OBSERVATIONS AVEC EXAMENS MICROSCOPIQUES

Observation XXXIL — Recueillie dans le service de M. le D' Nicaise, jîar M. DuBARRY, interne du service. In thèse de Damalix, Paris, 1886, page 57.

La nommée D... (Louise), âgée de 24 ans, marchande de vins, entre le 3 février 1886, hôpital Laennec, salle Chassaignac.

Antécédents. — Père mort à 47 ans. Mère bien portante, 48 ans. Un frère en bonne santé.

De 0 à 10 ans la malade a eu par intervalles des conjonctivites peu dangereuses. Pas d'adénite cervicale.

Réglée à 13 ans. Menstruation toujours régulière. Mariée à 19 ans et demi. Une fausse couche i mois après. Elle se lève au bout de 8 jours, alors qu'elle perdait encore du sang. Un mois après la fausse couche, péritonite. Elle fut traitée chez elle (cataplasmes, boissons glacées, sulfate de quinine) et garda le lit pendant 2 mois.

A l'âge de 21 ans, un enfant bien portant. 21 mois après un garçon également bien portant.

Au mois d'octobre dernier, elle s'aperçut qu'elle avait dans le flanc droit une tumeur, dure, indolente, de la grosseur d'une noix.

La menstruation restait néanmoins régulière. La tumeur parait conserver sa grosseur jusqu'au mois de décembre; à partir de ce moment elle augmente considérablement de volume.

ANATOMIE PATIIOLOGIQUK

Aujourd'hui, l;i tumeur occupe la région hypogasLriqu€ presque en entier.

Elle remonte à 13 centimètres au-dessus de l'arcade crurale et elle a 18 centimètres dans le sens traversai. A la palpafciou on la sent, pour ainsi dire, sous la main et elle parait être tout à fait superficielle.

Elle est bilobée, le lobe droit est plus volumineux que le gauche, la ligne de séparation des deux lobes est verticale et située un peu h droite de la ligne médiane. Un pédicule paraît la fixer à l'épine iliaque antérieure et inférieure. On peut lui imprimer quelques mouvements de droite à gauche. Il n'existe pas de mobilité de haut en bas. Au niveau du pédicule, il est impossible d'insinuer ses doigts entre la tumeur et l'arcade crurale. Sa consistance est absolument dure. Au loucher, on constate que les culs-de-sac du vagin sont libres. Le col est légèrement porté en arrière et à droite, son orifice admet la pulpe du doigt. Il est du reste ulcéré et granuleux. L'utérus est mobile et parait indépendant de la tumeur.

Le toucher rectal ne fournit aucun signe particulier. Depuis 1 mois la malade a perdu du sang par la vulve à trois reprises différentes.

Opération le 1 7 février.

Anesthésie par le chloroforme.

Incision en T à branche verticale en bas portant sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Incision du muscle grand oblique.

Dans l'épaisseur du petit oblique et du transverse se trouve la tumeur. On la décolle au moyen du bistouri boutonné; elle a forme d'une poire à grosse extrémité tournée à gauche.

Aspect rosé; consistance fibreuse.

Diamètre transversal 15 centimètres.

Diamètre vertical 9 centimètres I /2.

Circonférence au niveau de la partie moyenne 36 centimètres i /2.

La surftice externe est lisse et arrondie et présente au niveau de la l)artie moyenne un étranglement très profond et lai'ge d'un travers de doigt.

Sur une coupe, la tumeur présente un aspect lardacé sur lequel tranchent des stries rosées verticales et transversales entre-croisées. A l'union du quart droit avec les troi^ quarts gauches on trouve une cavité du volume d'une noisette contenant un hquide jaunâtre.

Le 17. La malade est agitée, mais va très bien.

Le 18. La malade a dormi toute la nuit, elle va bien, mais légères douleurs au creux épigastrique.

Pouls 100. Deux vomissements aqueux.

Le 19. La malade a vomi hier trois fois dans la journée.

140 TRAITÉ DES FIJMUJMP^S.

Elle a dormi de huit heures à minuit.

Depuis minuit vomissements fréquents, peu abondants. Pansement. Écoulement abondant. Pas de rétention. Nettoyage et raccourcissement des drains.

La malade rend des gaz par l'anus.

Une pilule tbébaïque de i centigramme toutes les deux heures.

Pouls 120. T. à 6 heures du matin, 38"; à 7 heures 1/2 37», o.

Le 20. Pouls 1 12, moins fort que celui d'hier. Elle a vomi une seule fois et très peu. Elle a pris 12 pilules. Elle a bien dormi. Elle ne souffre pas. Elle a uriné.

La plaie est réunie. On ne laisse plus que deux lils, un dans le plan transversal, un autre dans le plan vertical. '

Le tube le plus inférieur et celui de droite donnent encore un peu.

Le 21. On raccourcit les tubes, on enlève les fils. Plaie réunie. Pilules supprimées.

Le 22. Hier elle a vomi à 3 heures. Cette nuit vomissements verts (une 1/2 cuvette), insomnie, le météorisme a augmenté. Le ventre est indolent à la pression; langue un peu sèche.

Pouls 116. Lavement glycérine. Extrait thébaïque, 5 centigrammes.

Le 23. Le météorisme s'est encore accentué davantage, vomissements peu abondants contenant du lait caillé et du citron. Us ne sont pas verts. Huile de ricin, une cuillerée. Bouillon. Jaune d'œuf. Sulfate de quinine 50 centigrammes.

Depuis lors la malade a été très bien, la température a oscillé entre 370 et 38».

Elle guérit complètement.

« L'examen histologique de la tumeur a été fait par « M. Delbet, interne des hôpitaux.

<( On est frappé à l'examen de ces coupes des difte- « rences d'aspect que présentent les diverses portions de <( la tumeur, même sur des points extrêmement rappro- <( chés. En certaines régions, on ne trouve sur les coupes « colorées au picrocarmin que des faisceaux du tissu (( conjonctif, sans fd3res élastiques. Toutefois sur les pièces « colorées à l'iiématoxyline et traitées par l'acide acétii^uc, « ons'aperçoit que, même dans ces parties qui paraissent « purement fibreuses, il y a entre les fibres conjonctives « une quantité considérable de cellules fusiformes. Do

ANATOMIE PATHOLOGIOUE. Ul

u plus, au niiliou de poi'Lious fibreuses ou trouve des îlots « de cellules rondes, granuleuses, sans noyau, très vive- (( ment colorées par le carmin, ([ui sont des cellules em- « bryonnaires. D'autres portions de la tumeur sont com- « posées, exclusivement, de ces cellules embryonnaires, u les unes rondes, les autres plus ou moins allongées. .< Enfin dans de certains points très limités dont la consis- « tance était plus molle, et qui avaient presque l'apparence '( de kystes, on trouve une structure toute spéciale. A un « examen rapide on crut voir des cellules étoilées, anasto- « mosées par leur prolongement et plongées dans une . gangue amorphe. On croirait avoir afiaire à un véri- « table myxome. En examinant avec plus de soin et eu " faisant varier l'objectif, on ne tarde pas à remarquer « que les cellules sont parfaitement rondes et aplaties. Ce « qu'on avait pris d'abord pour des prolongements cel- « lulaires est un réticulum très fin formé de fibres « minces. Les cellules occupent les nœuds d'entre-croi- « sèment. C'est là une structure qui rappelle absolument « celle du tissu adénoïde.

« En aucun point de la tumeur on ne trouve de fibres « élastiques. Les vaisseaux présentent des particularités « intéressantes. Leur distribution et leur structure sont " spéciales. On n'en trouve aucun dans les parties pure- « ment fibreuses. Ils occupent soit les îlots embryonnaires « qu'on trouve perdus au milieu des zones fibreuses, soit '< les parties qui sont composées presque uniquement de « cellules. Les vaisseaux ne sont pas nombreux, mais ils « ont des dimensions considérables, ils sont de forme « irrégulière. Sur les coupes perpendiculaires à leur « direction, ils sont allongés. Leur plus grand diamètre " dépasse 0""",080. Aucun de ces vaisseaux n'a de paroi « propre. Ils sont simplement limités par des cellules

« embryonnaires sans noyau qui n'ont nullement le carao- « tère de cellules endothéliales.

« Quelle est la signification pathologique d'une pareille « tumeur? quelle place doit-elle occuper dans la classilica- « tion ? Il n'est pas douteux qu'elle appartienne à la série « des tumeurs d'origine conjonctive ; mais là n'est pas la « question? Est-ce un tibrome? Est-ce un sarcome? Voilà « ce qu'il importe de décider. Suivant qu'on examine tel « ou tel point de la tumeur, on est tenté d'en faire ou un « sarcome, ou un fibrome, ou encore un fibro-sarcome. « Mais à laquelle de ces dénominations doit-on s'arrêter? « Il est un principe d'une haute valeur qui veut qu'on « détermine les tumeurs d'après la forme lapins avancée, « la plus élevée si Ton veut, qu'atteignent les éléments « anatomiques dont elles sont constituées. D'après ce « principe, il faudrait faire de notre tumeur un véritable « fibrome. Mais ce serait supposer que toutes les parties « de la tumeur, celles particulièrement qui sont purement c( cellulaires, auraient dii, dans un développement plus « avancé, devenir fd^romes. Or, c'est là une supposition « que rien ne nous autorise à faire. Nous ne savons pas « si ces parties cellulaires ne seraient pas restées cellu- « laires. Nous ne savons pas si le quelque chose d'inconnu « qui arrête les cellules embryonnaires à la période cellu- « laire de leur développement et qui fait les sarcomes « n'aurait pas agi dans ce cas particulier. De plus, le « principe dont nous parlons n'a peut-être pas une valeur « absolue, il ne s'appuie que sur la morphologie des élé- « ments, laissant de côté la morphologie générale de la (( tumeur, sa texture, qui a bien aussi son importance, etc. »

L'auteur continue sa discussion pendant une page environ pour aboutir à ceci :

La qualification à donner à cette tumeur doit être celle

ANATOMIK PATIIOLOGIQUK. 143

de libro-sarcome, et ces tumeurs à développement rapide seraient capables de récidiver sur place.

Observation XXXUI. — Fibro-sarcome de la paroi abdominale. Observation recueillie ;.i l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le professeur Duplay, suppléé par M, Brun, par H. Hartmann, interne du service (1).

M""" X..., 27 ans, sans profession, entre le 9 septembre 1886, à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marthe, n" 26.

Cette malade a toujours joui d'une excellente santé. On ne trouve à noter dans son existence qu'une pleurésie gauche survenue il y a 6 ans, l'ayant tenue au lit pendant 3 mois et ayant à sa suite laissé persister, pendant assez longtemps, des douleurs dans le côté gauche de la poitrine.

Quatre grossesses à terme. Les accouchements ont été faciles; l'avant-dernier seul a été suivi d'une poussée légère de péritonite. Le dernier accouchement s'est passé il y a 6 semaines sans le moindre incident.

C'est quelque temps avant le début de cette dernière grossesse, il y a un an environ, qu'elle a remarqué au niveau de la partie latérale droite du ventre, un peu au-dessus de l'arcade crurale, l'existence d'une tumeur dure, mobile et paraissant située immédiatement sous la peau.

Pendant la grossesse cette tumeur parut se déplacer, se portant en haut et à gauche de l'ombilic, puis s'étala peu à peu.

L'accroissement se fit graduellement, sans poussées à aucun moment.

Immédiatement après l'accouchement la tumeur augmenta rapidement et en 6 semaines tripla de volume. En même temps elle devint un peu douloureuse et fut le siège d'élancements. Deux bosselures nouvelles se sont, depuis lors, dessinées et la tumeur a pris des dimensions telles que la malade ne peut rester debout à cause de son poids. A part cet accroissement rapide de la tumeur, les suites de couches ne présentèrent rien de spécial, l'état général resta bon et il n'y eut pas d'amaigrissement. La malade ne se plaint, en somme, que de la tuméfaction qui existe, localement, au niveau de l'abdomen. ^ La circonférence ombilicale est de 116 centimètres, la distance de l'ombilic au pubis de 24 centimètres, la distance de l'ombilic à l'appendice xiphoïde de 24 centimètres 5, la distance de l'ombilic à

(l) Archives de Gi/nécologie, 188G.

TRAITÉ DKS FIBROMES.

l'épine iliaque anléro-supérieure droite 23 centimètres 5. la distance de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-?upérieure gauche 29 centimètres.

Il existe là une tumeur volumineuse, aussi grosse que deux tètes d'adulte juxtaposées, convexe en avant, mais n'étant pas absolument régulière. Elle est bosselée ; deux bosselures sont nettement saillantes ; la plus grosse est au-dessus et à gauche de l'ombilic, l'autre au-dessous et à droite, toutes deux sont séparées par un sillon et rejoignent en bas une partie de la tumeur plus étalée que le reste et descendant ensuite jusque près du pubis.

La peau présente à la surface de la tumeur un développement veineux abondant ; les réseaux bleuâtres existent surtout au niveau de la masse gauche. On note, de plus, des vergetures assez nombreuses mais peu importantes ici, la malade venant d'accoucher.

Cette peau est amincie en beaucoup d'endroits, mais peut être plissée partout. Le tissu cellulaire sous-cutané a disparu, en partie, au niveau de la tumeur. Tandis que sur les parties latérales de l'abdomen on peut, en faisant un pli entre les doigts, saisir une masse cellulo-adipeuse qui double la peau; au niveau de la bosselure supérieure gauche on ne peut plisser autre chose que la peau amincie. Au palper la tumeur est dure, sans la moindre élasticité en aucun point, sans fluctuation, ni ramollissement.

Lorsqu'on cherche les rapports de cette tumeur avec les parties profondes, on constate qu'elle jouit d'une mobihté latérale très considérable, d'une mobilité verticale presque aussi grande; cette tumeur est en somme très mobile. On peut d'autre part la soulever avec la paroi, laissant en arrière d'elle les organes contenus dans la cavité abdominale. Il est même possible, en déprimant la paroi, d'engager sur les parties latérales la main en arrière d'elle, et de constater qu'elle est convexe en arrière comme elle l'est en avant. Nulle part on ne sent de prolongement ni de pédicule vers la profondeur. Il semble donc que cette tumeur soit située dans l'épaisseur de la paroi abdominale.

On acquiert encore, à ce point de vue, des renseignements importants en faisant contracter les muscles de cette paroi. Il suffit, en effet, de prier la malade de s'asseoir, en même temps qu'un aide résiste un peu au mouvement de flexion du tronc en avant, pour constater que la tumeur est absolument fixée par suite de la contraction des muscles grands droits, sans qu'elle soit le moins du monde déprimée par cette contraction. Cette tumeur parait donc bien développée dans l'épaisseur de la paroi abdominale. On peut même aller plus loin et supposer qu'elle est superficielle, car une contraction des muscles droits refoulerait la tumeur et dessinerait deux bandes musculaires en avant d'elle, si elle se trouvait développée à la face pro-

fonde de cette paroi, ù plus forte raison si elle était contenue dans la cavité péritonéale.

En présence des caractères ci- dessus mentionnés, il parait naturel d'éliminer l'hypothèse de toute tumeur intra-ahdominale, en particulier celle d'un fibrome utérin, ayant acquis un grand développement parle fait de la grossesse, ce qui était l'idée du médecin qui avait envoyé la malade. Le toucher vaginal montre, d'ailleurs, que l'utérus est petit, mobile, que les culs-de-sac sont libres. Lorsqu'on communique des mouvements à la tumeur, ils ne se transmettent nullement à Tutérus ; seulement, quand on la déprime, on sent, au fond du cul-de-sac antérieur, un plan résistant qui se meut avec la tumeur.

L'hypothèse d'une tumeur de l'épiploon, d'un fibrome sous-péritonéal pédiculé, détaché même de l'utérus, et adhérant à la face profonde de la paroi, ne semble pas davantage soutenable ici, car, dans un cas semblable, la contraction des muscles de la paroi aplatirait la tumeur et la refoulerait dans la cavité péritonéale.

En même temps qu'ils permettent d'affirmer l'hypothèse d'un néoplasme de la paroi abdominale, les caractères de la tumeur sont de nature à faire soupçonner l'existence d'une de ces tumeurs constituées par des masses de tissu fibreux, en voie d'évolution plus ou moins rapide, qui se développent ici comme partout où il y a du tissu fibreux, dans l'aponévrose du fascia lata, dans l'aponévrose du moyen fessier par exemple.

Certains détails de l'évolution du néoplasme engagent toutefois à ne pas le considérer comme un fibrome pur, et se basant sur l'augmentation de volume survenue depuis la grossesse, sur l'existence de douleurs lancinantes et d'élévation manifeste de la température au niveau de la bosselure supérieure gauche. M. Brun porte le diagnostic de fibro-sarcome en voie d'évolution rapide.

Quels sont les rapports exacts de la tumeur avec le péritoine? Bien qu'il soit impossible de rien affirmer à cet égard, il semble que dans ce cas on ne puisse espérer avoir affaire à une tumeur encapsulée et facilement énucléable, et on soupçonne des rapports avec la séreuse dans une étendue impossible, du reste, à préciser.

La crainte de ces rapports intimes ne pouvant dans un cas semblable, où la vie de la malade se trouvait à bref délai menacée, faire repousser l'intervention, M. Brun décide l'ablation et convient d'avance, les sarcomes Jouissant d'une malignité relative, vu leur tendance à récidiver sur place, que cette ablation sera aussi large que possible, dût-elle rendre nécessaire une résection partielle de la paroi abdominale et du péritoine.

Opération. — Le 2o septembre on fait sur la ligne médiane une Lakhi':. — FnjuoMEs. if)

TRAITÉ DES FIBROxMES.

incision étendue de l'appendice xiphoïde au pubis, sans intéresser la surface de la tumeur qui est parcouruo de veines abondantes et très volumineuses. On décolle de chaque côté la peau et le tissu celluloadipeux sous-cutané, sans rencontrer à découvert les limites latérales du néoplasme.

La peau étant décollée du côté droit, on voit à la surface de la tumeur et se confondant bientôt avec elle les fibres de l'aponévrose du grand oblique.

Dans l'espoir que la tumeur est intra-pariétale, on fait sur cette aponévrose une incision longitudinale, mais celte incision met à nu les libres du petit oblique. Ce muscle incisé à son tour et la cavité péritonéale ouverte, on constate qu'adhérente à la face profonde de la paroi, la tumeur plonge dans la cavité abdominale et y fait une saillie au moins aussi accentuée que celle qu'elle dessine à l'extérieur.

La main introduite dans la cavité périfonéale ayant permis de constater l'absence d'adhérences avec les parties profondes, l'incision musculaire primitive est agrandie et ramenée autant que possible vers la ligne médiane, et un mouvement de bascule exécuté lentement permet l'énucléation du néoplasme, qui n'est plus retenu que par ses adhérences à la moitié gauche de la paroi. Ces adhérences étant absolument intimes, section au ciseau des parties saines à leur voisinage, et la tumeur est ainsi détachée avec la portion de la paroi avec laquelle elle se trouvait confondue. Gi^âce à l'emploi de nombreuses pinces à forcipressure et de longues pinces courbes, la perte de sang a été relativement minime.

Après l'application de quelques ligatures, la paroi, musculo-péritonéale est suturée aussi exactement que possible à l'aide de nombreux lils de catgut, mais cette suture est rendue difficile en raison de l'étendue de la surface pariétale qui faisait corps avec le néoplasme et qui a dû être réséquée avec lui.

Suture de la peau au fil d'argent. Deux forts drains sont placés audessous de la peau décollée et ressortent par deux orifices placés aux points les plus déclives de ce décollement.

Pansement de Lister. Compression comme après l'ovariotomie.

La malade est très pâle après l'opération et met assez longtemps à se remettre. 2 grammes d'éther sont injectés sous la peau. Vers deux heures elle est bien revenue à elle, se plaint de douleurs abdominales assez vives. Injection sous-cutanée d'un centigramme de morphine en deux fois, à trois heures d'intervalle. Soif vive, Champagne et glace. Le soir 38», o.

26 septembre. 38", 8, coliques, quelques nausées sans vomissements, malade assez affaissée. 400 grammes d'urine depuis hier matin. On continue glace, Champagne; deux centigrammes et demi de

AiNATOMIE PAÏllOLOGIQUlî.

morphine sont donnés dans les vingt-quatre heures par injection sous-cutanée.

28 septembre. 39» le matin; 39°, 2 le soir. Les coliques continuent, la malade se plaint en même temps de douleurs dé reins. Elle a vomi à plusieurs reprises le Champagne qu'on lui donnait.

Même (raitement.

28 septembre. 39°, ."i le matin. 40°,3 le soir. Vomissements bilieux se répètent. Mort dans la nuit.

A l'autopsie, gros caillot cruorique au-devant de la masse intestinale la cachant en partie. Vascularisation des anses, sans exsudât en aucun point. Rien à l'exaiîien des divers viscères. Sur la partie latérale droite du vagin un petit thrombus du volume d'une noisette, datant du dernier accouchement.

Examen de la tumeur. — La tumeur enlevée pèse 6 kilogrammes. Sur une coupe sectionnant toute sa hauteur, on constate qu'elle est constituée par une masse présentant partout le même aspect. C'est un tissu d'une apparence sarcomateuse, parcouru par des travées fibreuses peu épaisses, entre lesquelles fait hernie uine masse plus molle, plus translucide, d'apparence œdémateuse, laissant suinter un suc à la coupe. Du côté péritonéal, la tumeur a une surface lisse, régulière, en tout semblable au péritoine sain. Du côté de la peau, elle est nettement limitée par une sorte de membrane fibreuse qui l'entoure et dont on ne peut la décapsuler. Sur les parties latérales on voit s'insérer les muscles qui disparaissent complètement à son niveau. On trouve, en effet, en haut un bout du muscle grand droit qui se perd sur la tumeur, et sur sa partie latérale droite une partie du grand oblique mesurant plusieurs centimètres de long.

L'examen histologique de la tumeur a été fait par notre excellent ami Lubet-Barbon et voici la note qu'il nous a remise :

La tumeur présente la structure ordinaire des sarcomes fasciculés avec une grande prédominance d'éléments embryonnaires jeunes, dont la présence explique la marche rapide de la tumeur.

Trois points ont été principalement étudiés :

1° La partie adhérente aux muscles :

A la périphérie de la coupe, on voit les faisceaux musculaires sains, mais aplatis et comprimés en longues bandelettes sinueuses. Puis, entre les faisceaux apparaissent les fascicules conjonctifs dissociant finement les fibres; celles-ci disparaissent bientôt par places, formant des ilôts musculaires bien nettement striés au sein de la masse néoplasique. Lorsqu'on avance dans la tumeur, on ne trouve plus que quelques fibres musculaires, isolées, analogues à celles qu'on observe dans la poudre de viande et qui disparaissent à leur tour.

2° Le centre de la tumeur :

U8 TRAITÉ DES FIBROMES.

Au milieu des cellules embryoïniaires, l'ascirules conjonctifs enchevêtrés, présenlanl, au hasard de la coupe, l'apparence de traclus ou de tourbillons. Pas d'éléments étrangers.

3° La portion en rapport avec le péritoine :

Prédominance considérable des éléments embryonnaires, de cellules agglomérées et de substance amorphe ; mais ici, en présence d'un processus formateur très actif, quelques vaisseaux pourvus de paroi, mais sans tunique élastique. A la limite, des faisceaux larges de tissu conjonclif adulte, présentant les caractères du tissu sous-péritonéal normal[\). Sur les trois ordres de coupes on remarque des vaisseaux nombi^eux, béants, analogues à des sinus, sans parois propres, limités par les cellules embryonnaires du sarcome.

M. Brun fait suivre son observation de quelques réflexions ((ue nous reproduisons sans vouloir les accepter comme indiscutables. « Quoique l'histoire des fibromes de la paroi « abdominale antérieure soit aujourd'hui bien connue, l'ob- (( servation qui précède nous a, à plusieurs titres, paru « mériter d'attirer l'attention.

« Dans la plupart des cas semblables, et Damalix en a « dans sa thèse récente reproduit un grand nombre, les « connexions de la tumeur sont sujettes à peu de varia- « tions. Qu'il soit superficiel, intra-pariétal ou profond, le (( néoplasme est le plus souvent énucléable, et les adhé- (( rences péritonéales, si elles existent, exposent tout au « plus à la dénudation de la séreuse sur une étendue va- « riable ou à sa déchirure au niveau des points trop inti- (( mement adhérents pour être disséqués.

« Dans le cas que nous venons de reproduire, une tout « autre disposition a été constatée. D'une part dans toute (( la portion de la paroi abdominale occupée par le néoce plasme, le plan musculo-aponévrotique était dans toute « son épaisseur envahi et détruit; seuls, quelques fais-

(1) Cette observation déjà citée dans notre chapitre anatomique est remarquable parce qu'elle indique nettement la persistance du tissu coujonctif sous-pcritonéal, que nous recommandons de chercher à décoller dans tous les cas.

ANATOMIIÎ PATHOLOGIQUE. 149

« ceaux tlu muscle grand droit antérieur gauche pci'sis- « taient au niveau d'une des bosselures de la tumeur, qui « paraissait être le point par lequel se Taisait son principal « accroissement.

« Les rapports avec le péritoine étaient, d'autre part, « des plus intimes. Il formait pour ainsi dire paroi à « toute la portion de la masse qui proéminait dans la (( cavité abdominale et partout son adhérence était telle « qu'il n'y avait même pas à penser à en tenter le décol- « lement.

« C'est en raison de ces dispositions spéciales, qui ne « se trouvent mises en relief dans aucune des observa- « tions publiées par Damalix, que l'ablation de notre tii- « meur a nécessité la résection de la paroi abdominale « musculo-péritonéale dans une étendue telle que la réu- « nion des lèvres de la plaie ainsi obtenue ne put être « effectuée qu'avec les plus grandes difficultés. Il ne nous '< paraît pas douteux non plus que l'insuccès que nous « avons eu à déplorer ne trouve son explication dans « l'étendue d'un pareil délabrement.

« Serait-il, dans un cas analogue, possible de prévoir « les difficultés qui, chez notre malade, ont été rencon- « trées? Damalix, s'appuyant sur l'examen d'observations « allemandes à propos desquelles Sklifossowski a fait « d'intéressantes recherches expérimentales sur la résec- « tion du péritoine, croit pouvoir établir que les adhé- '( rences péritonéales existent surtout dans les cas où le « fibrome est en voie de transformation sarcomateuse. « Dans notre cas, la transformation sarcomateuse ne pou- " vait faire aucun doute et rien n'était plus évident que '< l'influence exercée à ce point de vue par la grossesse (' etfaccouchement. Il semble donc, toutes les fois qu'une " semblable évolution sera constatée, que des difficultés

loO

« opératoires spéciales devront être soupçonnées et que « le pronostic devra être prudemment réservé. »

L'observation qui suit est fort explicite sur le sièg(;du néoplasme :

Observatio.n XXXIV. — Fibrome à dévelop'pement rapide de la paroi abdominale siégeant entre la gaine antérieure du muscle droit de l'abdomen (à son insertion inférieure) et le péritoine pariétal, par Sànger (1).

M™<' H..., 25 ans. Un accouchement il y a 4 ans. Forceps. Malade pendant un trimestre d'inflammation du bas-ventre. Remarquait depuis environ un trimestre, au-dessus de la symphyse, à gaucho au niveau de l'insertion inféi'ieure du muscle droit, une tumeur solide d'un accroissement constant qui était de temps en temps le siège de très fortes douleurs. La tumeur a bien la grosseur d'un œuf de poule. Elle est sous la peau qui fait saillie et qui est facile à plisser au-dessus d'elle. Elle est presque immobile, un peu sensible à la pression, de consistance très dure. En cherchant avec les deux mains, on peut la sentir sur le plan de la gahie. Un cathéter métallique introduit dans la vessie, promené dans toutes les directions, ne touche pas la tumeur. Nombreuses brides de périmétrite dans le voisinage de l'utérus. Diagnostic : Tumeur desmoîde de la paroi.

Opération le 23 avril 1884-, en ma clinique particulière. Incision cutanée de 10 centimètres de long, à deux centimètres en dehors de la ligne blanche. Fente de la gaine antérieure du muscle droit du côté gauche, par laquelle est de suite visible la surface gris rosé de la tumeur. Celle-ci se laisse facilement décortiquer sur le miUeu et les côtés Par en haut, elle s'étendait loin dans le muscle droit qui fut traversé par une aiguille montée et lié des deux côtés. Décorticatioii de la tumeur des tissus propéritonéal facile. Enfui détachement des expansions tendineuses de l'insertion inférieure du droit à la symphyse à l'aide de ciseaux après avoir écarté le muscle pyramidal.

Lavage de la plaie avec du sublimé, trois sutures de soie profondes, cinq superficielles après placement de tubes à drainage, guérison parfaite. Tumeur également dure. Sur sa surface, expansion ressemblant au tissu tendineux. Surface de section d'un blanc grisrougeàtre, pauvre en vaisseaux, d'aspect damassé. Le microscope et l'œil nu donnent le même résultat.

(1) Archiv f. Gynacologie, Bd XXIV. H. I.

ANATOMIE PAÏHOLOGIQLIK

loi

Eiiliii comme dernier document nous donnons l'observalion de Duchaussoy, (ju'il qualifie de fibro-myome et que nous considérons comme une rareté :

Obskrvation XXXV. — Fibromijome de la jxiroi antérieure de l'abdomen présenté ù la Société de médecine pratique de Paris, le li novembre 1885, et publié dans le Journal de médecine de Faris, n" 24, 13 décembre 1885.

M. Duchaussoy communique l'observation d'une femme de 24 ans, qui, étant venue le consulter, il y a cinq semaines, portait à la partie inférieure gauche de l'abdomen une tumeur du volume des deux poings, très dure, sans changement de coloration à la peau, existant depuis environ onze mois, et n'ayant en rien gêné une grossesse évoluant à cette époque. Lors de ce premier examen, la tumeur, qui s'étendait jusqu'à la ligne blanche, paraissait contracter des adhérences avec l'os iliaque et l'arcade crurale. Pendant trois semaines, on institua un traitement à l'iodure de potassium; non seulement on n'obtint pas de résultat, mais il se produisit une augmentation de 4 centimètres dans tous les sens. L'opération est alors résolue.

Incision longue de vingt centimèti-es. L'aponévrose du grand oblique incisée, on tombe sur la tumeur qui est lîxe. Impossibilité de lui imprimer des mouvements. Dissection faite autant que possible avec les doigts. Adhérences solides avec la crête iliaque et l'arcade crurale. Les bosselures senties à travers la peau ne tenaient pas à la nature même de la tumeur, mais à des brides formées par les piliers de l'arcade crurale. Le muscle ti'ansverse était confondu avec la production morbide et comme dégénéré. Enucléation au bout d'une heure. A la face inférieure, le néoplasme était en rapport avec le péritoine qui a été mis à nu sur une surface carrée de 12 centimètres. L'hémostase, facile dans' la plus grande partie de la plaie, le fut moins au niveau des adhérences où il fut impossible de maintenir des ligatures; aussi, suivant la méthode de Péan, M. Duchaussoy se contenta de laisser sur les points saignants des pinces hémoslatiques pendant vingt-quatre heures. Rapprochement des lèvres de la plaie. Suture. Drain.

Après l'opération, douleurs immédiates dans la cuisse et le genou. Le lendemain, jusqu'au troisicmo jour, sueurs profuses. La plaie s'est réunie par première intention dans la plus grande partie de son étendue.

M. Duchaussoy présente la tumeur qui pèse deux kilogrammes

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cl, à la viio, un'rc l'aspect du fibrome. Diagnoslic histologique : fibroiiujome; les éléments libi'eux sont en petite quantité au milieu des libres lisses. M. Ducliaussoy signale, en terminant, les inconvénients de l'acide phénique qui rend rapidement les urines noires.

A M. Brochin, demandant si les injections sous-cutanées d'ergotine ont été employées, M. Ducliaussoy répond qu'il n'y avait pas lieu dans ce cas. Quant aux pansements, ils onL di\ être fréquemment renouvelés, tant dans les premièi^es yingl-qualre heures, à cause de la présence des pinces, que par la suite, en raison d'un suintement séreux très considérable.