L. Couii, Fièvres

434 , . TRAITEMBNT.

-puissance de Ta^t contre les ) fièvres pernicieuses (1); M» l^aillot a prouvé que peut-être on ayait beaucoup exagéré, le nombre des succès (2); mais un fait que l'on ne peut nier en somme, c'est que de toutes les Sections graves, les fièvres^ pernicieuses sont les plus étalement mortelles si on les, ^andopne à ellesr-mêmes, les .pluç curables si on leur, expose; une médica,tion opportune et rationnelle.

11 n'est pas aujourd'hui un médecin habitué aux allures des affections palustres, qui retarde d'une minute Fadminis- Iration du sulfate de quinine quand il est appelé auprès d'un malade dont l'état ijidique soit rimminence^ soit l'existence, soit la terminaison d'un accès pernicieux.

Sydenham, donnant le spécifique immédiatement avaut Taccès, et n'osant l'administrer pendant celui-ci, «^ssait sous l'influence de l'émotion que lui avait causée la mort de plusieurs individus. qui avaient pris ce remède pendant la fièvre (3).

Torti, attendant une rémission pour prescrire le quinquina, redoutait .également de comproipettre son médicament en le donnant à un moribond ; i{ craignait les calomnies des adversaires de la nouvelle méthode (4)^ à laquelle

ff ) Noos reproduisons le tableaa saisissant 4aiis lequel 'CorU a exprimé son admiration pour la rertu du quinquina : « Si quispiam nataadi nescius mergatur in vasto gurgite, nec illi quidquam circumproBtet, quod possit prehendere ut emergat, is profectô, licèt semel aut bis conatu suo naturali. et tI subeuniis aqu»; sursùm trasûs efferatur; nohnihil, dtô tamen, et certô suffocabitur, ni illi baculus ?el quid simile porrigatur ab adjutrice manu. In gurgite mergitur asger ex perniciosâ f^bre ftlgiâus IsctuB, et sine puisa, utnt paolulùm relevari semel, ic iterùad : yideatur. Ugnum extrabens è gurgite est peruvianu^ cortex rite porrectus ; maovs adjutrix est manus medici, iUum methodicè ac opportune porrigentis. (Tgrti,/oG. ciï, , lib. lU, cap. lu.) ' (2) Maillot, /oc. «7., p. 277. : ,, ,

{^) Syàç^xùi^my lettre à Robert Brady,

(4) « Difficultas erat circà moduin evitaudî c^un)|iiam, fi. occubaisset «ger. » (Torti, loc. cit.^ lib. IV, cap. ii.)

ïà

on eût reproché la mort du malade (1) ; il l'aurait bien administré durant l'accès, et heureusement il le fit plusieurs fois, mais c'était à la condition que les assistants, quelquefois le malade lui-inème, l'eussent expressément demandé (2).

Nous ne croyons donc pas qu'on doive ériger en précepte la conduite de ces deux éminents observateurs ; évidemment le sulfate de quinine agira toujours mieux, s'il est donné pendant l'apyrétie, mais la meilleure méthode est de le faire prendre, quand il y a péril, aussitôt que possible : a on doit y recourir immédiatement , quel que soit l'ensemble des symptômes ; il ne faut se laisser arrêter ni par la persistance de la réaction circulatoire, ni par les signes de gastroentérite (3).»

En donnant ce médicament à haute dose dans les affections fébriles continues (fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire), M. Briquet a prouvé que l'intensité de la fièvre n'était pas un obstacle à son administration ; pourquoi hésiterait-on davantage dans les fièvres pernicieuses où l'on attend tout de lui ? Insistons encore une fois sur ce fait important, que les fièvres pernicieuses n'ont ni type ni durée constante, qu'un de leurs caractères habituels est la suppression de la périodicité; cette croyance à des rémissions a causé bien des erreurs de diagnostic; au point de vue thérapeutique, elle a été bien plus fatale et a souvent entraîné la mort du malade. Chaque fois qu'on attendra le déclin soit de la fièvre, soit du coma, soit de l'algidité pour administrer le spécifique, on aggravera le pronostic qui est d'autant plus redoutable, nous l'avons vu, que la médication requise est appliquée plus tardivement.

(1) « ^ger mortuus est sumpto cortice, erg6 propter corticem. » (Torti, lib. V, cap. IV.)

(2) Torti, ioc. cit., lib. ill, cap. it, p. 4S5.

(3) Malliôt, ifk, diti, f. 87?.

- Il y a d^autant moins à hésiter ici à faire prendre lé sulfate de quinine qu'il n'y a pas nécessité absolue d'établir préalablement son diagnostic d'après la marche de l'affection; nous a\ons, dans la partie clinique dé ce travail, insisté nous-même sur les caractères propres aux fièvres pernicieuses qu'il ne faut pas confondre avec tant d'autres affections graves ; mais, quand on est au lit du malade, qu'il y a danger, il faut, même dans le doute, agir immédiatement comme si Ton avait afTaire à une fièvre de ce genre ; autant, on effet, le sulfate de quinine sera puissant en ce cas, autant en général il sera inoffensif s'il n'y avait pas lieu de le prescrire, et bien souvent on se félicitera de s'être inspiré de l'adage de Senac: «Majus est in morâ periculum quàmin eortice peruviano adhibendo. »

C'est toujours la solution acidulée que nous avons administrée ; la première dose était d'ua gramme, et si, par une nausée ou un mouvement de sputation, le malade en rejetait une partie^ nous lui en faisions reprendre sous nos yeux 5 ou 6 décigrammes. La dose d'un gramme était renouvelée ordinairement une seule fois dans la journée, (i heures après la première prise, et très-rarement nous en donnions une troisième après le même intervalle.

Le lendemain nous renouvelions l'administration du sulfate de quinine à la dose de 2 grammes en deux fois ; nous suspendions le médicament le 3^ jour, donnions encore 2 grammes le 4* jour ; puis après une nouvelle interruption le Séjour, nous prescrivions, à partirdu 6" jusqu'au 10* jour, une dose quotidienne de 8 décigrammes. En sorte qu'en moyenne chaque malade, atteint de fièvre pernicieuse, et arrivant à guérison, avait consommé de 8 à 12 grammes de sulfate de quinine en 10 ou 12 jours.

On voit que, sans donner des doses énormes defébrifuge(i),

(I) Trousseau conseiUe une dose de 2 à 3 grammes pendant l'aooès, dose

nous en prescrivions en somme une quantité au moins triple de celles que nous administrions contre les fièvres simples, de même que Torti employait alors lui aussi trois fois plus de quinquina que contre ces dernières.

Nous laissionsdesjoursintercalairesdansnotre traitement : ainsi le 3* et le 5', parce que nous considérions les fortes doses des 2 premiers jours, et celle du 4"* comme suffisantes pour maintenir l'action du sel au degré d'efficacité que nous en attendions (1), et que nous craignions de produire des troubles de l'innervation qui ne nous eussent pas permis de continuer, comme nous le désirions, l'emploi du médicament. Quant aux doses quotidiennes que nous administrions du 6* au 10* jour, nous les prescrivions en raison du danger des rechutes dont sont menacés les malades à ce moment de leur convalescence (2).

Au point de vue du mode d'administration, presque toujours la solution a été prise sous mes yeux et par la bouche ; on s'exagère fréquemment l'obstacle que peut opposer le trismus, si habituel dans les formes comateuses, mais dont on a facilement raison en desserrant les mâchoires au moyen

qu'il reDOuvelle pendant 5 à 6 Jours, en sorte que le malade prend en tout de 15 à 24 grammes de sulfate de quinine en moins d'une semaine. {Clinique médicale de VHôtel-Dieu, t. II, p. 448.)

(1) On revient presque partout, et même dans les pays où les pernicieuses sont le plus graves, à plus de modération dans les doses du fébrifuge; pendant la campagne de Cocbinchine nos collègues de l'armée, et en particulier M. Dufour, ont obtenu de meilleurs résultats en ne dépassant pas les doses que nous indiquons qu'en en donnant des quantités plus considérables qui, dans les cas de récidive surtout, produisent les plus f&cheux effets sur l'innervation cérébrale. (Didiot, Relation médico chir, de la campagne de Cochinchine^ in Recueil des mém, de méd, mil,, 1805, t. XIV, p. 261.)

(2) M. Briquet indique la limite de 24 ou 3^ heures comme représentant la durée d'action des fortes doses de sulfate de quinine ; nous croyons cette durée plus longue; ainsi chez des malades dont le coma ou led élire avaient brusquement cessé dans les 2 premiers jours de traitement, nous n'ayons jamais vu reparaître ces accidents pendant les quarante-huit heures suivantes s'il avait été administré deux à quatre grammes de sulfate (de quinine*

d'un manche de cuiller ; dans certains cas cependant j'ai dû prescrire la solution en lavement, et alors la dose administrée était un peu plus forte (1), de 13 décigrammes à 2 grammes, et additionnée de quelques gouttes de laudanum. Ces deux modes d'administration, en somme, m*ont toujours suffi, et je n'ai pas eu lieu de recourir à une méthode plus directe et plus immédiate d'introduction du médicament, l'injection hypodermique (2).

Notre savant confrère, M. Jules Arnould, a publié sur cette méthode un travail d'autant plus important que les éléments en ont été recueillis dans un pays à fièvres, en Algérie (3).

Parmi les substances injectées dans le tissu cellulaire, il en est peu qui rendraient plus de services que le sulfate de quinine, vu la rapidité de l'absorption par cette voie, rapidité qui dans les fièvres pernicieuses a Une importance capitale (4) ; la difficulté principale est de lui trouver un dissolvant qui le rende complètement inofiensif pour le tissu cellulaire, où il peut produire, si la dilution n'en est pas parfaite, des abcès accompagnés parfois d'escharres superficielles (S) ; «aussi, en raison des accidents locaux qu'elle entraîne quelquefois, la méthode hypodermique doit-elle être réservée aux circonstances dans lesquelles la sécurité qu'elle

(1) M. Briquet a prouvé, par Panalyse des urines, que Tabsorption se faisait bien moins complètement à la surface de la muqueuse rectale qoe dans l'estomac (loc. ctï;, p. 537.)

(2) Voir Pihan-DufeiHay, Bulletin de thérapeutique, 1865.

(3) Voir Bulletin thérapeutique, 18€7 ; Toir aussi M. A. A. Denis, Considén^ tions et expériences sur la méthode A^/)odS?rmiçM«. Thèse de Strasbourg, 186S.

(4) Pour M. Jules Arnould, il n'y a eu cependant d'influence apparente sur raccës attendu qu'autant que l'injection était pratiquée denx heures au moins avant cet accès. M. A. A. Denis cite des observateurs qui ont enrayé l'accès commencé en pratiquant l'injection pendant le stade de froid ; nous croyons peu à ces guérisons brusques, d'autant plus que Bf. Jules Arnould a TU les symptômes s'aggraver au contraire pour avoir pratiqué son iojectioo trop immédiatement avant l'accès.

(5) La méthode serait parfaite, si l'on trouvait un dissolvant du sulfttede quinine tout à fait inoffensif pour le tissu cellulaire. (J. Arnould, loe, tit.]

FIÈVRES PBBNICIEUSES. 431/

assure au médecin et au malade contre^balanee les risqiies qu'elle fait courir à ce dernier (i).»

A la rapidité d'action rejoignent deux autres avantages no" tables : d'une part, l'économie réaliséepar la nécessité d*uùe quantité bien moindre du précieux spécifique; d'autre part, la garantie pour le praticien d'une absorption certaine du médicament, qui^ administré par la bouche ou le rectum, peut être rejeté avant d'avoir agi^ età l'insu du médecin.

Nous croyons cependant qu'il est des fièvres pernicieuses contre lesquelles la méthode hypodermique ne confirmera pas toutes les espérances qu'on pouvait en concevoir ; auisi elle semble tout d'abord indiquée surtout contre les formes algide et cholérique en raison des vomissements et des nausées qui rendent difficile l'ingestion du médicament/ ea raison aussi de la suspension de l'absorption intestinale; mais nous pensons que dans ces formes l'absorption interstitielle par le tissu cellulaire est également entravée comlme dans le choléra indien .

Nous croyons en outre que, si cette méthode, en Algérie et sous les yeux d'un clinicien aussi distingué que M. Jules Arnould, n'a donné lieu qu'à des accidents locaux d'irritation, qui ne sont rien quand à leur prix la vie du malade a été mise hors de danger, il n'en sera pas toujours de même dans les régions tropicales, en Gochinchiae par exemple, -« Mayotte, à Gayenne, où les moindres traumatismes, une simple piqûre d'épine ou de moustique, parfois une irritation plus minime encore de la peau peuvent entraîner des ulcérations phagédéniques extrêmement redoutables (2).

(1) Joies Arnould, /oc. ct^., p. 112.

(3) Voir, ÎD Archives de médecine navale (t. I, yi, VII), une série d'articles relatifs au Pha'gédenisme de la zone tropicale, condition morbide qui préside à cette latitude au développement des affections connues sous le nom d'ulcères de Gayenne, de Mozanotique, d'Aden, de Cocbincbine, de plaie de rYémen, etc.

Aussi pensons-nous que dans les climats chauds la méthode hypoderniique devra être employée avec plus de réserve que dans la zone moyenne des pays à fièvres, le littoral méditerranéen par exemple. Mais notre pensée n'est nullement de l'y proscrire ; nous Ty conseillons même dans tous les cas où il y a urgence et gravité, où le médecin redoute d'avoir été devancé par le mal, et où il y a dès lars plus à se préoccuper de la vie même du malade, que du danger, en somme incertain, d'une affection locale dont, en pareille circonstance, on a le droit d'affronter toutes les chances.

Cette méthode, au reste, vient d'être appliquée avec succès à Madagascar, par un de nos confrères de la marine, M. Borius^ qui en a obtenu d'excellents résultats sans le moindrd accident local (1), et nous sommes conviaincus du développfement que prendra de plus en plus l'application de cette méthode, dont la généralisation aura été due surtout à l'ioitîative de M. J. Arnould.

Cette pratique aura de plus, nous l'espérons, un autre avantage, celui défaire tomber en désuétude complète remploi des vésîcatoires volants pour fournir une surface d'absorption au sulfate de quinine ; bien autrement douloureuse que la précédente, et bien autrement dangereuse par les phénomènes d'irritation locale, qui sont allés souvent jusqu'à la gangrène, cette méthode n'offre sur l'injection hypodermique aucun avantage thérapeutique, et elle n'en

(1} Borius, Archives de médecine navale^ t. XU, p. 241 , 1869 : Taatear recommande de chauffer le liquide à injecter dans un bain d*eau tiède aflo d'assurer plus complètement la solation du sulftite de quinine. Il cite on fait qui prouve, comme ceux de M. Arnould, combien la méthode hypodermique rendrait plus accessible aux pauvres la médication quinique : aille Maurice, au moment de la dernière épidémie de fièvres intermittentes, le sulfate de quinine était tellement cher que l'once se Tendait 30 livres 8te^ ling ; l'injection hypodermique n'exigeant qu'une dose six fois moindre qoe l'ingestion par la bouche, on comprend qu'en pareille circonstance la raisoo seule d'économie puisse devenir une règle de conduite au point de vue da procédé à suivre.

présente point le bénéfice principal, l'absorption rapide du médicament.

Mentionnerons-nous les résultats à espérer des frictions avec la pommade au sulfate de quinine ? Nous les considérons comme trop douteux, pour donner place à ces frictions parmi les moyens thérapeutiques à opposer aux fièvres pernicieuses.

A peine devra-t-on songer à les employer, suivant les conseils d'Ébrard (1), chez les enfants qui ofTrent peut-être de meilleures conditions que les adultes pour l'absorption du médicament par voie cutanée. C'est également chez les jeunes malades qu'on a conseillé l'usage de cataplasmes vineux de poudre de quinquina, cataplasmes assez larges pour recouvrir tout l'abdomen^ où ils sont maintenus en place pendant huit à dix heures (2). Cette méthode aurait réussi dans des cas de fièvre simple, mais on ne peut évidemment la préconiser contre les accidents pernicieux, qui réclament, avant tout, l'absorption rapide, et en quantité suffisante, du médicament spécifique.

. Nous ne ferons que mentionner enfin , pour en signaler l'insuccès, les espérances que l'on avait con- ^ çues, pour l'administration du fébrifuge dans les cas ^ d'intolérance gastrique, soit de l'emploi de Téther qui* ^ nique, dont la composition ne justifie en rien la con- ^ fiance que . ce liquide avait d'abord inspirée (3), soit des

(I) On sait que la pommade d'Ebrard était composée, suivant la gravité des cas, d*un mélange de 1, 2 ou 3 grammes^ do sulfate de quinine siTCC 30 grammes d'axonge, et que les frictions étaient pratiquées aux jtifies, sur ies flancs, et dans les aisselles. (Valleix, Guide du médecin pratieien^t t. I, p. 247.) Nous engagerions à recourir plutôt à la formule de SemaBas qui mélangeait à parties égales Taxonge et le sel fébrifuge.

|3) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique et de matière médicale, %• édition, t. Il, p. 606.

(S) L*étl]er quinique, employé ponr la première fois par les médecins militaires autrichiens à i'iiôpital Saint-Ambroise de Milan (18S3), a été expéri-

inhalations de sulfate de quinine en solution pulvérisée {i).

B. aÉDICATIOFIS ACCB880IBES.

Ici encore des moyens accessoires seconderont et assureront parCois i'adiaa da spécifique. — Impuissance du traitement contre les pernicieuses ioli< taires de? enues typhoïdes.

Quel que soit le mode d'administration du sul&te de quinine, il ne constitue pas à lui seul toute la médication des fièvres pernicieuses ; il est en outre, contre chacune d'elles, des moyens accessoires dont l'emploi est souvent indispensable pour assurer l'action du spécifique.

C'est ainsi que dans la comateuse inflammatoire, il est une médication tout aussi urgente, sinon plus urgente, que l'emploi du sulfate de quinine. On vous apporte n malade qui a perdu connaissance, qui est dans un état de résolution complète, dont le pouls est large, vibrant, la kob congestionnée, la respiration sonore, presque stertorense. Vous aurez mille fois raison d'administrer à haute dose le sulfate de quinine, afin d'agir sur les suites de cet accès qd, soit par sa propre durée, soit par une aggravation panaptique, deviendrait mortel ; mais, à côté de cette indicatk», s'en élève une autre plus actuelle, d'une importance plos immédiate; avant de conjurer les accidents futurs parle sulfate de quinine, il faut supprimer, et de suite s'il est possible, les accidents présents; il faut combattre sansdâai

mente sans succès en France: l'analyse a permis au reste de constater, difl ce liquide, Tabsence de Télément donné comme . base essentielle ds M action, Tacide quinlque qui en outre est loin de jouir dea yertus de la # nine. {Bulletin de thérapeutique, 18S9, t. LVII, p. 176.)

(1) M. Ancelon, de Dieuze, rapporte un succès obtenu eo faisaoi nsfie une solution pulvérisée de sulfate de quinine à un oialade qui ne ptâfât supporter l'ingestion du médicament (Bulletin de thérapeutique, t. M p. 187). 11 est inutile de dire combien peu il faudra compter sur une «i* btable méthode.

cette yiolente congestion de l'encéphale et des méninges , congestion entraînant parfois, comme nous l'avons vu (1), fies exsudations qui peuvent tuer rapidement le malade, ou «mener des lésions chroniques presque irrémédiables.

Peut-on, en pareil cas, s'abstenir systématiquement d'émissions sanguines ? Pour mon compte, malgré toute ma confiance dans le sulfate de quinine, que j'administrais immédiatement, je prescrivais en même temps une application de sangsues aux apophyses mastoïdes; je puis affirmer que cette méthode m'a toujours semblé abréger la durée de Taccès, que non-seulement j'ai pu lui attribuer un retour plus rapide des facultés intellectuelles, mais encore le calme des mouvements respiratcnres dont l'agitation me faisait , redouter un commencement d'asphyxie, mode habituel de terminaison de ces accès abandonnés à eux-mêmes (2). Toujours, du reste, nous avons été très-modéré dans

0 * (1) Voir Observations VU et VUI.

1 (S) M. Périer emploie également dans ces cas « les émissions sanguines, étnt il fie /aut pas se faire une règle, et qu'il est bon de réserver pour cer-

■^ tains accidents concomitants, de nature à être prochainement funestes, tels

4 vie les congestions des organes les plus importants. » (Périer, loc, ciY.,

ùfl t90,) « J'ai banni d'une manière générale les déplétions sanguines, dit

.lu, Darfmd, ne les rés^vant qu'à certains cas d'accès fortement congestifs,

'"^itg^iiairement cépbaliques, où une rapide dérivation était urgente. »

l(|j^orand, deLunel, ioc, cit., p. 379.)

''-tjM saignée, dit M. Rufz deLavison, est généralement proscrite du traite-

^icntdes fièvres pernicieuses ; cependant plus d'une fois Je n'ai pas eu à re-

M0tier de l'avoir pratiquée au début de quelques comateuses, surtout chez

les* individus robustes. Ce n'est pas la maladie, c'est l'individu qu'on saigne.

^Jgaladiesde la ville de Saint-Pierre {Martinique)^ in Archives de médecine

MRMi/tf^ Juillet 1869, p. 45.)

ic'j'l^oar notre compte, malgré les conseils des médecins anglais qui ont praimnrt aux Indes (Morebead^ loc. cit., p. 118), nous n'avons jamais employé, glillèaie dans les formes comateuses, les saignées générales. « La pathologie

CénUe de la fièvre paludéenne exclut, en principe, la saignée générale ■on traitement; il n'en est pas de même des saignées locales pratipar les sangsues et les ventouses; elles n'ont pas d'effet radical proet s'attaquent directement aux congestions locales qui peuvent créer un ^danger pour la vie. » (Dutroulau, loc, cit.^ p. 2&0.) -

remploi de ces déplétions sanguines, les renouvelant bien rarement chez le même sujet, nous bornant à une seole application de 15 à 20 sangsues, dont nous secondions ^a^ lion par l'emploi de révulsifs énergiques sur la peau et soi le gros intestin. C'est contre ces formes que les médedns anglais emploient fréquemment aux Indes les affusions froides prolongées (1).

Nous avions moins souvent recours aux sangsues dansks fièvres délirantes, mais ici nous employions, en même temps que le sulfate de quinine, un médicament auquel Lind attribuait de si merveilleux efTets sur les fièvres intermittentes, Topium (2). Je Taiméme fait prendre à haute dose, 30 et 40 centigrammes par jour, à deux individus chez lesqœlsle délire durait depuis plusieurs jours, malgré remploi do sulfate de quinine et des sangsues; la guérison survint dans les deux cas (3).

La thérapeutique accessoire des fièvres algides est^[alement fort importante ; elle Test d'autant plus qu'ici le sulfate de quinine peut être soit ingéré, soit injecté dans k tissu cellulaire sans être absorbé. Cette difficulté d'absorption est sans doute le motif de la durée si longue de Falgidite qui, même dans les cas heureux, persiste habitudement plus longtemps que les autres phénomènes pernidem. Il est probable que les doses successives de sulfate de quinine s'accumulent dans le tube digestif jusqu'au moment où le retour de la circulation et des mouvements nutritffi

(1) Morehead, loc. cit. y p. 137.

(2) LJnd administrait l*opium dans les fièvres intermittentes, noo fM comme préventif de l'accès à venir, mais comme agissant immôdiatemeald abrégeant la période de froid, bâtant le mouvement d'expansion léfariit) ' diminuant même la tendance à la cachexie .: « Depuis qaej'enai&itvtfl^ rbydropisîe et la Jaunisse, suites ordinaires de ces fièvres, ont bien mvté attaqué mes malades. » (Lind, loc» c//., t. U, p. 204,)

(3) M. Durand de Lunel vante également Topium contre les accès tf* ranls (loc ci7., p. 342),

leur permet d*être résorbées en bloc et d'agir au moment DÛ reparaissent le pouls et la chaleur; ce moment sera hâté par l'emploi des boissons chaudes, des stimulants diffusibles, de l'éther et surtout de l'acétate d'ammoniaque, par des frictions générales et des bains d'air chaud (1).

L'action immédiate du sulfate de quinine est plus problématique encore dans la forme cholérique, oti le sel est rejeté par les vomissements et les évacuations, et ne peut être ainsi conservé en réserve pour le moment où reviendront la chaleur et la circulation. Aussi cette forme était la seule peutêtre où nous n'employions pas immédiatement Tantipériodique ; nous agissions comme contre le choléra, unissant h l'action des révulsifs et des stimulants l'usage de la glace à l'intérieur, des boissons gazeuses et de l'opium ; et le sulbte de quinine était administré quelques heures après en lavements laudanisés, au moment où s'apaisaient les troubles gastro-intestinaux. Nous avons dit cependant plus haut que de toutes les pernicieuses comitées, la cholérique avait Hé celle qui nous avait semblé de beaucoup la plus bénigne^ en sorte que nous nous demandons encore jusqu'à quel point la crise intestinale n'a pas été utile au malade, et rendu moins dangereux que dans toute autre forme ce retard de la médication spécifique.

Dans la pernicieuse ictérique enfin, où il semble que le miasme ait une action élective sur le foie et les reins, le calomel est employé avec avantage dès le début, et conjointement au sulfate de quinine ; le perchlorure de fer, les acides minéraux doivent être administrés de bonne heure dans la prévision d'hémorrhagies redoutables. Un de nos

(1) Griesinger dit que les saignées ne paraissent guère utiles que dans les fièvres pernicieuses algides avec réplétion considérable de tout le système veineux et du cœur droit. (Griesinger, loc. cit., p. 76.) Tout en reconnaissant l'intensité des congestions viscérales dans la fièvre algide, je redoute* mis remploi des saignées en raison de la petitesse du pouls, et de la tendance aux lipothymies.

confrères de la marine résume ainsi la médication à suivre contre la bilieuse hématurique : Donner, pendant 2 jouis, 2 à 3 grammes de calomel (dose assez énergique pour ne pas permettre l'action dynamique du médicament, et pour produire une purgation énergique) ; donner en même temps 2 grammes de sulfate de quinine; le troisième jour commencer l'emploi du perchlorure de fer (i).

Gomme autres indications, M. Barthélémy Benoit dte la nécessité l"" : des antispasmodiques, de ropium,de lactée, des vésicatoires pansés avec de la morphine pour combattie les vomissements; 2*" des embrocations huileuses, opiacées, belladonées, des cataplasmes, des bains de siège contre b racbialgie lombaire due àThypérhémiecongestive desieios; il est même quelquefois utile d'appliquer alors sur la fégioD lombaire quelques sangsues ou plutôt quelques ventous scarifiées. M. Barthélémy Benoit, loin de redouter la stiivition à la suite de l'administration du calomel, a toujoas noté au contraire la coïncidence du changement de coIoradoB des urines avec l'apparition de la stomatite, dont on a fMâbment raison du reste au moyen du chlorate de potasse (2).

Le traitement des formes pernicieuses solitaires dobs donne la meilleure preuve que le sulfate de quinine n'agit pas comme antipériodique : son action est remarquable pir son excessive rapidité sur la plus continue de ces fonnes, la subcontinue estivale, mais à la condition que cette afe^ tion soit prise à temps ; que de fois nous avons vu céder,» moins de 24 heures, un mouvement fébrile intense, a^ compagne de délire, de soubresauts des tendons, et déjà* l'état pulvérulent des fosses nasales ; malheureusement a la maladie est plus avancée et a pris entièrement le masfit

i\) Thûly, Essai sur /a topographie médicale du haut Sénégal (iw** de médecine navale, t. IV, 1865, p. 391 et suivantes).

(2) Barthélémy, Benoît, De la fièvre bilieuse hématurique oàsercée auSèé' gal{Archwes de médecine navale, mai 1807, t. VII, p. 350).

typhoïde, le médicament perd presque toute sa valeur. Ayant lu des observations de fièvres typhoïdes traitées à -Paris avec succès par le sulfate de quinine, ayant nous- •mème essayé cette médication au Val-de-Gràce avant d'aller à Rome, nous espérions bien obtenir les meilleurs résultats de la médication quînîque en l'employant contre ces formes typhoïdes d'origine miasmatique; il n'en fut rien, et presque toujours elles marchèrent, avec une terrible rapidité, vers une terminaison funeste sans apparence du moindlre amendement favorable. Torti avait noté déjà, et M. Maillot l'avait observé comme lui, l'inefficacité du quinquina ou de ses dérivés contre les pernicieuses solitaires, quand cette médication n'est pas employée dès le début (1). • Cette impuissance de la médication spécifique ne se manifestait pas seulement dans les cas oîi l'autopsie révélait une altération des plaques de Peyer; elle avait été également inutile chez des sujets qui n'offraient d'autres altérations que le ramollissement et la pigmentation spléniques comme dans les autres formes de fièvre pernicieuse.

Nous avons, dans ces cas si graves, essayé l'emploi de la (Ugitale, et nous y avons renoncé, craignant la sidération qui se produit fréquemment dans cette subcontinue, et se traduit par Talgidité ; nous redoutions au même titre les saignées auxquelles semblait nous convier au début l'intensité du mouvement fébrile, et nous pouvons répéter avec M* Maillot <c que lesguérisons des pseudo-continues par les

(1) « Illicô *ac celerrimè ab ipso primordio ad continuas acutasek miJi-

goas properaot cum maximo vit» discrimine, quod impediri utplurimùm po«

test UBU ejusdem corticis, si statim exhibeatar, secùs ?er5 si protrahatur

illius oblatio, et febris intérim œqualem cssentialemve continuitatcm acqui-

jat.» (Torti, /oc. ci7., Ub. IV, cap. v.}Et plus loin : lAstbic si cortex non offe-

^ratur statim, occasio prœtervoiat jacturâ irreparabile. » (Torti, li.b IV,

cap. v.) Voyez aussi Maillot, /oc. et/., p. 392.

« saignées sont aussi rares que les guérisons des fièvres « pernicieuses sans fébrifuges (i). »

Devant ces subcontinues estivales, arrivées à Tétatty* pholde, le praticien est en somme presque aussi complètement désarmé que devant les formes les plus graves de b fièvre typhoïde de nos climats.

Dans la subcontinue automnale au contraire, qudleqœ soit la période à laquelle en est arrivée raffection^le quinquina et le sulfate de quinine constituent une médication essentiellement efficace; nous avions recours à l'un et àTaube de ces remèdes, réunion nécessitée par l'état de profonde anémie du malade dont le sulfate de quinine, administré seul, n'eût pu suffire à relever les forces ; le quinquina loi était adjoint sous forme de poudre, d'extrait, de vin, soo- -vent mêlé au café qui est extrêmement utile dans eelle forme pernicieuse.

8^ Intoxication ehr«nl4«e.

Le suirate de quinine pent agir encore contre les formes initiales de VietaÙBL tion chronique, contre l'anémie; mais dans la cacli<%xie iTaDcéeNiii* fluence est le plus sou? ent nulle. ^- Le quinquioa, les luialepdqneii ta acides doivent constituer la base du traitenoent.

Nous avons établi, dans notre chapitre des SympWnies, l'influence heureuse des changements de climat et de saisoa sur la marche de Tintoxication chronique, dont les signe peuvent s'atténuer alors au point de disparaître complélfr ment chez les individus qui n'en ont subi que le prernitf degré; il leur suffit, pour arriver à guérison, môme su» quitter les pays à fièvres, du retour de l'hiver et du printemps pendant lesquels le sol cesse d'émettre ses dang^eosci émanations.

A ce degré même, dans lequel il y a simplement anéfl*

(1) Maillot, loc. et/., p. asa;

et OÙ les principaux viscères n'ont pas encore subi d'altérations durables, le sulfate de quinine rend parfois des services aussi rapides et aussi incontestables qub dans les formes aiguës de l'intoxication (1) ; on a cependant élevé bien des doutes sur son action contre l'anémie palustre ; on lui a même reproché l'aggravation des symptômes, et des ma* lades en sont arrivés à le refuser, lui attribuant, comme nous l'avons dit, tous les accidents de l'intoxication chronique; Torti et Lind nous apprennent qu'avant la découverte du sulfate de quinine, on adressait de semblables reproches au quinquina lui-même (2).

On peut, à bon droit, répéter aujourd'hui ce que Lind disait de ce dernier médicament : « La plupart des préjugés qu'on a contre lui n'ont pour fondement que des observations imparfaites, et viennent seulement de ce qu'on ne sait pas distinguer l'effet du remède d'avec celui du mal (3). »

Mais il faut bien se rappeler, dans les cas où, en dehors de tout accès fébrile, on emploierait le sulfate de quinine contre l'anémie palustre, qu'ici encore les résultats doivent être évidents et rapides ; sinon il faut suspendre cette médication. Aller plus loin, c'est fatiguerinutilement le malade, c'est le rendre réfractaire à l'action du sulfate de quinine, d'autant plus efficace qu'il a été moins fréquemment donné,

(n Voir Périer, loc. cit.^ p. 140.

\2) La plupart des fièvres quartes, dit Torti, entraînent Thydropisie si elles oe sont traitées par le quinquina; celui-ci au contraire guérit presque constamment et la fièvre et Thydropisic ; et cependant si, une fois par basard, malgré le quinquina Tliydropisie persiste ou augmente, c'est le niéëicainent que vous accuserez! (Torti, /oc, ctY., liv. I^ ch. x.) «c Pendant le 4leruier siège de la Havane, on condamna l'usage de cette écorce, parce que la jaunisse, l'hydropisie, les embarras et obstructions du foie succédaient •quelquefois à la fièvre domptée par son moyen ... ces accidents n'étaient point Tcffet du quinquina, mais avaient lieu parce que les malades continuaient à rester dans le mauvais air, et essuyaient ordinairement un trop grand nombre de paroxysmes. » (Lind, loc. ciï.,t. I, p. 239.)

(3) Lind, loc. cit., t. II, p. 144.