrivé sur le tissu même de celle-ci, je procédai

il9

lissez facilement, par énucléalion ; le péritome fut mis à découvert dans une étendue exceptionnelle, au moins 23 centimètres de bas en haut et 40 à 12 centimètres transversalement. On ne voyait pour , ainsi dire pas de traces du fascia transversalis.

Le péritoine, qui ne fut pas ouvert, présentait une transparence telle, qu'on voyait h travers lui, comme à travers une vitre, l'intestin grêle se contracter. - .

La plaie ne fut pas réunie ; un pansement -à l'alcool fut rajDidement suivi de bourgeonnements et la guérison eutlieu,sans encombre.

II n'existe pas d'éventration.

L'examen histologique a confirmé le diagnostic de fibrome. La guéi'ison s'est maintenue jusqu'à ce jour, 8 octobre 1887. .

Nicaise a soulevé la question d'autres espèces de dégénérescences à propos d'un fibrome qu'il a présenté à la Société de chirurgie en 1878. Dans le cours de la discussion il s'exprime ainsi : « Il s'agissait d'un fibrome dégénéré en certains points. Toute la portion qui était en rapport avec l'os et l'aponévrose était entièrement fibreuse- Dans les parties superficielles il y avait des dépôts crétacés, granulo-graisseux, et dans un point autour d'une masse^ nécrobiosée se trouvait une membrane d'élimination en voie de nouvelle formation. »

Devons-nous tenir compte de ce fait et accepter ces variétés de dégénérescences des fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen? Après avoir étudié la question nous ne le croyons pas. En effet, d'après l'observation, détaillée, la dégénérescence calcaire était insignifiante ; quant à la dégénérescence nécrobiotique, elle n'était pas survenue spontanément. Elle était située dans la partie la plus déclive du fibrome et était voisine d'une ulcération de la peau.

Observation XXV. — Tumeur fibreuse intra-pariétale ck la paroi abdommaie, par Nicaise (1).

M-n» X..., âgée de 43 ans, entre à l'hôpital Necker en octobre 1877.

(1) Revue mensuelle de midecine et chirurgie, t. II, 1878.

Elle n'a jamais été malade et a eu six enfants, le premier il y a vingtcinq ans.

Tl y a quatre ans, cette malade a remarqué l'existence d'une petite tumeur vers la partie antérieure de la crête iliaque gauche. Colle-ci a grossi peu à peu et avait, il y a un an, le volume du poing. Aujourd'hui, elle a les dimensions d'une tête d'adulte et a augmenté rapidement, surtout depuis quelques semaines.

Située dans le flanc gauche, elle forme une énorme saillie au-dessus des parois abdominales ; entraînée par son poids, elle s'incline en bas et recouvre la crête iliaque ; en haut, elle remonte jusqu'au rebord des fausses côtes; en dedans, elle est éloignée de 12 centimètres de l'ombilic. Son pourtour mesure 39 centimètres dans le sens transversal et 41 centimètres dans le sens vertical. La peau qui la recouvre est distendue, mais sans aucune adhérence, sans œdème. Les veines sous-cutanées sont très volumineuses. La tumeur est pLus chaude au toucher que les parties voisines ; à la partie déclive la peau est rouge.

La tumeur est globuleuse dans son ensemble, mais on distingue nettement à sa surface trois ou quatre mamelons volumineux. Par la palpation, on reconnaît également qu'elle fait saiUie vers la cavité abdominale ; la fosse iliaque interne est libre.

Sa consistance est inégale ; elle est en général dure, fibreuse ; mais dans sa partie la plus saillante et en bas, elle présente une sorte de fluctuation.

Elle ne peut être entraînée en dehors, soulevée ni déplacée dans le sens vertical; transversalement, au contraire, on peut lui imprimer des mouvements assez étendus. En faisant contracter les muscles de la paroi abdominale, la tumeur est immobilisée, et de plus elle se congestionne.

La malade a toujours été bien réglée jusqu'au mois de janvier 1877. A ce moment, elle eut une perte qui dura quinze jours; un léger écoulement sanguin persista pendant trois mois. Du mois de mars à la fin d'août, les règles ne parurent pas ; au commencement de septembre, elles reparaissent pendant un ou deux jours, s'arrêtent, puis reviennent le 8. L'écoulement sanguin se continue jusqu'au mois d'octobre, s'arrête pendant deux jours, pour reprendre encore pendant une quinzaine.

Les organes du bassin furent examinés avec le plus grand soin, mais je ne constatai rien d'anormal ni dans l'utérus ni dans ses annexes ; il n'y avait aucune tumeur ni dans le bassin ni dans les fosses iliaques.

Lq diagnostic fut : tumeur fibreuse des parois abdominales adhérente aux aponévroses et probablement à la crête iUaque.

L'interrogatoire de la malade m'avait fait craindre des complications du cùté du bassin ; mais l'examen direct me démontra que les troubles menstruels devaient être rattachés à la ménopause ou peutêtre au voisinage d'une énorme tumeur, dont le développement rapide a coïncidé précisément avec l'apparition des troubles menstruels.

La malade demandait à être opérée ; l'opération était, en effet, indiquée par la marche rapide de la tumeur, sa tendance prochaine à l'ulcération et l'impossibilité dans laquelle elle mettait la malade de vaquer aux besoins de la vie.

L'état général était bon, les viscères sains. La tumeur était-elle adhérente au péritoine ? Il était à peu près impossible de répondre à cette question; aussi, dans le doute,je jugeai indispensable de prendre toutes les mesures commandées par la possibilité de ces adhérences.

Il, fut décidé que la malade serait opérée à l'hôpital Temporaire, quand la métrorrhagie aurait cessé.

Les jours suivants, la tumeur lit encore des progrès et elle s'ulcéra à sa partie déclive, il s'écoula une sérosité assez abondante, mais jamais de pus. Une nouvelle perte survint à la fin d'octobre et dura quatre ou cinq jours.

L'opération fut faite le 7 novembre.

La malade est chloroformisée. Une incision elliptique occupant tout le diamètre vertical de la tumeur limite une étroite languette de peau comprenant la partie ulcérée et qui devra être enlevée. Je procède ensuite à la dissection de la tumeur; sa face antérieure est recouverte par le bord postérieur du grand oblique, qui est disséqué et rejeté en avant; sa face profonde adhère intimement avec les parties voisines; elle est unie aux aponévroses du petit oblique et du transverse, non par un simple pédicule, mais par une épaisse bandelette de tissu fibreux qui occupe toute la hauteur de la tumeur en s'élargissant en bas, où elle s'insère sur la crête iliaque. En sectionnant ces tissus fibreux, on voit qu'ils renferment une grande quantité de petits vaisseaux. En aucun point il n'y a d'artère volumineuse. La dissection de la tumeur, dans les parties profondes, fut faite avec attention dans la crainte du péritoine; je me servis d'un bistouri boutonné. Le péritoine ne fut pas découvert, mais seulement le /"asm propria.

Je me servis pendant l'opération de pinces hémostatiques et je fis à la fin toutes les ligatures avec le catgut. L'étendue de la plaie était considérable; deux lambeaux cutanés la recouvi-aient. Je fis une suture entrecoupée avec des fils d'argent, en laissant libre la partie moyenne delà plaie pour permettre le passage de deux tubes à drainage. Des cylindres de ouate, placés de chaque côté de la suture,

appliquent les lambeaux cutanés sur le fond de la plaie. Pansement antiseptique : ouate sur le ventre, bandage de corps en flanelle.

La malade fut déprimée après l'opération; la température était alors seulement de 360,2; le soir, elle atteignait 370,2 et le troisième jour 390,3 ; le cinquième, elle monta à 39°, 8 et le sixième à ; cette élévation coïncida avec le développement d'une plaque d'érysipèle ïiutour de la plaie. Cet érysipèle, pâle, bénin, ambulant, sans frissons ni état général grave, retarda un peu la cicatrisation. Néanmoins, il 'y eut réunion immédiate des lèvres de l'incision dans la plus grande partie de leur étendue. Aucune complication ne survint du côté de ■l'abdomen.

• On continua les pansements antiseptiques avec des solutions phéniquées ; le traitement médical fut approprié.

La malade se leva le 30 novembre, pour la première fois ; le 5 décembre, j'ouvris un petit adéno-pblegmon épitrochléen à gauche. Quelques jours après, la malade sortit complètement guérie, ayant recouvré ses forces et sa santé habituelles; les règles vinrent le 11 novembre et durèrent six jours sans rien présenter de particulier. - L-a cicatrice est solide, linéaire et il n'y a pas à craindre d'éventration; pour plus de sûreté, je fais porter une ceinture avec pelote au niveau de la cicatrice. Depuis, j'ai revu la malade ; l'état local et l'état général sont excellents.

Examen de la tumeur. — Elle est irrégulièrement lobulée, du poids de 2,400 grammes. Elle ne renferme pas de gros vaisseaux. A sa face profonde, on trouve les traces des adhérences qu'elle présentait avec les tissus aponévrotiques ; ce sont des tractus longitudinaux volumineux, qui occ\ipent toute sa hauteur et se continuent en bas avec une masse plus épaisse qui formait comme leur base et adhérait à la crête iliaque. ' 1 '•

La coupe de la tumeur offre un aspect différent vers la partie profonde et vers la partie superficielle. Il semble qu'elle se soit développée de dedans en dehors, à la fois par l'augmentation dès lobules externes et par l'addition de nouveaux lobules à la face profonde. En ce point, en effet, la tumeur est formée de tissu fibreux blanc jaunâtre, à tractus formant des réseaux très irréguliers, de consistance fei-me, élastique, très i'ésistants à la section et à la traction et comme légèrement infiltrés d'une sorte de matière muqueuse ; on n'obtient rien par le raclage.

En se rapprochant de la surface, le tissu fibreux est altéré ; par ■places, on trouve de petites taches jaunes dues à des amas granulograisseùx; en un point même, il y a dè petits dépôts calcaires. Ailleurs, le tissu est plus mou, rosé, friable et se rapproche de l'aspect sarcomateux. Il y a là une sorte d'altération secondaire, de dégôné-

rescence du fibrome, et cette altération se rencontre dans de nombreux points de la partie superficielle. A la partie la plus saillante, se trouve un lobule presque fluctuant et renfermant un caillot sanguin.

A la portion la plus déclive, un lobule présente des altérations inflammatoires; il est mou, friable, grisâtre et offre à sa partie centrale une masse assez considérable, ndcroMosée et entourée de tissu très vascularisé dans l'épaisseur de 2 à 3 millimètres, formant comme une sorte de membrane d'élimination en voie de formation, analogue à celle qui se produit autour des séquestres. La peau qui recouvrait la portion déclive était ulcérée et une petite portion de la néoplasie faisait saillie en dehors.

Examen microscopique. — Il est dù à l'obligeance de M. Malassez. A la périphérie, la trame est formée de tissu conjonctif et contient de nombreuses cellules fusiformes; dans certains points, la tumeur est formée de cellules embryonnaires rondes avec un gros noyau. Dans la tumeur assez vasculaire d'ailleurs, les vaisseaux sont formés uniquement par l'écartement des cellules et n'ont pas de paroi propre ; on y trouve des coagulations sanguines.

Dans la partie profonde, existent des éléments fibreux, et enfin dans le pédicule cet élément prédomine; les éléments conjonctifs sont rares. On trouve cependant, là encore, des éléments embryonnaires disséminés.

En résumé, la tumeur présente en certains points la structure du fibrome, en d'autres celle du sarcome fasciculé.

La description histologique de ces tumeurs est facile à faire.

Les tumeurs, petites, de consistance homogène, sont composées uniquement des éléments du tissu fibreux, à divers degrés d'évolution, fibres larges ou étroites, rectilignes ou onduleuses, cellules rondes et cellules fusiformes du tissu conjonctif.

Le tissu élastique manque constamment.

Les fibres sont souvent très fines, elles s'entre-croisent de façon cà former un tissu serré dans lequel se voient en nombre variable les cellules fusiformes.

Quand la tumeur est grosse, aux éléments figurés déjà décrits s'ajoute une substance amorphe semi-liquide ou gélatineuse en même temps. La texture du néoplasme

devient plus compliquée. Elle ne change pas pour les cloisons fibreuses qui séparent les parties molles.

Dans les parties ramollies toutes les fibres ont presque disparu, on ne voit plus que des cellules ramifiées, anasto-

Fig. 3. — Préparation histologiqne de la tumeur dont l'aspect à l'œil nu

est figuré page II G, fig. 2.

a. Cellules fusiformes aplaties et déformées dont le noyau est peu visible. — b. Fibrilles ti'ès fines et très nombreuses du tissu fibreux. — c. Zone transparente autour d'un vaisseau capillaire très dilaté. Une grande abondance de tissu amorphe s'y remarque. On n'y aperçoit que peu de fibrilles et quelques cellules arrondies. — d. Revêtement endothélial d'un capillaire. — e,f,g. Forme des cellules parsemées dans le tissu fibreux. — f. Ressemble aux cellules ramifiées des myxomes.

mosées entre elles, qui forment un réseau dans les mailles duquel est suspendue une masse gélatineuse.

Ces points ressemblent à la gélatine de Wharton ou au myxome.

Vers la limite des parties fibreuses et des parties molles, un troisième tissu peut se rencontrer. Il est formé par des amas de cellules rondes ou fusiformes qui dissocient les éléments fibreux.

Les gros vaisseaux du néoplasme ne présentent rien de spécial dans leur description.

Les capillaires peuvent, quand l'évolution des tumeurs est rapide, être formés de jeunes cellules rondes. Mais c'est là

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un fait commun duquel il ne faut pas chercher à tirer de conclusion.

Trois fois la présence de fibres musculaires lisses a été signalée dans ces tumeurs par Bunzen, par Griitzer et par Duchaussoy. Nous ne pensons pas qu'il faille attacher une grande importance à cette constatation. Il est très possible, comme Sànger l'a fait remarquer dans une critique très sérieuse, que les cellules fusiformes conjonctives aient été prises pour des fibres-cellules musculaires lisses.

Dans tous les cas, s'il n'y a pas erreur, du moins le fait est exceptionnel.

Eq terminant la description histologique de ces tumeurs, il faut faire remarquer un fait de la plus haute importance pour le pronostic : c'est que l'abondance, dans ces tumeurs, des éléments du tissu fibreux en voie de développement, tels que les corps fusiformes, ne doit pas entraîner fatalement un pronostic grave.

Toutes les tumeurs que nous avons observées étaient composées de tissu fibreux riche en cellules.

Aucune n'a récidivé ni infecté l'économie.