TOTAUX

Telles sont la physionomie de la maladie et révolution annuelle de l’endémie dans nos climats.

Diagnostic. — Toutefois les fièvres intermittentes ou plutôt les maladies telluriques ayant la périodicité pour élément essentiel et le quinquina pour principal agent de guérison, ne se présentent pas toujours dégagées de toute difficulté à l’endroit du diagnostic. Aussi doit-on signaler tout ce qui peut éclairer le praticien dans les cas douteux. Certains phénomènes propres à ces maladies se produisent

(1) Il y a eu aussi 16 doubles-tierces et 2 tierces redoublées, qu’il est inutile de faire figurer dans ce tableau et qui comptent néanmoins dans le nombre 1,300.

presque toujours et méritent , par leur fréquence même, d’étre pris en considération. Nous avons déjà fait remarquer la fréquence de l’engorgement de la rate, nous devons ici appeler l’attention sur la coloration spéciale de la peau dans les affections que produisent les vapeurs de la terre argileuse cultivée.

Coloration spéciale de la peau. — La peau prend une teinte particulière et il faut s’attacher à en reconnaître les diverses nuances. Chez beaucoup d’individus, dit M. Grisolle (1) , il suffit de trois ou quatre accès de fièvre intermittente pour que la peau du corps prenne une teinte jaune toute particulière, qui n’a aucun rapport avec celle de l’ictère, ni avec la teinte jaune paille de la cachexie cancéreuse; elle se lie toujours à un appauvrissement du sang qui est alors séreux et contient beaucoup moins de fibrine et de matière colorante. Toutes les maladies aiguës ou chroniques , dans lesquelles le sang est vicié, sont accompagnées d’une coloration morbide de l’enveloppe cutanée. La peau, dit M. Bayle, est le miroir du sang. Ce fluide, dans sa circulation perpétuelle de l’intérieur à l’extérieur, passe sans cesse dans la peau , d’où il retourne au centre circulatoire. Pendant ce mouvement, cette enveloppe demi-transparente réfléchit en quelque sorte tous les changements de couleur et toutes les gra-

(1) Traité de pathologie interne, t. I, p. 138.

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ves Iransformalions du fluide nourricier (1). Exemple, toutes les cachexies. — Dans les fièvres intermittentes, le sang est altéré et la peau change de couleur; elle présente une teinte jaunâtre et terreuse. En Afrique , où fintoxication est produite par un poison plus subtil , faltéralion du sang est plus profonde et la coloration de la peau plus prononcée. La teinte terreuse y devient bistre avec de larges éphélides noirâtres (2). Chez nous, le phénomène est moins apparent, mais il n’en est pas moins généralement observé, et, à ce titre, il devient un signe presque certain pour le^ diagnostic, hçi jaune paille ou terreux des personnes affectées de fièvres intermittentes, ne doit pas être confondu avec la pâleur des chlorotiques. Celle-ci est d’un blanc mat, un peu plombée, glauconateuse, comme ditM.Roguetta. La pâleur qui succède aux grandes hémorragies, aux longues abstinences, à l’intoxication saturnine, etc , ne présente pas ce reflet jaunâtre

que l’on retrouve toujours sur l’ovale de la figure et sur le cou des sujets influencés par le miasme tellurique. Dans les cachexies autres que celles de la fièvre intermittente , la déviation ne porte guère que sur les globules, dans les maladies que nous étu-

(1) Découverte d’un signe général des altérations du sang, par M. Bayle, prof, agrégé. Gaz. des hôpitaux, 1855, n» 63.

(2) Worms, ouvrage cité, p. 77.

dions, elle porte aussi sur Falbumine et sur la fibrine (1). En Algérie, dit M. Martin, dans son excellente thèse, des accidents bilieux et la sérosité se manifestent sous l’influence de ce qu’il appelle l’intoxication tellurienne; de là, dit-il, la teinte blafarde et jaunâtre propre aux malades des pays tellurisés. Cependant cette teinte, que le praticien doit savoir retrouver à travers tou tes les variétés individuelles , n’est pas toujours la même. Chez les individus scrofuleux ou fortement lymphatiques, la fièvre intermittente imprime à la peau une nuance blafarde sans que précisément on retrouve la coloration jaunâtre de nos cultivateurs , lorsqu’ils sont malades. Chez les vieillards le teint est tellement hâlé, surtout à la campagne, que les diverses nuances de coloration sont toujours mal dessinées; la coloration jaune terreuse se réfléchit mal à travers leur derme épaissi et le diagnostic de leurs maladies en est souvent rendu plus difficile. Cependant le praticien •exercé saura presque toujours retrouver la couleur morbide, et en contemplant la figure du malade, il devinera la périodicité d’emblée et avant qu’elle se soit régularisée, c’est-à-dire avant qu’elle soit devenue évidente pour tout le monde.

Sueur. — Un autre symptôme doit encore être pris en sérieuse considération dans le diagnostic des

.(1) Voir plus haut, p. 78, au chap. III.

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fièvres intermitlenles, c’est la sueur qui constitue le troisième stade de la fièvre. A moins d’une congestion considérable vers quelque viscère interne , ce symptôme ne manque jamais de se produire. «Dans » la fièvre simple , dit M. Nepple, si la réaction ne » trouve point d'entrave , la peau participe plus que 3> tout autre tissu à Texcitalion générale, et c’est » vers elle que se passe le phénomène le plus inté- » ressant , la crise dérivative. Ce tissu se gonfle et ï> s'épanouit , ses capillaires s'injectent et bientôt » une active élaboration de fluides fait naître une » exhalation abondante de sueur qui achève de dé- » truire plus ou moins complètement l'excitation » générale et qui termine l'accès » (1).

Le plus souvent la sueur est abondante, quelquefois elle est visqueuse et fétide. Tantôt, en quelques instants, les malades mouillent plusieurs chemises et humectent leur couche ; tantôt le phénomène est moins prononcé , et ce n’est qu’une légère moiteur qui , par sa durée, serait de médiocre importance, si elle n’indiquait au médecin le moment où finit l’accès, circonstance importante à noter dans le cas où, le froid ayant manqué, le commencement de l’accès est difficile à saisir. Une sueur ou moiteur générale ou partielle , considérable ou médiocre , succédant à une certaine augmentation de chaleur

(i) Ouvrage cité, p. 217.

et revenant à des heures régulières, ne doit pas passer inaperçue ; elle mettra le médecin sur la voie d’une maladie périodique, c’est-à-dire ^hme maladie à quinquina.

Le bien-être qui accompagne l’état diaphorélique et la souplesse qui succède alors à la dureté du pouls, indiquent que la sueur doit être considérée comme un phénomène critique non de la maladie, mais du paroxisme. La peau doit être considérée comme un organe d’élimination du principe morbifique qui circule dans le sang et qui est alors dirigé vers l’enveloppe périphérique. A l’occasion de la contagion des fièvres intermittentes, nous avons longuement insisté et nous avons rapporté une multitude d’observations qui prouvent péremptoirement que, lorsqu’une personne se trouve couchée côte à côte avec un malade en pleine sueur de fin d’accès, elle contractera presque infailliblement la fièvre intermittente. Cette sueur doit donc être considérée comme une crise et comme le véhicule du poison tellurique de nos fièvres périodiques.

Nous disions tout à l’heure que la coloration jaunâtre de la peau était le résultat d’une altération spéciale du sang, et les auteurs du Compendium de médecine disent aussi, en parlant de la sueur (1) , qu’elle est observée dans la plupart des mala-

(i) Art. Sueur.

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dies de celle nature. Il n’est donc pas étonnant que ces deux symptômes se montrent dans les fièvres intermittentes et y deviennent, à cause de leur fréquence, une présomption pour le praticien en faveur d’une maladie à accidents périodiques; mais en supposant que ces deux symptômes soient bien dessinés et que la fièvre soit simple, il peut arriver encore que le diagnostic soit embarrassé et que dans certains cas le médecin éprouve de l’incertitude' et de l’hésitation. L’heure des accès peut être intervertie; un stade tout entier peut manquer, la période de chaleur peut se prolonger excessivement, l’apy-

rexie peut être incomplète, etc Généralement la

difficulté du diagnostic est en raison directe de la fréquence des accès. Plus ceux-ci sont éloignés les uns des autres, moins il peut se produire de l’obscurité sur la nature de la maladie. Plus l’apyrexie est longue, plus elle est franche et mieux la périodicité se dessine aux yeux de l’observateur. Dans les fièvres quartes, la maladie se montre d’elle-même dès le second ou le troisième accès. L’apyrexie est assez longue pour être complète, le retour de la fièvre est régulier, les trois stades sont parfaitement distincts. La sueur surtout est très-abondante. Jamais ce type de fièvre n’a été symptomatique de quelque lésion des muqueuses ou des viscères internes.

Le type tierce , dont les accès sont généralement séparés par un intervalle de trente-six heures envi-

ron , n'appartient que bien rarement à l’ordre des fièvres symptomatiques. Cependant je l’ai vu quelquelquefois se montrer au début de la phthisie et assez souvent pendant le cours des maladies chroniques des voies urinaires ; mais alors ils ne tardent

pas à prendre une intensité telle qu’on les prendrait pour des accès de fièvre pernicieuse ; l’apyrexie n’est jamais complète et avant peu de jours la fièvre tend à -devenir rémittente. — Quand il n’existe aucune lésion viscérale et que la fièvre tierce n’a pour cause que l’endémie tellurique , la coloration spéciale de la peau ne tarde pas à se prononcer ; la langue, — et ce caractère a été très-bien indiqué par M. Léon Marchant , — devient large et pâle , étalée à la pointe , de telle sorte qu’elle m’a souvent frappé par ^ sa forme carrée. Cet aspect de la langue propre au type tierce est digne de remarque; je ne l’ai jamais observé chez les enfants , mais chez l’adulte et lors- ■ que l’endémie est très-prononcée , je ne l’ai jamais vu manquer. Aussi faut-il le prendre en sérieuse considération . ;

Le diagnostic est bien plus difficile lorsque la fièvre affecte le rhythme quotidien. Alors il n’est pas rare que la fièvre soit symptomatique de quelque phlegmasie aiguë ou chronique, manifeste ou obscure des organes internes. Il n’est pas rare de voir les paroxysmes de la fièvre typhoïde s’accompagnant d’un frisson marqué et revenant à la même heure donner

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à la maladie une forme intermittente ; mais cette allure n’est que passagère, et, après quelques jours, la fièvre reprend le type continu qui lui appartient. M. Hahn a observé chez les enfants quelques cas de méningite tuberculeuse avec des rémissions régulières et quotidiennes (1), et tout récemment, dans un cas de ce genre, le diagnostic ne m’a pas été facile. Lors donc qu’une maladie se montre avec le type quotidien , on doit immédiatement porter toute son attention sur le point de savoir si la fièvre est essentielle ou symptomatique. La fièvre intermittente quotidienne n’est réellement telle que lorsque l’apyrexie est bien évidente , qu’elle est indiquée par un temps de diaphorèse et qu’elle dure chaque jour de cinq à douze heures. Chomel (2) disait qu’il n’est peut-être aucune suppuration manifeste ou cachée qui ne soit quelquefois accompagnée d’accès quotidiens. Mais c’est principalement dans les affections tuberculeuses de la poitrine ou de l’abdomen que ce type fébrile se présente. C’est dans ce cas que l’examen attentif de la région de la rate peut venir en aide comme moyen de diagnostic ; sans doute , le ventre se trouvant généralement douloureux chez les per- .sonnes auxquelles le miasme tellurique a donné la .fièvre intermittente, il est facile d’obtenir une réponse

(1) De la Méningite tuberculeuse. Paris, 1853, p. 52.

Eléments de pathologie générale , 8"»® édit., p. 506.

affirmative toutes les fois que Ton presse fortement sur la rate et que Ton demande au malade s’il souffre en cet endroit plus qu’ailleurs. Mais l’augmentation du volume de cet organe, qui peut être constatée par la plessimétrie, est un fait tellement constant, qu’il doit être pris en sérieuse considération quand il faut se prononcer entre une phthisie commençante ou une fièvre intermittente quotidienne. Remarquons que lorsque la fièvre est symptomatique, les accès se montrent le plus fréquemment le soir vers le coucher du soleil et rapportons le fait suivant :

Paul Baudounet, cultivateur, tousse depuis un mois ; il dit avoir maigri ; la toux est tellement acharnée qu’il ne ferme l’œil de toute la nuit. Tous les matins, la sueur est assez abondante pour que le malade mouille deux ou trois chemises ; la langue ne présente aucun caractère particulier; mais l’appétit est diminué , et la figure présente une teinte jaune paille avec les pommettes animées de rouge ; car le sujet est d’un tempérament éminemment sanguin.

Le malade dit être plus souffrant tous les deux jours l’un ; le malaise commence pour lui vers les dix heures du matin et dure jusqu’au lendemain matin ; il est précédé quelquefois d’un léger frisson.

A l’auscultation , j’entends un bruit de cuir neuf ou de frottement vers le sommet du poumon droite

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la respiration est très-faible dans tout ce côté de poitrine ; mais cet homme raconte qu’il a eu dans le cours de sa vie deux fluxions de poitrine graves.

Sous rinfluence d’une saignée et d’un julep opiacé aiguisé avec 2 centigrammes de tartre stibié , la toux se calme ; on distingue plus clairement la cessation et l’invasion de l’accès ; la couleur jaunâtre de la peau se dessine mieux ; le frisson initial est plus prononcé et s’accompagne d’un sentiment de pesanteur ou de gêne dans la région splénique. Par la percussion, je crois reconnaître que la rate est augmentée de volume. La matité est de 13 centimètres de haut en bas et de 10 en largeur.

Dès lors le diagnostic devient facile pour moi ; je ne pense plus à la tuberculisation du poumon ; je donne du sulfate de quinine , et Paul Baudounet est guéri, sans autre accident, et de sa toux et de sa ûèvre intermittente.