L. CoLiK. — Fièvres

calme, taciliirne ; ou sa physionomie prendra Texpression d'indifférente béatitude des idiots, et pour réponse \ous n'en x)btiendrez qu'un sourire silencieux.

Le premier malade, que j'ai perdu d*un accès pernicieuï, m'avait laissé, le matin même du jour où il succomba, une impression étrange par l'air de satisfaction calme empreint sur sa figure, et par la lenteur de ses réponses, malgré une apyrétie complète.

J'ai vu des accès pernicieux enlever des malades dont les infirmiers s'étaient plaints, quelques heures auparavant, en raison de leur indocilité, de la grossièreté de leurs réponses, quelquefois même en raison d'actes de brutalité qui semblaient dépendre moins d'un véritable délire que d'une hiisnrerie momentanée de caractère; chez un autre, le sommeil de la nuit avait été interrompu par de fréquents soupirs (1).

J'ai vu deux cas de fièvre pernicieuse précédés également de névralgies intercostales pendant la période de rémission.

A côté des prodromes fournis par le système nerveux, il en est plusieurs autres qui ont aussi une certaine valeur; telle serait la lenteur du pouls pendant l'intermission, suivant J. Frank; mais, comme nous nous en sommes assurés, la lenteur du pouls est un fait trop commun dans l'apyrétie des fièvres périodiques, pour jouer ici le rôle de prodrome retoutable; nous craignons bien plus, avec Torti (2), la faiblesse des pulsations artérielles , et leurs intermittences, surtout si ces intermittences sont accompagnées de tendance à la syncope.

Puccinotti insiste avec raison sur la valeur prodromîque de la coloration verdâtre (pallidus viridis) subitement présentée par les malades au moment de l'apyrétie, au lieu de

semble de ces symptômes nerveux, tremblement, agitation, trouble des sens, et le quinisme ou ivresse quinique.

(l)« Suspiriorum adquoddam levamen frequens eruptio,» dit aussi Torti^ îoc, cit. y cap. I, lib. lU.

(2) Torti, ioc. cit., lib. HI, cap. i.

teinte pâle et jauoSlR ou'. Tennufiieî: iiiiiinuelemei]: n QgestioD rosée qu^tMaâi Jh jiîal qicuu: J «itL'Êifc. On sent ooinbieii, aa ââMJi sunuir àt & iiraiioiHi. e: au lieu d'un nombm «mriferMi'i»: Q€: nmiaôeL. ol rî^guerc DiécoQoattreoesiHiaxuïef «yngnumaliçuer qdii: ic iki;£±tce peut avdr des résidzaté Hkvna^ i .. C«6: it dlï. t se rappder la maxime â'HîjgiocrHiî: : « SI guic ïl -mm' praster rationem eveomal, sol licksiiâuiiL. > L faut, dans ees Idhçv» eî yffiliiia liao^. g» kif i^eiDr *esprit du médwiTi âfimBurou: atâisz VveîLêf jkhit ^cre Lsamment impresâamiés psr âî^ jâj£QQciiiH5ii€& & âi^'ei^^ oîs si l^rg ai appareDoe «î s iasraocs : kittittiî' jt râi- B Torti :

Considérez dcmc comme grav^^ en i^mUable drocmstimce. tte anomalie dans FéTolatian des èTmpt&mes, et tous ê\îsezie douloureux regret de n'aioir pas su transionner eu ffications thérapeutiques tel ou td {Âéoomène, dont l'imrtance vous avait semblé minime, et qui cependant iovûait une iaterventicm immédiate qui eût san^é le malade.

C Symptômes partieiiUefi : Fièrres penDcâenfcs eondiéei (connïaftf).

s formes princtpales, Ueomateose et Falgiâe, domineot le Ubleaui diniqae m fièvres pernideases eomitées. — K'jD-ieal-aiieot œs deux formes sont » plasoommoiies, mais eo outre elles compliquent fréquemment les autres nnea, en absorbent tes symptômes, et en coostitoent la terminaison.

Jn caractère commun à toutes les pernicieuses comiti^os, ;t la rapidité habituelle d'invasion des symptômes gra-

I Un malade qoi va épronfer on mortel accès de fièrre pemicieose ne que bien rareipent reconnn comme étant aussi dangereusement affecté ; iment, quand il est mort, on se rappelle avoir remarqué quelque clioio «articolier dans sa physionomie avant l'invasion de son dernier accès, ly. Traité anat, path,, etc., P • 492.)

\es ; quelquefois le coma, le délire, l'algidité se développent progressivement comme dans certaines autres affections; mais le plus souvent ces phénomènes se prononcent A vite qu'ils sont complets d'emblée; pendant nos visites nous avons plusieurs fois trouvé sans connaissance des malades qui s'étaient levés quelques instants auparavant, qui venaient de causer avec les infirmiers sans que rien en eux trahît l'imminence d'un accès pernicieux aussi prochain; c^est particulièrement dans les cas assez nonibreux où cet accès se développe sans mouvement fébrile concomitant, que l'invasion présente le plus de brusquerie, de soudaineté.

Parmi les pernicieuses comitées, il en est qui dominent non-seulement par leur fréquence,mais encore parce qu'elles semblent être l'aboutissant de toutes les autres ; telle est par exemple, et surtout, la fièvre comateuse que nous plaçons en tête de celte exposition. Non-seulement elle est la plus fréquente dans tout le cours de l'endémo-épidémie, mais on la verra frapper à plusieurs reprises le même sujet dans un intervalle assez court ; et, de plus, les autres formes semblent converger vers elle, en ce sens qu'habituellewteni elles ne se manifestent qu'une fois chez le même malade qui, à la rechute, sera pris d'accès comateux, comme si celui-ci était l'expression type, normale pour ainsi dire, de l'intoxication au summum de gravité.

L'ordre que nous suivons dans cette exposition des pernicieuses comitées est basé surtout sur l^importance des formes, et sur leur ordre d'apparition dans la période endémo-épidémique .

On comprend cependant que, malgré les difiiérences qui peuvent les séparer sous ce double rapport, nous ayons rapproché l'une de l'autre certaines formes (ainsi la comateuse, la délirante, la convulsive) dont les symptômes paraissent Kévéler un point de départ anatomique presque identique.

10 Fièvre pernicieuse comateuse.

Cette forme est si commune que Ton pourrait presque énoncer comme lois les deux propositions suivantes : A, si, dans un pays à malaria, une seule espèce de fièvre pernicieuse se manifeste durant la saison épidémique, c'est la fièvre comateuse; B, dans les pays où les pernicieuses se manifestent sous toutes leurs formes, c'est la comateuse qui domine les autres par sa fréquence.

Cette fréquence, je Tai constatée pour mon compte en Algérie aussi bien qu'à Rome; d'après toutes les relations publiées en Europe, elle constitue la règle dans les pays marécageux de la zone tempérée. On comprend dès lors pourquoi, à mesure que Ton remonte vers le Nord, dans les régions où les fièvres pernicieuses deviennent rares, on ne voit plus celles-ci représentées que par la forme comateuse qui absorbe toutes les autres, et semble ainsi plus commune à mesure que Ton s'éloigne de l'équateur.

Mais cette augmentation de fréquence, vers le Nord, n'a rien de spécial ; car, sous les tropiques, bien qu'elle soit accompagnée d'un grand nombre d'autres formes pernicieuses, la comateuse demeure encore de toutes la plus fréquente (1).

Il n'est peut-être que les régions soumises à une influence endémique particulière, comme les bords du Gange, la presqu'île de Malacca,laCochinchine, où la prédominance de la fièvre comateuse semble le céder à celle des formes algide et cholérique.

La fièvre comateuse apparaît, à Rome comme en Algérie, au début surtout de la période épidémique, à l'époque des

(1) C'est à la comateuse que se rapportent la plupart des continues ardentes décrites par Annesley, James Raynald, Martin, Morehead (ouvrages cités'.

chaleurs, au moment où prédominent les rémittentes simples et où l'appareil fébrile est remarquable par l'intensité delà réaction. Nous en observions chaque année plusieurs cas dès le commencement de juillet, avant l'apparition d'aucune autre pernicieuse comitée.

Cette forme offre bien des différences de gravité qui TodI fait subdiviser en apoplectique, carotique, léthargique, soporeuse, somnolente, etc.

Nous croyons pouvoir grouper en deux catégories les exemples que nous en avons observés, et admettre ainsi les deux variétés suivantes que nous appellerons : la première, inflammatoire, la seconde, apoplectique.

a, FièTre comateuge inflanuiiatoire (!]. — De tOUteS leS

pernicieuses, celle-ci pourrait, mieux que toute autre, être considérée comme l'exagération symptomatîque de la fièvre intermittente, et surtout de la rémittente simple. Au moment où la réaction est à son maximum, la céphalalgie fait place à la somnolence et à la stupeur, l'agitation à la résolution des membres, l'hyperesthésie cutanée à une insensibilité plus ou moins prononcée ; la respiration, auparavant anxieuse, entrecoupée, devient largement sonore, ronflante, le pouls se ralentit sans perdre de sa largeur. Peu à peu le coma devient complet; en môme temps apparaissent le trismus qui, dans cette forme, est d'ordinaire le seul phénomène convulsif des muscles volontaires, et les contractions spasmodiques du pharynx d'où résultent le rejet des boissons et de fréquents mouvements d'expuition ; la miction est involontaire.

Rarement la sensibilité est complètement éteinte; mais si la physionomie du malade indique la perception des exci-

(1) Je n'attache, bien entendu, à l'expression inflammatoire aucune idée de plegmasie organique; je donne à ce terme la même signification que lui donoeot ceux qui disent : période inflammatoire de la fièvre Jaune, du tjphns, pov exprimer une allure symptomatique violente et fébrile, plutôt qa'nne phlogoie.

tations périphériques, il est difficile d'arriver à le réveiller suffisamment pour en obtenir une réponse.

Le plus souvent la pression révèle la tension et Tendolorissement des hypochondres ; ces phénomènes m'ont semblé presque toujours plus accentués du côté droit où ils sont en rapport avec la congestion hépatique, appréciable à la percussion ; chez un assez grand nombre de malades au contraire, je n'ai rencontré ni augmentation de volume de la rate, ni douleur plus vive au niveau de cet organe que dans tout le reste de la région de l'épigastre et des hypochondres (1).

Cette variété est commune surtout dans le cours de la fièvre rémittente simple ; c'est elle qui représente alors le plus fidèlement les traits de la fièvre ardente des anciens, du causus d'Hippocrate.

En voici quelques exemples prouvant déjà combien est variable dans sa durée le phénomène pernicieux qui caractérise cette fièvre, et combien il présente peu de périodicité.

Obs. V. — Fièvre rémittente comateuse. — Birry, fusilier au 19® de ligne, en Italie depuis deux ans, caserne au quartier de Saint- André délia Valle, sans entrée antérieure à l'hôpital, est apporté dans mon service de Saint- André le 21 juillet 18d4 (n<> 108), au moment delà visite du matin,

La veille, il avait ressenti, nous disent ses camarades, de violentes douleurs dans la tête et les reins, des vomissements, puis s'était couché, ronflant comme un homme ivre, et urinant dans son lit. Cet état comateux, qui durait encore, datait ainsi d'environ douze heures. La peau est chaude, la face vultueuse, les conjonctives iiljectées, le pouls à 120, la respiration bruyante; la sensibilité est très-obtuse, mais non complètement abolie ; mouvements fréquents de sputation alternant avec des grincements de dents et du tris-

(1) Je ne puis donc, à Tégard de la douleur splénique, admettre une opinion assez générale, et récemment encore formulée dans les termes suivants : « La douleur splénique constitue le meilleur signe de Tinfection palustre, le signe le pins fréquent et le plus sûr dans les formes pernicieuses surtout. » (Duboué (de Pau), de VImpaiudisme, p, 159.)

iDuy. On pou! ropcudant arriver ù provoquer quelques mouTe nienls de di^^lulitioii, et nous TaitODS avaler, séance lenaate, 13 décigraninics de suirate de quinine, prescription complétée par m application de 20 sangsues aux apophyses mastoîdes et des not* pisnics aux mollets.

Le soir, i\ la contre-visite, penistance de la fièvre et du coini; les vomissements ont reparu à midi, quatre heures environ iprii Vingestiun du suiralo de quinine; trismus plus complet, iaieoslbilité absolue, respiration bruyante, plus fréquente, mais sansrâlef trachiVuix, — Prescription : f2 sangsues aux apophyses mastoides; un demi-Iavcmunt opiacé avec 2 grammes de sulfate de quiaioâ. (Ce luv(*meiit est conservé environ une demi-heure.)

Le 22 juillet, il n'existe plus que de la somnolence et une profonde stupeur ; le malade, qui ne se croit pas à Thôpital, répoui avec étoniicmcnt et lenteur; le pouls est à iOO^ la peau encore très-chaude ; les douleurs de tête et des lombes sont tellement Tint que le malade pousse des plaintes continuelles ; langue sabomle, soif intense. — Prescription : Une potion avec 2 grammes dipéa»

Amélioration notable à la contre-visite, peau un peu moite, pook à 84. ~ Prescription : 1 gramme de sulfate de quinine et une potion élhérée.

Convalescence rapide, sans secousse. Sortie le 14 août.

Ainsi, chez ce malade, le coma survient, dès le secool jour de la maladie, au moment oïl le mouvement fébrile est à son maximum, et il dure près de quarante-huit heures.! disparaît rapidement, parallèlement à la fièvre, et la conT»lescence se prononce aussi franchement que dans les fonneà bénignes. Remarquons que, dans le traitement, nous avons eu recours immédiatement aux antipblogistiques et au sol* fate de quinine, la gravité des accidents ne nous permettait pas de commencer par la médication évacuante.

Chez d'autres, le coma se sera manifesté beaucoup pte vite, subitement même, au milieu d'exercices, de fatigues exagérées, le plus souvent sous l'influence de l'insolation. Le cas suivant en est un exemple remarquable*

Obs. VI, — Fièvre rémittente comateuse^ débutant par des acciW» d^iruolation. — Wanlz, grenadier au i9« do ligne, en Italie depui»

deux ans, sans maladies antérieures, est caserne dans un des quartiers les plus notoirement insalubres de Rome, au couvent de San Giovanni Decoîlato. Le 2 août 1864, à trois heures après midi^ 11 est envoyé, avec un de ses camarades, à Tabattoir situé à une autre extrémité de la ville (près de la porte del Popolo), pour y chercher la viande distribuée à sa compagnie. Pendant cette longue course en pleia soleil, il se plaint d*un violent mal de tôle, tombe sans connaissance en pleine rue, et on le transporte dans inoD service à l'hôpital militaire Saint-André (a^ 47). Le médecin de garde lui fait imoiédiatemenl appliquer 20 sangsues aux apophyses mastoïdes, et parvient, malgré un trisoius très-prononcé, a lui instiller entre les lèvres une solution de 15 décigrammes de sulfate de quinine, dont une partie est avalée et l'autre rejetée par spu talion.

Le 3 août, nous voyons le malade pour la première fois à notre visite du matin ; le coma dure depuis seize heures ; toute la nuit la respiration a été bruyante, la bouche ouverte, la langue est noire, racornie, les narines fuligineuses. Peau chaude, pouls fréquent, mais dépressible et irrégulier ; urines involontaires. — Prescription ; 20 sangsues, 13 décigrammes de sulfate de quinine.

Le môme jour, à la contre-visite, il ne reste plus que de la stupeur; le pouls est tombé à 96, il est régulier ; la soif est intense, ainsi que la céphalalgie. — Prescription : 1 gramme de sulfate de quinine, potion éthérée, sinapismcs aux mollets.

Le 4 août, la nuit a été fort agitée ; le malade, se levant à chaque instant, voulait retourner à son quartier, et a dû être attaché à son lit* La peau est chaude, le pouls à 100, céphalalgie violente, quelques vomituritions bilieuses ; constipation depuis le début. — Frescription : 2 grammes d'ipéca ; lavement purgatif.

Le 5 août, diminution notable de la fièvre ; teinte subictérique des sclérotiaues et des ailes du nez. Langue très-saburrale, jaunâtre, soif vive ; endolorissement de toute la région dorsale. -— Prescription : Eau de Sedlilz, un bouillon maigre.

Les jours suivants, l'ictère se prononce un peu plus, mais l'état général s'améliore rapidement. Le 23 août, le malade recevait la demi-portion d'aliments, lorsqu'il fut atteint de fièvre intermittente quotidienne, à accès parfaitement tranchés, et qui céda le quatrième jour à des doses très-modérées de sulfate de quinine*

Envoyé convalescent en France le o septembre, sans autre accident nouveau.

Le coma, dans ce cas, a été déterminé par rinsolation. Mais, comme nous l'avons indiqué pour les cas de ce genre

234 SYSIPTOMES.

(p. 170}, le malade, habitant un quartier insalubre, était atteint d'une prédisposition à ces sortes d'accidents. Du reste, malgré la brusquerie du début, on voit les phénomènes gastriques se développer ici comme dans les formes simples ; les quelques accès de fièvre intermittente, survenus pendant la convalescence, indiquent bien nettement le caractère palustre de Taffection.

On peut constater en somme, dans ces deux observations, que le coma n'a été nullement un svmptôme périodique, qu'il a été continu comme les autres phénomènes morbides, pouvant durer de quelques heures à deux ou trois jours. Tels sont les cas les plus fréquents. Mais parfois il arrive que la persistance de la congestion encéphalique entraîne les plus graves conséquences, soit à l'égard des centres nerveux eux-mêmes, soit à l'égard de la nutrition.

Voici précisément l'histoire de deux malades atteints de fièvre rémittente comateuse, chez lesquels, en raison peutêtre du retard apporté à l'emploi des antiphlogis tiques, les accidents comateux ont persisté durant plusieurs semaines; chez l'un, ils aboutissent à la mort, entraînée par une inflammation chronique des méninges ; chez le second, à une convalescence fort lente, troublée par plusieurs accidents très-graves de suppuration et de gangrène.

Obs. vu. — Fièvre rémittente comateuse ; mort, — Kès, grenadier au59<> de ligne, enllalie depuisdeux ans, est atteint le 1 i Juillet 1866 de douleurs violentes dans la tête et les lombes, de vomissemenb bilieux ; on lui prescrit au quartier une potion vomitive, puis uae dose de sulfate de quinine. Dès le lendemain, au dire de ses camarades, il se manifeste un peu de trouble dans les idées, et an moment où Ton apporte le malade à Thôpital, le i5 juillet, fl était complëtement privé de connaissance depuis la veille.

Au moment de la visite (quatrième Jour de la maladie), peaa chaude, pouls large et fréquent, respiration bruyante : résolution des membres, insensibilité absolue, selles involontaires. — Prefcription : 20 sangsues aux aphophyses mastoïdes, i5 décigrammes de sulfate de quinine en solution.

Le même jour^ à la contre-visite, diminution légère du mouve* ment fébrile, pouls lent, très-large ; sensibilité un peu revenue ; si Ton interpelle vivemept le malade, on obtient un peu d'expression dans le regard ; mais, du reste, aucune réponse. (Lavement avec 1 gramme de sulfate de quinine.)

Le 16 juillet, agitation considérable pendant toute la nuit, langue sèche, fendillée, pouls à 90, décubilus sur le côté gauche, le corps courbé en arc, comme par une contraction tétanique. — Prescription : 20 sangsues, sinapismes, demi-lavement purgatif.

Le soir, le système musculaire est de nouveau en résolution, le pouls tombé à 60, toujours large, mais très-dépressible, la peau mondée de sueur, presque froide aux extrémités; physionomie décolorée, mais exprimant toujours une profonde stupeur. (BouilloD, potion avec 10 grammes d'acétate d'ammoniaque.)

A partir de ce jour jusqu'à celui de la mort, qui survient le 27 septembre, c'est-à-dire plus de deux mois après, le malade ne nous présenta plus de fièvre, mais tous les signes d'une affection générale des centres nerveux, alternatives de contracture et de résolution des membres, vomissements fréquents, déglutition très- difficile^ selles involontaires ; le seul phénomène constant fut un mutisme absolu. Au moment de la mort, qui eut lieu par asphyxie, rémaciation était extrême, et une large escharre s'était formée au sacrum.

Autopsie. — Crâne : Ëpanchemenl séreux considérable dans la grande cavité aracbnoïdienne, exsudations fibrineuses épaisses le long des vaisseaux sous-arachnoïdiens, adhérence de la pie-mère à la substance grise, qui apparaît saignante et ulcérée quand on enlève les membranes. Rien dans les ventricules.

Poitrine : Écume bronchique, induration hypostatique aux deux bases.

Abdomen: Intestin d'une extrême pâleur. Foie décoloré, comme lavé, sans altération des cellules. Hâte pesant 200 grammes, en bouillie, n'o£frant pas de pigmentation particulière.

Obs. VII L — Fièvre rémittente comateuse ; trois mois de séjour à l'hôpital. — Joncquet, grenadier au 19» de ligne, en Italie depuis trois ans, caserne au quartier Saint-Théodore, est apporté dans mon service de Saint-André (n» 129) le 23 juillet 1864.

Dans la matinée du 22 juillet, il avait éprouvé une violente douleur de tête et des vomissements, puis dans la nuit suivante un délire bruyant, et il est sans connaissance le lendemain (23) au moment de son entrée. Tête fortement renversée en arrière, figure violacée, conjonctives ecchymosées; les yeux sont renversés en haut sous les paupières spasmodiquement contractées ; trismus, écume aux lèvres, respiration bruyante. Le pouls est large, fré-

qucDt (120), la peau sèche et brûlante; la sensibilité cutanée n'est pas complètement abolie. — Prescription : Nous arrivons à taire avaler sous nos yeux 1 gramme environ de sulfate de quinine, et ordonnons un quart de lavement renfermant 15 décigrammes du môme sel^ et 20 sangsues aux apophyses mastoîdes.

Le 24 juillet, persistance du coma^ de la fièvre^ de la contractOTe des muscles de la nuque ; grincement de dents alternant avec des mouvements de sputation. — Prescription : i gramme de sulfate de quinine pris devant nous, 12 sangsues, un demi-lavement puigtliL

Le 25 juillet, diminution notable du mouvement fébrile, nuis le coma est aussi marqué que la veille ; il semble cependant qoelt sensibilité cutanée soit complètement revenue. (Yésicatoires «ox cuisses, sinapismes, un demi-lavement purgatif.)

A partir du 26 Juillet, le mouvement ' fébrile ne reparut plu, mais tous les autres symptômes indiquaient la persistance d'une compression cérébrale : air stupide, bégayemeot inintelligiUe, cris nocturnes, difficulté telle de la déglutition que nous dûmei recourir à la sonde œsophagienne. Le 15 août, nous pratiquon Fouverture d*une vaste collection purulente qui s'était formée ik cuisse droite; à la suite de cette opération surgirent deux symptômes graves, idère et vomissements, qui nous firent craindre dei accidents d'infection purulente.

L'intelligence du malade ne commença à reparaître peu à peo qu'au commencement du mois de septembre, au moment où il était réduit à un état d'extrême faiblesse ; des escharres s'étaieat formées au sacrum et aux trochanters. Le retour rapide de l'appétit nous permit de le soumettre à un régime tonique et fortifiant; son état était devenu relativement très-satisfaisant, lorsque, le 10 septembre^ nous le trouvons atteint d'un accès comateux, privé de sentiment, d'intelligence et en complète résolution, mais sans fièvre. Il nous fut impossible^ vu le trismus, de faire prendre devant nous le fébrifuge ; nous prescrivons deux lavements renfermant chacun 15 décigrammes de sulfate de quinine.

Le lendemain, retour complet des facultés intellectuelles ; nom donnons encore^ par précautions, deux doses de sulfate de quinine de IB décigrammes chacune, à deux Jours d'intervalle, afin d'empêcher un retour de l'accès ; la convalescence se continue déformais sans interruption, et le 15 octobre le malade est envoyé en France en congé.

Comme exemple de cette même forme pernicieuse survenant non plus dans la fièvre rémittente, mais dans un accès de fièvre périodique, nous nous bornons à rapporter l'observation suivante :

Hi! •

II'* Obs, IX. — Fièvre intermittente quotidienney devenue comateuse;

l^tpi^r^. -r Le 27 aoûl 1864, entre dans mon service de Thûpital mi- ^yMaire Saint-André (n® 89}^ le nommé Leclerc, fusilier au 19« de ^■Ine, caserne au quartier de Salara.

^' En Italie depuis trois ans, ce malade est entré une première fois à ^jRhôpital^ atteint de fièvre rémittente ; aujourd'hui il offre une ^Mvre quotidienne régulière, qui n*a présenté d'autre particularité Jne des épistaxis assez abondantes pendant les trois premiers accès; Tgk fièvre cède rapidement au sulfate de quinine ; el^ dès le 4 sep- ^%iiibre,le^ malade, qui n'a pas cessé de se lever chaque jour, est r Jtei8 au régime des convalescents.

Le i3 septembre il éprouve un frisson très-court vers 10 heures

matin, moment où apparaissait auparavant sa fièvre ; Taccès

se développe pas autrement et le même jour à 3 heures, au

lent de notre contre-visite, nous faisons prendre sous nos yeux

décigrammes de sulfate de quinine.

^ Le i4, apyrétie et bien-être complet au moment de la visite du

iJuatin ; à iO heures, survient un frisson très-intense accompagné

4b douleurs lombaires et céphaliques qui arrachent des cris au

^^tealade ; le stade de chaleur commence vers midi, la réaction se

^^ADODtre très-intense, et s'accompagne d'une grande agitation et

'^'Cbicohérence dans les paroles.

Au moment où nous revoyons le malade (3 heures de Taprèsidi), la peau est chaude et moite (39<>,5 sous l'aisselle), la figure I violacée, la respiration haletante, trismus, résolution de tout le gf ÉMte du système musculaire; ventre ballonné, ni vomissements, ni ^fWÊUes involontaires, sensibilité cutanée très-émoussée. ^ ILes épistaxis subies antérieurement par le malade nous font ^^i^iter devant une application de sangsues ; nous obtenons, au ^ idbyen d'une cuiller qui écarte les mâchoires, l'ingestion de 15 dé- ^^^éigrammes de sulfate de quinine dont une très-faible partie est H tajetée, et deux vésicatoires sont placés aux cuisses. I Mort le même jour à 9 heures du soir.

f A l'autopsie nous constatons l'intégrité absolue du tube digestif;

^ la rate est réduite en bouillie violette de teinte uniforme ; ce même

ramollissement existe dans deux petites rates supplémentaires

grosses comme des noix ; le poids total de l'organe splénique est

jl de 220 grammes.

Quarante grammes environ de sérosité dans les ventricules cérébraux ; la substance corticale est d'un gris cendré très-foncé, et i chwgée elle-même de beaucoup de pigment ; celui-ci apparaît également en stries noirâtres parallèles dans la substance tubuleuse des reins.

cependant leur nom à la persistance, habituellement plus longue, de l'appareil morbide.

2» Fièvre pernicieuse délirante.

Dans la période de réaction de la fièvre intermittente simple, de même que dans le cours de la rémittente, il se manifeste fréquemment une grande agitation et parfois un délire passager, qui n*est en somme qu'un symptôme banal et commun à bien des pyrexies.

Bien autre est le délire qui caractérise la forme pernicieuse à laquelle il a valu le nom de fièvre délirante. Id nous ne voyons plus les troubles cérébraux se développer comme terme extrême du mouvement et de Tagitation fébrile, grandir par exemple peu à peu, conformément à la marche de l'accès, pour décliner de même.

En général, le délire de la fièvre pernicieuse est d'emblée très-bruyant et très-brutal ; il n'apparaît pas seulement à la période de réaction, mais très-fréquemment dès le début de l'accès ; souvent il fait explosion au milieu de la nuit, dans les conditions d'obscurité et de pénombre qui semblent si favorables au développement des hallucinations.

Les malades déploient souvent une grande force et une grande violence, s'élancent vers les fenêtres, et ne peuvent être retenus à leur lit que par l'emploi de la camisole.

L'accès délirant ne tue pas directement, pour ainsi dire : quand la terminaison doit être fatale, le délire fait place ao coma, et cette transformation constitue même un des modes fréquents de la fièvre comateuse ; on en voit un exemple dans une de nos observations précédentes (Obs. VIII).

Ou bien le délire se dissipe peu à peu, suivi seulement d'une somnolence plus ou moins profonde, comme dans le cas suivant :

Obs. Xl«. — Fièvre rémittente y accès pernicieux délirant. Quérison*"

Migoot^ fusilier au 19^ de ligne, caseroé au quartier de la Boccadella-Verilà, est en Italie depuis trois ans; il entre la première fois à l'hôpital (no 30 de mon service à Saint-André), le 2 août 1864, atteint de Oèvre rémittente simple.

Le 14 août la convalescence était en bonne voie^ et déjà le malade avait démandé sa sortie ; ce môme jour^ dans la soirée, il quitte brusquement son lit, s*é1ance en chemise hors de la salle, et gagne le jardin d*où quelques infirmiers le ramènent à grand'peine.

La nuit tout entière se passa en vociférations, en tentatives pour s'échapper, et à notre visite du 15 août le malade est retenu encore par la camisole de force.

La température est un peu élevée, le pouls à 80 pulsations; malgré la mauvaise volonté de liL.., qui crache sur ceux qui Tentourent, nous obtenons, en lui présentant une solution de sulfate de quinine, de lui en faire avaler environ un gramme. En outre, on applique 20 sangsues aux apophyses mastoîdes.

A la contre-visite, Tapyrélie est complète, et de l'excitation du matin, il ne reste plus qu'une expression d'inquiétude et d'étonnement ; en administre de nouveau un gramme de sulfate de qui-* nine, et une potion éthérée.

La nuit est calme ; convalescence progressive et sans accidents ; le malade est renvoyé en France le 5 septembre.

Ainsi y dans cette observation, le délire a commencé le soir, en dehors des heures habituelles des accès périodiques, et, bien qu'il y eût peu de ûèvre, il a duré plus de deux heures.

Bien que le type de Taffection n'eût rien d'intermittent, nous avons administré une forte dose de sulfate de quinine, et prescrit une application de sangsues ; grâce à l'emploi de ces deux moyens, nous avons sans doute prévenu l'apparition du coma qui serait venu terminer la scèije, et probablement entraîner la mort.

Mais à côté de ces formes ^i intenses et si caractérisées, où le délire éclate brusquement, avec l'instantanéité d'un accès, il en existe des variétés comme amoindries, auxquelles on ne prend pas toujours assez garde, et qui méritent précisément une attention spéciale en raison de leur caractère insidieux, et de leur valeur pronostique souvent très-grave,