L. Colin, Fièvres
sur le foie, et lui attribuer ainsi une influence absolue sur le développement des phénomènes bilieux. Nous ne pouvons donc admettre que la météorologie des pays chauds ait, sur la production de l'accès ictérique, une influence aussi considérable que celle qui lui est attribuée par notre savant confrère, M. Dutroulau (1) ; nous le croyons d'autant moins que, si la chaleur était une cause essentielle de cette forme, les premières victimes seraient les nouveaux venus, qui ne sont pas habitués aux chaleurs tropicales (2). Plus
(1) Datroulau, loc. ci7., p. 342.
(2) Si Tictère simple est plus fréquent dans les pays chauds que dans les pays froids, si dans nos climats nous le voyous plus souvent en été qu'en hifor, il ne faut pa^ en conclure à une influence identique de la chaleur sur les fièvra graves bilieuses qui sont tout autre chose que l'ictère. Celles-ci se rapportent bien plutôt à des causes débilitantes, soit la misère, soit l'infection considérée d'une manière générale : ainsi !a typhoïde bilieuse d'Egypte se développe surtout chez les pauvres, et non pendant l'été ; c'est eu automne et au priatemps que Griesinger l'a le plus fréquemment observée {ioc* cit,, p. 2&3}; ainsi encore la fièvre à rechutes (relapsing fever), cette afiiectiou bilieuse par cicellencc, loin de se développer dans la zone la plus chaude de notre Europe, froppe les classes misérables de l'Angleterre, de la Russie^ delà Silésie;!! bilieuse hémorrhagique, observée à Civita-Veccliia, par Fritsch dit Laog, s'y est développée^ non en été, mais pendant les mois les plus (roid8>, en décembre et en janvier.
Les affections bilieuses observées en France par MM. Laveran {Épidémie dt la caserne de Lourcine en 1866, in Recueil de mémoires de méd» mil,, 1866), Worms (Épidémie de la garnison de Saint-Cloud, môme Recueil^ 1865), Cmville {épidémie de la maison centrale de Gaillon^ in Archives gén. de médecine^ 18C4), ont fait explosion dans des conditions d'infectiou locale.
Le typhus à rechute (identique au relapsing fever d'Angleterre, où l'élémeot bilieux est si prononcé) éclate eu Algérie, dans le pénitencier d'Ahi-el-Bey, non pas sous l'influence de la chaleur, mais sous Tinfluence des cooditioDs d'encombrement et d'infection propres à la vie des prisons ; c'est évidemiiteot par l'action de ces deux mômes causes que s'est développée dans ces demien temps cette môme aflectioi) dans certains ateliers de l'ile Bourbon (voir J^ chives de médecine navale^ t. V et VI). Comme notre savant ami, M. Jalei Arnould, historien du typhus à rechutes d'Aïu-el-Bey \Arctiives générales de médecine, 1867), nous pensons que la biliosité est une phénoaiénisation baaile {loc. cit,, p. 42), capable de compliquer des maladies bieo différentes; maii ces maladies relèvent presque toujours d'un empoisonnemeot^aoit par des m»' tièrefl animales en décomposition (infection purulente, iofeetioB putride coame
spéciale aux anciens résidents des pays à fièvres, la pernicieuse ictérique compliquera donc surtout les fièvres intermittentes nettement périodiques dont ces individus sont plus particulièrement atteints ; ce n'est qu'autant qu'on se rapprochera de l'équatèur, c'est-à-dire des régions oîi la rémittence et la continuité absorbent presque entièrement les manifestations fébriles, que cette pernicieuse subira, elle aussi, cette loi générale, en prenant le type continu. C'est pour cela qu'intermittente à Madagascar, à la limite des tropiques, elle est rémittente ou continue aux Antilles (1), rémittente encore ou continue aux Indes orientales (2).
. Au point de vue symptomatique, ce n'est que dans les pays chauds qu'on observe fréquemment dans cette forme les hémorrhagies rénales (bilieuse hématurique de Barthélémy Benoît), les vomissements noirs (3), les noyaux pulmonaires apoplectiques avec hémorrhagies bronchiques (4). Le degré auquel arrive l'intoxication dans ces pays, les prédispositions morbides du foie et des reins, et la continuité du mouvement fébrile peuvent expliquer une semblable gravité ; dans nos contrées les tendances hémorrhagiques s'accusent d'habitude simplement par des éruptions pétéchiales et des épistaxis.
On verra cependant, dans l'observation suivante recueillie à Rome, presque tous les accidents constatés dans les pays chauds; au danger présenté par les hémorrhagies durant le décours de la fièvre, on voit se joindre ultérieuredans répidëmie de rémittente bilieuse de la caserne de Lourcino eu 186ô), .soit par rinflacnce telhirique (intoxication palustre à son degré le plus élevé, comme dans la bilieuse hématurique des Antilles); et la chaleur n'intervient guère que pour féconder la puissance toxique de ces agents morbides;
(1) Dutroulaii, /oc. ciY., p. 317*
(2) Anneslcy, loc, ciL^ p. 520 et 530, et Morehead, CHnical Researchet, p. C3 et 98.
(3) Anneslcy, loc, cil. , p. 528.
(4) Morehead, CHnical Hesearches^ p. 08é . ' : ■ i ,
ment des accidents très-graves dé suppuration par foyers multiples, nouvel indice de la nature infectieuse de cette forme morbide.
On remarquera de plus que, suivant la règle, ce malade était un ancien fébricitant, admis 5 fois déjà à l'hôpital, et atteint d*anémie palustre.
Obs. XVI. — Fièvre rémUtente pernicieuse ictèique ; guérism. — Charlier, canonnier conducteur au 16^ régiment d'artillerie, ea Italie depuis deux ans, caserne au palais Barberini, entré cinq fois déjà aux hôpitaux de Rome pour fièvre d'accès, est apporté le 17 juillet 186 i dans mon service à Saint-André. Il a éprouvé U veille quelques Frissons qui se sont reproduits à plusieurs reprises dans la journée ; la nuit a été fort agitée, et, au moment de noire visite (17 juillet), nous constatons une anxiété extrême que le ma* ladc rapporte à une sensation de conslriction à Tépigaslre, ooe céphalalgie intense} la figure est rouge, violacée, le pouls large et fréquent, la soif extrême, et pourtant le malade ressent encore vaguement les frissons qu'il éprouvait déjà la veille. — Prescrtçtm \ Folionavec 2 grammes d*ipéca, lavement laudanisé avec 2 grammes de sulfate de quinine.
Le soir) à la contre* visite, le mouvement fébrile est plus marqué encore ; il y a eu desselles et des vomissements bilieux abondants; à travers les coi\jonctives injectées de sang on distingue une coloration jaunâtre des sclérotiqiies ; la dyspnée est intense, le malade accuse de violentes douleurs aux hypochondres. — Prescription : Eau de Sedlitz, potion antispasmodique à prendre pendant la nuit.
Le 18 juillet. Une épistaxis abondante, qui a nécessité quelques applications vipaigrc^es, a eu lieu la veille au soir, et peu d'instants après le malade a éprouvé un violent frisson qui a duré Jusqu'au matin; vomissements bilieux continuels, avec douleurs violentes aux hypochondres ; teinte ictérique très-prononcée ; urines rares, chargées de pigment biliaire, sans albumine. (Potion avec eau de Hubel, 4 grammes ; lavement laudanisé avec 2 grammes de sulfate de quinine.)
Le 19. La veille au soir le malade a éprouvé trois épislax^ dont la dernière a nécessité le tamponnement ; diminution notable du mouvement fébrile; persistance de la douleur aux hypochondres; un peu d*augmcntation verticale de la matilé hépatique ; expectoration sanguinolente, fluide^ submatité et râles sous-crépitants aoi deux bases.
Le môme jour, à la contre- visite^ nous trouvons le malade fatigué par des vomissements incessants de matières noirâtres, où ce-
pendant nous ne pouvons constater la présence de globules sanguins; ces efTorts ont entraîné une nouvelle hémorrhagie nasale, et nous découvrons sur les flancs e( la partie supérieure des cuisses une éruption péféchiale extrêmement discrète. L'affaissement est extrême, la tcnipérature delà peau presque normale, le pouls rapide^ vibrant. — Prescripiion : Glace, potion avec 2 grammes de percblorure de fer, à prendre alternativement avec une potion antispasmodique, sinapismes et ventouses sècbes sur lé thorax.
Le 20 juillet. Le malade a rempli deux crachoirs de sang noirâr* tre, peu aéré, rendu cependant à la suite de toux ; les vomissements ont cessé, ainsi que les épistaxis ; depuis la veille au malin les urines sont supprimées, et une sonde introduite dans la vessie en ramène à peine quelques gouttes, où nous ne constatons ni sang ni albumine. Respiration un peu plus facile que la veille.
Le 21 Juillet. Amélioration notable; on donne au malade quelques aliments dans la journée; la convalescence, interrompue à plusieurs reprises par de vastes abcès qui se forment successivement à la région parotidienne gauche (ouvert le 31 Juillet), à la région lombaire (ouvert le 10 août), et enfin au mollet droit (ouvert le 12 août), se prononce lentement, et le malade, encore extrême* ment faible, est renvoyé en Fraiice au mois de septembre.
70 fièvre pernicieuse diaçhorétique (sudorale).
Cette forme m'a semblé extrêmement rare ; je n'en ai observé que deux cas, et dans chacun j'ai été frappé autant de l'algidité, qui certainement était le fait dominant, que de l'abondance des sueurs (1).
Comme Ta remarqué Torti qui faillit succomber luimême à une fièvre sudorale, cette affection est, de toutes les pernicieuses, celle dont l'apparition trahit le plus la confiance et du médecin et du malade ; ici le fait grave, la
(1) La réunion de ces deux symptômes, algidité et sueurs profu&es, est admirablement exprimée par Torti : « Sudat perpétue œgrotans, et defluit undequaque frigide sudore perfusus ; sicque perpétue algens et sudans, sicut cçra liquatur, dissolvitur et déficit. » {Therap, spec.^ lib. Ilf^cap. i.) Aussi Torti avoue*t-il lui-même l'embarras que Ton peut éprouver parfois à classer une affection de ce genre, à en faire une algide plutôt qu'une diapliorétique. (Voir liv. IV, cb. II, Tobservation 9">«, commençant par ces mots révélant bien une pareille incertitude : « Ambigo, utrum ad algidas, an potius ad diaphoreticas referanifebrim, etc. »)
sueur profuse, n*apparatt qu*au moment où, un accès fébrile ayant accompli régulièrement ses trois stades, on se croit à Tabri dctoutdanger actuel, en se félicitant de TapparitioD des sueurs (1); aussi la fièvre sudorale cst-élle de toutes la plus trompeuse {fraudai entior) (2) ; elle consiste dans la prolon* gation indéfinie, jusqu'à collapsus complet, du stade sudoral.
Elle s'attiquc de préférence aux individus arrivés à un certain degré de cachexie, et ne semble avoir aucun rapport avec la température extérieure, car elle apparaît plutôt en automne que pendant les chaleurs de l'été.
Voici un des exemples que nous en avons observés.
Ob3. XVII. — Fièvre intermittente tierce, Aecéi pernicieux sudoreL » GieuUes, grenaJicr au 71* de ligne, en llalio depuis quatre au, cnlrc deux fois à Thôpilal de Velletri pendant l'été de iSdï pour ticvro tierce.
Atteint une troisième fois, il est évacué sur Rome et placé dam notre service de Saint-André (n^ 109), le i2 septembro 1864.
Le 15 septembre suivant^ au'moment de notre coatre-visite» ce malade est atteint d'un accès de fièvre^ le premier depuis la rentrée à Rome ; il en est au stade de frissoni et se plaint surtool de céphalalgie.
Le lendemain nous apprenons que GieuUes, s'étaot levé pendant la nuit, a i^prouvé une défaillance; nous le trouvons inondé de sueur, la peau Ti alche, la voix presque éteinte, dans un état de résolution musculaire complète. — Prescription : potion avec 2 grammes de tannin à prendre par cuillerée ; le malade avale immédiatement sous nos yeux 1 gramme de sulfate de quinine eo solution; 8 décigrammes sont donnés une heure plus tard.
Le soir amélioration notable ; on a dû changer le lit du malade en raison de l'ubcndance des sueurs qui diminuent cependant; la peau a repris sa température normale. On donne encore 5 décigrammes de sulfate de quinine.
La moiteur persiste, mais à un degré modéré et sans flèvre
(1) « Ipse blandiebar Diihi », dit Torti, en rappelant sa propre satislkctioo de Tapparitien dos sueurs qui allaient cependant transformer sou accès, bénio en apparence, en fièvre pernicieuse. {Therap. spec., lib. IV, cap. ii.)
(2) Torti, Therap. spec, lib. III, cap. i, p. 380.
pendant les deux jours suivants ; dès lors amélioration progressive et soutenue ; le 18 octobre le malade peut être renvoyé en France.
8® Fièvre pernicieuse cardiaigique (g astral gique^ éme'tique, dyspnéique,
singuituante^ suspirieuse),]
Suivant nous, cette forme comprend non-seulement les variétés de pernicieuse décrites sous les cinq appellations indiquées dans la parenthèse précédente ; mais on doit lui rapporter encore un grand nombre des pernicieuses mentionnées sous le nom ùepleurétiques, et dans lesquelles le malade éprouve une douleur de côté en général trèsviolente, accompagnée de dyspnée et d'angoisse, mais ne dépendant en rien d'une phlegmasie des plèvres.
La pernicieuse cardiaigique type est caractérisée par une sensation douloureuse, atroce, térébrante, au creux épigastrique ; cette sensation s'irradie le long des attaches du diaphragme, et s'accompagne d'une angoisse indicible. Comme en même temps il existe des nausées et des \omituritîons, Torti, à l'exemple de ses prédécesseurs, plaçait au cardia le siège de l'affection (1).
Les douleurs, l'anxiété et l'attitude des malades rappellent parfois ce qu'on observe dans la péricardite aiguë, et surtout dans la pleurésie diaphragmatique quand elle est grave.
Je n'ai rencontré que trois cas de cette forme type, mais ils m'ont tellement frappé pac l'énergie des symptômes, qu'il me semble encore en voir les sujets.
(1) « Acerrimus morsus ventriculi, cum parca ut plurimam» vel inani vomituritioiie. » {Therap, spec.^ lit. lU, cap. i.)
Avant Torti, Pompeius Sacclius avait dit : « Cardialgia febrici tantes, etiam ex intermittente febre, ad extremum vitae ducit, bile morsu oris ventriculi cum 8ummo dolore vires resolvente, cum perversione ccrebri et cordis, cum quibus prsedictum orificium sunimam habet connexionem. » {Idem, lib. Il, cap. VIII.)
L'un a succombé, dans Talgidité, cinq heures après le début de Taccès; chez un autre, dont nous relatcms ^obse^ vation, la cardial^ic a duré plus de quarante-huit heures sans rémission bien appréciable.
Nous voyons encore ici combien il y a peu de rapports entre les phénomènes qui constituent la perniciosité et révolution régulière d*un accès fébrile; non-seulement les malades peuvent être atteints de pernicieuse cardialgiqiie i un stade quelconque de cet accès (1), mais encore en dehors de tout accès^ sans que rien, ni dans le moment d'explosion des symptômes pernicieux, ni dans leur durée^ n'indiquent fièvre ni périodicité (2).
L'invasion de la douleur épigastrique est parfois tellement brusque, que le malade, réveillé subitement, s'assied dans son lit, se courbe en avant, et, s'accrochant aux couvertures, cherche à fixer, par un point d'appui, les eflbrts des muscles inspirateurs. L'examen physique de la poitrine révèle cependant l'intégrité des organes thoraciques :1e murmure vésiculaire s'accomplit parfois par saccades, en raison de la douleur qui peut en scinder le rhythme; il est souvent faible en raison de Timpossibilité d'une large expansion de la poitrine, mais il n'offre aucun bruit ano^ mal.
La respiration n'est par moments qu'une succession de sanglots convulsifs, de longs gémissements entremêlés de vomituritions bilieuses peu abondantes, et de lipothymies, la physionomie est pâle, anxieuse, la peau froide, le pouls petit et fréquent, la voix aphone dans l'intervalle des sanglots, et les progrès de Talgidité peuvent entraîner la mort.
(1) K Dum adliuc rigor et horrorsegrum infectât, sive etiam dam idenifV iiicipit incalescere. » (Torti, loc. cit., lib. III, cap. i.)
(2) KiEger prœ atroci dolore perpetuo alget^ atqiie dcliquiia frequentibai^ suflTocationibus et yomitionibus fatigatur, aine aliqua nota febrls erideoti' * (Morlon.)
Obs. XVIH, — Fièvre rémittente, puis quotidienne» Accès pernicieux cardialgique, guérison, — Choussard, fusilier au t9« de ligne, en Italie depuis trois ans, caserne actuellement au quartier de Sainte- Agathe, enjre, le 22 juillet 1864, dans notre service de l'hôpital militaire Saint-André (n<> U8).
Ce malade est atteint d'une fièvre rémittente simple qui accomplit son évolution normale; à partir du 7 août suivant, accès de lièvre quolidienne survenant régulièrement entre sept et huit heures du matin ; traitée par le sulfate de quinine, à dose quotidienne de 8 décigrammes, cette lièvre cède le U août. Par précaution, deux autres doses, de 5 décigrammes chacune, sont administrées le i 5 et le 17 août.
A la visite du 24 août, notre attention est frappée, dès notre entrée dans la salle, par les cris et Tattilude du malade. Penché eo avant sur son lit, les regards fixes et anxieux, il semble respirer avec les efiforts d'un homme placé dans le vide. L'inspiration est bruyantei plaintive, interrompue par des sanglots, suivie quelquefois brusquement de hoquet, et de voniituritions bilieuses. Cet état dure depuis deux heures du matin, et le malade indique énergiquement, comme siège de son mal, le creux épigastrique dont il laboure la peau avec les ongles. La face est pâle, la peau froide, le pouls petit et fréquent, il n'y a ni céphalalgie ni sensation de froid ; Tunique symptôme pour le malade, c'est la cardialgie. — Prescription : Boissons chaudes, potion éthérée, un lavement opiacé avec 2 grammes de sulfate de quinine.
Dans la môme journée, les vomissements sont devenus plus fréquents, plus abondants; il y a eu deux lipothymies, et le médecin de garde a prescrit une potion d'acétate d'ammoniaque (15 grammes) qui a été constamment rendue, et des sinapismes.
Le 25 août, au moment de la visite, atténuation légère de la douleur; le malade peut s'étendre sur son lit, où nous le trouvons couché sur le côté droit, le corps incurvé en avant ; mais il y a encore des gémissements, pouls toujours faible et fréquent. — PreS" criplion : Glace à l'intérieur, 2 grammes de sulfate de quinine dans un lavement opiacé, vésicatoire à l'épigastre.
A la contre-visite du 25, recrudescence de tous les symptômes: orthopnée très-intense ; le malade saisit de chaque main son matelas pour aider ses efi'orts d'inspiration ; tendance syncopale. Les vomissements ont cessé, et nous pouvons faire avaler sous nos yeux 8 décigrammes de sulfate de quinine en solution.
Le 26 août, malade très-faible, ne répondant aux questions qu'avec peine et à voix basse; mais il existe un soulagement considérable et C... peut rester dans le décubitus dorsal sans 'éprouver de gêne épigastrique; ce qu'il accuse su rtout| c'est de Tanéantissemeat;
l'algidité est toujours au môme degré. — Prescription : Bouillon, café, bain d'air chaud.
La tolérance est complète^ et, à partir du 27 août, le malade pcnl être considéré comme hors de tout danger.
Mais à côté de celle amélioration rapide, commençant le troisième jour de l'accès cardialgique^ G... nous a offert un exemple remarquable de développement rapide de la cachexie palustre.
Dès le 27 au soir, au moment de la rétrocession de cet accès, nous constations un œdème général, la teinte Jaunfttre de k peau, le développement considérable du foie et de la rate. \j» jours suivants le ventre devient énorme, ainsi que les jambes, et au moment du départ de C... pour France (20 septembre), toascei symptômes persistaient, accompagnés d*un tremblement généralqol nous faisait redouter à chaque instant le retour d'un accès peroi* cieux.
0<» Fièvre pernicieuse syncopale.
Quelques-unes des formes précédentes, l'algide en partir culier et surtout la cardialgique, pourraient revendiquer k titre de pernicieuse syncopale, le malade succombant pa^ fois subitement par collapsus ou défaillance. Torti lui-même reconnaît que c'est ainsi que se manifeste surtout l'accès pernicieux syncopal; il admet cependant que la syncope peut constituer toute TafTection, le malade mourant subitement à la suite d'un mouvement, en essayant, par exemide, de se retourner dans son lit, ou même d'étendre simplement le bras ou la main (1).
Bien que nous ayons maintenu nous-méme cette forme dans notre cadre des fièvres comitées, nous avouons que rien ne ressemble moins à ce qu'on appelle vulgairement un accès, qu'une syncope tuant le malade en quelques secondes. Nous croyons que sous la zone torride un individa pourra être foudroyé brusquement parle miasme palustre, mourir subitement par syncope, comme Lind en rapporte des exemples, en travaillant à la terre; mais dans les cli-
(1) « Sivc de latere in latus se vclit convcrtere, sive Bolummodo bracbiom, aut mantun teotet loco movere. » (Torti, Tfterap. speç.^ lih» III, cap. i.)
^tnats tempérés^ nous sommes disposé, dans bien des cas, à considérer la syncope beaucoup moins comme une atteinte ^recte comparable aux fièvres pernicieuses proprement ^iies, que comme un accident de la cachexie palustre. ll'î C'est en effet chez les individus épuisés par une intoxiion ancienne déjà, chez les malades atteints quelquefois 'hydropisies multiples qui intéressent les cavités les plus riantes de l'organisme, chez ceux dont le tissu du r a subi en outre un ramollissement particulier, que voyons ces cas de morts subites classées sous le titre r-jBèvre syncopale. Aussi est-ce à la fin de la saison des lk?res, en octobre et novembre, quand les cachexies sont t leur maximum, que ces accidents sont le plus fréquents.
Ig^Oss. XIX. — Fièvre pernicieuse syncopale. Mort, — Bohn, caporal au Ip. de ligne, n'est en Italie que depuis un an ; mais il vient de ir garnison pendant deux mois sur la lisiôrc des Marais Pontins, la 14 octobre i864, il est évacué à Rome dans un étal d*anémie -prononcée, après avoir subi plusieurs alleintes de fièvre tierce
'«laolidienne; c'est dans ces conditions qu*il entre dans notre serà Thôpilal militaire Saint-André (n» 26). ]ék notre visite du 15 septembre, ce malade nous Trappe par sa bysionomie, à la fois souriante et empreinte de stupeur^ on dirait m liommè ivre ; il n'y a du reste aucun trouble marqué de Tintclgpeoce, pas de fièvre, l'appétit est bon, et B... peut rester levé toute I Journée. — Prescription : 8 décigramnics de sulfate de quinine.
Pendant la nuit suivante (du 15 au i6 oclohrc), sans avoir ac- ■Bé aucun malaise, le malade se lève, prend son vase de nuit, et IpDbe; on le relève mort.
ptg^ l'autopsie, cœur rempli de sang noir, très-peu caillé ; les vcn- «leoles, une fois vidés, s'aplatissent comme dans le ramollisse- ^aot de ce viscère, qui offre en effet ici une coloration jaune clair h un aspect granulo-graisseux de ses fibres musculaires. I Bâte et foie volumineux et pigmentés; un peu de sérosité dans
m plèvres et le péricarde ; cerveau et poumons sains.
Dans ce cas on pourrait regarder, comme prodrome
*un accès pernicieux, la stupeur que le malade nous avait
présentée à notre \isite du matin ; mais l'état du cœur à
Tautopsie, et la soudaineté de la mort semblent indiquer que cette terminaison fatale a été plutôt le résultat d*ai trouble fonctionnel que d*une fièvre pernicieuse propnnient dite.
Nous on dirons autant, à plus forte raison, d'unaobt malade que nous observions deux ans plus tard, en IMi, a riiôpital militaire de Civita-Vecchia ; arrivé au àepiï plus avancé de la cachexie, atteint d*œdème générafisèd d'un double épanchement pleural, ce second malade sascombe sous nos yeux et tombe mort à la suite d'un mat vement qu'il faisait dans son lit pour se placer sur m séant. A l'autopsie nous trouvions un épanchement pén* cardique considérable, que rien ne nous avait révélée M visites antérieures, et qui, gr&ce à la mobilité des h]fdnip sies dans la cachexie palustre, avait dû se produire 0b^ lî moment vite.
On voit que ce malade est mort comme ceux dontfiA Torti, à la suite d'un mouvement très-borné, cequisôdk justifier notre tendance h rapporter à de simples aoddoli de la cachexie palustre grand nombre des cas deptfiicieuse syncopale admis par ce grand observateur.
J, Fièvres pernicieuseB solitaires (rémittentes, pernideases^ sobcootM
La pernicieuse solitaire se présente sous deux formes bien distioctei: 1*^* subcontinue estivale qui est en rapport plus spécial ayec la réoMtfi simple de cette saison, et qui est remarquable par TioteDsité des sjapK^ fébriles, la rapidité de son évolution, et sa tendance à la transibnMt' typboide; 2° forme subcontinue automnale, qui frappe de préMnati^ cachectiques, et se distingue parla lenteur et la durée de son déeitf^' la fréquence des accidents septiques et gangreneux.
Nous avons dit déjà que, malgré le mot solitaire,* formes n'étaient pas exemptes des accidents graves, cooa, délire, algidité, qui ont valu leur noni aux comitées(i)î
(I) Voir plus haut, page 200.
INTOXICATION ÂÏGUE. 269
nous venons en outre, dans les pages précédentes, d'insister sur la durée et la continuité fréquente des accidents pernicieux qui constituent ces dernières ; en sorte que, malgré leur séparation comme nomenclature, les solitaires et les eocnitées ont bien des points communs, et sont même, mnme rétablissent les faits, susceptibles de transformations réciproques.
La fièvre solitaire présente deux formes extrêmement distinctes, non-seulement par leur évolution pathologique, inais encore par leurs conditions de développement. -* Tandis que Tune, la solitaire ou subcontinue estivale, Vattaque aux organisations encore vierges, aux tempéraments sanguins, et se développe surtout comme transfortnation pernicieuse de la rémittente simple de la saison tbaude, l'autre forme, que nous appellerons subcontinue automnale, semble un des accidents ultinaes d'une intoxi- 4niiion prolongée, et se manifeste à l'époque oîi l'abaisseinent de la température, la débilitation des organismes prédisposent aux manifestations torpides et adynamiques; elle t^mplique donc surtout les intermittentes h types éloignés, les tierces, les quartes. Elle apparaît au moment où «la phy* sionomie des fébricîtants est bien différente de celle qu'ils avaient en juillet et en août : à la place de cette rougeur de ia face, de l'injection sanguine des conjonctives, on remarique l'affaissement des traits, une décoloration générale ou une teinte jaune-paille de la peau, l'anéantissement physique (1). »
* La différence de ces deux formes de fièvre solitaire est donc une nouvelle confirmation du rapport que j'ai fait ressortir à chaque pas entre les conditions saisonnières et les manifestations morbides produites par la malaria.
(I) Uaspel, /oc. cilt, t. U^ p. 198.
|o Fièvt-e subconlinue estivale (ataxiqui, typhcîde, rémittente typhdit).
Cette affection qui, à Home comme en Algérie, se mi* nifcste presque exclusivement à Tépoque des plusgrandH chaleurs, peut se développer à la suite d'accès de fièm périodique; mais elle atteint surtout les individus qui soi en cours de fièvre rémittente simple.
Son existence s'établit par la prolongation de durèek celte fièvre rémittente, par une aggravation très-notabk k tous les symptômes, par l'apparition enfin d'un appud morbide qu'on ne peut mieux résumer que sous le titre d'état typhoïde. Cette transformation est en effet caracténie par une augmentation du délire nocturne, parla tendutt de ce délire à la continuité, par le tremblement musalaire, la sécheresse et les fuliginosités de la langue, le mitéorisme, les épistaxis, les sudamina. En somme, à part k diarrhée qui n'est pas constante, nous trouvons chei ( malades les traits principaux de notre fièvre typhoïde, eivisagée spécialement dans sa forme ataxique, la plus npdement mortelle de toutes.
Ce qui donne à cette question un grand intérêt, c'estgai de plus, chez tels de ces malades, vous rencontrez à rti* topsie les lésions de la fièvre typhoïde, et sous leurs foros les plus accentuées (plaques dures, gangreneuses de M. Gn* veilhier) ; que, chez d'autres, au contraire, l'autopsie ne* vêlera que les altérations des fièvres pernicieuses.
Cette assertion, basée cependant sur des faits, est tAment contraire à l'opinion commune, qui regarde coouK essentiellement différents d'une part le groupe des typlw^ d'autre part celui des affections palustres, que nous allotf d'abord donner quelques-unes des observations sur te* quelles nous nous appuyons ; puis, comme conclusion 4 ces faits, nous indiquerons notre opinion sur la manièretb
Comprendre et d*interpréter ce point de contact entre des
maladies réputées si incompatibles.
A. Obsenrations. — La gravité de ces formes me per* met de trouver facilement dans mes notes des observations terminées par l'examen nécroscopique nécessaire à la solution de cette question.
0ms. XX. — Fièvre subcontinue typhoïde, mort en douze jours ; à l'auiopsiey plaques gangreneuses dans Vintestin grêle. — Galheron, volligeur au 19^ de ligne, en Italie depuis trois ans^ enlré cinq fois iéjà aux hôpitaux pour fièvre intermiliente, actuellement caserne lu quartier de San Giovanni Decollalo.
Le 4 juillet 186i, il éprouve des frissons, suivis d'une réaction Irès-vive, d'agitation nocturne, de vomissements, et on l'apporte le 5 juillet dans mon service de Saint-André {n^ 68).
A la visite du 6 : céphalalgie intense, peau chaude^ Face congestionnée, pouls à 120, vomituritions bilieuses, langue saburrale, eonsiipaiion, -^ Prescription : Eau de Sediilz, puis 1 gramme de sulfate de quinine.
Le 7 juillet, persistance de la fièvre sans rémission depuis la veille; douleurs extrêmement vives dans les membres, tension de Tépigaslre ; envies de vomir. — Prescription : 2 grammes d'ipéca, AO sangsues aux apophyses masloïdes.
Le 8 juillet, il a eu la nuit un violent délire ; le malade s'est plusieurs fois levé pour retourner à la caserne; peau toujours chaude, langue sèche, fendillée, soif intense. — Prescription : 2 grammes de sulfate de quinine en polion.
Le 9, subdélire au moment de la visite; il y a plusieurs selles involontaires : le météorisme^ à peine sensible la veille, est considérable; pouls précipité, à plus de t30, pommettes violacées. — Prescription : 1 gramme de sulfate de quinine ; lavement huileux
Le iO, épistaxis pendant la nuit, tremblement musculaire, respiration bruyante, accélérée ; le malade ne répond pas aux questions.
Ces accidents typhoïdes s'accroissent chaque jour; le 14 commence une éruption sudorale qui devient confluenle le lendemain ; à la visite du 15, coma profond, 50 respirations par minute. Mort le 16 Juillet.
Autopsie le 17 juillet. — Congestion des vaisseaux sous-arachnoïdiens et de la substance griie du cer\eau, sans adhérences ni épanchemenls.
Congestion hypostatique des deux poumons ; rien de notable dam le cœur ni le péricarde.
Le foie pèse 1|800 graoïmes, présente une teinte rouge uniformei
sans aucune altération des cellules ; vésicule distendue par une bile Doire el poisseuse ; la rate hypertrophiée (près de 6(K) grammes) offre une charpente solide el résistante» sans ramollissement notable de son parenchyme.
L'intcsiin grêle présente le type de la lésion typhoïde dite gingréneuse ; les plaques sont énormes, saillantes de près d'un cen* timèlre au voisinage de la valvule, et laissent apparaître, au milieo des nombreuses ulcérations de la muqueuse, des escharres darei, cassantes^ colorées en jaune parla bile. Hypertrophie des gangiioni mésentériques.
Obs. XXI. » Fièvre subcontinue typfwide ; mort dans talgiâiii\i Vautopsie plaques gangreneuses dans fintestin grêle, — Lefondré, v(dtigeur au 59^ de ligne, en Italie depuis un an et demi> (lgédc28«oi, entré quatre fois déjà à l'hôpital pour fièvres intermittentes, oserné au quartier de Ponte Rotto, est apporté, le 3i août 1865, dtm mon service de Tliôpilal Sainte-Thérèse (n*> 76).
La veille il a été subitement pris de violentes douleurs dansli léle, la nuque et les lombes ; la face est rouge, les pommettes violacées, le pouls à 110, large et dur, la céphalalgie arrache enoon des cris au malade ; la langue est jaunâtre, envies de vomir cootinuelies, constipation. La palpation abdominale permet de recoanatlre une hypertrophie considérable de la rate. — Preioîptmi Potion avec 2 grammes d'ipéca ; à trois heures^ après la cessatiM des vomissements , nous faisons prendre devant nous 15 déd* grammes de sulfate de quinine.
Le i^^ septembre, diminution marquée de la fiè^Te, de la céphalalgie, des envies de vomir. — Prescription : iS décigrammei de sulfate de qginîne, lavement purgatif.
Le 2 septembre^ une épistaxis pendant la nuit qui a été fort agitée ; stupeur de la face, lenteur des réponses^ tremblement dn lèvres, langue sèche ; pouls ondulant, presque dicrote. — Prescrif tien i \ gramme de sulfate de quinine»
Le 3) délire nocturne alternant avec des rêvasseries^ sons Hofluence desquelles le malade voulait à chaque instant se lercr) épistaxis ; un peu de météorisme; pas de garder-robes depuis l'atanl* veille. — - Prescription : Potion avec musc, i décigramme ; lavemeat purgatif.
Le i, subdélire au moment de la visite ; ces symptômes typhoïdes persistent sans s'aggraver les jours suivants, et nous croyions le malade en voie d'amélioration, lorsque le 9^ à notre contre- vi^itet nous trouvons un abaissement considérable de la température, avec petitesse du pouls, affaiblissement de la voix, et^ malgré l'emploi des stimulants les plus énergiques, Talgidité augmente, et le sujet succombe le même soir à dix heures*
Autopsie le 10 septembre. — Crâne : Nous ne trouvons qu'une congestion du lacis vasculaire sous-arachnoïdien, sans épanchement ni altération de la pulpe cérébrale.
Cœur jaunâtre^ très-ranioUi, distendu par des caillots mous et noirâtres ; poumons sains.
Rate très-volumineuse, pesant 1,040 grammes^ ramollie dans tous les points, mais plus spécialement à son centre, où la pulpe présente par places une coloration presque noirâtre, due à une grande quantité de granulations pîgmentaires.
Foie aussi hypertrophié (près de 2,000 grammes), à couleur uniforme, de teinte acajou.
Intestins : Toutes les plaques de Peyer sont énormément tuméfiées, ei dépassent en certains points le niveau de la muqueuse de 5 à 6 millimètres. Ulcérations nombreuses de ces plaques, près de la Talvule iléo-cœcale ; les bords de ces ulcérations sont à pic, leur fond grisâtre et pulpeux. Hypertrophie des ganglions mésentériques.
Obs. XXIL — Fièvre subcontinue typhoïde; symptômes tétaniques ; pas de lésions intestinales, — Barbier, fusilier au 19^ de ligne, âgé de S2 ans, en Italie depuis onze mois, caserne au quartier de Salara (le plus dangereux, peut-être, de Rome), est apporté le 3 août 1864, dans mon service, à Saint- André (n^ 45), atteint des symptômes d'une fièvre rémittente de moyenne intensité: céphalalgie, rougeur de la face, peau chaude, langue saburrale, soif intense, agitation et vomissements. — Prescription ; 2 gramme's de poudre d'ipéca, 1 gramme de sulfate de quinine à prendre à trois heures (pris devant nous à la contre-visite).
Le 4 août, persistance des mêmes symptômes, agitation nocturne considérable; épistaxis au moment môme de la visite. (E^au de Sediitz, 6 décigrammes de sulfate de quinine.)
Le 5, nouvelle épistaxis, pouls dédoublé, langue sèche, diarrhée, léger météorisme.
Les jours suivants, onconstate la persistance de l'état fébrile, de la diarrhée, l'augmentation du météorisme ; le délire est devenu continu ; et à la date du 9 nous percevons des râles sibilants dissé^ minés des deux côtés de la poitrine.
Le 42, éruption de sudamina presque confluente, soubresauts des tendons, pouls irrégulier, inégal, selles involontaires.
Le 44 le malade nous avait présenté une amélioration légère à la visite du matin ; on peut obtenir quelques réponses ; mais, dans la nuit suivante, il est atteint de mouvements convulsifs, et le lendemain 15 août, au moment de notre visite, nous le trouvons la tête renversée en arrière, les lèvres et la figure violacées, le thorax saillant, immobile, presque asphyxié déjà par la contraction téta-
hi CoLiR, Fièvres. 18
nique des muscles de la poitrine (véritable accès tétanique). Malgré remploi immédiat d'inhalations chloroformées^ de révulsifis aux ex(r(^mités et sur le thorax^ mort le 15, à dix heures du matin.
Autopsie le 16. — Congestion des vaisseaux sous-arachooidieDi sans trace d'infiltration sanguine ou séreuse de la pie-mère, lam adhérence de cette dernière tunique à la pulpe cérébrale.
Poumons très-distendus, faisant saillie à travers l'ouverture pratiquée à la cage thoracique; pas d'altération organique, écume abondante dans toutes les ramifications bronchiques.
Cœur un peu jaunâtre, présentant une ecchymose violette sous le péricarde, longue de 3 centimètres, large de 10 à 12 millimèlres, le long du sillon antérieur ; cavités droites distendues.
Congestion des veines mésaraîques, mais seulement dans leun branches principales ; Tintestin grêle est môme d'une pflleur qâ tranche avec la coloration rouge* violacée de l'estomac ; aocDoe altération de couleur, de vo\ume| ni de consistance des plaques de Peyer; pas le moindre g(9nflement des ganglions mésenlériques.
Rate environ triplée de volume, extrêmement molle, préseotanl des taches noirâtres où son tissu est plus spécialement difnueiit,et dont l'examen . microscopique permet de constater une immeuie quantité de corpuscules pigmentaires de toutes formes.
Foie un peu ardoisé, normal comme poids, volume, intégrité des cellules.
Obs. XXIH. — plèvre rémittente comateuse^ devenue subcontinw tiphoide ; mort ; ulcérations et gangrène des plaques de Peyer, — Péazaux, grenadier au 59" de ligne, en Italie depuis ^troîs ans, aaoi entrée antérieure à l'hôpital, est en garnison à Ci vi ta- Vecchia depuis le mois de mai 4866, et est employé, comme moniteur, aux bîlDi de mer où se rendent les hommes de son régiment.
Le 8 juillet 1806, il éprouve, étant sur la plage, une violente céphalalgie, des vomissements, perd connaissance, et dans cet état est rapporté au quartier où on lui fait prendre immédiatement une potion vomitive, et où Ton applique des sinapismes. La fièvre pe^ siste les jours suivants ; mais, Tintelligence étant revenue^ le malade n'est pas envoyé de suite à Thôpital, où il n'entre que le 12 juillet, après une nuit pendant laquelle 11 avait été atteint d'un violent délire.
Visite du 12 août : stupeur profonde, face turgescente, peaa chaude, pouls à 120, langue sèche, fuligineuse ; ni diarrhée, ni vomissements, ni météorisme. —Prescription : 15 sangsues aux apophyses masloïdes; 15 décigrammes de sulfate de quinine; une potion avec 1 décigramme de musc.
Le 13, selles involontaires, météorisme; pendant toute Ja uoit,
INTOXICATION AlGUE. 27S
délire bruyant et brutal ; impossible d'obtenir une réponse du malade^ qui marmotte des phrases inintelligibles; pouls irrégulier, dépressible, trè^-rapide et très-fréquent. (12 sangsues, potion avec musc^ 1 décigramme, sinapismes.)
Le 14, le ventre est devenu énorme, et rend partout un son tympanique; coma profond, dont aucun moyen ne peut tirer le malade, et qui persiste jusqu'à la mort, survenue le 46 août, quatre jours après l'entrée.
Autopsie. — Nous comptons dans Tintestin environ trente-cinq plaques toutes exlrômemenl saillantes, les plus inférieures conflaentes et comprenant ainsi toute la circonférence de l'intestin grôle ; ces dernières seulement commençaient à s* ulcérer, présentant un fond jaunâtre sous leurs bords à pic ; hypertrophie des ganglions mésentériques. Rate doublée de volume, complètement ramollie. Foie normal.
Rien de notable dans les autres cavités.
En somme, les (ieux premiers malades (observations XX et XXI) ont été atteints de fièvre rémittente qui est devenue typhoïde, qui s'est rapidement terminée par la mort, et aux deux autopsies nous avons rencontré les lésions types de notre fièvre typhoïde ; et pourtant ces deux malades étaient entrés auparavant plusieurs fois aux hôpitaux pour des fièvres d'accès : nous devions donc croire chez eux au développement anatomique de la fièvre typhoïde beaucoup moins que chez le sujet de l'observation suivante (obs. XXII), jeune soldat nouvellement incorporé, nouvellement arrivé en Italie, appartenant à cette catégorie d'hommes qui, dans l'armée, sont plus spécialement disposés à la fièvre typhoïde ; et cependanty il nous en a offert les symptômes sans que les lésions se soient développées.
Mais le fait le plus remarquable que nous ayons recueilli à l'appui de cette thèse du développement delà fièvre typhoïde à titre de complication pernicieuse des fièvres rémittentes, est la dernière de ces observations (XXIII), dont le sujet est le nommé Pécazaux.
Cethomme, d'une stature athlétique,résidant en Italie depuis trois ans, ne présentait aucune des conditions individuelles prédisposant, dans l'armée, à la fièvre typhoïde qui
frappe surtout les faibles et les recrues ; il n'y avait pas eu, dans la garnison de Givita-Vecchia, un seul décès depuis quatre mois, pas un seul cas de fièvre typhoïde depuis le mois de décembre précédent, lorsque ce militaire est atteint, le 8 juillet 1866, d'une fièvre rémittente comateuse qui devient typhoïde, et succombe en huit jours, présentant les altérations intestinales les plus caractérisées^ comme on n'en voit que dans les épidémies très-graves de fièvre typhoïde. Et comment avait-il contracté cette maladie ? II était moniteur aux bains de mer, restait sur la plage insalubre de Civita jusqu'au coucher du soleil, c'est-à-dire jusqu'au moment où l'influence palustre agit avec la plus violente énergie ; ce qui prouve que son atteinte inaugurait non pas une épidémie de fièvres typhoïdes, mais une épidémie de fièvres rémittentes, c'est que, dans la même semaine, nous recevions à l'hôpital, outre un grand nombre de fièvres rémittentes bénignes, trois autres cas pernicieux dont un comateux terminé par la mort (obs. VII), un algide également suivi de mort (obs. XIV); mais, en revanche, aucun autre cas de fièvre typhoïde.
B. Conclusions sur les rapports à établir eutre 1* pernicieuse subcontinue et la fièTre typhoïde. — D'après
les faits précédents, nous sommes amenés forcément aux conclusions suivantes : entre la rémittente ou subcontînue pernicieuse estivale et la fièvre typhoïde, il y a une connexion symptomatique telle qu'elle défie souvent tout diagnostic ; souvent même il n'y a pas lieu à diagnostic, la rémittente pernicieuse s'identifiantanatomiquementà lafièvre typhoïde dans un grand nombre de cas.
Nous ne nous dissimulons pas la gravité d*une semblable opinion ; tous nos prédécesseurs, et parmi eux les plus imposants par leur autorité, ont insisté sur la séparation absolue k établir entre lafièvre rémittente typhoïde et la dothié^ nentérie proprement dite.
On a été guidé vers cette distinction formelle par un premier fait : la rareté relative de la fièvre typhoïde dans les pays chauds et palustres, rareté qui, exagérée par Boudin, était devenue une des bases de sa thèse de l'antagonisme entre le typhus abdominal et la malaria.
C'est avec une certaine timidité, avec une véritable appréhension qu'on a fini cependant par se rendre à l'évidence des faits, et qu'on a dû accepter de visu^ à la suite d'autopsies, la possibilité de la fièvre typhoïde en Afrique.
Un de nos maîtres les plus éminents, M. Laveran, a livré un des premiers à la publicité des observations authentiques et sufBsamment nombreuses recueillies dans notre colonie, et son exemple a donné l'impulsion à des travaux analogues qui mettent aujourd'hui hors de doute (1) l'existence de cette affection en Algérie.
Depuis on l'a constatée également dans des régions palustres bien plus méridionales. Observée à Taïti, à Bourbon par les médecins de la marine française (2), en Cochinchine par Linquette (3), elle Ta été aux Indes par Robertson, par Morehead; et sur la côte occidentale d'Afrique, dans ses points les plus essentiellement palustres (littoral du Niger), par William qui en a constaté les lésions anatomiques (4).
Mais une opinion générale, qui a surgi comme pour expliquer ces faits, c'est que, dans ces climats qui ne sont pas le sien, la fièvre typhoïde ne frappe que les nouveaux venus, et respecte les anciens résidents. c( Un mois après l'arrivée sur le sol algérien, l'organisme, influencé par le miasme
(1) Parcourir le Recueil des mémoires de médecine militaire, qui est riche aujourd'hui d'observations de ce genre, dues en particulier à MM. E. Collin, Netter, Masse, Frison, J. Araould et Kelsch.
(2) Dutroulau^ loc.cit,, p. 127 et suivantes.
(3) Linquette, Une année en Cochinchine {Recueil de méd. mil. 1864). ÇA) Hirsch, Handbuch^ etc., fièvres typhiques.
paludéen, se montre déjà-réfractaire à l'exanthème dothiénentérique (1). »
Bien que cette limite de temps, imposée par Boudin, soit trop étroite, il est certain qu'en général la fièvre typhoïde frappe surtout, en Algérie comme en France au reste, les jeunes soldats auxquels elle impose son tribut d'acclimatement^ non pas au pays^ mais à la vie militaire nouvelle pour eux. C'est ainsi qu'à Rome j'ai vu une petite épidémie de fièvre typhoïde sévir sur des recrues arrivées à la fin de Tannée 1864 pour combler les vides produits dans l'effectif de la garnison par les évacuations de convalescents sur France.
Mais dans ces cas, comme dans les épidémies analogues observées en Afrique, la maladie a sévi dans une saison tout autre que les affections palustres, par conséquent a été complètement indépendante de celles-ci, et ne peut,à aucun titre, rentrer dans le faisceau des affections telluriques. Il y a donc une grande différence entre ces épidémies tout h fait isolées de fièvre typhoïde, et les observations que nous venons de rapporter plus haut, dans lesquelles la dothiénentérie s'est associée, non pas seulement d'après les symptômes, mais d'après ses lésions, aux manifestationspernicieuses de lamalaria.
Dire, pour expliquer ces faits, que l'affection, en ces cas, a été essentiellement double, due à l'influence parallèle de deux éléments morbides, l'élément palustre, et l'élément typhique, c'est recourir à la doctrine invoquée par certains observateurs qui ont également trouvé les plaques de Peyer ulcérées dans la rémittente pernicieuse, doctrine contre laquelle je ne saurais trop m'élever.
Si Ton se rappelle en effet que nous avons établi, dans nos considérations sur Tétiologie, que les fièvres les plus graves (Hit surgi parmi les habitants des casernes les plus périphé-
(I) Boudin, FièiTes intenniitentex^ p. Ii2.
riques, les moins peuplées, on récusera de prime abord chez ces malades Tinfluence d'un principe ou élément typhique qui aurait dû atteindre surtout les soldats logés au centre de la ville, et dans ies quartiers encombrés ; quant aux faits cliniques que nous exposons dans nos observations XX, XXI, XXII5XXIII, peut-on admettrequ'il y ait eu chez ces sujets, au lieu d'une affection unique, coïncidence de deux maladies distinctes, que la fièvre typhoïde se soit développée de son côlé, la fièvre rémittente du sien, marchant Tune et Tautre parallèlement sous nos yeux, et même s'empruntant réciproquement quelques symtômes en raison de cette complexité de la constitution médicale ? Nous Taurions cru, si nous avions observé pendant une année seulement ; mais, en voyant le fait se reproduire pendant trois étés consécutifs; en voyant la fièvre typhoïde naître toujours en juillet avec les fièvres rémittentes ; présenter dès les premiers cas son maximum de gravité, n'offrant ni période d'augment, ni période de déclin, comme dans ses épidémies ordinaires, nous avons cru pouvoir la considérer comme faisant partie du faisceau morbide de l'endémie romaine ; quoi de plus convaincant surtout que de voir cette fièvre typhoïde surgir au milieu des phénomènes les plus caractérisés de fièvre rémittente, simple ou pernicieuse, de la voir également se terminer si fréquemment et si brusquement dans le coma et l'algidité I
Est-il dans les allures de la fièvre typhoïde de frapper ainsi tout à coup quelques individus, sans s'être annoncée, comme dans ses épidémies habituelles, par une modification progressive de la constitution médicale? N'aurions-nous pas eu des cas de moyenne intensité ?
Si nous entrons dans l'analyse même des symptômes, je puis affirmer que ces fièvres rémittentes typhoïdes ne diffèrent pas plus de la dothiénentérie que celle-ci ne diffère d'elle-même.
Les derniers cas de 'fièvre typhoïde que j'avais vus à Paris
m'avaient frappé par leur décours rapide, et leur extrême gravité ; c'était pendant l'été exceptionnellement chaud de 1863, et la malignité de la maladie durant cette période avait fourni précisément matière à quelques observations devant la Société des hôpitaux (1). Eh bien, les premiers cas de fièvre rémittente typhoïde que je rencontrai à Rome pendant Tété suivant me semblèrent l'exacte reproducticm de . ceux que je venais de voir à Paris. Les seules différences symptomatiques ont été parfois le début, signalé à Rome, par un accès comateux, ou bien la terminaison, parfois aussi subitement entraînée par un accident pernicieux, coma oa algidité (2).
Combien diffèrent également de la description classique de Louis toutes les variétés de fièvre typhoïde obsenées depuis les travaux de cet observateur.
 Rome, je me suis appliqué au lit du malade à étudier tous les signes donnés comme différentiels entre la rémittente typhoïde et le typhus abdominal. Ayant pratiqué pendant plusieurs années au Val-de-Grâce, dans cet hôpital qui est un champ perpétuel d'observations de la fièvre typhoïde, je me sentais parfois assez de confiance en mon habitude de cette affection pour en établir ou en exclure le diagnostic ; et pourtant l'autopsie venait renverser les conclusions de mon observation clinique. Là où, pendant la vie, j'avais constaté quelques-uns de ces accidents qui constituent la pernic^osité, coma, délire violent dès le début, algidité, où aussi, en raison d'atteintes antérieures de fièvre, je pouvais croire à une maladie dépendant exclusivement de la malaria, je trouvais les lésions types de la dothiénentërie ; et dans d'autres cas, où la lenteur et le calme relatifs
(1) Voir Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux in Union médicale^
(2) C'est à cette épidémie de 1863 que se rapportent les obserrations qui ont servi de base aux intéressantes monographie de Fritz et Chédeyergne sur les Formes spinales et cérébrales de la fièvre typhoïde^ Paris, 1864.
de l'évolution morbide, Tabsence d'affections palustres antérieures, semblaient assurer le diagnostic : fièvre typhoïde, Tautopsie, négative à cet égard, ne me donnait que les lésions de la fièvre pernicieuse.
A ceux qui, pour établir ce diagnostic, en chercheraient la base dans les prétendues rémissions qui ont valu à cette forme palustre le nom si peu mérité de rémittente (1), nous répéterons encore que le type en est aussi continu que celui de la fièvre typhoïde (2),
Pourquoi donc, et c'est ici le point le plus délicat, pourquoi ne rencontrerons-nous les lésions typhiques que dans quelques-uns de ces cas? Question bien obscure en effet, insoluble pour celui qui, suivant la tendance actuelle des esprits, voudra assigner à chaque affection un germe unique comme condition sine quâ non de son développement.
Il faut en effet, pour résoudre cette question, attaquer l'arche sainte de la spécificité de la fièvre typhoïde, de cette affection si bien étudiée dans ces dernières années, à laquelle il ne manquait, après les beaux travaux de Louis qui ont établi la spécificité de sa marche, que la démonstration aujourd'hui accomplie de sa contagiosité, pour qu'on s'empressât de la proclamer spécifique dans sa cause, à l'égal des fièvres éruptives.
Or, malgré cette contagiosité, connaissons-nous toute l'étiologie de la fièvre typhoïde ? Repose-t-elle sur une base absolue, unique, matériellement déterminée ? En Angle-
(1) Bien moins juste que celui de subcontinue.
(2) Combien ont dû, comme nous, hésiter en pareil cas et pour la même raison! combien d'obsenrateurs, pour prouver la justesse de leur diagnostic, ont fait appel à l'anatomie pathologique qui leur a donné tort \
« Si, en dehors des maladies endémiques de l'Algérie, la fièvre typhoïde figure sur nos tableaux, c'est que, insidieuse à son début, et nous en ayant imposé pour des fièvres rémittentes, nous n'avons reconnu que plus tard notre erreur de diagnostic. » (Léonard et Folley, Recherches sur Pétat du sang dans les maladies endémiques de VAlgcriCy p. U.)
terre, William Budd lui a assigné pour germe une cellule spéciale, provenant des évacuations alvines, comme celle qu'il attribue à la dyssenterie ; en France, où cette maladie est cependant si commune^ si bien étudiée, on est assez sage pour ne pas aller si vite, et tout ce qu'on a pa faire jusqu'à ce jour a été de circonscrire, d'une manito encore bien vague^ les conditions qui semblent, non pas enfanter fatalement, mais favoriser le développement de la fii'm typhoïde ; aujourd'hui le cercle où se trouve cette inconnue est encore assez vaste pour que nous voyions invoquer dans son étiologie les causes les plus variées depuis les impressions morales jusqu'aux émanations de foyer putrides» Que cette afiection soit spécifique dans ses allures et à marche, nous l'admettrons volontiers; mais avec cette réserve que de toutes les afiections de ce genre, elle est celle dont la cause est la moins déterminée, la moins exclusive, en un mot la moins spécifique.
Eh bien parmi les conditions, encore si peu précises dans leur mode d'action, qui semblent présider au développement de cette maladie, il en est une que nous voyoDs peut-être chaque jour sans vouloir ou sans oser la reconnaître, c'est l'organisme lui-même dans certaines circonstances morbides. Quoi de plus semblable au début d'une fièvre typhoïde qu'une de ces afiections classées souvent sous le nom de fébricules, d'embarras gastrique fébrile, et par les plus hardis sous le nom de typhus abortif ; elles se terminent soit par rétrocession, soit par une transformation silencieuse où l'on voit le malade s'engager insensiblement dans le décours d'une fièvre typhoïde aussi caractérisée que celle qu'il aurait puisée dans un foyer d'infection ou de contagion ; n'est-ce pas, comme corollaire de ces faits, qu'a été proclamé ce dogme de l'École de Paris, que toute fièvre continue, durant plus de huit jours, est une fièm typhoïde ?
Comment naît, en pareille circonstance, la fièvre typhoïde, â ce n'est par la prédisposition spéciale qui se développe dans un organisme soumis à un mouvement fébrile prolongé, à certains troubles gastriques, et à l'influence de sécrétions plus ou moins altérées (1) ?
Ce n'est pas autrement que je m'explique le développement anatomique du typhus abdominal dans le cours de certaines, fièvres rémittentes ; nous y voyons des troubles Hfastriques d'une ej^trême intensité, un mouvement fébrile &. énergique qu'on l'a appelé fièvre ardente, et ces phénomènes durent plusieurs jours. Ne peuvent-ils suffire à produire les conditions favorables à l'invasion morbide des jflandes intestinales ? Ces conditions ne seront pas plus fatalçs qu'aucune autre des causes de la fièvre typhoïde, et, comme preuve, tous ceux qui sont atteints de pernicieuse rémittente ne subiront pas nécessairement cette conséquence, simplement possible, de leur affection.
Pour récuser toute connexité entre ces maladies, on s'est placé quelquefois à un point de vue très-élevé ; et c'est au nom des progrès incontestables de la science moderne qui en effet a su- débrouiller le chaos des anciennes fièvres pestilentielles et malignes, qu'on a proclamé la séparation absolue et désormais inébranlable des deux grandes familles morbides auxquelles doivent être attribuées ces affections jadis si mal connues, et pour cela même confondues, d'une part les fièvres à quinquina, d'autre part les typhus.
Il est évident que cette séparation est en effet une des œuvres les plus uiiles des temps modernes ; elle nous donne^ un bien autre avantage que celui de pouvoir lire facile-
(II « La maladie spécifique esl quelquefois le fruit exclusif du travail intérieur de la spontanéité vivante; Tétiologie devient alors tout interne, et le monde extérieur ne semble pas y apporter sa part accoutumée. » (Ë. Ciiauffard, de fa Spontanéité et de la Spécificité dans les maladies,) Paris, J867.
mont riiistoire des anciennes épidémies; en dehors la simple spéculation et de la satisfaction scientifiqi elle a rimmense bénéfice d'une conséquence pratique i jours actuelle ; car on a séparé ainsi du groupe immc des fièvres graves le faisceau des maladies à quinqai et Ton a isolé, pour les soumettre à la toute-puisn d'une médication héroïque, un nombre considérable d fections livrées, avant Torti, aux hasards d'une thénpi tique incertaine et banale. « Séparez bien résolA nos fièvres h quinquina et surtout la pseudo-oontii de la fièvre typhoïde, me disait l'auteur auquel la FM doit la conservation de tant de soldats, M. Maillot, «I seulement vous serez dans le vrai, mais vous n'intT0^àÊ^ pas un élément d'incertitude dans le traitement desShi^ palustres en les confondant avec d'autres espèces morUiv Qu'il me soit permis d'insister pour bien faire remaj»!. que je n'admets en rien la fusion originelle decesefk)! que je ne conçois ici la fièvre typhoïde que comme û»!^^ formation de l'appareil morbide d'une des mairiMiv|r'
de la malaria, de la manifestation qui, par les cooiffifl . où elle place l'organisme, en particulier par l'excès bI1|j . durée de la fièvre et du gastricisme, le met !»''' •'■«p.! dire en puissance d'enfanter spontanément le typto^L dominai.
Je sais que les affections typhiques, considérées W manière générale, ont souvent semblé relever direcW'l^'' de la malaria. Pour Fracastor, le typhus succèibML, inondations du Pô ; quelques années après, l'armée del*! trec, sous les murs de Naples, est piesque entièreme»**! ^j^"*' truite par le typhus qu'avaient également précédéte>*lii^^ dations et un grand nombre de manifestations psi***! ^ surtout des fièvres tierces et doubles-tierces f 1) ; la Honj*! J^ ^^
'IHaeser, Lehrbuch der Geschichte^ etc., n» 81. ^
15) Uq
ce tombeau des Allemands, est le théâtre, pendant les trois siècles derniers, et de fièvres pestilentielles (typhus) et de fièvres palustres.
De ces faits je ne conclurai certainement jamais à une identité de nature entre le typhus et les affections pées des marais ; il est probable que, dans ces circonslapces, le typhus n'a fait explosion qu'en raison des conditions de misère, de débilitation antérieures, et surtout d'en- (jombrement, auxquelles s'étaient trouvées réduites des masses humaines considérables à la suite de ces inondalîpûs (1).
:- : Mais, à côté de ces grandes calamités, où le dévelop*< pement du typhus n'a eu probablement qu'un rapport indirect avec les conditions du sol, il est un certain nombre de faits que mon séjour à Rome m'a peut-être tout spécialement engagé à étudier, e)t dans lesquels il semble vraiiaent que cette transformation de la fièvre palustre en typhus pétéchial, ou abdominal, se soit très-fréquemment À^omplie.
L'homme qui, au siècle dernier, a élevé le monument le plus remarquable à l'étiologie des fièvres palustres, qui est entré de la manière la plus complète dans l'analyse de leurs causes essentielles et accessoires, c'est incontestablement Lancisi ; non-seulement il les résume admirablement (2) ; mais, en outre, 3ans les cinq épidémies dont il nous raconte l'histoire, il établit parfaitement les conditions locales d'impaludisme dont elles ont été le résultat. Eh
(1) Ainsi dans Tépidéinie décrite par Fracastor, et par lui attribuée aux ioondations du Pô, ces inondations avaient agi indirectement en forçant les habitants de la campagne à envahir les villes voisines, et à y développer les cooditions étiologiques du typhus, encombrement et misère; absolument comme de nos jours l'Irlandais, chassé de ses campagnes par la disette des pommes de terre, vient envahir les grandes villes d'Angleterre et y créer, par cet excès de population misérable, les conditions d^explosion de la môme maladie.
(2) Lancisi, De adventitiis Romani cœli qualitatibusk
bien, quelles sont les formes graves qu'il nous décrin comme conséquences pathologiques de ces effluves miasmatiques ; ce sera avant tuul le typhus, le typhus de cumps (febres castrenses) ; non- seulement il énonce ce fait connue un aphorisme absulu en tète de son ouvrage (!); mais dans le détail de chacune des épidémies, relatées pv Lancisi, vous retrouvez en effet les traits incontestables (h typhus pétéchial, quelquefois même du typhus abdominal (2). De ces faits nous ne tirons pas d'autre conséquenB que celle-ci, à savoir que du temps de Lancisi il n'étaitpv impossible que les formes graves de l'intoxication palutii allassent jusqu'à subir la transformation typhique ; àeeife
0) Vitiam noxioram effluviorum, que ex iodactîs prope, fet intnalB Romam, stagnis, paludibuB, cœnoaisque locis egrediuotar; illioc oriirii febros plerumque castrenseB. (De adventitiis, etc, 2"Be paragraphe )
(3) Dans la première épidémie, qui sévit aux alentoars du Tort Saiol49^ par suite de l'infection causOe par la Tase des fossés de ce fort, Ludrikdique les symptômes suivants : pouls petit, inégal, soubresaut des t&Èa, ventre météorisé, parotides, mort au 7«, 9% IP Jour (dates habitMflBi'i morts par typhus). Les autopsies semblent prouver qu'il n'y avait pMii^ ment t)plius pétéchial^ car la lésion suivante, quil attribue h la monmét lombrics, me semble bien indiquer des ulcérations intestinales qu'A oe^ vuit appeler de leur nom à une époque où n'était pas constituée l'uitt^ pathologique de la fièvre typhoïde : « Imô vero hic illic subnigras naaif cxhibebant, quarum in centris scissuras quasdam insculptas widîmm, fl nemo nostrûm propter lombricorum vicinitatem ambigere potoit, eorsiÉ ^ osse vestigia morsuum, atque erosionun. ■ {De noxiis paludum ^fti^ Ê r^Hi lib. il, ep. I, cap. v et vi.}Lor8(iue, cinquante ans plus tard {lW)tlé / ^<^/\ rcr et Wagler constataient les premiers à Gœttingue l'altératioo eiHil do la fièvre typhoïde, ils trouvaient aussi les intestins remplis de JnUif de tricocéphales, et ils eussent pu, comme Lancisi, attribuer aoxani* de ces enlozoaires les ulcérations intestinales.
Dans la deuxième épidémie de Lancisi, celle qui eut pour ciBseiOni* le voisinage de routoirs de chanvre, sa description indique foméWk typhus pétéchial: « Imo vero livida exanthemata, et vibices, ïïKumP tides, quibus aegri jugulabanlur, erumpebant. » {De woariï*,etc.,lib.II|*^ cap. IV.)
Dans la troisième, celle de Bagnorea, causée également par desean* gnautcs, nous trouvons Téruption, les troubles nerveux, et la date bal^^*'' de la ujort des typhiques: «^gri pnmum anxietatibns, se lipolbyn"*»'
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époque parmi les typhus, c'était la variété pétéchiale, exanthématique qui dominait; aujourd'hui le typhus abdominal semble en avoir pris la place, au moins dans l'Europe méridionale, et c*est à cette forme que tendront, par le fait de leur continuité, les solitaires palustres, de même que dans les pays salubres y tendent aussi toutes les fièvres d'une certaine durée.
Il est évident, pour celui qui observe dans des climats Imposés ou différents, que la médecine ne se prête pas à ces divisions mathématiques propres aux autres sciences naturelles ; l'organisme, ce centre commun des affections les plus diverses, est plus que le simple terrain où viendra germer la graine, si tant est que chaque affection ait son germe spécial ; mais il est en puissance de produire spontanément des maladies réputées à tort spécifiques, quand il a été amené à certaines conditions morbides favorables à ee développement.
Ce qui prouve que je ne fais pas ici seulement de la théorie, e*est qu'aux faits observés par moi, il me serait facile d'en ajouter bien d'autres, empruntés aux auteurs qui ont le mieux travaillé cependant à distinguer les typhus des fièvres palustres (1), à ceux même qui ont observé sous les
apparentibus per cutim papulis modo subrubris^ modo livescentibus, et accedeotecapitisdolore, subdelirio et comate, inductisque levibus tendinum con- Tulsionibus, quas jectigationes appellant, nono plerumque^ uodecimo, vel deciino quarto die moriem obibant. » {De noxiis^ntc, lib. IJ, ep. m, cap. m.)
Dans la quatrième, frappant, à la suite d'inondations, la petite ville de Pisaurum, encore les soubresauts et les éruptions: «Inprogressu vero febris, spasmudici nianuum, pedumque motus; exanthemata livida, et parva colloin, pcctus etdorsum obsidebant. » {De noxiiSy etc., lib. 11, ep. iv, cap. v.)
Dans la cinquième et dernière, qui éclata & Ferentino et Ânagni, encore le typhus, et dans ses formes les plus graves : «Exanthemata modo purpurea, modo 11 vida, efflorescunt in cute. Parotides iuterdum exubérant^ interdnm gangrœuosi decubitus patefaciunt.» (D^ noxiis, etc., lib. Il, ep. v,
cap. il)
(1) Aiusi, dans Haspcl, l'autopsie nous révèle les altérations suivantes dans
tropiques, là où la géographie médicale a contesté jusqu'à la possibilité de la fièvre typhoïde (1).
Le caractère le plus Dotable de ces fièvres typhoïdes est rextrëme violence de leur évolution ; parfois enlevés par un accident pernicieux d'un autre genre, comme le coma ou Talgidité (voir notre XXI* observation), le malade est entraîné dans presque tous les cas vers une teraûnaison rapidement mortelle (2).
Cette rapidité n'est-elle pas le fait du climat, et de la saison extrêmement chaude à laquelle se développe cette
la 7' obsenration de fièrre pernidense: «Quelques 'gangUons mésentériqnei sont engorgés; dans le tiers inférienr de llatestin grêle, aulUe des gi&ndDi de Bmnner et des plïqaes de Peyer ; à mesure qa'oo approche da eœeaa, ce déTeloppempnt est encore plus remarquable; la TalTole présente mteie à sa surface une petite alcération arrondie. » [ffaspel, loc. a t., t. II. p. ?>$.} Chez an malade mort de rémittente pernicieuse, M. Maillot note : • rinlortii gr&le ne présente rien d^anormal joiqaà eoTÎroo 2 pieds aa-deasnadelanl- Tole iléo-ccBcale ; là commencent à se montrer des nlcérations, au nombreél 3S à 30, à bord d*an rorge TÎoIaoé ^Maillot, loc, ci'r., 34* obsenration). Daa un cas analog^ie, !iepple reoeootre: «dans le Jejaoam et l'iléon dea plaqMi Tiolacées de la largear d'on centime à on éco de Z lÎTres ; an centre de eei plaques, patrilage gangréneoi, s'oavrant en forme d'alcération saillante; la glandes mé^eniériqoes sont blanches, dores, et de la grosseur d'une noîMtle (Xepple, /oc. cit., p. 364.)
(r Pour Anne^ley, qai voyait surtoat les solitaires ef^tivales, pnisqa*» Indes le climat doit rendre ces formes communes et permanentes, la lês'on intestinale n'est plus une éTentualité, c*est la règle : « Les altérations de riote&tin sont en général limitées à sa tuniqne interne. Le daodenDin,k jejonnm, et l'ilenm, surtout le doodenum et la fin de tileum, présentent des altérations très-frequenies de leur surface moqueuse, qui est enflammée par places, sourent recourerte de muco-pus, et parsemée (stodded) de petites ulcérations, en particulier la fin de l'iléon.
Quelquefois les ulcérations, qui sont tantôt larges et discrètes, tantdt petites et conflneotes, mais surtout les premières, ont perforé les toniques intestinales; et «j'ai tu, dans quelques cas, une perforation et une périto* Dite consécntive. » 'Annesley, Discases of Jnflia,etc., p. 547). De même enO chinchino, Linquetic a constaté les complications typhoïdes des fiëfres pernicieuses, complications dont nous devons penser la même chose quedeccDcs qu'on voit à Rome et en Algérie. ^Cne année en Cockinchine^in Recueil de médecine militaire^ S« série, t. XI, lS64,p. 109.)
(2) t Les affections pseodo-cootinoes, passées à l'état typhoïde, maitbent
pernicieuse ? C'est ainsi qu'en 1863 la fièvre typhoïde qui r^nait à Paris^ durapt un été extrêmement chaud, tuait extrêmement vite, en huit, dix, douze jours. Qui sait si cette rapidité symptomatique n'est pas la cause principale de l'absence, dan& un certain nombre de cas, des lésions anatomiques qui n'ont pas eu le temps d'accomplir parallèlement leur évolution? .
Nous croyons que de nouvelles observations viendront confirmer les nôtres, qu'en reconnaissant la connexité réelle de ces deux affections, on se rendra compte enfin des mo* Ûb bien réels d'hésitation où se trouve à chaque retour de L'été) en Algérie comme en Italie, le médecin qui cherche à distinguer une rémittente pernicieuse d'une fièvre typhoïde. Les médecins du midi de la France ont donné le nom de fièvres de campagne à ces associations morbides de la fièvre typhoïde et des fièvres palustres, comme on en a constaté u& grand nombre l'an dernier dans leur pays, au camp de Lannemezan (i) ; pour que ces prétendues associations se reproduisent ainsi périodiquement à l'époque où dominent tes influences telluriques, il faut qu'il y ait autre chose que oolDcidence de deux affections différentes, et que de l'une à l'autre il existe une filiation analogue à celle que nous avons démontrée.
30 pièvre subcontinue automnale {adynamique^ cachectique^ puhide).
Contrairement à la précédente, cette forme vient com»
avec une rapidité beaucoup plus grt>nde que les nflections typhoïdes qui rcconoaisAent une autre origine. » (Maillot, loc. cit. ^ fi. 231.)
« Cette fièvre marche avec une grande rapidité, etàTautopsie on ne trouve que des altérations insuffisantes pour expliquer la mort: hypertrophie des ^ndcs de Peyer, oflrant à peine quelques points ulcérés. » (Linquette, loc» cit.t p. 103.) Ces altérations suffisent au moins à caractériser la maladie.
(1) Philippe, Rapport médical sur le camp de Lannemezan^ in Recueil de méd.^ mxL^ 3» série, t. XXU, 1869, p. 27;
