CHAPITRE X

FIEVRES PERNICIEUSES

Nous avons dit en commençant ce travail que rintermittence et la périodicité, qui n’est qu’une intermittence réglée, n’appartiennent pas exclusivement aux intoxications occasionnées par les miasmes des marais ou par les émanations des terres en culture. Nous avons insisté pour faire comprendre qu’elles peuvent se montrer dans une multitude d’autres maladies. Nous ajouterons ici qu’il n’y a que la périodicité des intoxications marécageuses ou telluriques qui peuvent devenir pernicieuses , c’està-dire graves, au point de laisser voir que la vie est en danger. — On a abusé des mots malins et pernicieux : Le plus souvent ces expressions ne servent qu’à cacher l’ignorance du médecin qui ne peut s’expliquer la gravité de certains symptômes. Mais dans un pays à fièvre intermittente, et pour un malade plus ou moins influencé par les effluves des eaux stagnantes ou par le mauvais air qui s’élève au-dessus des argiles cultivées, le mot pernicieux a un

sens parfaitement défini. Il signifie qu’aux effets ordinaires de l’empoisonnement miasmatique, il s’est joint un symptôme ou un ensemble de symptômes qui compromettent immédiatement la vie du sujet. Ces symptômes se montrent le plus communément d’une manière soudaine et au moment où on s’y attend le moins. Ils peuvent se montrer avec toutes les formes de l’affection , dans le cours de toutes les phénoménisations de l’infection miasmatique. Que la fièvre intermittente soit simple ou compliquée, qu’elle soit rémittente ou subin trante, ou plus ou moins bien continue , un ou plusieurs symptômes peuvent se montrer tout à coup, alarmer le médecin et l’avertir que son malade est en danger; et si dans les cas de ce genre le praticien n’arrêle pas le retour périodique de ces graves accidents au second, au troisième ou au cinquième accès, le malade succombera. Il ne suffit pas que ce symptôme ait une certaine gravité, que sa persistance puisse avoir des conséquences fâcheuses pour être autorisé à dire qu’il s’agit d’une fièvre pernicieuse. On doit réserver cette expression pour les cas d’intoxication miasmatique, qui ne peuvent être guéris que par le quinquina et lorsque la périodicité est réellement périlleuse, c’està-dire devant amener promptement la cessation de la vie. Aussi nous adopterons la définition de M. Nepple , qui appelle pernicieuse « une pyrexie caracté- » risée par l’apparition brusque et portée à un haut

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» degré d’intensilè des symptômes graves annonçant » une perturbation profonde, impliquant un grand » danger, et caractérisée aussi par la diminution » de ces symptômes lorsqu’il sont parvenus à leur » summum d’intensité, et quelquefois par leur cessa- » tion complète dans l’espace de douze à trente-six » heures et leur retour avec un des types ordinaires » de la fièvre (1). »

Bien que dans les pays où il n’y pas de marais les miasmes qui s’élèvent au-dessus des terres cultivées exercent sur l’économie animale une action toxique, moins intense que celle qui est exercée directement par les effluves des eaux croupissantes , on n’y observe pas moins quelquefois certains accidents pernicieux. Le plus souvent ils apparaissent dans le cours d’une fièvre rémittente. Ils peuvent cependant se montrer d’emblée avec le type intermittent tierce ou quotidien. Tout ce qui tend à augmenter l’intensité du dégagement du miasme tellurique favorise leur apparition. Lorsque l’été est trèschaud, que les nuits sont elles-mêmes très-chaudes, lorsque les pluies surviennent au commencement de l’automne après une longue sécheresse , on voit des accès pernicieux emporter quelques sujets. — En 1846 ; ils se montrèrent en ’grand nombre et firent de nombreuses victimes. Pendant plusieurs semai-

(1) Ouvrage cité , p. 92.

nés, le thermomètre observé au nord et à l’ombre, s’était maintenu à 35 ou 36®. Les nuits étaient accablantes, le mercure se soutenait encore à 21 ou 22® après minuit. Le vent du sud soufflait pendant deux ou trois jours , le ciel se couvrait de nuages, l’orage était imminent; survenait un coup de vent qui balayait l’atmosphère et laissait toutes les girouettes tournées du côté du nord ; mais dès le lendemain le souffle reprenait du côté du sud ou du sud-ouest ; aussi la terre était sèche , la campagne brûlée , les agriculteurs attendaient la pluie avec impatience. Elle arriva vers le commencement de septembre ; le thermomètre se maintint encore à 29 ou 30°. Eh bien ! cette année fut féconde en accès pernicieux. En août avant la pluie et en septembre après la pluie, plusieurs personnes et un grand nombre d’enfants furent emportés par des accès de fièvre intermittente pernicieuse soporeuse.

Lorsque les conditions météorologiques favorisent ainsi le dégagement des miasmes au-dessus des terres argileuses depuis longtemps cultivées, la fièvre devient pernicieuse, parce que le miasme devient plus infect, plus violent quant aux effets qu’il produit. Mais, sans le concours d’une plus grande intensité dans les effets toxiques des effluves telluriques , la fièvre intermittente la plus bénigne ne tarde pas à devenir pernicieuse , si elle n’est pas arrêtée dès les premiers accès , lorsqu’elle s’est développée sur un

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individu porteur d’une lésion chronique de quelque organe. Elle ne manque pas de prendre la forme apoplectique lorsqu’elle survient chez un sujet atteint d’une congestion habituelle de l’encéphale. Plusieurs fois j’ai eu occasion de la voir s’accompagner d’hémiplégie chez des sujets anciennement guéris d’une lésion traumatique du crâne. Pour les vieillards asthmatiques , la périodicité fébrile ne tarde pas à devenir périlleuse, et il en sera de même dans nos contrées sous-pyrénéennes pour toutes les personnes qui colportent un engorgement chronique d’un viscère abdominal , tel que le foie , le rein , la vessie , etc.

La fièvre intermittente peut devenir pernicieuse, — et j’en ai vu plusieurs exemples , — - quand elle sévit sur un individu doué d’une sensibilité nerveuse exagérée. Celle-ci est bientôt comme épuisée, et au second ou au troisième accès, le malade est frappé d’une sorte de sidération , et avec le stade de concentration apparaissent une pâleur mortelle et tout l’affreux cortège de l’agonie. C’est par une succession analogue de phénomènes que la fièvre intermittente devient si redoutable chez les enfants à la mamelle pendant le travail de la dentition. M. Sémanas a publié un intéressant travail sur les accès pernicieux qui emportent beaucoup d’enfants en Algérie. Dans nos contrées , ces accidents pernicieux, pendant la dentition, ne se montrent pas aussi fréquemment;

on n’en rencontre pas moins quelquefois l’occasion d’arrêter par les anlipériodiques des symptômes très-effrayants qui se montrent chez les nourrissons au moment de l’éruption dentaire. M. Sèrnanas a établi dans son mémoire un principe qui nous paraît bien fondé, à savoir que « une fièvre d’intoxication » compliquant un état pathologique quelconque est » d'une intensité en général proportionnée à la gra- » vité de l’état pathologique auquel elle vient se » surajouter. Peu marquée et consistant en faibles » paroxismes, la fièvre augmente singulièrement » pour peu que l’affection qu’elle complique offre » elle-même quelque importance; dans ce dernier » cas , elle ne tarde pas à devenir pernicieuse (1). »

J’ai assez insisté en parlant du pronostic des fièvres intermittentes sur le danger que la grossesse apportait aux maladies périodiques , pour qu’il soit compris que des accidents pernicieux viennent souvent menacer les jours des femmes grosses lorsqu’elles se trouvent sous l’influence de l’intoxication endémo-tellurique. — Avant le cinquième mois , c’est-à-dire avant que les mouvements actifs du fœtus ne soient perçus, la périodicité ne nous a pas paru dangereuse ; mais dans la dernière moitié de la grossesse et tant que dure l’état puerpéral , avec

(1) Voy. Sémanas , De la fièvre pernicieuse des enfants à la mamelle, p. 38.

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la fièvre intermiltenle et surtout avec la fièvre rémittente ou pseudo-continue, il est à peu près impossible de ne pas voir apparaître des symptômes mortels, si les anlipériodiques ne sont administrés à temps. La femme de Diomède , dont parle Hippocrate , qui mourut d’une fièvre pernicieuse , était grosse (1). Les auteurs classiques ne disent rien sur cette gravité excessive des maladies périodiques pour les femmes enceintes. M. Gintrac, qui, dans son bel ouvrage de pathologie interne , a si bien résumé l’état des connaissances actuelles sur ce genre d’affections, se borne à dire : « Les fièvres intermitten- » tes peuvent avoir des conséquences fâcheuses chez » les femmes enceintes et devenir une occasion d’a- » vortement. Elles sont sérieuses quand elles sur- » viennent immédiatement après la parturition ; » elles présentent presque toujours alors une mar- » che irrégulière ou des complications graves (2). » Pour nous , nous avons cherché à appeler particulièrement l’attention des praticiens sur cette excessive gravité des maladies périodiques pour les femmes grosses. Nous nous sommes longuement étendu sur ce sujet aux chapitres du pronostic et du traitement , où nous avons établi que le sulfate de quinine n’était point abortif. Nous rappelons ici ces

(1) Livre V, Des Epidémies, section 3, 11« observation.

(2) Tome III, p, 654.

faits à Toccasion de Téthiologie des fièvres pernicieuses; nous rappellerons aussi que, pour les femmes grosses et pendant la période puerpérale , la fièvre prend la forme soporeuse lorsqu’elle devient pernicieuse.

La fièvre intermittente pernicieuse ou les accidents très-graves qui peuvent subitement se montrer dans le cours des fièvres rémittentes et pseudocontinues, varient à l’infini de forme, selon le symptôme culminant, le symptôme majeur qui vient éveiller l’attention du médecin et lui faire craindre pour son malade une fin prochaine. C’est ainsi que l’on a distingué des fièvres pernicieuses, dyssenlériques , cholériques , syncopales, algides, commo-

teuses, convulsives, etc Alibert, qui avait peu

vu , mais qui avait compilé tous les bons auteurs , a vulgarisé les saines doctrines des fièvres pernicieuses. Toutefois , on peut lui reprocher sa manie des classifications ; il en a décrit vingt variétés. — M. Bonnet , de Bordeaux , en a établi douze. « Les » fièvres qui nous occupent , dit cet écrivain , ont y> pour symptômes communs une allération profonde » de la physionomie, une prostration subite et con- » sidérable des forces , la faiblesse et l’irrégularité » du pouls ; mais ce qui les distingue surtout , c’est » qu’indépendamment de ces symptômes , elles of- » frent un phénomène prédominant et dangereux , » tel que : 1® des vomissements et des évacuations

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» alvities , comme dans le choléra-morbus ; 2° une » diarrhée sanguinolente avec ténesme et coliques » plus ou moins fortes ; 3® une cardialgie accompa- » gnée de vomissements ou d'efforts plus ou moins » violents et inutiles pour rejeter les matières con- » tenues dans l'estomac ; un flux de matières » noirâtres , semblables à de la lavure de chairs ; » 5° un point de côté , avec toux humide , râle cré-

» pitant, crachats sanguinolents, etc ou bien

» une toux sèche, difficulté de respirer, etc ;

» 6° une affection soporeuse grave ; 7^* un délire vio- » lent; 8® une hydrophobie avec fureur maniaque, » envie de mordre , sécrétion abondante de salive ; » 9^^ un froid continu qui augmente par degré , et » qui n'est point suivi de chaleur ; 10® une sueur » abondante qui n'apporte aucun soulagement ; » 1 1® des palpitations violentes , une douleur insup- » portable vers la région du cœur; W des synco- » pes réitérées (1). »

Comme la perniciosité peut se greffer sur toutes les maladies occasionnées par les empoisonnements telluriques ou paludéens , peu importe la forme. Il suffit qu'un accident mortel de sa nature se montre associé avec une périodicité quelconque pour que la fièvre puisse être appelée pernicieuse. Une seule classification profitable, au point de vue du diag-

(1) Voy. Bonnet, Traité des fièvres intermiU. Paris, 1835, p. 32.

nostic el de la thérapeutique , m’a parue fationnelle ; aussi, la trouvant toute énoncée dans J. Franc, nous la faisons nôtre , et nous admettons trois espèces de périodicité : T tantôt la fièvre acquiert une telle violence dans Tun de ses stades , que la vie est en danger ; V tantôt les stades accoutumés de la fièvre n’ont rien de pernicieux , mais il paraît quelques symptômes graves , tels que le coma , des vertiges, un flux dyssentérique , etc... ; tantôt l’accès prend dans son ensemble la forme d’une maladie très-sérieuse, telle qu’une pneumonie, une néphrite, une méningite, etc

En effet , on voit quelquefois l’un des stades de l’accès s’exagérer dans son intensité ou sa durée , c’est-à-dire que le froid , la chaleur ou la sueur se développent à un degré tel que cette seule condition morbide constitue un danger pour la vie. Ainsi , dans le stade de froid , le malade a le corps glacé comme un cadavre ; dans le stade de chaleur , il se sent pour ainsi dire dévoré par un feu ardent , ou bien , dans le stade de sueur, il semble se fondre en transudation diaphorélique , au point de tomber tout à coup dans un épuisement qui pourrait devenir mortel , si la scène se renouvelait une seconde fois. De là trois espèces : la pernicieuse algide , la pernicieuse ardente , et la pernicieuse diaphorélique.

. La pernicieuse algide et la pernicieuse ardente

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sont très-rares dans nos contrées du sud-onest de la Fi ’ance. Je n’en ai observé aucun exemple. Dans les pays chauds et dans les contrées marécageuses , où le poison est plus subtil , la fièvre devient fréquemment périlleuse en prenant Tune de ces formes. J’ai rencontré plusieurs exemples de fièvres diapborétiques. — Un ecclésiastique , âgé de cinquante-cinq ans , était atteint d’une fièvre intermittente quotidienne. Il prit 70 centigrammes de sulfate de quinine en potion , et le lendemain l’accès revint et se termina par une sueur tellement abondante , que le malade mouilla seize chemises et toutes ses couches, La dose du sel antipériodique fut portée à 1 gramme, et le même accident se renouvela , laissant le malade dans un état de faiblesse tellement considérable qu’il pouvait à peine me donner le bras lorsque je lui demandai à lui tâter le pouls. Le quinquina jaune en poudre, administré dans du vin miellé, eut un meilleur succès et sauva le malade. Dans la même semaine , un cultivateur , nommé Rodière , ayant eu déjà plusieurs accès de fièvre tierce, mouilla trente-quatre chemises. Les forces vitales en devinrent profondément atteintes, et la fièvre demeura continue. La poudre de quinquina jaune réussit encore à merveille et ramena ce malade de l’agonie à la santé.

Il est des cas où l’imminence des caractères pernicieux de la fièvre ne ressort nullement de l’exa-

géralion d’un stade de l’accès , mais où le danger survient par l’apparition d’un symptôme grave insolite, tel qu’un flux dyssentérique ou cholérique, des

vertiges, du coma , des syncopes, le hoquet, etc

On voit alors le faciès altéré , le pouls petit et irrégulier; et si les antipériodiques ne sont pas administrés à temps , à un second ou à un troisième paroxysme le malade succombe. La forme la plus ordinaire , dans nos contrées livrées à la culture , est la forme comateuse ou léthargique. C’est celle qu’on observe le plus souvent chez les femmes qui sont atteintes d’une fièvre périodique dans la seconde moitié de leur grossesse ou dans l’état puerpéral. Ce fut aussi la forme la plus répandue dans l’épidémie que j’ai observée en 1846. Le plus souvent , cette forme comateuse ou léthargique apparaît dans le cours d’une fièvre pseudo-continue. Tout à coup, vers le troisième ou le quatrième paroxysme d’une fièvre rémittente , les malades ressemblent aux sujets atteints d’une commotion cérébrale après une chute sur la tête. Ils sont immobiles , l’œil fixe ou légèrement entr’ouvert ; si on leur adresse quelques questions , ils répondent par monosyllabes, ils ont l’air ennuyés, ils semblent vouloir dire : Laisscz-moi tranquille. Leur pouls est mou et dépressible , la peau couverte d’une sueur qui se refroidit facilement, la déglutition est difficile ou très-lente , la langue est pâle et décolorée , et ce

FIÈVRES PERNICIEUSES

caractère est digne de remarque , parce qu’il doit fixer le diagnostic. Il y a quelquefois des selles involontaires, la respiration est stertoreuse. J’ai observé quelques cas qui m’ont rappelé la description donnée par M. Nepple , et qui se trouve retracée dans son excellent ouvrage en ces quelques lignes : « La fièvre pernicieuse soporeuse débute ordinaire- » ment par un froid profond et général , avec ou » sans tremblement , mais toujours avec engourdis- » sement et stupeur', immédiatement suivie de perte » de sentiment et de mouvement ; les membres » sont quelquefois agités de mouvements convul- » sifs. Le pouls est d’abord presque imperceptible , » mais bientôt il devient vibrant et plein , et con- » serve même ce caractère jusqu’à la mort. La dé- » glutition est impossible. La face est cadavéreuse ; » l’œil à demi-ouvert , terne , immobile ; la pupille » très-dilatée ; la respiration est le plus ordinaire-

» ment râlente , etc Après l’accès , le malade ,

» en reprenant connaissance , paraît être dans un » état d’ivresse. Il entend mal et répond de même ; » il bégaye ; la langue est pâle et sèche , la soif » modérée (1). »

La nature est prise sur le fait dans le tableau que retrace M. Nepple. Quel bon observateur ! combien sont grands les services qu’il a dû rendre dans les

(1) Ouvrage cité, p. 95.

contrées qu'il habite. Placé au centre d'un pays profondément impaludé , cet excellent clinicien a rencontré des caractères très-accusés de toutes les formes de l'intoxication marécageuse. Pour nous, qui ne voyons que des sujets plus ou moins influencés par un miasme moins nocif, par le miasme qui s'élève au-dessus des terres argileuses depuis longtemps cultivées , nous n'avons vu — comparativement — que rarement des accidents pernicieux survenir pendant le cours des fièvres de diverses formes qui se montrent endémiquement dans le bassin sous -pyrénéen. La forme diapborétique , qui n’est que l’exagération d'un stade ordinaire des accès, le coma, les vomissements, le délire ou tout autre accident grave , qui vient se surajouter aux paroxysmes ordinaires des fièvres intermittentes simples ou subintrantes , voilà tout ce que nous avons pu rencontrer. Rarement et seulement pendant les saisons qui ont le plus favorisé le dégagement du miasme tellurique, nous avons rencontré les fièvres pernicieuses que nous avons rapportées à un troisième ordre , c'est-à-dire celles où l'accès tout entier prend la forme d'une maladie grave, d’une méningite , par exemple, ou d’une pneumonie, d'une

néphrite, etc J'ai en ce genre été témoin d'un

fait fort curieux , en ce sens que j'ai pu voir et toucher la lésion qui rendait la fièvre pernicieuse , et qui, à chaque accès, simulait une toute autre mala-

FIÈVRES PERNICIEUSES. SOS

die. Il s’agit d’un jeune garçon de seize ans qui avait une fièvre tierce. A chaque accès , on voyait se développer une glossile des plus intenses ; la langue devenait énorme, rouge, fendillée, saignante. Elle dépassait les arcades dentaires , la déglutition était impossible ; au troisième accès , la respiration fut gênée au point que l’asphyxie fut un moment imminente. Il n’y avait pas de ptyalisme. Dès que les rémissions commençaient , la langue commençait aussi à diminuer de volume , et avec la cessation des douleurs elle revenait en quelques heures à son état normal. Elle redevenait large , étalée , un peu saburrale à la base, un peu rouge sur les bords. Elle reprenait cette forme carrée que cet organe présente presque toujours quand la fièvre affecte le type tierce.

Ce qui se passait dans le tissu lingual de ce malade, cette congestion fluxionnaire, qui chez lui produisait la glossile, nous donne une idée de ce qui se passe dans les méninges ou dans le cerveau des malades dont les accès simulent une méningite ou une encéphalite , et ce qui se passe dans le parenchyme des poumons ou des reins, ou de tout autre organe, lorsque les paroxysmes fébriles nous présentent le tableau d’une phlegmasie de l’un des viscères internes. Nous avons dit précédemment que pour pouvoir dire que la fièvre est réellement pernicieuse, il faut que le symptôme qui vient jeter l’alarme puisse

réellement faire craindre la mort. A ce point de vue, toutes les phlegmasies ramenées par des accès périodiques ne menacent pas prochainement la vie : ainsi j'ai vu des accès de fièvre ramener avec eux une douleur au côté avec des crachats sanguinolents et divers râles que révélait l'auscultation , j'ai vu ce genre d'accès se répéter plusieurs fois et la dyspnée augmenter à chaque accès sans que le malade, les symptômes étant appréciés dans leur ensemble, nous parût être dans un danger prochain. J'ai vu un vieillard dont les accès s'accompagnaient de douleurs reinales et d'urines sanguinolentes sans que la fièvre fut pernicieuse. Il est du reste excessivement difficile , dans les affections dont nous nous occupons , de déterminer si la lésion concomitante n'est qu'une complication sans importance, ou si elle est tellement liée avec la périodicité , que ce ne soit que par elle que la perniciosité existe. Si on enlevait ou si on supprimait la congestion viscérale concomitante , la périodicité persisterait ; mais le danger , c'est-à-dire le caractère pernicieux , cesserait-il alors ? ou bien la congestion n'est-elle produite que par le retour périodique des accès , de manière que ceux-ci , mauvais de leur nature , n'en seraient pas moins pernicieux , alors même que les congestions concomitantes sur tel ou tel viscère seraient combattues et détruites ? Voilà des questions difficiles à résoudre. Ces congestions viscérales' qui

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se reproduisent à chaque accès ne sont que des réactions inflammatoires de Tintoxicalion tellurique, et l’on peut mourir de ces réactions inflammatoires comme on meurt des réactions inflammatoires qui accompagnent la variole , la scarlatine , etc Tou-

jours est-il que l’accès ramène constamment des symptômes spéciaux du côté de quelque organe qui se montre particulièrement souffrant au milieu du désordre général de l’économie. Le point essentiel dans les cas dont nous nous occupons , c’est-à-dire dans les cas où la fièvre est pernicieuse, parce que l’accès ou le paroxysme prend la forme d’une autre maladie, c’est de reconnaître la périodicité, ce qui est quelquefois obscur et difficile, et la nature de la maladie ne peut être appréciée que d’après l’aspect du malade et la phénoménisation propre de l’affection , d’après les antécédents et la constitution médicale régnante , etc Certaines hémorrhagies ,

certaines congestions sourdes et à marche chronique sont entretenues quelquefois par une périodicité qui , pour être devinée , nécessite toute la sagacité du praticien le plus consommé. Ce sont des cas de fièvres larvées , et ces fièvres larvées doivent être considérées comme des fièvres périodiques de la pire espèce. Elles peuvent se présenter avec les types les plus divers ; en voici un exemple avec le type octave.

Le lundi, 20 juillet 1846, M. B. L..., âgé de soixante ans et d’un tempérament bilieux , fut pris

de tournoiements de tête avec syncope ; embarras de la parole et vomissements qui alarmèrent sa famille et firent croire à une menace d'apoplexie. Le médecin ne fut pas appelé, mais le malade s'administra une bouteille d'eau de sedlitz. Le lendemain, je le rencontrai par hasard : à la coloration toute particulière de sa figure , je reconnus qu'il était sous l’impression de l'intoxication endémo-tellurique. Il avait le teint d'un jaune terreux , les lèvres blanchâtres et un peu ardoisées , les paupières bouffies. L'appétit était revenu , me disait-il ; il ne lui restait qu'un peu de bourdonnement dans les oreilles. Du reste , je ne lui conseillai aucun traitement , parce que je le vis peu disposé à faire des remèdes.

Le lundi suivant, 27 juillet, les mêmes accidents se reproduisirent avec une apparence un peu plus apoplectique. Ils ne durèrent que trois ou quatre heures, et ils s'étaient dissipés au moment où j'arrivai auprès de lui. Je prescrivis 30 grammes de crème de tartre soluble et des pilules avec le camphre et Tassa fœtida.

Huit jours après, le 2 août, les tournoiements de tête, les vomissements, l'embarras de la parole, la syncope, etc...., recommencèrent. Je vis le malade pendant la durée des accidents. Le pouls était mou et lent, la langue pâle et l'expression de la physionomie remarquable par la stupeur. Soupçonnant alors une fièvre larvée , c'est-à-dire une périodicité

FIÈVRES PERNICIEUSES

pernicieuse, je prescrivis du sulfate de quinine à prendre la veille du jour où les accidents devaient se reproduire. Cette précaution conjura l’orage du lundi d’après ; le malade guérit , mais il conserva longtemps le faciès propre aux personnes dont l’organisme est influencé par le miasme tellurique.

Le diagnostic des accidents pernicieux, dans les maladies occasionnées par l’intoxication tellurique , n’est pas toujours facile. Il est des accès de fièvre intermittente qui , sans être pernicieux , sont accompagnés d’un grand trouble de toute l’économie. Il s’agit donc d’apprécier ici le degré de gravité de cette perturbation générale plus ou moins considérable. Quelle que soit l’intensité inaccoutumée de la fièvre, quelle que soit la prédominance de tel ou tel symptôme, quelle que soit la maladie que l’accès de fièvre puisse simuler, il faut, pour admettre l’existence de phénomènes pernicieux , se trouver en un lieu et en une saison propre au développement de ces maladies périodiques. Certains médecins abusent de la qualification de pernicieux. Tout accident grave survenu dans le cours d’une maladie, et dont l’apparition est plus ou moins inexplicable, est pour eux un accident pernicieux. Un homme succombe à une pneumonie pour laquelle ils ont été appelés trop lard , ou qui a résisté aux moyens ordinaires , les voilà cherchant la périodicité et invoquant, comme explication de l’issue funeste, l’intervention d’un accès

pernicieux. Il faut que la maladie soit de sa nature périodique, il faut qu'elle soit une maladie à quinquina , et la pneumonie n'est pas une maladie à quinquina. Celui qui a la manie de chercher la périodicité dans toutes les maladies, croira la trouver partout. C'est la périodicité réelle qu'il s’agit de trouver, celle qui guérit par le quinquina. Car un des premiers éléments du diagnostic pour les fièvres pernicieuses , c’est de retrouver cet air de famille que présentent toutes les affections d’origine endémotellurique, et cette teinte jaune terreuse de la face , ces sueurs qui apparaissent à certaines heures, cette grande irrégularité dans la succession des symptômes, qui a été très-bien signalée par Torti.Ses descriptions nous restent comme un modèle de genre; mais mieux que ses prédécesseurs , M. Gin trac a caractérisé les circonstances qui peuvent guider le praticien et lui faire connaître le caractère pernicieux des maladies à quinquina. « Lorsque l’état perni- « deux débute, dit le clinicien de Bordeaux, étant » précédé ou non d’accès simples, il arrive de suite » à un haut degré d’intensité. En général , une » phlegmasie, à moins qu’elle ne soit foudroyante, » ne s’élève que par degrés à son apogée, mais un » premier accès pernicieux présente tout d’abord » une certaine violence qui donne l'éveil. Une ces- » sation non moins brusque des symptômes graves » sous l’influence des moyens ordinaires, est encore

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« propre à faire naître des soupçons. Que les phé- » nomènes d’une apoplexie , d’un choléra , d’une » pneumonie s’évanouissent au bout de quelques » heures, le malade se rassure, les assistants se » réjouissent, mais le médecin observe et avise. » Si des accès même bénins avaient eu lieu anlé- » rieurement, la certitude serait complète.

» En temps d’épidémie, l’exagération d’un symp- » tome ordinaire, rintervention d’un symptôme » nouveau suffit pour faire reconnaître un état » pernicieux. Il est rare qu’un symptôme per- » nicieux apparaisse seul. Le coma s’accompagne » souvent de délire ou de mouvements convulsifs,

» la syncope de spasmes variés, etc., etc Le

» pouls présente ordinairement une certaine dé- » pression , de l’irrégularité. La physionomie est altérée, etc.... (1). »

Lorsque dans l’apyrexie d’une fièvre intermittente simple le malade conserve beaucoup de faiblesse, de la chaleur, de la somnolence ou quelque désordre dans les idées, une certaine hébétude, de la torpeur dans les sens, vous pouvez vous attendre à des accidents graves pour l’accès prochain.

Dans les fièvres rémittentes ou pseudo-continues, la surveillance du médecin doit être excessive, et l’apparition du moindre symptôme de Tordre des

(i) Loc. cit., p. 829.

ataxiques doit faire craindre le commencement d'une phénoménisalion pernicieuse.

On a dit que dans les fièvres pernicieuses, l'urine était rare, très-foncée en couleur et souvent fétide. Sans doute ce symptôme se produit souvent, mais il n'a pas l'importance que lui accorde Alibert ; car on peut le rencontrer dans tous les états graves, et il ne me paraît pas être particulier aux accidents pernicieux.

11 est un symptôme qui n'a pas été signalé, au moins d’une manière spéciale, et que l'on retrouve dans la plupart des accidents pernicieux, quelle que soit leur forme. Ce symptôme est la décoloration de la langue. On dirait la langue d’un anémique. C'est ordinairement au moment de l'apyrexie et pendant la sueur que ce symptôme apparaît. On le verra quelquefois survenir tout à coup lorsque depuis plusieurs jours on avait vu la langue rouge et sèche. Ce symptôme n'existe pas toujours lorsque la perniciosité a son siège dans l’un des viscères abdominaux ; mais dans les formes diaphorétiques, comateuses, apoplectiques, etc., il ne manque pas de se produire. Voici le récit d’un fait dans lequel l'apparition de ce signe fut pour moi un trait de lumière , et sauva la vie de la malade, en me faisant prescrire le quinquina dans un moment pressant, alors que mes hésitations avaient déjà laissé gagner du chemin à un état des plus graves.

FIÈVRES PERNICIEUSES

Depuis quelques jours Rose Balar, forte et belle fille de dix-huit ans, éprouvait des lassitudes, du malaise et de la céphalalgie, lorsque dans f aprèsmidi , sans frisson initial, elle fut prise d’un mal à la tête tellement violent, qu’elle fut obligée d’aller se coucher. Alors commencèrent à se manifester du délire et des vomissements qui persistèrent vingtquatre heures. Le lendemain je la trouvai dans un état fort grave; le pouls était à cent dix puis., la figure vultueuse, l’intelligence très-embarrassée, le ventre ballonné , la langue rouge et fendillée, un peu fuligineuse , la soif inextinguible , la peau sèche et brûlante, etc Malgré les compresses d’eau froide sur

le front et deux applications de sangsues sur l’abdomen , ce désordre persistait depuis cinq jours ; des exacerbations irrégulières, des accroissements momentanés de tous les symptômes et principalement du côté des fonctions intellectuelles, s’étaient montrés à des heures irrégulières. Le faciès ne présentait aucune coloration particulière. J’étais très-indécis sur le diagnostic. Le ballonnement du ventre et des gargouillements perçus dans la fosse iliaque droite, me faisaient craindre une fièvre typhoïde suraiguë ; les exacerbations passagères et la constitution médicale régnante , me laissaient penser que je pouvais avoir affaire à une fièvre pseudo -continue, avec des accidents pernicieux, c’est-à-dire avec une maladle à quinquina , lorsqu’après cinq jours de sur-

veillance Irès-atteiitive , à ma visite du matin je trouvai la jeune malade baignée dans une sueur visqueuse, le pouls était mou et dépressible, le regard hébété, les lèvres pâles , la langue humide , décolorée, comme anémique. Dès lors la lumière fut faite. J’étais en présence d’une fièvre pernicieuse à forme pseudo-continue. — Sulfate de quinine à haute dose , guérison rapide. — Huit jours après la jeune personne était dans la rue, au grand étonnement de ceux qui, quelques jours avant, l’avaient vue dans un étal voisin de l’agonie.

Tout ce que nous avons dit précédemment sur l’étiologie et la nature des maladies à quinquina , c’est-à-dire sur la grande famille pathologique qui a pour générateur un empoisonnement miasmatique , s’applique aux fièvres pernicieuses. C’est toujours une intoxication qui produit une altération du sang caractérisée par une diminution de fibrine et une augmentation des principes aqueux , genre de perturbation moléculaire, qui retentit défavorablement sur les deux systèmes nerveux cérébro-spinal et ganglionnaire , et qui produit diverses congestions viscérales, etc Peut-être dans les fièvres perni-

cieuses faut-il supposer un empoisonnement plus subtil, une plus profonde altération du fluide nourricier ou du moins une susceptibilité plus grande de la part de certains sujets, ou l’influence de certaines saisons qui favorisent mieux que d’autres la produc-

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lion des effluves telluriques. A ce point de vue on expliquerait difficilement Tapparition de certains accidents pernicieux , observés dans les saisons où les maladies périodiques sont peu fréquentes.

Toujours est-il que les accidents réellement pernicieux ne s'observent que dans celle classe de maladies qui ne guérissent que par le quinquina. Torti a été le premier à les faire connaître. Nos médecins militaires les ont observées en Morée, à Rome et en Algérie. Parmi les observations laissées par Hippocrate, dit M. Gintrac (1), il s’en trouve quelquesunes qui présentent le cachet des fièvres pernicieuses. Ue huitième malade du premier livre des épidémies, mourut le cinquième jour après avoir offert des moments de rémission. Le symptôme insidieux était le délire. Le quatrième de la troisième section du troisième livre, mourut le troisième jour avec des symptômes de phrénilis, dont la marche intermittente était bien marquée par le tremblement et la sueur. Le délire et les convulsions accompagnaient les accès, etc

Les malades d’Hippocrate mouraient parce que le père de la médecine ne connaissait pas le quinquina. Aujourd’hui ces maladies terribles sont les plus faciles à guérir, parce que le médecin possède une arme sûre, un agent héroïque dont l’effet est tou-

(i) Voy. Ouvrage cité, p. 771,

jours assuré. Aussi la terrible question de vie ou de mort se résout toujours par une question de diagnostic. Dans les cas où l’intermittence est évidente, Thésitation n’est pas permise. Il en est à peu près toujours ainsi lorsque l’état pernicieux est constitué par l’exagération d’un stade ordinaire de l’accès, du froid ou de la sueur. Mais lorsqu’il y a danger parce qu’une congestion grave de quelque viscère s’accroît à chaque paroxysme , ou parce que l’accès prend la forme d’une toute autre maladie, le doute est quelquefois permis. Dans les cas surtout où la fièvre est comateuse, où les exacerbations disparaissent dans la perturbation générale de toutes les fonctions, le praticien le plus expert est quelquefois bien embarrassé. A-t-il à combattre une phlegmasie interne ou une fièvre typhoïde, qui sont des maladies que le quinquina ne guérit pas, ou bien se trouve-t-il en présence d’une de ces manifestations terribles d’un empoisonnement tellurique qui ne guérissent que par le quinquina? Dans les cas douteux, il y a moins d’inconvénient à administrer le remède héroïque ; car dans la supposition d’un accident de l’ordre pernicieux , le moindre retard , la plus courte temporisation pourrait coûter la vie; et c’est avec raison que Lauter disait que, dans ces cas, le médecin est l’arbitre de la vie et de la mort du malheureux qui s’est confié à lui.

En effet , l’administration d’un agent anlipério-

fièvres PERNICIFAISES.

clique constitue à elle seule toute la thérapeutique des fièvres pernicieuses. Quel que soit le symptôme culminant , il faut, dès que la perniciosité est aperçue , donner le sulfate de quinine. Aucune considération ne saurait prévaloir contre ce précepte. Quelle que soit la complication apparente , que la tête soit entreprise, que Testomac paraisse irrité, il faut, comme le dit M. Nepple, courir au plus pressé, c’est-à-dire empêcher le retour d’un autre accès. Il faut , s’écrie M. Maillot , agir avec hardiesse et précipitation. Et les médecins du siècle passé , Restau-

rand, Morton, Torti, Youlvonne, etc ont donné

le même précepte. Peu de maladies, disait Alibert au premier chapitre de son Traité des fièvres pernicieuses , constatent mieux le pouvoir de la médecine et la certitude de ses moyens. En présence d’un accident pernicieux , le médecin doit examiner avec attention , déployer un zèle et une ardeur extraordinaires , comme le guerrier qui s'arrête et s'enflamme à l'aspect des batteries ennemies. Il est en présence de la mort : il faut lui disputer la proie. Le danger est imminent, les traits du malade sont altérés , le pouls est à peine saisissable ; le malade est sans connaissance : tout annonce une fin prochaine ; le praticien reconnaît la périodicité de quelque accident pernicieux : il fait prendre à son malade le remède antipériodique , et le malade est sauvé. Voilà le triomphe de l’art de guérir ; voilà de

ces réussites qui portent la joie dans le cœur du médecin et qui le dédommagent de l’ingratitude et des sarcasmes de ceux qui n’ont jamais compris et qui ne comprendront jamais l’excellence de notre art.

Dès que la périodicité est aperçue, il faut, disonsnous , administrer le remède. Il ne s’agit pas d’attendre l’apyrexie ou la rémission. Le sulfate de quinine n’arrêterait pas la périodicité s’il était administré trop lard, c’est-à-dire trop près du retour de l’accident qui peut être mortel. Il faut toujours courir au plus pressé , et ne jamais se préoccuper de l’action supposée irritante du sel de quinquina. Le meilleur mode d’administration est celui de Torti , qui le premier a enseigné à guérir les fièvres pernicieuses, et qui partageait le quinquina en doses inégales. La première dose était la plus forte et comprenait à peu près la moitié du fébrifuge , et la portion restante était donnée ensuite en trois ou quatre prises successivement décroissantes , et dans un intervalle plus ou moins rapproché, selon l’imminence plus ou moins prochaine du paroxysme.

La dose du sulfate de quinine doit être élevée un peu plus haut qu’il est d’habitude de la porter dans les maladies périodiques ordinaires. Elle ne sera jamais moindre d’un gramme. Elle pourra, dans certains cas, être portée jusqu’à 1 gramme et demi. Elle devra toujours être administrée dans un véhi-

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Cille acidulé , et Ton comprend difficilement Thérésie médicale de M. Sémanas , qui , n’ayant en vue , il est vrai , que les fièvres pernicieuses des enfants à la mamelle , a pu écrire qu’il était préférable de l’administrer dans une potion non acidulée. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au chapitre du traitement des fièvres intermittentes simples , sur l'importance et la nécessité de l’addition d’un acide. Une excellente pratique pour la curation des accidents pernicieux est de prescrire un lavement avec une égale dose de quinine en même temps que l’on fait prendre la potion quinisée. Cette dernière manière de faire pénétrer l’antipériodique dans l’économie est de rigueur lorsque le malade ne peut avaler ou que des vomissements réitérés font craindre que l’agent qui doit sauver le malade ne soit rejeté par l’estomac. Mais alors la dose du médicament doit être portée à 2 grammes. L’administration par la voie endermique n’offre aucune garantie , aucune certitude de succès. Du reste , j’ai banni complètement de ma pratique ce genre d’administration du sulfate de quinine, même dans les fièvres intermittentes bénignes : 1° parce que je n’ai jamais pu constater que le sulfate de quinine produisit alors aucun effet ; 2® parce qVelle produit une eschare qui s’oppose à l’absorption du remède ; 7)0 parce qu’elle occasionne des douleurs tellement atroces que ce moyen m’a paru barbare.

Plusieurs auteurs ont pensé , et nous inclinons nous-même vers cette idée , que la poudre de quin* quina jaune agit mieux et plus sûrement dans les fièvres pernicieuses que les alcaloïdes; douze grammes de poudre de quinquina , divisés en trois ou quatre paquets , doivent être préférés à tout autre antipériodique. On les administre dans du vin miellé ou dans une légère décoction de lichen , d'après les règles que nous avons précédemment établies. Les fièvres pernicieuses comateuses ou diaphorétiques sont celles qui réclament la poudre de quinquina de préférence au sulfate de quinine. Celles qui ont pour symptôme majeur un flux du ventre dyssentérique ou cholérique sont plus avantageusement combattues par le sulfate de quinine associé avec l'extrait gommeux d'opium ou avec quelques gouttes de laudanum.

Si , après une première administration du quinquina , l'accès ne revient pas ou ne revient qu’incomplétement, il est de rigueur de répéter la même prescription et d'insister pendant quelques jours à doses décroissantes , sous peine de voir à l’improviste survenir un autre accès pernicieux. Du reste, il semble que , dans les maladies dont nous nous occupons, l'administration des antipériodiques doive s’élever à la hauteur du mal , et la saturation dominer l'intensité des accidents. C'est ainsi que, dans les fièvres graves qui ont une tendance pernicieuse ,

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une dose ordinaire de quinine n’empêchera pas la perniciosilè de se manifester . — Depuis quelques jours, le nommé Cunmac avait de la céphalalgie, de la cardialgie, un malaise général et une fièvre contin ue. Cependant une périodicité vague est aperçue. On administre 60 centigrammes de quinine , et le soir même éclate un accès pernicieux ; le lendemain , je trouve le malade à peu près moribond ; l’agonie semblait imminente ; mais 8 grammes de poudre de quinquina et un lavement avec 2 grammes de quinine arrachèrent ce malheureux à la mort. — Escudié , âgé de cinquante ans , avait eu cinq accès de fièvre qui ne différaient en rien de ceux d’une fièvre intermittente simple. Il vint à ma consultation ; je prescrivis une dose ordinaire de quinine, et le lendemain je fus mandé en toute hâte ; je le trouvai dans un état tel, que j’étais à me demander si j’étais en présence d’un accès pernicieux ou d’une véritable attaque d’épilepsie. Cet état dura quinze heures , ensuite l’apyrexie fut complète , j’avais prescrit une potion avec la quinine et la teinture d’opium et des paquets de poudre de quinquina jaune. Malheureusement ni l’un ni l’autre ne fut convenablement administré , comme cela arrive trop souvent à la campagne , et un second accès épileptiforme emporta le malade. — On voit , par ces exemples, que dans les fièvres pernicieuses , les antipériodiques doivent être administrés largâ manu.

Il faut toujours, disent les auteurs du Compendium de médecine , se régler sur Tapparition des troubles nerveux tels que les vertiges , la paracousie , la surdité, les bourdonnements d’oreille, etc.,. On ne sera sûr d’avoir donné une suffisante quantité de remède qu’autant que ces phénomènes se seront produits.

Après l’administration de la poudre de quinquina ou du sulfate de quinine , toutes les autres indications sont secondaires, rejetées au second plan. Cependant , dès que les injonctions les plus rigoureuses auront été données pour s’opposer au retour des accidents pernicieux qui menacent d’écraser la machine vivante , on devra ne pas négliger les complications s’il en existe. On devra se préoccuper du symptôme culminant et rechercher s’il n’y aurait pas quelques moyens d’en atténuer la gravité. Seulement, il faut observer que dans ces maladies les symptômes sont souvent trompeurs et peuvent facilement induire le praticien en erreur. Comment se faire à l’idée que la langue puisse être noire et couverte de fuliginosités , ainsi que les lèvres et les gencives sans qu’il y ait une gastro-entérite? Comment ne pas croire à une congestion du cerveau chez un homme plongé dans un état comateux ? Et cependant consultez le pouls , il est mou et lent , examinez attehtivement le malade , et si vous avez le coup d’œil médical , vous comprendrez que ce ne sont pas

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les antiphlogistiques que vous avez à prescrire, mais plutôt des toniques. On ne devine rien en médecine, mais tout s’apprend par la pratique. M. Gouraud père a fait observer qu’Hippocrate, qui avait tout appris de la pratique , avait vu , avec l’œil de l’entendement, les lésions viscérales qui compliquent le plus souvent les fièvres pernicieuses. Il savait qu’elles étaient plus fréquentes du côté de l’abdomen que du côté des autres cavités splanchniques. Aussi, devez-vous toujours examiner avec soin ce qui se passe vers l’estomac ou vers les intestins , et si vous apercevez réellement quelque signe non équivoque d’irritation gastrique ou intestinale , vous pourrez, sans inconvénient, appliquer un petit nombre de sangsues à l’épigastre ou autour de l’ombilic , sans néanmoins omettre la prescription du sulfate de quinine. Les deux moyens peuvent marcher de front. Si l’irritation est plutôt nerveuse que sanguine , on associera l’opium ou l’extrait de belladonne aux agents antipériodiques. Si on a assez de temps devant soi , on pourra adopter la formule que j’ai donnée à la page 191. L’opium , sous toutes les formes, convient dans les accès pernicieux dyssentériques ou cholériques. Il convient encore lorsqu’il existe des douleurs névralgiques excessivement aiguës, lorsque la céphalalgie est très-violente. On l’administre avec avantage contre certaines formes de délire. Toutefois, contre certains états qui rappellent plus ou moins

exactement la méningite ou Tencéphalile , il ne faudrait pas se retrancher dans une horreur systématique de toute émission sanguine. S’il est vrai que la saignée générale soit très-souvent funeste dans les fièvres pernicieuses, il n’en est pas moins reconnu, par tous les bons observateurs, que lorsqu’il y a délire avec afflux bien évident du sang vers la tête , le pouls fort, une saignée générale aura de très-bons résultats , calmera les symptômes les plus graves, et favorisera l’établissement de l’apyrexie. Sans atten- ' dre celte apyrexie , le sulfate de quinine sera administré en même temps que l’on prescrira la saignée et des applications froides sur la tête. La potion stibio-opiacée de Peysson, dont nous avons donné la formule au chapitre précédent, sera employée avec avantage dans la plupart des cas , et concourra puissamment à déterminer l’apparition de la rémission. Contre toutes les formes comateuses , on prescrira des révulsifs aux jambes et les antispasmodiques diffusibles à l’intérieur. Si le coma est complet, si la respiration est stertoreuse comme dans la forme apoplectique , on appliquera un vésicatoire à la nuque , et dès que le sulfate de quinine aura été donné à doses suffisantes, un émétique (un décigramme tartre stibié) trouvera avantageusement sa place dans le traitement.

Les révulsifs loco dolenti prescrits en même temps que les anlipériodiques constitueront seuls

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avec le sulfate de quinine le traitement des fièvres pernicieuses , lorsque la complication sera localisée vers la poitrine , c’est-à-dire lorsque chaque accès semblera ramener une véritable pneumonie. Dans les cas les plus graves et lorsque la respiration est fortement oppressée, on pourra pratiquer une saignée ou appliquer des sangsues entre les deux épaules.

Telles sont les instructions les plus générales qu’il soit possible de donner pour l’emploi des moyens que l’art de guérir enseigne contre les symptômes majeurs qui peuvent donner aux affections périodiques le caractère pernicieux. En semblable matière , il est impossible de tout prévoir. On devra calmer la souffrance de certains organes , diminuer certaines congestions , modérer les évacuations trop abondantes , etc... Les indications varient à l’infini, selon les sujets et les constitutions médicales régnantes. On est médecin ou on ne l’est pas. Ce qui veut dire que tout médecin doit posséder cette faculté intuitive , ou cette science qui apprécie l’ensemble des symptômes et des caractères extérieurs d’une maladie. On doit être capable de comprendre le degré de léthalité que présente l’état d’un malade. Avec les moyens d’investigation que lui fournit la séméiologie , le praticien devra voir de quel côté vient le danger ; il empruntera à la malièfe médicale les agents qui doivent conjurer les accidents , et

dans rimmense majorité des cas , s’il ne perd pas un temps précieux en d’inutiles temporisations , s’il court au plus pressé , c’est-à-dire à l’administration des médicaments qui peuvent seuls arrêter la périodicité, il sauvera la vie du malade, et le sentiment d’un service rendu le récompensera de ses efforts et de sa vigilance.