CHAPITRE VI

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Les auteurs de tous les temps et de tous les pays ont considéré la tendance excessive des fièvres intermittentes à récidiver et à se reproduire à la moindre cause, comme Tune des circonstances qui aggravent le plus le pronostic de cette maladie. En effet , sous les coups répétés des rechutes et des récidives , forganisme s’ébranle , la constitution s’altère , le sang se décompose et devient plus séreux , des collections aqueuses se forment dans les principales cavités, et ainsi dépérit misérablement le malheureux cultivateur miné par les fièvres d’accès. Dans nos contrées exemptes d’eaux stagnantes, les rechutes et les récidives sont tout aussi fréquentes que dans les pays réellement marécageux ; cependant il est rare que la mort puisse être considérée comme produite par les désordres successifs du retour trop fréquent de la fièvre. Sous ce point de vue , on peut encore constater que le miasme tellurique des terres cultivées est moins meurtrier , considéré d’une manière

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générale , que ne le sont les effluves marécageuses des pays tempérés et des pays chauds. En 1858, M. Worms avait démontré que depuis l’occupation de l’Algérie, sur un effectif total de 204,597 hommes, on comptait 16,482 accès et 224,822 entrées à l’hôpital (1). A Rome, il en meurt un sur dix; dans la Bresse , un sur douze (2). Une telle mortalité témoigne d’une grande insalubrité de l’air. Les médecins des départements sous-pyrénéens , où la fièvre n’est due qu’aux émanations de la terre en culture , ne sauraient signaler que quelques décès occasionnés par des cas isolés d’accidents pernicieux ou par des hydropisies consécutives aux rechutes des accès de fièvre. Dans mon canton et dans les années où l’endémie s’est montrée avec le plus d’intensité, je ne saurais porter le chiffre de ce genre de mortalité au delà de sept ou huit.

Il faut toujours se méfier du type double quotidien , c’est-à-dire de tous les types dans lesquels l’intermission est courte , parce qu’en effet ce sont presque toujours les seuls que les fièvres symptomatiques affectent. Aussi, dit M. Grisolle, toutes les fois qu’un malade se plaindra d’éprouver des accès fébriles doubles-quotidiens ou même quotidiens,

{\) \Norms , Exposé des conditions d’hygiène en Afrique, introduction.

(2) Nepple , de l'hôpital de Montluel , ouvrage cité,

on devra se hâter d'explorer méthodiquement tous les organes , toutes les fonctions , pour s'assurer du véritable caractère des accidents qu'on observe.

Les fièvres intermittentes qui sévissent en automne sont plus rebelles que celles qui se montrent en été ou au printemps. On les garde quelquefois tout l'hiver , et cela tient à ce que le froid de cette saison rappelle la fièvre au moment où les malades semblent en être le mieux débarrassés. Les fièvres quotidiennes, dit M. Maillot, sont plus graves que les autres , en ce sens qu'on a moins de temps , moins d'apyrexie devant soi pour administrer le remède antipériodique ; mais puisque plus ou moins de probabilité des rechutes doit seul nous fixer sur la gravité de la maladie , les fièvres quartes sont, à mon sens, les plus détestables que puisse rencontrer le praticien , puisque ce sont celles qui reviennent avec le plus de facilité. On a souvent vu dans nos pays, après de nombreuses rechutes de fièvre quarte, l'organisme devenir insensible à l'action de tous les fébrifuges , et tous les auteurs qui ont écrit sur cette maladie considèrent l'inefficacité des remèdes antipériodiques comme plus mauvaise que la maladie elle-même.

Quoi qu'il en soit et en toute saison , peu de maladies sont plus sujettes que la fièvre intermittente à se reproduire , et ces récidives sont tellement fréquentes qu'elles peuvent être considérées comme

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presque iuévitables , et dans les cas les plus simples celle facilité extrême à se manifester de nouveau constitue seule toute la gravité de la maladie. L’exposition au froid ou à Thumidité, les émotions vives, les aliments indigestes, Tadministralion des purgatifs autres que le calomel sont les causes ordinaires des rechutes. Il n’est pas vrai que celles-ci soient plus fréquentes après les fièvres guéries par les fébrifuges qu’après celles qui ont cédé spontanément. Ce qui est incontestable , c’est que ce n’est qu’aux dépens des forces générales et de l’intégrité des viscères que se répètent ces rechutes si désolantes pour le malade et si désespérantes pour le médecin. C’est le onzième , le quatorzième ou le vingt et unième jour que les accès reparaissent de préférence. L’observation m’a forcé à reconnaître celle vérité , qui répugnait d’abord à mon esprit et que les médecins qui m’avaient précédé dans le pays avaient rendue populaire.

Les convalescences sont interminables , parce que l’aclion délétère du miasme tellurique ne cesse pas facilement : la cause essentielle du mal persistant , il n’est pas étonnant que la maladie se reproduise. Si ces rechutes se perpétuent quelquefois pendant des années entières , c’est que le malade n’a pas cessé de respirer le mauvais air qui entretient l’endémie dans nos campagnes. Comment isoler nos cultivateurs des émanations malfaisantes de la terre

qu’ils travaillent tous les jours? Et cependant ce n’est qu’en les protégeant contre cet ennemi que les remèdes dirigés contre la maladie pourraient devenir efficaces. Dans ce but, l’agriculture me paraît, dans ses perfectionnements modernes , pouvoir se

concilier avec les exigences de l’hygiène publique. Nous reviendrons plus tard sur cette question.

La fièvre intermittente est une maladie de tous les âges et de tous les sexes. Elle est très-grave pour les jeunes enfants ; elle altère promptement leur constitution , elle détermine facilement des congestions qui ont chez eux une grande tendance à passer à l’état chronique , et qui en Afrique font rapidement passer la fièvre à l’état pernicieux (1). M. Villermé a constaté que la proportion des décès pour les huit départements les plus marécageux de la France, comparée à celle des départements les plus salubres , est de 1,546 à 1,000 (2). Dans les plaines sous-pyrénéennes , tous les ans un certain nombre d’ènfants deviennent bouffis sous l’influence de la fièvre intermittente , et succombent dans une espèce de cachexie avec engorgement du mésentère et fièvre continue. Chez eux , la fièvre n’est souvent grave que parce que le caractère périodique passe

(1) Voy. De la fièvre pernicieuse chez les enfants^ par Semanas, broch. de cent pages. Alger, 1842.

(2) Influence de$ marais sur la vie. Annal, d’hijg. publ., t. XI, p. 346.

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inaperçu pendant les premiers accès. Les trois stades de la fièvre sont mal dessinés , le frisson est insignifiant, les accès anticipent et en peu de jours tout concourt pour simuler une pyrexie continue. Chez les enfants, le signe le plus caractéristique de la maladie , c’est-à-dire le retour périodique des paroxismes, manque très-souvent (1). Sur 1,500 sujets qui ont fourni les éléments de mes observations , figurent 228 enfants âgés de moins de cinq ans.

Comme je n’ai pris note que des fièvres intermittentes simples et dégagées de toute espèce de complications , peu de vieillards se trouvent inscrits sur mes relevés d’observations. Pour eux le pronostic est grave. M. Yillermé affirme que de tous les âges , c’est la vieillesse qui résiste le plus à l’action funeste des marais (2). Il y aurait à rechercher comment il se fait que dans les pays marécageux le miasme paludéen est supporté par les hommes très-avancés en âge mieux que ne l’est dans nos contrées le mauvais air qui s’élève au-dessus de nos terres cultivées. Mais ici on observe que chez les vieillards les organes pulmonaires s’engouent dès les premiers accès et mettent tout de suite la vie en danger , ou bien la fièvre devient continue et le malade tombe promp-

(1) Voy. De la fièvre intermitt. chez les très-jeunes enfants, Jour-ml des connaiss. médic. chirurg. Avril, 1846.

(2) Annal, d’hyg. publ.^ même travail.

tement dans un état adynamique qui ne cède pas même au quinquina. Dans mes relevés , je n’ai rencontré que dix octogénaires et soixante personnes seulement qui avaient dépassé l’âge de soixante ans.

Ce n’est pas seulement aux enfants et aux vieillards que les^accès intermittents peuvent devenir funestes, ils sont toujours très-graves et bien souvent mortels pour les femmes en état de gestation’, ou après leurs couches tant que dure la disposition puerpérale. Dans les nombreuses observations de fièvre intermittente qui se trouvent consignées dans les monographies d’Alibert, de Nepple , de Mont-

falcon , etc plusieurs femmes enceintes sont

mentionnées comme ayant succombé à des accidents pernicieux. Mais nulle part l’attention des praticiens n’a été spécialement attirée sur ce point important de pathologie. La science ne leur a pas encore dit qu’ils avaient une surveillance toute particulière à exercer sur les femmes grosses lorsqu’elles sont atteintes d’une affection périodique. Dans le traité de pathologie interne de M. Grisolle , on lit celte phrase vague : « On a vu la fièvre intermit- « tente, quand elle affectait la femme enceinte, pro- » voquer l’avortement ou l’accouchement préma- » turé , et les enfants naissaient atteints eux-mêmes )> de fièvre intermittente » (1). Ces paroles ne me

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paraissent pas assez expressives ou du moins suffisantes pour convaincre les médecins de la gravite des accès de fièvre pendant la grossesse. Uart de guérir doit se préoccuper de tout ce qui pourra jeter quelque lumière sur un fait qu’il suffit de signaler pour que la vérification en devienne facile à tous les accoucheurs qui pratiquent dans les pays exposés aux maladies périodiques.

MM. Andral et Gavarret ont analysé le sang des femmes enceintes , et ils ont signalé deux choses importantes à noter ; 1° une diminution dans le nombre des globules, qui commence avec la gestation et ne finit qu’avec l’état puerpéral ; 2® une légère augmentation de fibrine qui n’est appréciable que vers le septième mois , mais qui va croissant jusques vers le quinzième jour après l’accouchement. Celte diminution dans le chiffre des globules, dit M. Andral , est parfaitement en rapport avec la décoloration remarquable et la demi-bouffissure de la face que présentent beaucoup de femmes dès qu’elles ont conçu , et si vers la fin de la grossesse , dit encore cet éminent pathologiste , le sang se charge d’un peu plus de fibrine , on comprendra comment le caillot des saignées se couvre d’une couenne inflammatoire , et il y a à réfléchir sur le rapport qui peut exister entre l’espèce de modification que le sang subit alors et le développement de ces accidents spéciaux , d’apparence généralement phlegmasique ,

qui attaquent si souvent les femmes récemment accouchées (1). M. Becquerel a cherché à expliquer Fétat puerpéral et les phénomènes morbides si divers qu’il peut présenter par l’altération des liquides préparée par la grossesse. S’appuyant sur ses analyses et sur celles de MM. Devilliers et Régnault, il résume ainsi les altérations du sang produites par la gestation.

lo Diminution des globules et de l’albumine.

Augmentation de l’eau , de la fibrine , des matières grasses et des sels alcalins (2).

Si l’empoisonnement par le miasme tellurique, qui a pour résultat , comme nous l’avons démontré au chapitre IIP , de rendre le sang plus aqueux , vient à se joindre au travail moléculaire, qui, pendant la grossesse, altère la composition intime du sang, il est évident que l’hydroémie sera bientôt complète , et qu’une tendance marquée aux hydropisies ne tardera pas à fixer l’attention du médecin. — D’une autre part, si l’augmentation de fibrine prédispose aux phlegmasies violentes , sera-t-il étonnant que quelque viscère s’enflamme d’une manière grave pendant la durée d’une de ces réactions qu’on appelle un accès de fièvre? Et voilà pourquoi, vers l’époque du part , la fièvre devient facilement perni-

(1) Voy. Hématologie y par Andral, pages 103, 104 et 105.

(2) Voy. Gazette de» hôpitaux, 1857, 18 août, n» 96.

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cieuse , soit parce qu’il se produit instantanément une phlegmasie d’un viscère essentiel , soit parce que les centres nerveux se trouvent, à cause de l’excessive viciation du sang, promptement affectés à un degré tel , que la vie est mise immédiatement en danger.

Du reste , toutes les maladies qui ont pour résultat une dissolution ou un appauvrissement du sang , la rougeole , la scarlatine , la pellagre , le scorbut , etc ont été reconnues comme très-dange-

reuses pour les femmes , lorsqu’elles approchent de la parturilion , et il est dit , dans le Compendium de médecine (art. scarlatine) , que la scarlatine qui se manifeste peu avant ou peu après l’accouchement est toujours suivie d’une mort prompte et sans ressource pour le médecin .

Les accidents graves que l’on a à redouter sous l’influence de la fièvre intermittente pendant le cours de la grossesse et de l’état puerpéral , sont : 1® la formation subite d’une collection séreuse générale ou partielle , épanchée dans le tissu cellulaire ou limitée dans la plèvre ou dans le péritoine, ce qui n’est pas toujours mortel , mais ce qui place les femmes dans des conditions tout à fait défavorables au moment de l’accouchement; 2® la perniciosité de la fièvre qui se produit subitement et dès les premiers accès. Le plus souvent la fièvre devient comateuse ou léthargique. Le fœtus sort de l’utérus sans

que la mère en ail conscience , sans contractions utérines apparentes , sans écoulement lochial. Alors le faciès est hippocratique , les lèvres et la langue sont décolorées , comme exsangues , et la mort est inévitable.

Voici deux observations que je transcris pour mieux dessiner les deux formes principales d'accidents qui peuvent rendre la fièvre intermittente très-grave pour les femmes enceintes.

I. Fièvre tierce simple observée sur la femme Blois , d'une constitution très-forte et d'un tempérament un peu sanguin. — Je fus appelé pendant le troisième accès , et je trouvai la malade dans la turgescence de la fièvre. Je constatai qu'il n’existait aucune trace d'œdème, que cette femme était grosse de sept mois ; je perçus les mouvements actifs du fœtus , et j'entendis distinctement les bruits placentaires. Je prescrivis 70 centigrammes de sulfate de quinine.

Je revis la malade le surlendemain ; l'accès de fièvre , qui eût été le quatrième , avait manqué ; le sulfate de quinine avait rompu la périodicité ; mais quel fut mon étonnement de reconnaître qu'une abondante collection séreuse existait dans la cavité du péritoine , et que les jambes étaient devenues œdémaciées. Le ventre avait acquis un volume énorme ; la fluctuation était manifeste dans toute la région de l'épigastre.

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Deux grammes de nilrale de potasse , donnés chaque jour dans une tisane diurétique , amenèrent un grand flux d’urine claire et limpide , et la collection aqueuse avait presque totalement disparu, lorsque huit jours après des douleurs expulsives se déclarèrent , et le col s’entrouvrit. Considérant que, vu la diathèse séreuse , il y avait avantage à favoriser l’accouchement , je donnai du seigle ergoté , et en une heure un fœtus de sept mois et sans vie fut rejeté au dehors. La poche des eaux n’avait fourni qu’une faible quantité de liquide amniotique. En peu de jours cette femme revint à un état de parfaite santé.

II. La femme Pons , d’une constitution peu forte et grosse de huit mois et demi, fut prise le lundi d’un premier accès de fièvre intermittente. Le second paroxysme se déclara le mercredi, et la malade ayant perdu connaissance dès l’invasion du frisson , je fus appelé pour la voir. Au premier examen , je fus frappé de l’aspect hippocratique de la face, du coma et du stertor que faisait entendre la respiration. Je découvris la malade, et ma surprise ne fut pas médiocre en apercevant entre ses cuisses un fœtus mort, dont les jambes étaient encore engagées dans le vagin. Les assistants et l’accoucheuse, arrivée quelques heures avant moi, n’avaient rien remarqué qui pût leur faire soupçonner que la parturition s’effectuait ; — ahsence de toute espèce d’écoulement lochial ; — déco-

loralion complète de la langue et des lèvres. Malgré 2 grammes de sulfate de quinine donnés en lavement et les révulsifs posés à la nuque et aux jambes , cette femme expira la nuit suivante.

J'ai recueilli, dans le cours de ma pratique, plusieurs observations de ce genre. Je crois pouvoir conclure que la grossesse est une mauvaise coïncidence pour la fièvre intermittente. Cependant , je m'empresse de déclarer que cette gravité n'est excessive que vers la fin de la gestation et tant que dure l’état puerpéral. Ainsi , avant le cinquième mois de la grossesse , c'est-à-dire avant que les mouvements actifs du fœtus ne soient faciles à percevoir , la fièvre intermittente ne me paraît présenter aucun danger particulier. Les accès auront beau être violents , la fièvre ne présentera jamais de caractère grave et ne provoquera jamais la mort du produit de la conception, ni des accidents qui puissent être mortels pour la mère. Les dangers , pour l'un et l'autre , ne se produiront que dans les derniers mois de la gestation.

Tel est le fait pratique sur lequel je désire fixer l'attention de mes confrères , et pour le rendre encore plus incontestable , je terminerai ce chapitre en rapportant une troisième observation du même genre.

III. La femme Marquié , grosse de huit mois , s'était accouchée presque sans douleur pendant un

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second accès de fièvre intermittente. Les suites des couches s’étaient passées assez bien ; mais huit jours après se déclara un accès pernicieux. La malade ayant perdu connaissance et parole , le médecin fut appelé. Je fus frappé de la décoloration de la langue et de la face. La malade semble plongée dans un sommeil profond ; si on cherche à l’éveiller , elle pousse un soupir et semble vouloir dire : Laissezmoi tranquille. Son aspect me rappelle celui des personnes atteintes d’une commotion cérébrale après une chute sur la tête. Je prescris 1 gramme d’ipécacuanha, qui détermine trois vomissements , et 2 grammes de sulfate de quinine en lavement. Le lendemain , la femme Marquiè se trouva mieux ; 10 grammes de quinquina rouge en poudre , donnés pendant trois jours, délayés dans un tasse de vin édulcoré avec une cueillerée de miel , terminèrent la cure de cette grave maladie. Nous étions en septembre 1846.