PATHOLOGIQUE

Observation XXVI. — Kèrome de la paroide Vabdomen, parVoLKMANN(J).

Apel (Clara), femme d'artisan de Salza, âgée de 28 ans. La malade a eu deux accouchements normaux et a toujours été bien portante. Au commencement de sa deuxième grossesse (il y a un an et demi) elle remarqua dans la moitié droite du ventre un peu au-dessus de l'ombilic un petit gonflement dur. Après terminaison de la grossesse normale, la tumeur s'accrut rapidement jusqu'à la grosseur actuelle sans produire de malaise spécial. Lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, on trouve dans le milieu du ventre une tumeur arrondie de la grosseur d'une tête d'homme. Elle occupe presque toute l'étendue

(1) la Herzog.

de rabdomen, cependant on constate une plus grande extension k droite. La tumeur est d'une consistancp dure, égale, de surface lisse. ' Son grand diamètre est dans le grand axe du corps. La peau, du reste normale et non adhérente à ce niveau, est parcourue par d'abondantes veines. La tumeur, dont la situation extrapéritonéale peut être constatée par une exploration combinée, peut être facilement déplacée avec la paroi abdominale. Si l'on presse fortement, latéralement, on peut sentir sa face postérieure; en embrassant ses faces latérales on peut la soulever.

Opération le 24 juin 1879. Incision cutanée, sur la ligne médiane, de 25 centimètres de long, qui commence juste sous l'appendice xiphoïde et s'étend presque jusqu'à la symphyse. Les deux muscles droits courent très amincis sur la tumeur et s'étalent latéralement. Celle-ci se laisse très facilement énucléer des parties environnantes, à l'exception de quelques adhérences plus solides à gauche au muscle droit et en arrière au péritoine. Le péritoine est en partie épaissi, mais il fut déchiré en un endroit sur une étendue de 6 à 8 centimètres. L'ouverture fut de suite bouchée avec le doigt et suturée au catgut. Les muscles droits furent de même suturés avec trois sutures au catgut, puis la plaie fut fermée. Drain, pansement antiseptique. Cours normal de la blessure. Il y eut à remarquer, seulement, que la malade vomit quelquefois dans la journée après l'opération et qu'elle eut le même jour une petite élévation de température. Le septième jour enlèvement des drains. La plaie guérit dans toute son étendue par première intention avec cinq pansements. Au trente-troisième jour (27 juillet) la malade sortit guérie avec un bandage.

La tumeur pesait après son ablation 3 livres un quart. Elle était arrondie, couleur de chair avec une surface lisse, était entourée d'une capsule nette que traversaient quelques fibres musculaires coupées ras; à la section le couteau grince et le tissu se montre également solide et dur, La coupe perpendiculaire est homogène, gris rougeâtre et rappelle bien le tissu damassé {\). La constitution microscopique est celle d'un pur fibrome.

Observation XXVII. —jEa;(irptt/ion eines Fibroms derVorderenBauchwand [Extirpation d'un fibrome de la paroi antérieure de rabdomen), par le K.-V. Rokitansky(2).

Dans le cas actuel il s'agissait d'un fibrome de 17 kilogrammes de

(1) Yolkman a donné le premier le terme de comparaison avec le tissu damassé qui nous paraît excellent.

(2) Cette observation est remarquable par l'énorme volume de la tumeur {Wiener medicinische l'resse, 1880, p. 104 et 140).

la paroi abdominale antérieure qui occasionnait un colossal {Hdngebaiich) ventre jjendant.

Tous les symptômes cliniques étaient tels que, sans songer à la possibilité d'une erreur, je fis le diagnostic : ovaire kystique avec ventre pendant.

Je me croyais d'autant plus si'lr que, la malade racontait positivement avoir été déjà, pour son gros ventre, chez un spécialiste reconnucomme autorité à Vienne et être retournée dans son pays avec le diagnostic tumeur des ovaires.

Les fibromes de la paroi abdominale antérieure ne se rencontrent pas souvent. Un aussi colossal que celui de mon observation doit certainement se mettre parmi les raretés.

Cela peut bien être un sujet de recherches. Dans les livres des maladies des femmes, le fibrome de la paroi se trouve à peine désigné parnxi les afTections très diverses dont le diagnostic difTérentiel avec le kystome est le plus souvent traité avec une grande précision.

Je ne connais aucun cas dans lequel, à la suite de confusion avec une tumeur de l'ovaire, il s'agisse de l'extirpation d'une si grosse tumeur.

Madame Josepha Z..., âgée de 52 ans, mariée depuis 28 ans, bohémienne, fut reçue à l'hôpital Marie-Thérèse le 30 octobre 1879./Elle a accouché 6 fois,, la dernière il y a 18 mois.

Les grossesses eurent un cours normal. Lors de ses couches elle resta toujours 3 semaines au repos à cause de sa faiblesse. La menstruation apparue à la seizième année fut constamment régulière, abondante, sans douleur, d'une durée de 3 à 6 jours, la ménopause est survenue depuis un semestre. Depuis 6 ans la malade a remarqué que son ventre était plus gros (l'augmentation de volume commença à droite). Depuis 2 ans il n'augmente plus et depuis le même temps elle peut à peine marcher, la station verticale n'est possible que pour un laps de temps court et au prix de beaucoup d'efforts. Dans ces derniers temps elle ne maigrit plus. L'appétit et le sommeil sont assez bons, les selles et l'urine sont normales.

État présent. — Femme gaie, de taille supérieure à la moyenne, intelligente, modérément amaigrie, pouvant à peine marcher. Debout, la malade cherche constamment quelque point pour s'appuyer. Dans le décubitus horizontal, son ventre grossi par une tumeur ferme et élastique, qui commence à 2 travers de doigt sur l'ombilic, recouvre; ses cuisses jusqu'au genou. Si elle écarte les jambes la tumeur tombe dans l'écartement. A 33 centimètres au-dessous de l'ombilic, la peau commence à devenir hypertrophique dans une étendue de 33 centimètres de haut en bas sur 31 centimètres de droite à gauche. En

ce point fort œdème et dureté ligneuse. Nombreuses veines très dilatées.

Les diverses mesures étaient : de l'apophyse xyphoïde du sternum à l'ombilic 21 centimètres; de l'ombilic à la symphyse 76 centimètres; à gauche de l'épine antérieure et supérieure de l'os iliaque à l'ombilic 27 centimètres; à droite 42 centimètres. La plus grande circonférence du ventre à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic était 86 centimètres, le ventre étant soulevé des cuisses autant que possible. A droite au-dessous de l'ombilic sont deux tumeurs lobées, mobiles, indolores, du volume du poing, circonscrites. On crut qu'elles appartenaient à la grosse tumeur et qu'elles étaient venues sous la peau par les orifices de la paroi abdominale.

Nulle part de fluctuation proprement dite.

A la percussion, le son est mat dans l'étendue de la tumeur ; cavitaire dans les deux flancs, pendant le décubitus horizontal; tympanique dans le haut des hypochondres si la femme se met sur le côté.

Rien de particulier à l'auscultation.

Si la malade s'assied, le bas-ventre descend au genou. Les deux culs-de-sac vaginaux sont vides, l'utérus est à hauteur normale, en rétroversion, sa cavité a 7 centimètres de long. Les mamelles sont normales.

Du l^"" au 13 novembre, état général assez bon. La température oscille 37° entre et 37°, 3. On administre plusieurs bains chauds.

Le 13 novembre, à onze heures du matin, je vins avec la ferme persuasion de faire l'ovariotomie avec l'aide amicale de MiM. les D" Kumar, Wimmer, Finie et Szuberla.

Narcose profonde et tranquille qui fut troublée au début seulement par un effort de vomissement. Incision de 30 centimètres sur la hgne blanche commençant à 30 centimètres de l'ombilic. Sa partie inférieure tomba dans le tissu sclérosé et œdématié. Nous vîmes que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané de cette région, en raison de l'infiltration séreuse, avaient une épaisseur de 10 à 12 centimètres. Les mailles du tissu cellulaire étaient séparées les unes des aulrespar des espaces du volume d'une noisette remplis de sérosité. Forte hémorrhagie par de nombreuses veines et artères dilatées qui sont de suite saisies par les pinces.

Comme l'épaisseur et la consistance ligneuse de la paroi abdominale, dans la partie inférieure de l'incision, ne permettaient pas un écartement des lèvres de la plaie, des manœuvres extérieures pour atteindre la tumeur et l'isoler suffisamment devenaient impossibles. Aussi l'incision fut-elle prolongée de 15 ou 16 centimètres dans les tissus normaux vers l'ombilic. Ensuite la séparation des aponévroses divi-

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE.

sibles en nombreux leuillels, parcourus par de nombreux vaisseaux dilatés, fut entreprise, de la manière habituelle, sur toute l'étendue de la tumeur. sembla plusieurs fois que l'on atteignait le péritoine pariétal. Enfin, on arriva sur la tumeur, qui lit saillie dans les lèvres de la plaie ; c'était une niasse jaunâtre solide, sans fluctuation en aucun endroit, peu riche en vaisseaux. 11 sembla que l'on avait ouvert la cavité abdominale, car la dernière enveloppe du néoplasme avait une ressemblance frappante avec un péritoine pathologique comme on peut le rencontrer, après les tumeurs intra-péritonéales existant depuis longtemps. Avec la main la tumeur se laissa, par places, assez facilement séparer de ses adhérences, mais par places, aussi, ses soudures étaient très soHdes et ne pouvaient être rompues qu'avec l'emploi de la force. A d'autres endroits, c'étaient de véritables adhérences hgamenteuses parcourues par d'énormes vaisseaux dont l'ouvertuj'e était faite entre deux ligatures.

Après que la tumeur eut été libérée sur une grande étendue, après que la main eut soigneusement exploré une très grande surface, comme aucun intestin n'avait été aperçu, il devint évident que l'on était en présence d'une erreur de diagnostic, et que la tumeur devait avoir une origine extra-péritonéale. La dénudation ultérieure delà tumeur eut heu après une lutte constcinte contre des prolongements plus ou moins épais de fascias enfoncés dans les nombreux plis de la tumeur. 11 y avait par places des veines du volume du petit doigt et des artères du volume de la radiale qu'il fallut sectionner entre deux ligatures.

Les ttlmeurs indiquées, dans Vétat actuel, à droite au-dessus de l'orabihc se montrèrent comme des prolongements directs de la tumeur qui s'étaient accrus à travers des éraillures de la paroi abdominale et avaient peu à peu atteint le volume précité; en eff'et, aussitôt après l'incision de l'anneau fibreux épaissi qui limitait leur pédicule court et étroit, il fut possible de les développer. Deux autres prolongements semblables qui n'avaient pas été accessibles à la palpatioh furent trouvés à gauche vers le bas-ventre. Après l'examen de ces derniers qui étaient tournés vers le péritoine, on trouva que la tumeur était unie à la séreuse, dans l'étendue de la paume de la main, si intimement que son ablation complète était impossible sans blessui^e du péritoine. Il se produisit donc une grande perte de substance et plusieurs petites. Hémostase parfaite par ligature des plus petits vaisseaux. Après s'être assuré que le sang n'a pas pénétré dans la cavité abdominale, on ferme la grande ouverture par de nombreux points de catgut très serrés.

La malade montrait déjà des symptômes de profond affaissement {injections sous-cutanëes d'étiier), ce qui rendit la rapide terminaison de

LaBBÉ. — KlBBOMES. 9

TRAITÉ DES FIRBOMES.

l^opération nécessaire. Il n'était pas sage d'employer plus de temps à la fermeture des petites ouvertures dupériluine encore restantes.

On dispose plusieurs drains dans le fond de la cavité de la plaie ; ils sont conduits en diverses places entre les sutures. La plaie abdominale est fermée par vingt-deux sutures profondes et des sutures superficielles de soie. Très grosse perte de sang.

L'opération a duré quatre heures et demie. Bandage compressif. Après l'opération très grande faiblesse. Cognac, café noir, boulettes de viande crue. Dans l'après-midi, à cause de fortes douleurs, injections de morphine, pouls à peine sensible.

Le soir nausées, léger écoulement sanguin. A la place du pansement compressif on met des vessies de glace, le sang s'arrête. T. 37».

14 novembre. T. 37°. Pouls insensible à la i-adiale. Dans le courant de la journée la température monte à 39°. Collapsus plus prononcé encore, si c'est possible. Le soir, à cinq heures et demie, mort.

Examen de la tumeur. Elle est constituée par du tissu conjonctif en grande partie lâche, onduleux, par place un peu plus dur, fibreux. Les mailles sont remplies, partie d'un liquide séreux, partie d'un liquide muqueux. Les vaisseaux sont en quantité énorme. 11 faut ranger la tumeur parmi les fibromes. Le tissu adipeux n'est pas visible, le point de départ doit être le tissu conjonctif sous-séreux.

Autopsie. Hémorrhagie dans la cavité abdominale, environ 150 centimètres cubes de sang liquide fraîchement épanché. Suture transversale du péritoine de la paroi antérieure très déchirée. Une petite quantité de sang fluide arrive dans la cavité d'où avait été extirpé le néoplasme. Ligature de nombreux et grands vaisseaux artériels et veineux. Anémie universelle.

Observation XXVIII. — Sur un cas de fibrome aponévrotique des parois abdominales sans adhérence au squelette. Recueillie à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. Daniel Mollière par M. H. Désir dk FoRTUNET, interne (1).

Marie C..., 21 ans, ménagère, née à la Mulatière (Rhône), entre le 30 novembre 1875 à la salle Saint-Paul, servicede M. Daniel MoUièrc.

Comme antécédent pathologique sérieux, on ne trouve que la rougeole suivie d'une longue convalescence, à l'âge de cinq ans. Depuis lors, elle a joui d'une excellente santé.

Jamais elle n'a été occupée à des travaux pénibles. Mariée à dixhuit ans, elle n'a eu qu'une seule couche, dix mois après son ma-

(1) Gazette des Hôpitaux, avril et mai 1886. Celte observation présente de l'intérêt à cause de la discussion relative au pédicide.

riage. Elle a toujours été bien réglée. Ou ne trouve chez ses parents la trace d'aucune diathèsc.

11 y a huit mois à peine, elle constata, dans l'hypochondre droit, la présence d'une petite tumeur ayant le volume d'une amande. Elle la montra aussitôt à un médecin qui, outre divers révulsifs cutanés, lui prescrivit à l'intérieur de l'iodure de potassium. Malgré le traitement, la tumeur augmenta progi^essivement ; elle atteint actuellement le volume d'un œuf de poule.

On ne peut trouver, comme étiologie de l'affection actuelle, ni traumatisme, ni frottements prolongés dus à la profession. Elle a l'habitude de porter un corset, qu'elle serre modérément.

Étal actuel. — Le 30 novembre 188o, on constate dans l'hypochondre droit une tumeur un peu allongée dans le sens transversal, et dont le centre est situé à a centimètres au-dessous de la dixième côte, à 12 centimètres de la ligne médiane et à 6 centimètres de l'extrémité antérieure de la onzième côte.

La peau, légèrement soulevée à ce niveau, n'offre la trace d'aucune lésion et glisse facilement sur la tumeur. A la palpation, on sent la surface lisse et sans bosselure. La consistance très dure rappelle celle de l'enchondrome. La masse de la tumeur est facile à circonscrire; au côté supérieur seul, il semble exister un peu d'empâtement se prolongeant vers les fausses côtes ; mais la sensation obtenue est bien loin de ressembler à celle que donnerait la présence d'un pédicule. La tumeur est fortement fixée à sa partie profonde ; on peut à peine lui imprimer de légers déplacements.

La toux, les mouvements respiratoires, n'ont pas d'influence sur l'état de la tumeur et de ses parties avoisinantes. Elle se soulève avec les parois abdominales et s'abaisse avec elles.

M. MoUière n'hésita pas à affirmer immédiatement qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse développée aux dépens d'une des aponévroses abdominales. En effet, l'intégrité de la peau, son ghssement facile, l'absence de tout engorgement ganglionnaire, la Hmite bien nette de la tumeur imposaient en quelque sorte le diagnostic de tumeur bénigne. Sa consistance ne pouvait laisser de doute qu'entre une tumeur de nature cartilagineuse ou de nature fibreuse. Était-on en face d'unenchondrome qui, d'abord adhérent aux cartilages costaux, s'en était peu à peu séparé, tout en lui restant fixé par un pédicule, cette sorte de migration étant favorisée par les contractions répétées des parois abdominales ? La dureté élastique du néoplasme et l'absence d'un pédicule firent pencher pour le fibrome. Mais à quel niveau la tumeur s'était-elle développée ? Sa situation superficielle et surtout le fait de n'être point entraînée près des organes internes au moment des contractions des muscles abdominaux firent penser qu'elle devait

être adhérente à l'aponévrose du grand oblique. L'ablution fut proposée à la malade qui l'accepta aussitôt.

Opération. — Le 3 décembre, la malade est anesthésiée. L'incision des téguments, au centre de la région occupée par la tumeur, est faite sur une longueur de 7 centimètres. Le muscle une fois divisé, on arrive rapidement sur le néoplasme qu'il est facile de circonscrire avec le doigt, même à la région supérieure, au niveau de laquelle on avait pu penser un instant à la présence d'un pédicule. Ce n'est qu'à la face profonde reposant sur l'aponévrose du grand oblique, au point précis où les faisceaux musculaires s'unissent au plan fibreux, que le doigt est arrêté. M. MoUière soulève alors légèrement la tumeur en la faisant basculer en bas et sectionne au bistouri les adhérences intimes du néoplasme avec le muscle et son aponévrose. Les petits vaisseaux qui laissent échapper du sang rouge sont tordus et, après un instant de compression, l'hémostase est complète, sans qu'il soit nécessaire de poser aucune ligature. La poche étant bien lavée avec une solution de sublimé, on achève l'opération parla suture des lèvres de la plaie et l'application d'un pansement antiseptique et compressif. Le bras est immobilisé pour éviter l'aspiration axillaire.

Les jours suivants, aucune douleur, aucune réaction fébrile.

13 décembre. Le pansement est ouvert, réunion immédiate.

Le surlendemain, fluctuation et ouverture spontanée au niveau de la cicatrice. Évacuation d'une quantité de liquide rougeàtre, à peu près égale au volume de la tumeur. Lavages antiseptiques; compression.

Le 24, réunion sans une goutte de pus. La malade sort de l'hôpital.

Examen de la tumeur. — Recouverte d'une enveloppe fibreuse peu vasculaire. A la face profonde, des faisceaux musculaires et fibreux se portent en grand nombre sur la tumeur pour la recouvrir en partie et lui adhérer si intimement qu'il est impossible de les séparer par traction simple.

Elle présente la forme d'un ovoïde dont le grand diamètre mesure 7 centimètres et le petit 4 centimètres 1/2. D'une consistance très ferme, elle crie sous le bistouri. Sur la coupe les fibres entre-croisées dans toutes les directions présentent un feutrage fibreux à peu près uniforme. Sa couleur est d'un blanc mat.

Les coupes histologiques pratiquées au centre du néoplasme montrent qu'il se compose uniquement de tissu conjonctif. De longues fibres ondulées, entre-croisées, pressées les unes contre les autres, rappellent la structure des aponévroses. Les noyaux sont allongés et fortement colorés par le picrocarrain. On ne trouve pas de fibres élastiques. Les vaisseaux sont rares et peu volumineux.

Au-dessus du pédicule (l);^^ tissu est un peu moins dense; quelques faisceaux musculaires, pénélvant dans le néoplasme parallèlement aux fibres conjonctives, sont englobés, étranglés en quelque sorte au milieu du tissu principal. Ils restent localisés et disparaissent complètement dans le corps même du néoplasme.

Le pédicule lui-même est formé de deux parties bien distinctes. Les coupes portant sur la portion externe n'offrent guère que des faisceaux musculaires entre lesquels, cependant, on trouve un peu de tissu conjonctif. Celles au contraire qui intéressent la portion interne ne présentent que du tissu conjonctif modelé, semblable à celui qui constitue les aponévroses et le corps de la tumeur.

« Après cet examen liistologique, aussi complet que pos- « sible, l'origine de la tumeur ne doit laisser aucun doute. « MM. Bard etCliandelux, professeurs agrégés à la Faculté « de médecine, qui ont bien voulu examiner nos coupes, « sont d'accord pour conclure qu'il s'agit bien d'un fibrome « développé aux dépens des aponévroses.

« La tumeur, en etïet, ne peut provenir du périoste de « la dixième côte, car elle n'a actuellement aucune con- « nexion avec lui. Elle s'est développée sur place sans « avoir jamais éprouvé de migration.

« Son origine ne peut être dans le tissu conjonctif entou- « rant l'aponévrose du muscle, car on ne verrait pas les (' faisceaux musculaires pénétrer dans la tumeur, ni les « fibres conjonctives se détacher de l'aponévrose et s'unir « si intimement au néoplasme, qu'il est bientôt impossible « de les reconnaître.

« Enfin, la constitution même de la tumeur n'est-elle pas « la reproduction exacte de la tumeur fibreuse des apo- « névroses? On ne trouve que du tissu conjonctif modelé, (' dont les longues fibres ondulées ont cependant une di-

(1) Il est impossible de savoir ce que signifie ce mot de pédicule. Molhère a fait remarquer pendant son opération que même à la partie supérieure où on avait pu penser à un pédicule la tumeur était libre. — Il ne signale qu'une adhérence avec les muscles à la partie profonde. — Est-ce cela que M. Désir de Fortunet entend par pédicule?

134 TRAITÉ DKS FIBROMES.

« recUon générale rectiligiie; leurs diiréreiits plans s'ontre- « croisent dans tous les sens. Les vaisseaux y sont très « rares. Enfin, le tissu élastique fait complètement défaut.

« Qu'on nous permette, en terminant, d'apporter à l'ap- « pui de ce que nous avançons les résultats de lexamen « histologique de deux tumeurs fibreuses, l'une siégeant « à la face palmaire de la main, l'autre à la région posté- « rieure et supérieure de l'avant-bras.

« Après cet exposé succinct des caractères cliniques « et histologiques des tumeurs fibreuses intra-pariétales, « nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivante^ :

« 1° Il existe des tumeurs fibreuses intra-pariétales déve- « loppées aux dépens des aponévroses ;

« 2" Les fibromes des parois abdominales adhérents « à l'aponévrose du grand oblique sont rares; le plus sou- « vent ils sont situés sous le fascia transversalis ;

« 3° Lorsque l'on a constaté l'union intime de la tumeur à « l'aponévrose, on retrouve dans le néoplasme des carac- « tères histologiques rappelant la trame fibreuse des plans « aponévrotiques ».

Observation XXIX. — Tumeur péri-pelvienne. — Observation recueillie cKans le service de M. le Tillaux, par Marciguey, interne des hôpitaux. In thèse de Damalix, Paris, 1886 (I).

M^" X..., âgée de 24 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 27 octobre 188iJ, salle Sainte-Marthe, lit n° 4.

D'une bonne santé habituelle, cette malade a eu un enfant en 1882. Les suites de couches furent normales. Il y a un an environ, les règles se suspendirent pendant deux mois ; elles reparurent le mois suivant et furent suivies à quelques jours d'intervalle d'une perte continue qui dura vingt et un jours. A la période menstruelle suivante, c'est-à-dire il y a huit mois, la malade ressentit, pi*ès de la crête iliaque droite une légère douleur. Elle éprouvait également un sentiment de pesanteur daiis la l'égion lombaire. En touchant le point douloui'eux abdo-

(1) Tillaux constate l'absence du pédicule.

minai, la malade sentit rouler, sous son doigt, une tumeur lisse, arrondie, du volume d'une noisette. Elle augmentait, paraît-il, de volume au moment des règles. A cette époque, aussi, elle s'accompagnait de phénomènes douloureux du côté du membre inférieur droit.

La malade se décida à consulter M. Tillaux six mois après le début de la tumeur : celle-ci présentait alors le volume d'un œuf de poule.

Sa consistance uniforme est ferme, résistante, et donne la sensation d'un fibrome. Elle est indolente à la pression, mais il est, par contre, facile de reconnaître les points lombaires, iliaque et fémoro-cutané de la névralgie ilio-lombaire.

M. Tillaux diagnostique une tumeur péri-pelvienne ayant probablement pour point de départ le tissu fibreux de la crête iliaque. Un pédicide semble la fixer à cette dernière.

L'opération est pratiquée le samedi 7 novembre.

Incision dans le sens du grand axe de la tumeur. Décortication assez pénible, en raison de l'adhérence intime du néoplasme aux muscles abdominaux.

M. Tillaux parvient peu à peu, avec les plus grandes précautions, à mettre complètement à nu la surface de la tumeur. Il remarque alors qu'il n'existe aucun prolongement du côté de la crête iliaque. Mais à la partie supérieure et interne on trouve une expansion libreuse très adhérente, infiltrée, pour ainsi dire, dans la gaine aponévrolique du grand droit.

La tumeur est peu à peu détachée par sa partie profonde, qui adhère peu au péritoine, et ce dernier fait bientôt saillie par l'ouverture de la paroi. On fait des lavages à l'eau phéniquée forte et on applique le pansement selon les règles de la chirui'gie antiseptique.

La tumeur, examinée par M. Babinski, a été rangée parmi les 11 bromes. -

La malade sort guérie au bout de quinze jours. Deux mois après la guérison se maintenait parfaite.

OBSERVATIONS DANS LESQUELLES ON A CRU CONSTATER L'EXIS- TENCE DU PÉDICULE PENDANT L'OPÉRATION (ON VERRA COMBIEN ELLES SONT PAUVRES EN DÉTAILS SUR CE POINT IMPORTANT).

Observation XXX. — Résumé d'une communication de M. leB" Chairou à la Société de chirurgie, 1864 (?), d'après Salesses.

Une femme de 21 ans, habitant Rueil, exempte de tout antécédent syphilitique ou strumeux, bien réglée, a eu trois enfants dans

quatre ans. Premières douleurs dans le cours delà dernière grossesse, lancinantes, ressemblant à des coups d'épingle, et siégeant dans le côté droit. Elles augmentaient pendant la marche et cessaient pendant le i-epos. Après son accouchement, elle s'aperçut de la présence d'une tumeur qui s'accrut rapidement"; les douleurs augmentaient en proportion, envahissant le bassin, les reins et la jambe, au point qu'au bout de quelques mois elle dut interrompre tout travail.

A l'examen, on constatait une tumeur ayant le volume d'un œuf de poule, siégeant au-dessus de l'arcade crurale et parallèle à cette arcade, ovoïde, très dure, homogène dans sa masse, à surface lisse et régulière, non adhérente à la peau qui glissait sur elle, et ayant ses deux extrémités à égale distance de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'épine du pubis. La tumeur est à peu près immobile. On peut cependant lui imprimer un léger mouvement dans la profondeur. Elle est solitaire, indolente au toucher, mais une pression un peu forte y réveille une sensation pénible sans irradiation. Le diagnostic fut confirmé parNélaton. Pendant six semaines, iodure de potassium à l'intérieur et emplâtre de Vigo sur la région de la fosse iliaque droite. La tumeur s'accroissant toujours, M. Chairou pratique l'extirpation sous le chloroforme le 23 décembre 1863. Incision de 12 centimètres suivant le grand, axe de la tumeur jusque sur la tumeur ellemême, en traversant les aponévroses. Un aide écartant les lèvres de la plaie, l'opérateur saisit la masse fibreuse avec une pince de Museux et la fait soulever par un autre aide. Incision du pédicule pubien. Dissection de dedans en dehors ; incision du pédicule iliaque. Réunion par première intention. Pas de fièvre, pas d'agitation, pas de fistules. La malade se levait au quinzième jour et au bout de trois semaines reprenait ses occupations. L'immobilité de cette tumeur s'expUque ici par la présence des deux pédicules. M. le D'' Luys craignait la récidive à cause de sa grande vascularisation. En 1872 la malade n'avait pas eu de récidive. La tumeur n'adhérait pas au péritoine, mais elle se confondait en partie avec les fibres musculaires des muscles abdominaux. Elle siégeait entre le péritoine et le fasciailiaca.

Observation XXXL — Tumeur fibreuse profonde delà paroi abdominale. Tentative infructueuse pour éviter l'ouverture du péritoine. Fermeture de la plaie avec du catgut. Guérison, par Terrillon. In thèse de Dama- Lix, Paris, 1886, et Bull. gén. de Thérapeutique, 1886.

M°"= X..., âgée de 35 ans, assez grosse, bien portante, n'ayant jamais eu d'enfants, s'est aperçue depuis quatre ou cinq ans environ de la présence d'une petite tumeur qui siégeait cà l'union de la région in-

ANATOM[E PATHOLOGLQUE

guinale et de la région abdominale du côté droit. Cette petite tumeur, grosse comme le pouce, resta stationaire ou n'augmenta que très lentement pendant deux ans ou deux ans et demi. Depuis cette épocpie, il y eut un accroissement assez rapide accompagné de douleurs de voisinage et de gène dans la flexion de la cuisse sur le bassin.

La malade se décida alors à demander le secours de la chirurgie.

A son entrée à la Salpètrière on trouve une tumeur de la grosseur du poing ayant les caractères suivants :

Elle est allongée, aplatie, et sa forme rappelle celle d'un galet. Située dans la couche sous -cutanée, elle n'a avec la peau aucune connexion.

Son bord inférieur est très voisin de l'arcade de Fallope et semble avoir avec ce cordon fibreux une connexion assez lâche.

Quand la paroi abdominale est relâchée, la tumeur est mobile dans une certaine limite. Si on fait contracter les muscles de cette paroi, on constate une fixation qui cependant n'est pas absolue. Il y a donc rapport intime de la face profonde de cette grosseurj avec le plan musculaire.

Enfm cette masse est lisse, non bosselée, d'une dureté égale et fibreuse, peu douloureuse à la pression.

Depuis quelques mois, des douleurs névralgiques périphériques, survenant certains jours avec intensité, gênent beaucoup la malade qui ne peut travailler.

En présence de cette tumeur, je joropose à la malade de pratiquer l'ablation, car je supposais qu'elle pouvait devenir plus volumineuse et par conséquent augmenter la gêne et la douleur.

Le diagnostic était : tumeur fibreuse de la paroi abdominale, attenant à f arcade de Fallope, mais avec des connexions profondes inconnues du côté du péritoine.

L'opération fut acceptée et pratiquée le 15 novembre 1884. Une incision faite suivant le grand axe delà tumeur permit de la disséquer facilement dans la plus grande partie de son étendue.

On trouve un pédicule fibreux mince qui l'unissait à farcade de Fallope.

En arrivant vers la face profonde, je constatai une adhérence intime avec le péritoine et l'intimité était telle que, malgré tous mes efforts pour disséquer la séreuse, malheureusement amincie, et malgré la lenteur avec laquelle je procédai, cette membrane fut ouverte et j'eus bientôt une ouverture de quatre à cinq centimètres avec perte d'un lambeau de deux ou trois centimètres de large.

Immédiatement et avec les soins les plus minutieux, je plaçai sur les bords du péritoine ouvert quatre ligatures de catgut très iin, de façon h obturer complètement l'orifice. Deux tubes ;'i drainage dis-

posés dans le fond de la plaie furent placés de façon que leur orifice fût au niveau des extrémités de la plaie. Une suture de la paroi abdominale avec le catgut et un pansement de Lister complétèrent l'opération.

Après vingt-quatre heures, le pansement fut renouvelé et les tubes à drainage coupés de façon à ne laisser que la partie superlicielle. Je craignais, en laissant leur extrémité profonde en contact avec le péritoine, de provoquer la perforation secondaire de ce dernier.

La malade ne présentait aucun symptôme saillant. T. 37" .î.

Après huit jours, la plaie était complètement guérie, et la malade sortait le quinzième jour.

Je lui conseillai de porter une ceinture abdominale dans la crainte de voir se produire une hernie au niveau du point faible laissé par l'opération. Depuis elle n'a présenté ni gène ni douleur, et elle est complètement guérie.

La tumeur examinée par M, Denucé, interne de service, était un fibrome fasciculé très pur et contenant très peu de vaisseaux.